阳光肺科

标题: JCOG0802/WJOG4607L：≤2cm非小细胞肺癌：肺叶VS局限切除术 [打印本页]
作者: 杨学宁医师    时间: 2020-9-29 10:53
标题: JCOG0802/WJOG4607L：≤2cm非小细胞肺癌：肺叶VS局限切除术
◉背景
对于直径≤2cm的浸润性外周非小细胞肺癌，肺段切除术与肺叶切除术的比较。

◉方法
● 研究设计：Ⅲ期临床研究
● 研究对象：直径≤2cm的浸润性外周非小细胞肺癌，计划入组1100 例患者
● 干预措施：随机接受肺叶切除术或肺段切除术。
● 研究终点：

◉ 结果
● 生存：
● 安全性：

◉ 结论

◉ 评论
与肺叶切除相比，肺段切除术并不总是创伤性较小，复杂的肺段切除术可能导致术后早期肺部疾病的发生。

◉ 存在问题

◉ 相似研究


○ ● ◎
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相关文献：
评论
相似研究
JCOG 0802系列文献





作者: 胸有朝阳    时间: 2020-11-22 09:15
背景：
没有报道关于非小细胞肺癌的肺段切除术和肺叶切除术之间的手术并发症发病率的明确比较。
方法：
我们进行了一项随机对照试验，以确认（试验编号JCOG0802 / WJOG4607L）。主要终点是总体生存（overall survival，OS）。在这里，我们专注于并发症发病率和死亡率。通过手术方式评估手术并发症发病率的预测因子。肺段切除术分为简单和复杂。简单的肺段切除术定义为右侧或左侧第6段、左上段或舌段的肺段段切除。复杂的肺段切除术是切除其他肺段。该试验在大学医院医疗信息网- 临床试验注册处（UMIN000002317）注册。
在2009年8月10日至2014年10月21日期间，招募了1106名患者（肺叶切除术n=554、肺段切除术n=552）。没有发现死亡率。肺叶切除术和肺段切除术组的并发症（≥2级）分别为26.2％和27.4％（P = .68）。肺叶切除术和肺段切除术组分别检出21例（3.8％）和36例（6.5％）患者的瘘/肺-胸腔（漏气）（ P = .04）。多变量分析显示肺部并发症的预测因素，包括漏气和脓胸（≥2级），复杂的肺段切除术（与肺叶切除术相比）（优势比，2.07; 95％置信区间，1.11-3.88; P = .023），和> 20每年吸烟年数（优势比，2.61; 95％置信区间，1.14-5.97; P = .023）。
除了在肺段切除术组中观察到更多的漏气 之外，肺叶切除术和肺段切除术患者的术中和术后并发症的几乎没有差异。如果确认了良好的肺功能和总生存期的非劣效性，则肺段切除术将是标准治疗。
中心信息
小于等于2.0cm的周围型肺癌肿瘤肺段切除和肺叶切除术是可行的; 然而，就术后漏气而言，肺段切除术的创伤并不小于肺叶切除术。
展望
与肺叶切除相比，肺段切除术并不总是创伤性较小，复杂的肺段切除术可能导致术后早期肺部疾病的发生。因此，尽管如果确认了良好的肺功能及其在整体存活率方面的非劣效性，肺段切除术将是一种标准治疗方法，但在决定选择切除术的适应症时应考虑术后并发症发病率。



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图1. 根据JCOG0201得出结论，影像学非浸润肺癌的大小≤2cm的肺癌，在薄层CT中实质肿瘤比率为0.25。根据定义，JCOG和WJOG进行了2项独立的临床试验。JCOG0802 / WJOG4607L是一项比较肺叶切除术和肺段切除术治疗影像学浸润性肺癌的随机试验，JCOG0804 / WJOG4507L是一项单臂多中心前瞻性研究，用于研究由JCOG0201定义的影像学非浸润肺癌广泛楔形切除术的可行性。JCOG，日本临床肿瘤学组; WJOG，日本西部肿瘤学组; CTR，实质肿瘤比例。
初次登记的入组标准要求包括：年龄20至85岁，ECOG生活状态评分为0或1，以及临床可切除的N0（无淋巴结转移）疑似NSCLC病变的肿瘤。患者在初次登记前56天内接受了增强的胸部CT。增强胸部CT结果必须满足以下所有条件：单个肿瘤，疑似NSCLC，肿瘤中心位于肺野外三分之一，肿瘤不位于中叶，无淋巴结转移。必须扫描薄层CT，满足以下两个条件：最大肿瘤直径≤2 cm和肿瘤C/T比> 0.5。该方案在入组4年后进行了修订，根据先前JCOG研究（JCOG0201）的结果，将入组标准从C / T比率> 0.25改为> 0.5，其中肿瘤≤3cm，C / T比值≤0.5的患者显示无复发生存期足够好（5年无复发生存率，95.9％）。符合条件的患者无先前同侧胸廓切开术史，无先前任何恶性疾病的化疗和/或放疗，预计术后1.0秒用力呼气量≥800毫升，动脉氧张力≥65 Torr。需要良好的器官功能和签署书面知情同意书。如果患者符合以下任何标准，则被排除在入组之外：存在活动性细菌或真菌感染；同时或异时（在过去5年内）双重癌症；怀孕或哺乳期间的妇女；间质性肺炎；肺纤维化或严重肺气肿；精神病；全身性应用甾体药物；无法控制的糖尿病；无法控制的高血压；或有严重心脏病史。
手术：
对试验参与者的手术由日本胸外科协会认证的胸外科医生进行，作为操作者或第一助手。肺叶切除术包括切除除中叶以外的肺叶。不允许切除超过1个肺叶。
肺段切除术定义为切除一个肺段或一个肺段及另外的相邻段；但基底段切除术不被视为肺段切除术。手术切缘，切口末端未被内脏胸膜覆盖的距离与肿瘤边缘进行宏观评估，以确认手术切缘不小于最大肿瘤直径或20 mm。否则，在关闭胸壁之前，必须进行冰冻切片或细胞学病理检查以确认切口末端的无肿瘤状态。当边缘为阳性时，必须进行另外的切除。从技术方面来看，肺段切除术进一步分为简单或复杂：右侧或左侧下叶上段（第6段），左上，舌段切除定义为简单（图2）。复杂的肺段切除术是除了简单的肺段切除术以外其余的部分（图3和视频1）。此外，复杂的肺段切除术被定义为切除超过1个段间平面的节段。如第3段，有2个节间平面。一个是第1段和第3段之间的平面，另一个是第2到第3段之间的平面。两个或更多个段间平面使得对于即使经过认证的胸外科医生，肺段切除术在技术上也更加困难。当位于基底肺段的肿瘤难以通过肺段切除术切除2个肺段时，手术模式可以转换为基底肺段切除术或肺叶切除术，因为两者的组合不被视为完成肺段切除术。基底肺段切除术后，阳性切缘或切缘不足需要进行肺叶切除术才能完全切除。当纯GGO位于不同的肺叶时，首先推荐随访而不是切除，然而，切除也是可接受的选择。对于病灶位于肺门和纵隔区域，淋巴结清扫是强制性的。建议对纵隔淋巴结进行系统清扫，但也接受了选择性清扫。选择性淋巴结清扫术是对位于上叶的肿瘤的进行上纵隔淋巴结清扫，对位于下叶的肿瘤进行下纵隔淋巴结清扫。通过冷冻切片诊断检查可见的肿大淋巴结，如果发现肿瘤细胞阳性，则完全切除需要手术模式的改变。淋巴结采样是不可接受的。
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图2. 右下叶切除第6段的方案，被归类为简单的肺段切除术。简单的肺段切除术定义为右肺或者左肺的下叶上段（S6），左上叶和舌段的切除。这些段的切除很简单，因为只有1个段间平面可以识别。
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图3. 右上叶的S2段或S1+S2段的切除方案，两者均归类为复杂的肺段切除术。复杂的肺段切除术被定义为切除除了左右肺下叶上段（S6），舌侧或左上叶上段以外的任何肺段。此外，复杂的肺段切除术被定义为切除任何具有超过1个段间平面的肺段。
预期结果：
JCOG0802 / WJOG4607L的主要终点是所有随机化患者的OS。次要终点为术后呼吸功能，无复发生存率，局部复发比例，不良事件，肺段切除完成比例，住院时间，胸管置入持续时间，手术时间，术中出血量，使用的自动缝合器。其中，本文介绍了不良事件，肺段切除术完成的比例，失血量，胸管放置持续时间以及使用的自动缝合器的数量。术后早期并发症定义为手术后30天内发生的并发症。使用不良事件的通用术语标准3.0版评估并发症。关于术后瘘/肺-肺腔（即漏气），在胸腔引流期间使用以下标准：0级=无；1级=轻度，无需其他治疗；2级=术后延长置管超过7天或需要胸膜粘连治疗；3级=需要再次手术；4级=危及生命。肺并发症定义为瘘/肺-胸腔（即漏气）和/或胸膜感染（即脓胸）。
——未完待续——
Suzuki K, Saji H, Aokage K, Watanabe S-I, Okada M, Mizusawa J, et al. Comparison of pulmonary segmentectomy and lobectomy: Safety results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Sep;158(3):895–907.

作者: Tom    时间: 2021-5-5 16:35
标题: JCOG0802非劣RCT：肺结节(小于2cm，实性为主)肺段切除，Less is More？
编译：齐一凡，陈梓豪，傅睿；
校对：张潮，严红虹，钟文昭



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101届AATS年会公布了胸外科领域翘首以盼历时12年的JCOG 0802研究。一项外科领域随机对照研究的开展往往需要花费十年以上时间，然而即使历经十年，耗资千万，仍可能以失败告终，比如淋巴结清扫vs 采样ACSOG Z0030，辅助治疗领域BR 19，RADIANT, ECOG 1505等。1995年至今，肺癌外科鼻祖Ginsberg 奠定的小于3cm肺癌标准术式肺叶切除术能否撼动？且看日本Asamura 教授领衔的这项肺段对比标准肺叶切除的大型多中心非劣随机对照研究——JCOG 0802。

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研究设计要点：
非劣设计：目的是证实肺段不差于肺叶，能否证实肺段优于肺叶？
本研究的小肺癌：小于2cm，CTR从大于0.25调整至0.5（JCOG 0201结果发表，定义CTR 0.5为影像学浸润和非浸润的界值，也就意味着研究者认为继续纳入CTR 0.25的患者入组进行肺叶切除是不符合伦理的，最终0.25<CTR<0.5的患者占11.2%-13.2%。如果不进行该调整，JCOG 0802两组OS的差异会更大（CTR 越小，肺段的优势越大；肿瘤或者CTR越大，肺叶的优势更大）。入组人群中有64例2a期患者，20例3a-4期患者，估计是术中发现胸膜播散或者术后病理才提示N1或纵隔淋巴结转移），也意味着入组患者主要以浸润性癌为主；
主要终点指标是总生存(OS)，次要终点包括术后呼吸功能(6个月、1年)、无复发生存期(RFS)和局部复发率。

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研究目的：
对于≤2 cm周围型非小细胞肺癌，肺叶切除仍是目前标准手术方式。既往尚无对比肺叶切除术和肺段切除术之间的五年生存率和复发情况的随机临床试验。Hisao Asamura研究团队进行了一项III期临床试验，旨在探讨肺段切除术对比肺叶切除术预后非劣效性，以及对保留术后肺功能方面的优势。


研究方法：
将周围型可疑NSCLC结节(最大肿瘤直径≤2 cm，实性成分/肿瘤[CTR]>0.5)患者随机分为肺叶切除组和肺段切除组。主要终点是总生存(OS)，次要终点包括术后呼吸功能(6个月、1年)、无复发生存期(RFS)和局部复发率。假设5年OS为90%，肺叶切除术的风险比(HR)的非劣效性界值为1.54(相当于肺段切除术的5年OS为85%)，将统计效能设为80%，检验水准a=0.05（单侧），需入组1100例患者以证实其非劣效性，拟计划研究入组3年，随访期为5年。

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研究结果：
几乎任何一项外科RCT研究入组都会比预期慢，2009年8月至2014年10月，共纳入1106例患者(肺叶切除组，n=554；肺段切除组，n=552)。其中男性583例(53%)，≥70岁患者有422例(38%)，腺癌968例(88%)，病理IA期923例(83%)（7版TNM分期）。肿瘤平均直径1.6 cm(0.6~2.0)，CTR=1.0全实性者553例(50%)。入组患者的基线临床病理因素均衡。

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中位随访时间7.3年，其中肺段切除组5年OS为94.3%，肺叶切除组为91.1%（HR0.663,95%CI[0.474-0.927]，死亡风险下降34%，非劣性检验P<0.0001;优效性检验P<0.0082）。（备注：非劣效性指的是试验组不比对照组差，所以它包含两种可能的情况：试验组优于对照组（具有优效性），或试验组与对照组差不多。当非劣性检验得出统计量95%的可信区间不仅都>-Δ(非劣效界值)，而且也>0，当这个非劣性检验的p值小于0.05时，统计学意义上就具有优效性的证据，这种情况下可以计算优效性检验的P值）




把性别、吸烟史、结节位置等和CTR等因素纳入考虑的亚组分析均表明肺段切除组OS几乎一边倒的优于肺叶切除组。
JCOG0802中，肺段切除定义为切除1个肺段或1个肺段加上其相邻肺段，但基底段切除不视为肺段切除。当肿瘤位位于基底段并且难以通过相邻两个肺段达到切除，手术方式可以允许被转换为基底段切除或者肺叶切除，但这两者都不被认为是完成肺段切除。（备注：值得注意的是左下肺叶肺段切除的样本量最小，优势也最不明显）

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术后肺功能分析显示，肺段切除术后6个月和1年的FEV1.0ml中位数下降率分别为10.4%和8.5%，明显优于肺叶切除术的13.1%和12.0%(P<0.0001和P<0.0001),同时也意味着肺段切除更多的肺实质保留在术后远期肺功能恢复上有优势。

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肺段切除和肺叶切除组的5年无复发生存RFS分别为88.0%和87.9%(HR：0.998；95% CI，0.753–1.323)，两组没有差异。


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肺段切除术和肺叶切除术的局部复发率分别为10.5%和5.4%(p=0.0018)，两组的疾病进展比例分别是12.1% vs. 7.9%（P=0.0214）。而肺叶切除组的远处转移比例相对较高。
无复发存生存(RFS)被定义为从随机到复发或因任何原因死亡的时间，并在患者活着的最后一天进行了审查，没有任何复发的证据。局部复发(Local recurrenc)是指同侧胸腔肿瘤复发，包括肺或支气管切缘、肺门淋巴结、纵隔淋巴结和恶性胸腔积液。
复发率和复发发生的时间是两个维度的概念，前者仅是总体随访时间内统计量总和，而后者更多是反映了肿瘤自身生物学行为。从统计学的角度理解为什么肺段组的复发转移率比肺叶高，但两组的RFS没有差异这两个指标的差异，率代表是否出现复发结局来统计，即有多少例出现复发，对于复发率这个指标而言，短时间内出现的复发和长时间才出现的复发都是一样的，就是都出现了复发，但是对于RFS来说就是两种截然不同的情况，因为RFS是测量发生复发结局的时间长度，即不仅仅统计有多少人出现了复发，更重要的是对于那些复发的患者，他们从手术到出现复发的时间长度是多少。所以肺段组复发转移率高能说明肺段组发生复发的人数比例高于肺叶组，但是不能据此来说明或者推导两组复发的时间长度也存在同样的差异。（备注：目前三维重建指导下的肺段切除，是否能会降低肺段切除复发率）

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两组肺癌相关死亡比例接近，局部复发可以通过二次切除或者放疗等手段控制。而肺叶切除组死亡的83名患者中有52名(63%)死于其他疾病，尤其是第二原发肿瘤，呼吸、心脑血管疾病，而肺段切除组58名死亡患者中仅有27名(47%)死于其他疾病。

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研究结论：JCOG0802/WJOG4607L是第一个证实肺段切除在OS和肺功能方面显著优于肺叶切除的3期研究。这一结果提示对于T≤2 cm，CTR>0.5的周围型非小细胞肺癌，肺段切除应成为标准治疗方式。

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讨论：

1. 为什么肺段局部复发率高，生存期延长？

2. 为什么肺段组的复发转移率比肺叶高，但两组的无复发生存-RFS没有差异？

3. 为什么同时提供了非劣和优效检验的P值？

4. 为什么研究中途把CTR 从0.25调整为 0.5？

5. 为什么左下肺段切除获益较小？为什么没有具体肺段的分层?

6. 为什么肺叶切除较肺段切除有更高其它癌症死亡风险？


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总结与思考

1.JCOG0802/WJOG4607L试验是一项肺段切除术与标准肺叶切除术的头对头比较试验。该试验针对的是实性及CTR＞0.5的实性为主型结节，这种类型传统上的标准是通过肺叶切除来治疗。                                                              
2. 肺段切除组的局部复发率为10.5%，而肺叶切除组为5.4%(p=0.0018)，但肺段切除组局部复发的相对高值并没有造成其最终5年RFS和5年OS降低。从两组人群死亡原因的讨论中可以看到，更多肺叶切除的患者因为非原发肺肿瘤因素死亡52(9.4%)，肺段切除患者则是27（4.9%），其中呼吸系统疾病以及脑血管疾病的比例高于肺段切除术，是否说明肺叶切除以更大的肺部创伤及更低的局部复发为代价，并没有带来预期的术后生存率延长，反而造成更多非肿瘤因素死亡？


3.此外具体来看两组人群死亡原因，肺叶组比肺段组整体死亡人数高25例，然而这其中有19例是来源于其它癌症死亡导致，在这样一个随机队列中，到底是因为肺叶切除引起的其它癌肿死亡风险增加，还是概率偏移抑或是其它原因？我们知道早期肺癌较晚期肺癌最大特点在于病人存活时间非常长，在漫长随访过程中难免会存在其它风吹草动导致患者出现各种意外事件，因此往往多会采用lung cancer specific survival（LCSS）作为评估指标，如果0802研究以LCSS作为评价指标是否最终会是阴性结果？(从统计学上看，这种由于其他原因先出现死亡（如其他肿瘤导致的死亡），导致我们后续已经无法观察到期望的终点（肺癌导致的死亡）的情况，叫存在竞争风险，也就是说“肺癌导致的死亡” 和“其他癌导致的死亡”存在了竞争关系。如果考虑到竞争风险后分析本研究两种手术方式和不同原因死亡的关系，那不同的死亡原因被认为是不同的事件时，生存分析终点结局变量就是：存活或失访的删失，肺癌相关死亡，其它原因死亡。要证明排除了其它肿瘤死亡后，本研究OS阳性结果是否会发生改变，可以通过敏感性分析，分别做和不做竞争风险分析，得出两种分析结果后进行对比，如果差异不大表明主要研究终点OS结果稳定。如果做了竞争风险后OS的差异变得不明显或者p没有统计学意见，那要说明和讨论其他原因死亡带来的影响)

4.  分析554肺叶与552肺段切除的5年OS，需要考虑到两组中有部分人群做了术后的辅助治疗（肺叶组50，肺段组35）。肺段切除的局部复发人群高于肺叶切除组，这部分人群的后续治疗比如是否进行了二次手术切除或者放疗、是否存在基因突变等具体信息及治疗措施需要进一步被披露。
备注：要明确关键的一点是这个研究本身设计是非劣，任何统计假设都是基于非劣的基础上得到的包括计算样本量，也就是说这个研究只能说明肺段不劣于肺叶，但是否有足够统计检验效能说明肺段优于肺叶并不清楚。(在统计学上，一般而言非劣效设计要求的最小样本量比优效性设计的还要大，非劣效性试验可以转换为优效性试验，但是这个转化有前提条件，非劣效性研究设计和操作严谨，差异的95% CI都>-Δ并且都>0，优效性检验P值可以作为独立疗效评价证据）

5. 根据前期肺段切除术和肺叶切除术的随机试验数据，结果显示几乎所有术中和术后并发症的术后参数没有差异，除了肺段切除术与更高的漏气可能性有关。再结合这次发布的数据，肺叶切除术术后6个月和1年的FEV1.0ml中位数下降率分别为10.4%和8.5%，明显优于肺叶切除术的13.1%和12.0%(P<0.0001和P<0.0001)，但术后一年的肺功能数据差异并未达到人们所预想中的10%。

6. 病理类型：本研究纳入的人群中大多是腺癌，期待更详细的腺癌的病理亚型的数据。腺癌的浸润性程度与预后相关，披露更详细的病理信息会对临床指导意义更大。

7.JCOG0802研究引导胸外科向更小的手术操作迈进，肺段切除术有望取代肺叶切除或者成为外周型NSCLC小结节的优选手术方式。虽然目前该研究还有一些关键信息尚待发布，但此RCT研究的5年OS仍旧值得肯定。在期待该研究的10年OS中提问：对于外周型实性及亚实性NSCLC，我们是否可以通过采取更小的操作比如楔形切除、SBRT、消融等方式来解决？

8.期待两组N1/N2淋巴结清扫数目和阳性比例的数据公布；是否提及肺段切除组术中切缘阳性的例数和处理；是否不同肺段进行获益分层。
作者: maise    时间: 2021-11-18 11:32
标题: JCOG0802后肺段手术会成为金标准吗?2021年“胸怀大治”胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛...
对比肺叶和肺段切除术在治疗外周型实性为主小肺癌（直径≤2cm；0.5<CTR≤1）价值的前瞻性随机对照临床研究，即JCOG0802, 虽然浅村尚生教授作为PI于今年5月初在美国胸心外科年会上已介绍了这一研究的长期结果，但中国大部分胸外科医师都是间接了解这一研究的最终结果，并没有机会直接聆听该研究的首席PI浅村尚生教授对该研究长期结果的解读。这一临床研究的长期结果由浅村教授在中国第一次讲解并参加了演讲后的讨论吗，结果令人意想不到。
浅村尚生教授通过本次大会向大家介绍了JCOG0802的主要和次要研究终点。主要研究终点是总体生存，即5-年总体生存率；次要研究终点是术后6个月及1年的肺功能变化、无复发生存时间、术后局部复发率及手术相关并发症。浅村尚生教授先向大家汇报了次要研究终点结果：肺叶切除组的5年无复发生存率为87.9%，肺段切除组的5年无复发生存率为88%，P值0.9889，无统计学差异。术后一年肺功能变化情况：肺叶切除组较术前下降12%，肺段切除组较术前下降8.5%，两组之间肺功能的损失仅相差3.5%，远远低于该研究设计之初两组差异10%的期望值。在术后局部复发率方面，肺段切除组10.5%，远远高于肺叶切除组5.4%，P值0.0018，表明肺段切除组术后的局部复发率远高于肺叶切除组。然后，浅村尚生教授向大家汇报了该研究的主要研究终点，5年总体生存率：肺段切除组为94.3%，肺叶切除组为91.1%，P=0.0082，提示肺段切除组的5年生存率好于肺叶切除组。但浅村尚生教授进一步详细介绍了两组之间的具体死因：在肺癌引起的死亡率方面，肺段切除组为4.7%，肺叶切除组为5.1%，两组之间无统计学差异；在非肺癌引起的死亡率方面，肺段切除组为4.9%，肺叶切除组为9.4%，肺叶切除组的非肺癌死亡率远远高于肺段切除组。浅村尚生教授认为既然两组之间肺癌导致的死亡率是相似的，因此,非肺癌死亡率的差异是导致两组5年生存率差异的主要原因。最后，浅村尚生教授总结道，虽然肺段切除组的5年生存率优于肺叶切除组，但考虑到两组间的肺癌相关死亡率相似，5年总体生存率的差异可能是因为肺叶切除组的非肺癌死亡率高引起。因此这种5年生存率的获益可能是偶然的，并不是真正的肿瘤学的获益。另外，肺段切除组术后的总体复发率及局部复发率原发率远远高于肺叶切除组（12.1% vs 7.9%; 10.5% vs 5.4%）。再则，肺段切除组与肺叶切除组术后一年肺功能下降的差异仅为3.5%。基于上述的研究结果，他认为目前并不能说明肺段切除术能够取代肺叶切除术作为早期非小细胞肺癌的标准外科治疗方式。他个人仍然喜欢肺叶切除术。

紧随其后是来自于日本山形大学附属医院的大泉宏幸教授，作为日本胸外科学界倡导肺段切除术的学者之一，向大家带来了“肺段切除术的评价及展望”。大泉宏幸教授首先也向大家简要介绍了JCOG0802的主要研究结果，并从个人角度，分析了该研究中一些次要研究结果的可能原因。首先，他不知道肺段切除组中的具体局部复发部位，是肺段切缘？还是段间淋巴结的复发？按照JCOG0802的研究方案，术中均应做段间淋巴结的冰冻病理检查，他认为可能有些研究中心并未作段间淋巴结的术中冰冻病理检查。另外,肺段切除组的肺功能获益不明显的可能原因在于有些外科医生在术中使用外源性防漏气材料以及一些促胸膜粘连的措施引起术后的严重胸膜粘连导致肺功能降低。因此，他认为该研究中的有些研究结果数据并不准确。其次，大泉宏幸教授向大家介绍了日本山形大学胸外科在胸腔镜肺段切除术方面的治疗经验，特别重点介绍了肺段切除术后再次行肺叶切除术的经验以及新型的肺结节精准定位技术Radio Frequency Identifier (RFID)在肺部分切除术中的应用。最后，他总结道：基于JCOG0802的主要研究结果以及他们中心的临床研究经验，肺段切除术应该取代肺叶切除术成为早期肺癌的首选外科治疗方式，但肺段切除术的适应症需要进一步研究。另外，随着肺部结节定位技术的发展，肺部分切除术可能会成为接下来的发展方向。

最令人激动的是专家讨论环节，浅村尚生教授直接向大泉宏幸教授发问，他认为基于JCOG0802的研究结果，大泉宏幸教授抛开循证医学证据，仅基于个人经验及猜测，向大家倡导肺段切除术取代肺叶切除作为早期肺癌首选手术方式是不科学的。而浅村尚生教授也回答了中国陈海泉教授和美国Raphael Bueno教授的问题，即如何看待肺叶切除组中非肺癌死亡率高的问题，他认为这可能是偶然因素，他本人也不知道具体是什么原因造成的。




1.首先这项研究提示对于≤2 cm，CTR>0.5周围型的浸润性肺癌肺段切除与肺叶切除可以达到相似的5年生存期，告诉我们对于这部分患者肺段切除或许是标准的治疗手段。同时我们看到入组的患者中553(50%)例显示CTR=1.0，就是我们所说的实性结节，对于该亚组的分析结果是我们所期待的，如果对于实性结节肺段 vs 肺叶可以达到相似的5年生存率，那么对于≤2 cm的周围型肺癌，肺段切除或将迎来真正的春天。

2.对于病理亚型也是我们临床医师关注的话题，对于实性、微乳头为主型的肺腺癌，肺段 vs 肺叶切除的总生存期和无复发生存期是否存在差异。研究中968(88%)例为腺癌，那么该研究是否适用于鳞癌或其他类型的肺癌也是我们需要思考的话题。


3. 我们可以看到肺段切除组的局部复发率为10.5%，而肺叶切除组为5.4%，这个差异其实还是蛮大的，如果将事件轴拉长这种差异是否会更明显，从而影响患者的预后和治疗结局。肺叶切除术组83例患者中有52例(63%)死于其他疾病，而肺段切除组58例患者中有27(47%)例死于其他疾病，那么如果按照肿瘤特异性生存来计算患者的预后是否又会得到不同的结果，毕竟肺叶切除组患者死于其他疾病的概率达到63%。

4. 关于术后肺功能，肺段切除术后中位FEV1.0 ml的下降比例(6个月和1年)分别为10.4%和8.5%，明显优于肺叶切除术(分别为13.1%和12.0%)。这个结果是可以接受时的。结合前期发表的短期结果，我们可以看到肺段切除组患者的漏气率高于肺叶切除组，尤其是复杂肺段，这也是在情理之中。


作者: 杨学宁医师    时间: 2022-3-14 23:16
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肺功能的保护，并不如想象的那么好，可能性：
1. 我们并不需要那么多的肺功能，所以没有激活；
2. 我们无论如何也无法激活我们认为的能够保留下来的肺组织；
3. 我们只能在特殊情况下才能激活这部分保留的肺功能；

保留下来的肺叶/肺组织，对于第二次手术的作用更大，有更多肺段切除患者能够接受第二次手术，甚至第N次手术，从而，达到最终的生存相似，甚至更好。代价是更高的复发几率；

切除肺叶，更大降低复发，但增加了整体的死亡率，身体的平衡受到的破坏更大，对整个身体各系统的影响更大，所以非肺癌的死亡增加较肺段切除更多。另外，第二个癌时往往不能接受手术？



以上提法需要证据支持。
作者: 杨学宁医师    时间: 2022-3-14 23:22
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肺段切除并发症多，时间更长，复发更多，肺功能保留并没有达到目标，显然不是真正的保留肺功能的手术。

但肺叶切除亦未较肺段切除更能减少肺癌死亡！

根据研究设计，肺段切除应是≤2cm周围型肺癌的标准术式。

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作者: 提拉米苏    时间: 2022-4-26 07:56
标题: 肺段切与叶切治疗周围小结节型NSCLC的效果比较--JCOG0802/WJOG4607试验
Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial
（Lancet：IF:79）
Background 背景

Lobectomy is the standard of care for early-stage non-small-cell lung cancer (NSCLC). The survival and clinical benefits of segmentectomy have not been investigated in a randomised trial setting. We aimed to investigate if segmentectomy was non-inferior to lobectomy in patients with small-sized peripheral NSCLC.

肺叶切是早期非小细胞肺癌 (NSCLC) 的标准治疗方法。目前尚无随机试验研究肺段切的生存和临床获益。此研究旨在研究周围小结节型的NSCLC 患者中，肺段切与肺叶切的优劣。


Methods 方法

We conducted this randomised, controlled, non-inferiority trial at 70 institutions in Japan. Patients with clinical stage IA NSCLC (tumour diameter ≤2 cm; consolidation-to-tumour ratio >0.5) were randomly assigned 1:1 to receive either lobectomy or segmentectomy. Randomisation was done via the minimisation method, with balancing for the institution, histological type, sex, age, and thin-section CT findings. Treatment allocation was not concealed from investigators and patients. The primary endpoint was overall survival for all randomly assigned patients. The secondary endpoints were postoperative respiratory function (6 months and 12 months), relapse-free survival, proportion of local relapse, adverse events, proportion of segmentectomy completion, duration of hospital stay, duration of chest tube placement, duration of surgery, amount of blood loss, and the number of automatic surgical staples used. Overall survival was analysed on an intention-to-treat basis with a non-inferiority margin of 1.54 for the upper limit of the 95% CI of the hazard ratio (HR) and estimated using a stratified Cox regression model. This study is registered with UMIN Clinical Trials Registry, UMIN000002317.

这是一项在日本的 70 家中心进行的随机、对照、非劣效性试验。临床 IA 期 NSCLC（肿瘤直径≤2 cm；实性成分占比 >0.5）患者按 1:1 随机分配接受肺叶切或肺段切。通过最小化方法进行随机化来平衡中心、组织学类型、性别、年龄和薄层 CT 结果。研究人员没有对患者隐瞒分配的治疗方案。主要终点是所有随机患者的总生存期。次要终点是术后（6个月和12个月）肺功能、无复发生存率、局部复发比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院时间、胸管引流时间、手术时间、失血量和使用吻合钉的数量。在意向性治疗的基础上对总生存进行了分析，危险比（HR）的95%CI上限的非劣效界值为1.54，并使用分层Cox回归模型进行估计。该研究已在 UMIN 临床试验注册中心注册，UMIN000002317。


Findings 发现

Between Aug, 10, 2009, and Oct 21, 2014, 1106 patients (intention-to-treat population) were enrolled to receive lobectomy (n=554) or segmentectomy (n=552). Patient baseline clinicopathological factors were well balanced between the groups. In the segmentectomy group, 22 patients were switched to lobectomies and one patient received wide wedge resection. At a median follow-up of 7.3 years (range 0.0−10.9), the 5-year overall survival was 94.3% (92.1−96.0) for segmentectomy and 91.1% for lobectomy (95% CI 88.4−93.2); superiority and non-inferiority in overall survival were confirmed using a stratified Cox regression model (HR 0.663; 95% CI 0.474–0.927; one-sided p<0.0001 for non- inferiority; p=0.0082 for superiority).

在 2009 年 8 月 10 日至 2014 年 10 月 21 日期间，1106 名患者（意向治疗人群）入组并接受肺叶切（n=554）或肺段切（n=552）。各组之间患者临床病理因素基线平衡良好。在肺段切除组中，22 例患者转为肺叶切，1 例患者做了大楔切。中位随访时间为7.3 年（范围在 0.0-10.9），肺段切的 5 年总生存率为 94.3%（92.1-96.0），肺叶切为91.1%（95% CI 88.4–93.2）；使用分层 Cox 回归模型验证总生存期的优势性和非劣性（HR 0.663；95% CI 0.474–0.927；单侧 p<0.0001 表示非劣效性；p=0. 0082 表示优势性）。


Conclusions 结论

ESLs to preserve lung parenchyma will likely become a promising operative strategy in appropriately selected patients with centrally-located NSCLC.

在适当选择的中央型非小细胞肺癌患者中，保留肺实质的ESLs可能成为一种有前途的手术策略。

Improved overall survival was observed consistently across all predefined subgroups in the segmentectomy group. At 1 year follow-up, the significant difference in the reduction of median forced expiratory volume in 1 sec between the two groups was 3.5% (p<0.0001), which did not reach the predefined threshold for clinical significance of 10%. The 5-year relapse-free survival was 88.0% (95% CI 85.0−90.4) for segmentectomy and 87.9% (84.8−90.3) for lobectomy (HR 0.998; 95% CI 0.753–1.323; p=0.9889). The proportions of patients with local relapse were 10.5% for segmentectomy and 5.4% for lobectomy (p=0.0018). 52 (63%) of 83 patients and 27 (47%) of 58 patients died of other diseases after lobectomy and segmentectomy, respectively. No 30-day or 90-day mortality was observed. One or more postoperative complications of grade 2 or worse occurred at similar frequencies in both groups (142 [26%] patients who received lobectomy, 148 [27%] who received segmentectomy).

在肺段切组的所有预定义亚组中均可观察到总生存期的提高。在 1 年的随访中，两组在FEV1减少的中位数存在显著差异为 3.5%（p<0.0001），但未达到预设的临床意义阈值 10 %。肺段切的 5 年无复发生存率为 88.0% (95% CI 85.0–90.4)，肺叶切为 87.9% (84.8–90.3) (HR 0.998; 95 % CI 0.753–1.323；p=0.9889）。肺段切局部复发的患者比例为 10.5%，肺叶切为 5.4%（p=0.0018）。83 例患者中的 52 例（63%）和 58 例患者中的 27 例（47%）分别在肺叶切除和肺段切后死于其他疾病。未观察到 30 天或 90 天死亡。两组中的一种或多种 2 级及以上的术后并发症发生率相近（肺叶切的142 名 [26%]，和肺段切的148 名 [27%]）。


Interpretation 意义

To our knowledge, this study was the first phase 3 trial to show the benefits of segmentectomy versus lobectomy in overall survival of patients with small-peripheral NSCLC. The findings suggest that segmentectomy should be the standard surgical procedure for this population of patients.

据我们所知，这项研究是第一个揭示肺段切相比肺叶切对外周小结节型NSCLC患者总生存期获益的3期试验。研究结果表明，肺段切应该是这类患者的标准外科手术。


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作者: 胸有朝阳    时间: 2022-4-27 13:24

Nakamura K, Saji H, Nakajima R, Okada M, Asamura H, Shibata T, et al. A phase III randomized trial of lobectomy versus limited resection for small-sized peripheral non-small cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). Jpn J Clin Oncol. 2010;40:271–4.

PROTOCOL DIGEST OF THE JCOG 0802/WJOG4607LObjectives
The aim of this study is to evaluate the non-inferiority in overall survival of segmentectomy compared with lobectomy in patients with small-sized (diameter ≤2 cm) peripheral NSCLC, excluding radiologically determined non-invasive cancer.

Study Setting
The study was a multi-institutional randomized Phase III study.

Resources
The study was supported in part by Grants-in-Aid for Cancer Research (20S-2, 20S-6) from the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan.

Endpoints
The primary endpoint is overall survival in all eligible patients. Overall survival is defined as days from randomization to death from any cause, and it was censored at the last day when the patient was alive. The secondary endpoints are post-operative respiratory function, relapse-free survival, proportion of local recurrence, adverse events, proportion of patients who successfully undergo segmentectomy, duration of hospitalization, duration of chest tube placement, operation time, blood loss and number of auto-sutures used.
Relapse-free survival is defined as days from randomization to relapse or death from any cause, and it was censored at the latest day when the patient was alive without any evidence of relapse. Local recurrence is defined as tumor recurrence in the ipsilateral thorax, which includes the resection margin of the lung or bronchus, hilar lymph nodes, mediastinal lymph nodes and malignant pleural effusion. As for post-operative respiratory function, the difference between baseline respiratory function and that assessed 6 and 12 months after surgery is evaluated.

Eligibility Criteria
Two-step registration is applied because the imaging eligibility criteria are complicated and histological type of the tumor is to be confirmed intra-operatively in most patients.
Inclusion Criteria for the Primary Registration
For inclusion in the primary registration, patients are required to fulfill all of the following pre-operative criteria.
(i) Contrast-enhanced thoracic computed tomography (CT) fulfills all of the following conditions: (a) single tumor, (b) NSCLC suspected, (c) center of tumor located in the outer third of the lung field, (d) tumor not located at middle lobe, and (e) no lymph node metastasis. (ii) Thin-section CT fulfills both of the following conditions: (a) maximum tumor diameter of ≤2 cm and (b) not ‘radiologically determined non-invasive cancer’ (i.e. the proportion of the maximum diameter of the tumor itself to consolidation is >25%). (iii) Patient age 20–79 years old. (iv) No prior ipsilateral thoracotomy (prior diagnostic thoracoscopy is allowed). (v) No prior chemotherapy or radiation therapy for any malignant diseases. (vi) Expected post-operative FEV1.0 ≥ 800 ml and PaO2 ≥ 65 torr. (vii) Performance status of 0 or 1. (viii) Sufficient organ function. (ix) Written informed consent.

Exclusion Criteria for the Primary Registration
Patients are excluded from the primary registration pre-operatively if they meet any of the following criteria: (i) active bacterial or fungous infection; (ii) simultaneous or metachronous (within the past 5 years) double cancers; (iii) women during pregnancy or breast-feeding; (iv) interstitial pneumonitis, pulmonary fibrosis, or severe pulmonary emphysema; (v) psychosis; (vi) systemic steroidal medication; (vii) uncontrollable diabetes mellitus; (viii) uncontrollable hypertension; (ix) history of severe heart disease, heart failure, myocardial infarction within the past 6 months or attack of angina pectoris within the past 6 months.

Inclusion Criteria for the Secondary Registration
After the confirmation of the inclusion and exclusion criteria for the primary registration, patients are required to fulfill all of the following criteria for inclusion in the secondary registration.
Pre-operative criteria: (i) sufficient organ function and (ii) pre-operative body temperature of ≤38°C.
Intra-operative criteria: (i) date of surgery within 28 days of initial registration; (ii) histologically confirmed adenocarcinoma, adenosquamous carcinoma, large cell carcinoma or NSCLC (detailed category unknown); (iii) neither malignant pleural effusion nor pleural dissemination; and (iv) technically possible to perform lobectomy, segmentectomy and nodal dissection.


Randomization
After the confirmation of the inclusion criteria for the secondary registration, registration is made by telephone or fax to the JCOG Data Center or WJOG Data Center. Patients are randomized in each group, JCOG or WJOG, by minimization method balancing the arms with institution, histologic type (adenocarcinoma or others), gender, age (<70 or ≥70 years old) and thin-section CT findings (solid or non-solid).

Treatment Methods
In the standard treatment arm, lobectomy with hilar and mediastinal lymph node dissection is performed. Systemic or selective lymph node dissection is mandatory, and nodal sampling is not allowed. The distance from the dissection margin to the tumor edge must be evaluated intra-operatively. If the distance is either less than the maximum tumor diameter or <20 mm, the absence of cancer cells in the resection margin must be histologically or cytologically confirmed before finishing surgery.
In the experimental treatment arm, segmentectomy with hilar and mediastinal lymph node dissection is performed. As with lobectomy, systemic or selective lymph node dissection is mandatory, and nodal sampling is not allowed. The distance from the dissection margin to the tumor edge must be evaluated in the same manner as with lobectomy. When lymph node metastasis is present or resection margin is not cancer-free, the surgical procedure must be converted to a lobectomy.
To confirm that the randomized surgical procedures are performed properly, we review the procedures centrally by photograph in all patients.
In both arms, post-operative adjuvant chemotherapy is recommended if the pathological findings reveal a tumor diameter >2 cm or if lymph node metastasis is present.

Follow-up
All randomized patients are followed up for at least 5 years. Tumor markers and chest X-rays are evaluated at least every 6 months, and enhanced chest CT is evaluated at least every 6 months during the first 2 years and at least every 12 months for the duration of follow-up.

Study Design and Statistical Analysis
This trial is designed to demonstrate that segmentectomy is not inferior to lobectomy in terms of overall survival. If the non-inferiority of segmentectomy is verified and the expected reduced toxicity of segmentectomy is observed, segmentectomy will be the preferred treatment for small peripheral NSCLC.
The planned sample size is 1100 patients, with 550 cases per arm. We anticipate 5 years of follow-up after 3 years of accrual, ensuring at least 80% power with a one-sided α of 5% and a non-inferiority margin of 5% in terms of 5-year survival for the primary endpoint. This assumes an expected 5-year overall survival of 90% in each arm.

Interim Analysis and Monitoring
We plan on conducting two interim analyses, taking multiplicity into account using the Lan–DeMets method with O'Brien and Fleming type alpha spending function. The Data and Safety Monitoring Committee (DSMC) of the JCOG will independently review the interim analysis reports and stop the trial early if necessary. In-house monitoring will be performed every 6 months by each Data Center to evaluate and improve study progress and quality.

Procedure of Intergroup Study
The present study is one of the first Japanese collaborative studies between JCOG and WJOG. Patient registration, randomization, data collection, in-house monitoring and audits are performed in each data center. Each group uses a single study protocol, and protocol amendment or revision is done simultaneously. At the interim and final analyses, the data from WJOG Data Center are sent to JCOG Data Center and integrated. It is these integrated data, and not the separate data from each data center, that are used in the primary analysis.


PARTICIPATING INSTITUTIONS (FROM NORTH TO SOUTH)Japan Clinical Oncology Group
Sendai Medical Center, Tohoku University Hospital, Iwaki Kyoritsu Hospital, Ibaragi Prefectural Central Hospital, Tochigi Cancer Center, Gunma Cancer Center, Saitama Cancer Center, National Cancer Center Hospital East, Chiba University Hospital, National Cancer Center Hospital, Tokyo Medical University Hospital, Cancer Institute Hospital, Juntendo University Hospital, Kanagawa Cancer Center, Niigata Cancer Center, Kanazawa University Hospital, Saku Central Hospital, Shizuoka Cancer Center, Aichi Cancer Center, Kyoto University Hospital, Osaka Medical Center for Cancer and Cardiovascular Diseases, Osaka Prefectural medical Center for Respiratory and Allergic Diseases, Kinki-chuo Chest Medical Center, Osaka City General Hospital, Hyogo Cancer Center, Okayama University Hospital, Hiroshima University Hospital, Kure Medical Center, Shikoku Cancer Center, Kyushu Cancer Center, Fukuoka University Hospital, Nagasaki University Hospital, Kumamoto Chuo Hospital and Okinawa National Hospital.

West Japan Oncology Group
Kitasato University Hospital, Kanagawa Cardiovascular and Respiratory Center, Sagamihara Kyodo Hospital, Toyama University Hospital, Ishikawa Prefectural Central Hospital, Gifu City Hospital, Hamamatsu Medical University Hospital, Seirei Hamamatsu General Hospital, Aichi Cancer Center Aichi Hospital, Nagoya Medical Center, Nagoya University Hospital, Nagoya Ekisaikai Hospital, Shiga University of Medical Science Hospital, Osaka University Hospital, Osaka City University Hospital, Kinki University Hospital, National Toneyama Hospital, Rinku General Medical Center, Suita Municipal Hospital, Kobe University Hospital, Kobe City Medical Center General Hospital, Hyogo Medical College University, Hyogo Prefectural Awaji Hospital, Himeji Red Cross Hospital, Kurashiki Central Hospital, Kawasaki Medical School Hospital, Hiroshima City Hospital, Hiroshima City Asa Hospital, Yamaguchi Ube Medical Center, University of Occupational and Environmental Health, Nippon Steel Yawata Memorial Hospital, Iizuka Hospital, Saga University Hospital, Kumamoto University Hospital, Kumamoto Regional Medical Center, Saiseikai Kumamoto Hospital and Oita Prefectural Hospital.

Funding
This work is supported in part by Grant-in-Aid for Cancer Research (20S-2, 20S-6) from the Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan.
References
作者: Martin    时间: 2022-5-3 23:03
标题: 小型外周非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术：一项多中心、开放标签、3期、随机、对照、非劣效性试验
() 摘要



背景：肺叶切除术是早期非小细胞肺癌 (NSCLC) 的标准治疗方法。尚未在随机试验环境中研究肺段切除术的生存和临床益处。我们旨在调查在小型周围型NSCLC 患者中，肺段切除术是否不劣于肺叶切除术。
方法：我们在日本的 70 家机构进行了这项随机、对照、非劣效性试验。临床 IA 期 NSCLC（肿瘤直径≤2cm；实变肿瘤比＞0.5）患者按 1:1 随机分配接受肺叶切除术或肺段切除术。通过最小化方法进行随机化，平衡机构、组织学类型、性别、年龄和薄层 CT 结果。研究人员和患者没有隐瞒治疗分配。主要终点是所有随机分配患者的总生存期。次要终点为术后呼吸功能（6个月和12个月）、无复发生存率、局部复发比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院时间、胸管放置时间、手术时间、手术量失血量，以及使用的自动外科缝合钉的数量。在意向治疗的基础上分析总生存期，风险比 (HR) 的 95% CI上限的非劣效性界值为 1.54，并使用分层 Cox 回归模型进行估计。该研究已在 UMIN 临床试验注册中心注册，UMIN000002317。
结果：在 2009 年 8 月 10 日至 2014 年 10 月 21 日期间，1106 名患者（意向治疗人群）被纳入接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。患者基线临床病理因素在各组之间得到了很好的平衡。在肺段切除组中，22 例患者转为肺叶切除术，1 例患者接受了宽楔形切除术。中位随访 7.3 年（范围 0.0-10.9），肺段切除术的 5 年总生存率为 94.3% (92.1-96.0)，肺段切除术的 5 年总生存率为 91.1%,肺叶切除术（95% CI 88.4−93.2）；使用分层 Cox 回归模型确认总生存期的优势和非劣效性（HR 0.663；95% CI 0.474–0.927；单侧 p＜0.0001 表示非劣效性；p=0.0082 表示优势）。在肺段切除术组的所有预定义亚组中观察到总生存期一致改善。在1年的随访中，两组在1秒内用力呼气量中位数减少的显著差异为 3.5%（p＜0.0001），未达到预定义的临床意义阈值10 %。肺段切除术的 5 年无复发生存率为88.0% (95% CI 85.0-90.4)，肺叶切除术的 5 年无复发生存率为 87.9% (84.8-90.3) (HR 0.998; 95% CI 0.753–1.323；p=0.9889）。肺段切除术局部复发的患者比例为 10.5%，肺叶切除术为 5.4%（p=0.0018）。83 例患者中的 52 例（63%）和 58 例患者中的 27 例（47%）分别在肺叶切除和肺段切除术后死于其他疾病。未观察到30天或90天死亡率。两组中术后出现一种或多种2级或更严重的并发症发生率相似（142 名 [26%] 患者接受了肺叶切除术，148 名 [27%] 患者接受了肺段切除术）。
讨论：据我们所知，这项研究是第一个显示肺段切除术与肺叶切除术对小尺寸外周非小细胞肺癌患者总生存期益处的3期试验。研究结果表明，肺段切除术应该是这类患者的标准外科手术方式。


引言


肺癌是全球癌症相关死亡的主要原因，并且在过去的二十年中发病率有所增加1。手术切除是治疗早期肺癌的金标准，自1960年以来，肺叶切除术成为标准的手术方式2。迄今为止，只有一项随机对照试验比较了IA期肺癌患者肺叶切除术与亚肺叶切除术的总体生存情况（1995 年）3。鉴于其相关的较高死亡率和三倍的局部复发风险，早期肺癌的亚肺叶切除仅适用于肺储备较差或具有肺叶切除术禁忌症的其他主要合并症的患者。随着 CT 筛查频率的增加和包括薄层 CT 在内的诊断方式的进步，小尺寸或磨玻璃样混浊肺肿瘤的早期检出率有所提高。因此，亚肺叶切除的实际适应症已扩展到早期肺癌4。如果检测到小尺寸外周肿瘤且未检测到淋巴结受累，亚肺叶切除术被批准用于适合肺叶切除术的患者5。然而，据我们所知，与肺叶切除术相比，亚肺叶切除术的益处尚未在随机对照试验中得到证实。
据报道，磨玻璃影的术前放射学检查结果可以很好地预测预后6。为了选择没有病理性淋巴结受累或淋巴血管侵犯的放射学非浸润性肺癌，日本临床肿瘤学组 (JCOG) 进行了一项观察性研究 (JCOG0201)，该研究调查了早期非小细胞肺癌的放射学结果与预后之间的关系7。该研究将放射学非浸润性肺癌定义为最大肿瘤直径为 2 cm，实变与肿瘤的比率为0.25 或更小，因此由于毛玻璃的表现与良好的预后相关，而改为 0.5 或更小8。亚肺叶切除术包括肺段切除术或楔形切除术，这两种手术的手术强度差异很大。肺段切除术是指解剖性切除，有足够的边缘和淋巴结评估，其中可以在手术过程中评估边缘阳性或淋巴结转移。因此，肺段切除术在肿瘤学治疗强度方面被认为是肺叶切除术的替代方案，在术后呼吸功能中保留肺实质方面与楔形切除术相当9，10。
鉴于 JCOG0201 的结果和亚肺叶切除的特定特征，JCOG 和西日本肿瘤学组 (WJOG) 进行了三项前瞻性多机构研究（附录p1），以研究早期 NSCLC 的最佳手术方式（JCOG0802/WJOG4607L11 , JCOG121112 和 JCOG0804/ WJOG4507L13)。JCOG0802/WJOG4607L是一项随机、对照、非劣效性试验，比较了放射学浸润性肺癌的肺段切除术和肺叶切除术，而 JCOG0804/WJOG4507L 和 JCOG1211 是放射学非浸润性肺癌的非随机验证性试验。在证实了三项研究的假设后，可以建立早期非小细胞肺癌的标准手术模式。
本研究（JCOG0802/WJOG4607L）是三项研究的重要组成部分，旨在确认在小尺寸（≤2 cm；实变肿瘤比＞0.5）外周非小细胞肺癌中肺段切除术（实验组）与肺叶切除术（标准组）相比在患者总生存率方面具有非劣效性。


方法


研究设计和参与者
JCOG0802/WJOG4607L 是一项多机构和组间随机、开放标签、3 期、随机对照试验，在日本 70 家机构开展（附录17-18页），旨在支持肺段切除术与肺叶切除术相比在总生存率方面的非劣效性，标准治疗，用于临床 IA 期小型（≤2 cm；实变肿瘤比＞0.5）外周 NSCLC 患者。这项研究是根据赫尔辛基宣言和日本临床研究伦理指南进行的。该研究方案得到了JCOG和WJOG方案审查委员会以及所有参与医院的机构审查委员会的批准。所有患者在入组前都提供了书面知情同意书。试验的全部细节之前已发表，试验方案见附录（p2）。
研究人群包括年龄在20-85岁之间且东部肿瘤协作组表现评分为0或1的符合条件的患者，以及原发性、小型、浸润性外周 NSCLC（直径≤2 cm；实变肿瘤比＞0.5；位于肺实质外三分之一）经薄层 CT 证实，临床分期为IA非小细胞肺癌。入组时根据第七版TNM肿瘤分期确定分期14。使用两步认证（two-step registration）是因为肿瘤的复杂和组织学诊断的放射学合格标准将在术中确定。首次注册时的资格要求包括年龄为20-85 岁、东部肿瘤协作组的表现评分为 0 或 1，以及肿瘤被认为是临床可切除的 N0 NSCLC疑似病变。患者在初次登记前 56天内接受了胸部增强CT检查。胸部增强CT需满足以下条件：单发肿瘤，疑似非小细胞肺癌，肿瘤中心位于肺野外三分之一，肿瘤不位于中叶，无淋巴结转移明显。薄层CT是强制性检查项目，必须满足两个条件：肿瘤最大直径为2厘米，肿瘤实变与肿瘤比率为0.5或更高。该方案在登记开始4年后进行了修订，根据先前JCOG研究(JCOG0201)的结果，将资格标准从肿瘤实变与肿瘤比率0.25或更高改为0.5或更高，其中肿瘤最大尺寸为3厘米且肿瘤实变与肿瘤比率为0.5或更低的患者的无复发生存率被证明足够好(5年无复发生存率为95.9%)15，16。符合条件的患者必须没有同侧开胸史，既往无任何恶性疾病的化疗或放疗，预期术后1秒用力呼气量（FEV1）≥800 mL，动脉氧分压≥65。注册入组 需要足够的器官功能和书面知情同意书。符合以下任一标准的患者在术前被排除在初步登记之外：（1）活动性细菌或真菌感染；（2）同时或异时（过去 5 年内）多种癌症；（3）怀孕或哺乳期间的妇女；（4）间质性肺炎、肺纤维化或严重肺气肿；（5）精神疾病；（6）全身性类固醇药物；（7）无法控制的糖尿病；（8）无法控制的高血压；（9）有严重心脏病史。第二次登记的术中要求是在初次登记后 28 天内进行手术，组织学证实为 NSCLC，无恶性胸腔积液或胸膜播散，无淋巴结受累，以及进行肺叶切除术、肺段切除术或淋巴结清扫术的可能性。


随机化和隐藏
在确认资格标准后，初步登记是通过电话或传真从JCOG的机构发送到JCOG数据中心，或通过传真从WJOG的机构发送到WJOG数据中心。在确认第二次注册的资格标准后，这一注册是从JCOG的机构通过电话到JCOG数据中心进行的，或者从WJOG的机构通过电话到WJOG数据中心进行的。符合条件的患者被JCOG和WJOG数据中心按1：1随机分为节段切除组或肺叶切除组，采用最小化方法，根据机构、组织类型(腺癌或其他)、性别、年龄(<70岁或≥70岁)和薄层CT影像表现(实变与肿瘤比率=1)平衡分组。不隐藏研究人员或患者对治疗分配的要求。


手术程序
手术程序如前所述11，17。肺叶切除组采用肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫。不允许切除一个以上的肺叶。如果手术切缘小于最大肿瘤直径或小于20 mm，在关闭胸腔之前，必须进行冰冻诊断或细胞学检查，以确认切端无肿瘤。如果切缘肿瘤细胞呈阳性，则必须附加部分切除。在肺段切除组中，肺段切除是指单节段切除或双节段切除(一个节段及其附加相邻节段)，并进行肺门和纵隔淋巴清扫。因此，左肺三段切除(S1+S2+S3)被认为是一种双段切除，但在本试验中，由于保留的肺实质较少，基底节切除是不允许的，因为基底节切除涉及除肺下叶顶段S6以外的所有节段。节段间平面的分离是通过吻合器等来完成的，具体取决于外科医生。手术切缘以相同的方式进行评估。
在两组中，系统的或选择性的淋巴清扫是强制性的18，19，不允许进行淋巴结采样。系统的纵隔淋巴结清扫是推荐的，但选择性清扫也是可以接受的。每当手术中肉眼发现淋巴结转移时，必须对这些淋巴结的冰冻切片进行诊断，如果发现肿瘤细胞阳性，则需要改变手术方式才能完全切除。
如果证实有淋巴结转移或手术切缘阳性，则手术程序从肺段切除改为肺叶切除。完成方案治疗定义为病理上肿瘤完全切除(R0)。胸腔镜手术的定义取决于机构。我们对电视胸腔镜辅助手术的定义是灵活的，因此电视胸腔镜辅助小切口被归类为电视胸腔镜胸部手术。所有手术均由日本胸外科协会认证和具有同等资质认证的普通胸外科医生进行手术或担任一助。
对于病理IB期和病理II期或IIIA期的患者，术后分别推荐替加氟尿嘧啶和顺铂加长春瑞滨辅助化疗。所有患者均进行至少5年的随访。在最初的两年中，至少每6个月进行一次肿瘤标志物、胸部X光和胸部增强CT的检测，在随访期间至少每12个月进行一次。
结局
主要终点是总存活率，次要终点是术后呼吸功能(6个月和12个月)、无复发生存率、局部复发率、不良事件、肺段切除完成率、住院时间、胸管放置时间、手术时间、出血量和自动切割吻合器的使用数量。总存活率被定义为从随机化到任何死因的天数。无复发生存率被定义为从随机化到因任何原因复发或死亡的天数，这一结果在患者活着的最后一天被审查。局部复发定义为同侧胸腔内肿瘤复发，包括肺或支气管切缘、肺门淋巴结、纵隔淋巴结和恶性胸腔积液。比较术后6个月和12个月基线呼吸功能和呼吸频率的差异。在这项试验中，临床上预计有限切除(肺段切除)组中FEV1中位数的组间比较差异将超过10%。术后早期并发症定义为术后30天内发生的并发症。使用不良事件通用术语标准3.0版对并发症进行评估。疗效分析基于意向治疗。安全性分析，如不良事件，只在接受肺部手术的患者中进行。关于肺段切除完成率、住院时间、胸管放置时间、手术时间、失血量和使用自动切割吻合器钉仓的数量等不良事件和手术方法的结果之前已有报道17。


统计分析
为了计算样本量，假设两组的5年总生存率为90%，肺段切除组5年总生存率的非劣势界值为85%(对应的风险比[HR]为1.54)。确认非劣性所需样本量为1030(预计死亡总人数为131人)，功效（power）为80%，单侧显著性水平为0.05，入组时间为3年，后随访至为5年。考虑到随访时的损失，计划的总样本量被设定为1100名患者。两项预先指定的中期分析是在计划一半患者入组后和入组完成后进行的。为了将研究保持在5%的单侧显著性水平，我们使用了O’Brien -Fleming方法的Lan-DeMets Alpha-Spending Function。
这项试验旨在表明，就总体存活率而言，肺段切除术并不比肺叶切除术差。因此，我们期望根据方案中预先规定的决定标准，考虑总体存活率、术后1年主要终点和呼吸功能的相关性，以及关键次级终点与侵袭性的相关性，得出四个结论之一(附录38)。
首先，如果肺段切除术非劣于肺叶切除术,在主要终点有统计学意义，我们可以得出结论，肺段切除术应该成为新的标准治疗方法。如果分层COX比例风险模型估计的HR多重调整CI的上限小于1，则证实了优越性。第二，如果肺段切除在主要终点有统计学意义,且非劣于肺叶切除，且在术后1年的呼吸功能上肺段切除优于肺叶切除，两组间FEV1的中位数下降超过10%，我们认为肺段切除应该是新的治疗标准。然而，在全面回顾其他终点的基础上，我们将确定肺叶切除术是否仍可作为标准治疗方法之一。第三，如果肺段切除术在主要终点上不劣于肺叶切除术但不优于肺叶切除术，且在术后1年时肺段切除术在术后呼吸功能方面并不优于肺叶切除术，我们认为肺叶切除术仍应是标准治疗方法。然而，在对其他终点进行全面审查的基础上，我们将确定肺段切除是否可以被认为是标准治疗之一。第四，如果肺段切除术在主要终点和其他终点不是非劣势的，也不优于肺叶切除术，我们将得出结论，肺叶切除术应该仍然是标准的治疗方法。
根据调查者的评估，使用COX比例风险模型对总存活率进行预先指定的亚组分析，该模型包括试验方案、亚组和逐个亚组的治疗交互作用项。死亡人数少于20人的亚组类别被排除在分析之外。
采用Kaplan-Meier法估计总生存率和无复发生存率。在初步分析中，由于事件的数量较少，在总体生存方面的随机化(组织类型[腺癌或其他]和性别)中使用了带有两个分层因素的分层Cox回归模型。使用Fisher’s精确检验对这一比例进行比较。采用Wilcoxon’s秩和检验比较术后6个月和12个月的呼吸功能。初步分析计算了单侧的p值，而所有其他分析都是双侧的。所有统计分析均使用SAS(9.4版)进行。


结果


在2009年8月10日至2014年10月21日期间，来自日本70个机构的1319名患者登记参加了这项研究(JCOG，n=44；WJOG，n=26；图1)。在这些患者中，1106名患者在第二次登记时被随机分配接受肺叶切除术(n=554)或肺段切除术(n=552)。213例患者在二次登记中被排除，主要原因是术中冰冻切片诊断为非恶性疾病，其次是未指明的组织学，开胸时发现肺门或纵隔结节，以及严重的胸膜粘连或不完全分叶。两组的特征很好地平衡(表1)。在入选的1106例患者中，男性583例(52.7%)，70岁或以上患者422例(38.2%)，腺癌968例(87.5%)，病理IA期923例(83.5%)。肿瘤直径中位数为1.6cm(0.6-2.0)，553例(50.0%)实变与肿瘤之比为1.0。淋巴结转移(pathological nodal，PN)为PN0为1038例(93.9%)，PN1为33例(3.0%)，PN2为32例(3.0%)。完全切除评分：R0为1099例(99.4%)，R1为3例(0.3%)，R2为2例(0.2%)。R2患者因为肉眼无法切除的肿瘤而被排除在外，而R1患者被包括在这项试验中是因为微观上无法切除的肿瘤并不总是导致术后复发。在肺段切除组中，22例患者改行肺叶切除术，16例发现肺门或纵隔淋巴结转移，4例手术切缘不足，1例术中发现同一肺叶内转移，1例术中发现肺段切除由于技术困难难以进行。此外，1名患者因严重粘连和肺纤维化接受了宽楔形切除术。3例因手术切缘阳性或不足及病理不完全切除而再次手术；1例因肿瘤微乳头扩张而手术切缘阳性，另2例因常规病理诊断切缘阴性但切缘不足(＜2 cm)。
在辅助治疗方面，肺叶切除组39例患者接受替加氟-尿嘧啶治疗，11例患者接受顺铂加长春瑞滨治疗，17例患者接受其他辅助治疗。在肺段性切除组，22例患者接受替加氟-尿嘧啶治疗，13例患者接受顺铂加长春瑞滨治疗，12例患者接受其他辅助治疗。
直接的不良事件--手术后30天内发生的并发症--以前也有过报道17。接受肺叶切除的6名患者(1%)和接受肺段切除的9名患者(2%)发生了1个或多个2级或更严重的术中并发症。没有观察到30天或90天的死亡率。在两组患者中，1个或多个2级或更严重的术后并发症发生的频率相似：142例(26%)接受肺叶切除的患者和148例(27%)接受肺段切除的患者17。我们以前曾报道过复杂肺段切除术是指需要切除两个或更多肺段间平面的手术。多因素分析显示，肺部并发症(包括漏气和脓胸(≥2级))的预测因素是复杂肺段切除(与肺叶切除比较，优势比[OR]2.07，95%可信区间1.11-3.88；p=0.023)和至少20年吸烟史(2.61，1.14-5.97；p=0.023)。切除两个或更多的肺段间平面使得节段切除术在技术上比肺叶切除术更困难，即使对有资格认证的胸科医生来说也是如此。
图2显示了所有随机分配的患者的总体存活率和无复发存活率。中位随访7.3年(0.0-10.9)，肺叶切除组5年总生存率为91.1%(95%CI 88.4−93.2)，肺段切除组为94.3%（95%CI 0.474−96.0)（HR 0.663，95%CI 0.474−0.927；非劣势组单侧p＜0.0001，优势组p=0.0082）。肺叶切除术的5年无复发生存率为87.9%(95%CI 84.8−90.3)，肺段切除术的5年无复发生存率为88.0%(95%CI 85.0−90.4)(HR 0.998，95%CI 0.753−1.323)。在所有预定义的亚组中，总存活率持续改善，特别是在肺段切除组中，特别是男性、70岁或以上、有实体肿瘤和非腺癌的患者(图3)。我们通过按方案和AS治疗的敏感性分析确认了总体生存率和无复发生存率的结果(附录3-6)。
首次复发的局部区域和远处地点列于附录(7-8)。肺段性切除组的局部复发(n=58，11%)显著多于肺叶切除组(n=30，5%；p=0.0018)；然而，在肺段性切除组和肺叶切除组中，包括远处复发的患者以及既有远处复发又有局部复发的患者，总的复发模式相似。
表2总结了登记患者的死亡原因。肺叶切除组死于其他疾病的患者略多于肺段切除组。此外，其他与癌症相关的死亡，包括第二原发肺癌，在接受肺叶切除术的患者(n=31，6%)中比接受肺段切除术的患者(n=12，2%)更常见。此外，肺叶切除组死于呼吸系统或脑血管原因的患者数量略高于肺段切除组。然而，第二癌的发生率相似(肺叶切除组88例[15.9%]，肺段切除组84例[15.2%])。在第二癌中，肺叶切除组和节段切除组第二原发肺癌的发生率分别为36例和43例，其他癌症的发生率分别为70例和69例。原位癌的发生率也相似(附录第9-10页)。
在复发的患者中，肺叶切除组37例患者中18例(49%)在5年随访时存活(范围0.3-9.0)；而在肺段切除组51例患者中35例(68%)在同一时间点(中位复发时间分别为2.5年和2.7年[范围0.0-9.2])存活。在肺叶切除组中，80%(35/44)的肿瘤复发患者接受了复发治疗，而在肺段切除组中，93%(62/67)的复发患者接受了强化治疗，包括13例再次手术，13例放疗，32例化疗，4例放化疗。对于第二原发癌，在肺段性切除组的36例第二原发癌患者中，32例(89%)进行了额外的强化切除，而肺叶切除组的30例患者中有19例(63%)接受了额外的强化切除(附录11-12)。
肺叶切除组术后6个月和12个月的FEV1平均下降分别为10.4%(4.7-16.6)和8.5%(3.5-14.8)(P＜0.0001)，肺叶切除组6个月和12个月的FEV1平均下降13.1%(7.0-20.5)和12.0%(5.6-18.8)。术后6个月和12个月时，肺段切除组和肺叶切除组FEV1中位数下降的比例分别为2.7%和3.5%，但1年后仍未达到10%的临床意义。


讨论


我们的研究表明，在总体存活率方面，肺段切除术是非劣势的，优于肺叶切除术。因此，根据我们预先定义的决定标准，我们得出结论，对于小体积(≤2厘米，实变与肿瘤比率＞0.5)的周围型非小细胞肺癌患者，肺段切除应该是标准的手术方式，而不是肺叶切除术，尽管我们没有发现肺段切除组术后呼吸功能优于预期的证据。在所有预定义的亚组中，肺段切除术在总存活率方面优于肺叶切除术的优势是一致的。然而，局部区域复发在肺段切除组中发生得更频繁，尽管总体无复发存活率没有显著差异。这一发现有些出乎意料。肺叶切除组死于其他癌症(包括第二原发肺癌)、呼吸系统疾病和脑血管疾病的频率高于肺段切除组。相比之下，两组的第二其他癌症和第二原发肺癌的发生率相似，原位癌的发生率也相似。此外，我们还评估了合并症的类型。在登记时，两组患者的合并症，包括与呼吸、脑血管和心血管疾病相关的合并症，没有显著差异。肺叶切除组的过度死亡归因于其他器官癌症和呼吸系统或脑血管疾病导致的更多死亡。
尽管肺段切除组局部复发增加了两倍，这可能是由于切除范围较少，但在5年的随访中，该组存活的患者比肺叶切除组存活的患者多。我们发现，与肺叶切除术相比，肺段切除术后患者更频繁地接受额外的强化切除和治疗，以治疗复发或第二原发肺癌。我们推测，与肺叶切除术相比，肺段切除术保留了更多的肺实质，可能不仅有助于对原发肺癌和第二原发癌复发的更广泛的治疗，而且可能有助于其他癌症和其他可能存在的致命性疾病的治疗，导致总体生存率显著增加，尽管在本试验中局部复发率较高。这些数据没有直接支持肺叶切除术组死亡人数增加归因于非恶性原因，包括呼吸系统疾病和脑血管疾病。
如果胸外科医生选择亚肺叶切除术，即使是早期肺癌，术中淋巴结评估和确定合适的手术切缘都是必不可少的。尽管由于淋巴结转移、手术切缘不足和其他原因，在肺段切除术组中有22例肺段切除术转为肺叶切除术，但在肺段切除术组中仍有局部复发，包括11例手术切缘和2例支气管残端。此外，在第一次复发中，同侧或对侧纵隔淋巴结复发在肺段切除术组比在肺叶切除术组更频繁。因此，需要对每个病例的放射学和病理学发现以及手术操作进行更详细的分析，以获得关于如何明智地选择患者的信息，并了解如何改善肺段切除术。
这项研究有一些局限性。详细评估各种第二原发肺癌的治疗强度是不可行的；这种评估很复杂。由于这项研究是一项非盲试验，不可避免的偏见可能存在；然而，可以客观地评估所使用的结果。此外，与肺叶切除术患者相比，肺段切除术患者生存率提高的原因仍然需要澄清。
虽然肺癌是一种高度恶性的疾病，但根据我们的研究结果，临床分期为IA期的小型周围型非小细胞肺癌患者接受手术治疗，包括肺叶或肺段切除术，其5年总生存率可达90%或更高。本研究两组之间的生存结果和死亡原因的差异与原发性非小细胞肺癌无关，而是由于第二原发肺癌症或其他疾病。与肺段切除术相比，肺叶切除术治疗小体积周围型早期非小细胞肺癌似乎比以前认为的更具侵袭性(根据长期生存率判断)。胸外科医生不仅需要追求治疗目的，还需要追求侵入性最小的外科手术，并为即将到来的危及生命的疾病保留更广泛治疗的可能性，如第二原发肺癌症、呼吸系统疾病或脑血管疾病。我们认为，对这些治疗方面的关注将为所有早期肺癌患者带来长期生存益处。
据我们所知，JCOG0802/WJOG4607L是第一个也是唯一一个随机试验，表明在早期肺癌的总生存率方面，肺段切除术优于肺叶切除术。这些结果表明，肺段切除术应成为小尺寸周围型非小细胞肺癌患者的标准手术方式。




表1：入组患者特征

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表2：随访期间死亡原因总结

() 图1：试验流程图
接受观察的患者在没有治疗的情况下进行常规随访，直到复发。

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图2：Kaplan-Meier法对（A）总存活率(B) 无复发生存率的估计。

() 图3：总生存率的亚组分析

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（翻译及审校：王子民、吴思凯）





点评：
1.患者结局事件中，肺叶切除术患者出现其他原因死亡的频率高于肺段切除术组，这一现象可能会对最终生存分析比较产生影响。我们通常称这种现象为结局存在竞争风险。建议进行敏感性分析和风险竞争分析，以探讨其他原因死亡因素是否会对分析结果产生影响。


2.由于肿瘤是三维立体结构，我们通常计算的CTR值仅为最大横径之比，设置CTR为0.5的界值会导致一部分GGO为主的结节纳入研究，可能导致结果的不准确。未来需要二维甚至三维的检测方法，比如AI技术的引入，重新定义CTR值，减少相关误差。


3.研究结果显示，肺段切除术与肺叶切除术后肺功能并无显著差异，没有10%的预计提高，对于这一结果，具体原因有待进一步探讨。


4.此外，由于肺腺癌病理级别的不同，患者预后存在较大差异。可以进行肺腺癌不同病理级别的亚组分析，进一步探讨两种手术方式术后生存率是否存在显著差异。



作者: john    时间: 2022-5-4 08:36
标题: JCOG0802解读---重要的转变---基于术前ct来决定手术方式
JCOG0802是一项比较肺段切除术和肺叶切除术治疗小周围型非小细胞肺癌（NSCLC）的多中心、开放标签、3期、随机、对照、非劣效性试验。研究目标是研究在小周围型NSCLC患者中，肺段切除术是否不劣于肺叶切除术。
这项研究是第一个显示了肺段切除术相较于肺叶切除术在小周围型非小细胞肺癌患者总生存中优势的3期试验。研究结果表明，肺段切除术应该成为这类患者的标准手术术式。
在解读JCOG0802这项被《柳叶刀》同期评价为“remarkable”的重大研究前，我需要强调的是：
既往早期肺癌的手术方式主要通过术中冰冻病理结果来指导，
然而，
这个方法将被取代，
直接通过术前的影像学（radiological ）表现来决定早期肺癌手术方式的时代已经到来。
在JCOG0802这篇文章中，共有10处提到radiological（放射学）这个词，由此可见术前影像学的重要性。


1
历史



1960年Cahan WG等(Cahan WG. Radical lobectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1960;39: 555–72.)报道了肺叶切除，自此，肺叶切除成为早期肺癌的标准手术方式。其后半个多世纪，肺叶切除一直是早期肺癌标准治疗模式。然而近20多年来，随着CT的普及，越来越多的早期肺癌被发现，其中很多都是以毛玻璃表现为主的早期肺癌，相对于实性结节来说，这些毛玻璃为主要表现的早期肿瘤无论是从分化程度、高危因素，还是手术后复发率方面都显著优于实性结节。这种情况下，很多人开始对早期肺癌是否都需要进行肺叶切除提出了质疑，然而没有一个确切的标准来界定哪些适合局部切除(楔形或肺段)，哪些需要肺叶切除。2011年新的国际肺腺癌分类是一个重要的节点，这个新分类明确了“原位癌-微浸润-浸润腺癌”的分类，更为重要的是，新的分类让我们不仅可以从病理，还可以从ct 影像来判断具体类型，了解预后，并且指导手术方式。这里必须要提到一篇重要文献，就是2015年复旦肿瘤医院Shilei Liu等人发表的文章“PreciseDiagnosis of Intraoperative Frozen Section Is an Effective Method to Guide ResectionStrategy for Peripheral Small-Sized Lung Adenocarcinoma”，自这篇文章后，国内外许多胸外科医生，手术中决定是否肺叶还是肺段或楔形切除的主要依据，是根据术中冰冻。这篇文章是使用术中冰冻指导手术方式极为重要的证据支持，国外对这篇文章的评论----认为其对于早期肺癌的治疗迈出了一大步（An AdditionalStep Toward Personalization of Surgical Care for Early-Stage Non–Small-CellLung Cancer，Jessica S. Donington Journal of ClinicalOncology 2016 34:4, 295-296）。然而很多人也对此提出了质疑，因为并不是所有的病理科医生，都能根据术中冰冻病理切片准确的报出具体病理，据我们统计大约30%-50%左右的病理科医生术中并无法确定癌是否浸润，或者报的结果模棱两可（比如我们最常看见的术中冰冻报告---至少为微浸润）。这就给外科医生术中决定手术范围造成了困难。所以，对于早期肺癌，我们需要探索更多的手段来帮助确认手术方式，术中冰冻，还是影像学，哪个更准确，如果依靠影像学，具体标准是什么呢？在欧美主要研究仍然是基于TNM分期决定手术方式的时候，日本肺癌小组基于ct 影像表现的不同进行了大量的研究，他们的研究结果认为：基于ct 影像表现的不同，特别是其中一个重要指标（实性成分所占比例consolidation-to-tumour ratio，C/T），其手术后预后截然不同，故而手术方式也应该个体化，而不是统一的肺叶切除。故基于ct影像学表现而决定手术方式的前瞻性随机对照研究就十分重要，而JCOG0802正是这些系列研究之一。

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（左图：C/T值=1.4cm/2.5cm>50%；右图：C/T值=1.1cm/2.7cm＜50%)



几个重要的系列研究

JCOG0201研究：肿瘤直径<3cm，且实性成分比<0.5，为非侵袭性肿瘤，手术切除（肺叶、肺段、楔形）后预后良好JCOG0804研究：肿瘤直径<2cm，且实性成分比<0.25，为非侵袭性肿瘤，肺段或楔型切除术后预后良好，五年生存率接近100%JCOG0802研究：肿瘤直径<2cm，且实性成分比>0.5，肺段切除生存率优于肺叶切除
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(以上研究全部是基于ct影像学表现来决定手术方式，并非术中冰冻)


2
JCOG0802的主要结论


在北京时间2022年4月22日，国际医学顶级期刊之一柳叶刀杂志在线刊登了JCOG0802/WJOG4607L的最终结果：对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，肺段手术应该代替肺叶手术成为标准术式。具体结论如下：



对于直径小于2cm并实性成分占肿瘤比>0.5的非小细胞患者

（1）生存率：肺段组>肺叶组（2）5年无复发生存率：肺段组和肺叶组无差异（3）肺段组切除保护肺功能和肺叶组相差不大（4）局部复发率：肺段>肺叶（5）其他癌症相关死亡：肺叶>肺段总体来说，对于直径小于2cm并实性成分占肿瘤比>0.5的非小细胞患者，推荐肺段切除。

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3
对未来的意义



（1）早期肺癌既往通过术中冰冻指导手术方式的方法被取代，而术前直接通过影像学（radiological ）的表现决定手术方式的时代到来了。大量的研究会集中在ct影像学和病理对照，从而影响手术方式，判断预后，例如：TNM分期是否需要考虑影像学表现，因为同样大小的肿瘤纯GGO和实行结节预后截然不同。（2）早期肺癌，肺段切除将是标准手术方式，取代了肺叶切除，改变了半个多世纪来的标准。

4
我们的工作



2014年至今我们也做了一些工作来验证基于ct影像学的早期肺癌的研究工作。我们也相信未来大量研究会聚集于影像学和病理学的对比，从而决定手术方式，并判断预后。
[1] Lv YL, ZhangJ, Xu K, Jin XY, Zhang XB, Yang HH, Fan XH, Zhang YJ, Li M, Zheng ZC, Huang J,Ye XD, Tao GY, Han YC, Ye B(*). Computed tomography and frozensections: Concordance rates for distinguishing lung adenocarcinoma-A cohortstudy. Asian Journal of Surg. 2022 Mar 25:S1015-9584(22)00223-8.  Epub ahead of print. PMID: 35346584.


[2]Yang HH, Lv YL, Fan XH, Ai ZY, Xu XC, Ye B(*), Hu DZ(*). Factorsdistinguishing invasive from pre-invasive adenocarcinoma presenting as pureground glass pulmonary nodules. Radiation Oncology. 2020 Jul 31;15(1):186.

[3]Ye, Bo，Cheng, Ming，Li, Wang，Ge,Xiao-Xiao，Geng, Jun-Feng，Feng, Jian，Yang, Yu，Hu,Ding-Zhong(*)，Predictive Factors for Lymph Node Metastasis inClinical Stage IA Lung Adenocarcinoma，Annals ofThoracic Surgery，2014.7.01，98（1）：217~223.
[4]Ye, Bo，Cheng, Ming，Ge, Xiao-Xiao，Geng,Jun-Feng，Li, Wang，Feng, Jian，Hu, Ding-Zhong(*)，Zhao, Heng，Factors that predict lymph node status inclinical stage T1aN0M0 lung adenocarcinomas，WorldJournal of Surgical Oncology，2014.2.21.

5
争论


围绕JCOG0802最主要的争论在于：肺段切除组复发率明显高于肺叶组，但生存率反而高于肺叶组，这两个结果似乎存在矛盾。作者给出的解释是：肺段组较肺叶组更能耐受其他癌症相关死亡，例如：第二原发癌的切除、放疗、复发病灶切除等额外强化治疗。任何研究都不会完美，任何系列研究都会有争论，任何结论都会有被改进甚至被推翻的时候，这正是科学发展的规律。所以也留给我们大量研究的空间，目前国内外研究肺叶和肺段切除的研究有非常多，期待其他研究结果。


由于微信公众号的受众大部分非本专业人员，所以本文尽量通过简单易懂的文字解读此文章，避免大量数字的堆砌，使普通医务工作者、患者及普通老百姓都能读懂。此外我们正在抓紧时间，通过国内知名医学杂志约稿方式，撰写JCOG0802专业而详细的中文解读。
作者: 胸有朝阳    时间: 2022-5-4 09:14
JCOG0802：在2厘米以内，CTR大于0.5的肺结节中确立肺段切除的地位

入组条件：
CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC
注：由于研究期间修改过CTR入组条件，研究也入组了136例CTR≤0.5的病例。

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基线数据：
入组人数：一共1319位病人参与筛选入组，成功入组1106人。
分组：肺段组552人（实际529人），肺叶组554人（实际576人）。
其中：422例为70岁以上，968例为腺癌，923人为病理IA期，中位直径为1.6厘米，553人为全实性结节。
病理特征方面：1038人淋巴结阴性，33人为pN1，32人为pN2。R0切除1099人，R1切除3人，R2切除2人。
术后辅助治疗：肺叶组有67人，肺段组44人。
生存分析结果：
中位随访时间为7.3年（根据实际治疗模式或根据研究方案也类似）：
5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3%
5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0%
结论：肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。
术后复发：肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术的患者（10.5% vs 5.4%, p=0.0018）,而包括局部复发，远处复发或者远处和局部同时复发的总体复发模式，两组是相似的。
死因分析：肺叶切除组的患者死于其他疾病的人群更多，这个差异主要是源于其他癌症相关（包括第二原发肺癌）。
后续治疗：肺叶切除的患者中，有80%的病人接受了彻底的治疗，而在肺段切除组中，这一比例为93%。对于第二原发肺癌，肺段切除组中有89%接受了手术切除，而肺叶切除组中这一比例仅为63%。
肺功能保护：尽管肺段切除组的FEV1确实下降更少，但未达设定的术后1年具有临床意义的10%差值。
作者: 志美    时间: 2022-5-5 22:55
标题: 《柳叶刀》重磅：精准切除，生存更优！这种术式有望变革早期肺癌治疗标准！


The histology of lung cancer has shifted globally toward adenocarcinoma of the peripheral lung, as the frequency of detecting small-sized bronchioloalveolar carcinoma (BAC) has increased. Based on a clinical trial conducted in the late 1980s, lobectomy has become the standard treatment for even small-sized nonsmall cell lung cancer (NSCLC) at a very early stage [1]. Recently, tumors measuring 2 cm or smaller may be indications for sublobar resection, after which lung function may not be impaired and patients may be more likely eligible for curative surgery if a second lung cancer develops [2]. Multicenter studies currently accruing patients (CALGB 140503 in the United States and Canada; JCOG 0802/0804 in Japan) will yield important insights regarding radical sublobar resection.
In this prospective phase II study, Koike and colleagues [3] evaluate sublobar resection for noninvasive BAC diagnosed by intraoperative pathologic examination. The authors demonstrate that wedge resection (ie, segmentectomy only when a tumor is too deep to be completely removed by wedge resection) can be a curative procedure, and that this procedure may be an alternative to standard lobectomy for patients with noninvasive BAC, as determined intraoperatively and by pathologic examination.
Depending on the situation, correct diagnosis of a noninvasive BAC in tiny tumors can be far more difficult when based on intraoperative pathology rather than preoperative radiographic findings, such as high-resolution computed tomographic imaging (HR-CT). The effects of various outcome factors of this study, namely the skill of the pathologist, the cut portion of the tumor, and the definition of noninvasiveness, must be understood.
Segmentectomy and wedge resection are quite different because the former can evaluate hilar (N1) lymph nodes and provide a sufficient surgical margin, although both procedures are collectively included within sublobar (limited) resection. Limited resection can be changed to wedge resection in this study, because the lymph nodes were not assessed. It is important to understand the qualitative difference between the two surgical proceduresand to avoid using the term "limited resection," which may cause confusion. In the CALGB 140503 trial, intraoperative confirmation of N0 status by examining nodal levels 4, 7, and 10 on the right side and 5, 6, 7, and 10 on the left side is mandatory. However, wedge resection, which cannot remove or assess hilar and intrapulmonary nodes, is permitted, and thus is inconsistent.

Lung cancer is the leading cause of cancer death worldwide for both men and women (1). Among patients who underwent surgery for this condition, 36.5% were diagnosed as clinical stage IA (2). Lobectomy with lymph node dissection remains a standard initial therapy even in clinical stage IA non-small cell lung cancer (NSCLC) (3). The Lung Cancer Study Group (LCSG) performed a pivotal study comparing limited resection (segment or wedge) with lobectomy for clinical stage IA NSCLC and found inferior overall survival and three times the local recurrence rate in the limited resection arm (4). However, the LCSG study suffered from issues such as (i) eligibility of tumors with diameter >2 cm; (ii) wedge resection without lymph node dissection performed as limited resection; and (iii) additional eligibility of non-peripheral NSCLC, causing higher local recurrence rates in the limited resection arm. Therefore, we have conducted a Phase III trial to evaluate the non-inferiority in overall survival of segmentectomy compared with lobectomy in patients with small-sized (diameter ≤2 cm) peripheral NSCLC. Patients with radiologically determined non-invasive lung cancer are excluded, because in these cases, there is a minimal likelihood of having lymph node metastasis and therefore lobectomy with nodal resection is considered to be overly invasive (5).

The Protocol Review Committee of the Japan Clinical Oncology Group (JCOG) and the West Japan Oncology Group (WJOG) approved this protocol in January 2009 and the present study was activated in August 2009. This trial was registered at the UMIN Clinical Trials Registry as UMIN000001272（http://www.umin.ac.jp/ctr/index.htm）




手术治疗是早期肺癌最为重要的根治性手段之一，其中应用最为广泛的术式包含肺叶切除术。随着影像学筛查技术的进步，病灶直径更小的早期肺癌，如周围型小肺癌（瘤体直径≤2 cm）的检出率明显提高，那么早期肺癌手术的切除范围是否也可以更小？


近日，一项名为JCOG0802/WJOG4607L的3期临床试验结果在《柳叶刀》（THE LANCET）重磅发表。研究结果证实，早期肺癌患者采用更为精准地切除方式——肺段切除术（仅切除患者肺叶中某一肺段），在改善总生存方面的疗效或许要优于肺叶切除术。


论文强调，对于IA期、肿瘤直径≤2 cm且实性肿瘤比例＞0.5的周围型非小细胞肺癌（NSCLC）患者而言，肺段切除术应取代肺叶切除术成为这类患者的标准术式。



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截图来源：THE LANCET



论文指出，肺叶切除术是早期NSCLC的标准治疗手段。但是，目前尚未有随机对照试验证实肺段切除术是否能为这部分患者带来更为明显的生存及临床获益。


JCOG0802/WJOG4607L试验是一项随机、对照、非劣效性试验，共纳入来自日本70家医学中心的1106例患者（招募时间：2009年8月10日至2014年10月21日）。研究旨在探索肺段切除术治疗周围型小肺癌（肿瘤直径≤2 cm）是否不劣于肺叶切除术。


入组患者均为临床IA期NSCLC（肿瘤直径≤2 cm；实性肿瘤比例＞0.5），以1：1的比例随机分配接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。其中，肺段切除术组有22例患者改行肺叶切除术；1例患者接受大范围肺楔形切除术。


研究主要终点为所有参与随机分组的患者的总生存。次要终点包括术后呼吸功能（6个月和12个月）、无复发生存、局部复发比例、不良事件等。


研究结果显示：








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▲接受不同术式的NSCLC患者总生存率，红色和蓝色曲线分别为接受肺段切除术和肺叶切除术患者（图片来源：参考资料[1]）



总体而言，肺段切除术不仅在总生存方面的疗效不劣于肺叶切除术，甚至在疗效上还表现出优效性。研究结果提示，对于临床IA期（肿瘤直径≤2 cm）的周围型（即肿瘤位于肺野外三分之一处位置）NSCLC，肺段切除术应成为该类患者人群的标准外科术式。


论文同期评论强调，当前这项研究为“首个证实肺段切除术相较于肺叶切除术能为外周型小肺癌患者带来更明显总生存获益的3期临床试验”。研究发现具有极其显著的意义，或将引领早期NSCLC治疗标准治疗理念发生巨大的变革，并将极大推动肺段切除术的临床探索！


点击文末“阅读原文/Read more”，即可访问THE LANCET官网阅读完整论文。



参考资料
[1] Hisashi Saji, et al., (2022) Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. THE LANCET. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)02333-3


作者: 长江    时间: 2022-5-9 20:07
标题: 直径<=2cm的外周型NSCLC行肺段切除术与肺叶切除术对比研究(JCOG0802/WJOG4607L）
文献
今日分享一篇发表在Lancet杂志2022年的文献，通讯作者是来自日本临床肿瘤合作组的Hisao Asamura教授。

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() 背景
我们在PubMed上对1995年1月1日至2021年7月31日发表的关于早期非小细胞肺癌(NSCLC)行肺段切除术的随机对照试验进行了文献检索。我们使用了“随机对照试验”、“早期”、“肺段切除术”和“肺癌”的搜索词。此外，我们还搜索了美国临床肿瘤学会、世界肺癌会议和欧洲医学肿瘤学会的会议摘要。已发表的研究包括2项早期NSCLC患者行肺叶切除和肺段切除的研究(一项发表于1995年，另一项CALGB140503: NCT 00499330刚刚完成，将于2024年完成)和另外2项涉及老年患者和低呼吸功能患者的研究。迄今为止，只有一项随机对照试验(LCSG821)比较了IA期肺癌(最大肿瘤直径≤3cm，无淋巴结转移)患者行肺叶切除和肺段切除的总生存率，这是由肺癌研究组(1995年)报道的。对于早期NSCLC，基于肺段切除术较高的死亡率和高出3倍的局部复发，肺叶切除术已成为标准手术模式。用于早期肺癌的肺段切除术仅适用于肺储备不足或有其他肺叶切除术禁忌征的有合并症的高选择患者。随着90年代CT扫描筛查的增加，对直径较小的早期肺肿瘤的早期筛查增加了。日本临床肿瘤小组，特别是日本临床肿瘤小组和西日本肿瘤小组，进行了3项前瞻性多机构研究，以探讨早期NSCLC的最佳手术方式。JCOG0802/WJOG4607L是一项比较影像学上为浸润性肺癌行肺段切除术和肺叶切除术的随机、对照、非劣等性试验，而JCOG0804/WJOG4507L和JCOG1211是一项非随机确证试验，研究了肺段切除术的临床疗效。



() 研究价值
据我们所知，JCOG0802/WJOG4607L是第一个证实早期肺癌行肺段切除术优于肺叶切除术的随机对照试验。本研究结果提示，对于临床分期为IA、直径&lt;=2cm，实性成分比例&gt;0.5)的外周型NSCLC患者，应选择肺段切除术而非肺叶切除术作为标准手术方式。
所有现有证据
虽然肺癌是一种高度恶性的疾病，但根据我们的结果，临床分期为IA的直径较小的外周型NSCLC患者，接受肺叶或肺段切除的根治性手术，预期5年总生存高于过90%。本研究发现2组生存结局及死亡原因的差异与原发NSCLC无关，而是由于第2原发癌或其他合并疾病，如呼吸系统疾病或脑血管疾病。肺叶切除术与肺段切除术相比，似乎更适合更有侵袭性(从长期生存情况判断)的患者。CALGB140503是一项与我们的研究类似的大型多中心随机试验，其最终结果将于2024年公布。CALGB140503的目的是对比周围型NSCLC (&lt;2cm)行肺段切除(楔形切除或节段切除)的无病生存期与肺叶切除的无病生存期。本试验将提供有用的信息，支持我们的结论。

() 前言
肺癌是世界范围内与癌症相关的死亡的主要原因，而且发病率在过去20年中不断上升，手术切除是早期肺癌治疗的金标准，肺叶切除术自1960年代以来一直是手术的标准模式。迄今为止，只有1项随机对照试验对肺叶切除术和肺段切除术进行了比较。IA期肺癌患者的总体生存情况(1995年)考虑到其相关的高死亡率和3倍的局部复发风险，早期肺癌肺段切除术只适用于肺储备不良或其他肺切除术禁忌征的主要合并症的高选择的患者。随着CT筛查频率的增加和薄层CT等诊断方式的进步，直径较小或混合磨玻璃样肺肿瘤的早期检出率提高。因此，肺段切除的实际指征已扩展到早期肺癌中，已被批准用于直径较小周围型肿瘤且无淋巴结转移的符合肺叶切除条件的患者。然而，据我们所知，肺段切除术与肺叶切除术相比的优势还未在随机对照试验中显示。
据报道，术前影像学表现可较好地预测预后，为了选择影像学上无淋巴结转移或淋巴血管侵犯的非侵袭性肺癌，日本临床肿瘤组织(JCOG)开展了一项观察性研究(JCOG0201)，研究早期非小细胞肺癌(NSCLC)的影像学表现与预后之间的关系。本研究将影像学上的非侵袭性肺癌定义为肿瘤最大直径小于2cm，实性成分比例小于等于0.25，因此，由于混合磨玻璃样结节的发现主要与良好的预后相关，这一定义被更改为小于等于0.5。亚肺叶切除术包括肺段切除术或楔形切除术，这2种手术有很大的不同。肺段切除术是指有足够边缘和淋巴结切除，在手术中可以评估边缘阳性或淋巴结转移。因此，就肿瘤治疗效果而言，肺段切除术被认为是替代肺叶切除术的一种选择，就术后呼吸功能中肺实质的保留而言，肺段切除术与楔形切除术相当。鉴于JCOG0201的结果和肺段切除的特点，JCOG和WJOG开展了3项前瞻性多机构研究(附录1)，探讨早期NSCLC的最佳手术方式(JCOG0802/WJOG4607L,11 JCOG1211,12和JCOG0804/ WJOG4507L13)。JCOG0802/WJOG4607L是一项比较影像学上为浸润性肺癌行肺段切除术和肺叶切除术的随机、对照、非劣等性试验，而JCOG0804/WJOG4507L和JCOG1211是一项非随机确证试验，研究了肺段切除术的临床疗效。在确认这3项研究的假设后，可以建立早期NSCLC的标准手术模式。目前的研究(JCOG0802/WJOG4607L)是这3项研究的重要组成部分，旨在确认试验组肺段切除术与标准组肺叶切除术在直径较小(≤2cm;实性成分&gt;0.5)的外周型NSCLC。


() 摘要
目的

肺叶切除术是早期非小细胞肺癌(NSCLC)的标准治疗方法。肺段切除术的生存和临床获益尚未在随机临床试验中进行研究。我们的目的是研究直径较小的外周型NSCLC行肺段切除术是否优于肺叶切除术。

方法

日本的70个机构进行了这项随机、对照、非劣效性试验。临床分期为IA、直径较小&lt;2cm，实性成分比例&gt;0.5)的外周型NSCLC被1:1随机分配行肺叶或肺段切除术。通过最小化方法进行随机化，平衡机构、组织学类型、性别、年龄和薄层CT表现。治疗分配未对研究者和患者隐瞒。主要终点是所有随机分配的患者的总生存期。次要终点为术后呼吸功能(6个月和12个月)、无复发生存、局部复发比例、不良事件、肺段切除完成比例、住院时间、胸管引流时间、手术时间、出血量、以及切割吻合器钉的使用数量。在有意治疗的基础上对总生存率进行了分析，其非劣效性边界为风险比(HR) 95% CI的上限为1.54，并使用分层Cox回归模型进行估计。本研究已在UMIN临床试验注册中心(UMIN000002317)注册。


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结果

2009年8月10日至2014年10月21日，1106例患者(意向治疗人群)入组接受肺叶切除术(n=554)和肺段切除术(n=552)。两组患者的临床病理因素基本平衡。在肺段切除术组中，22例中转为肺叶切除术，1例患者行大楔形切除术。中位随访时间为7.3年(0.0-10.9)，肺段切除术的5年总生存率为94.3%(92.1-96.0)，肺叶切除术5年总生存率为91.1% (88.4-93.2)；使用分层Cox回归模型证实了总生存期的优势和非劣势(HR 0.663;95% CI 0.4740-0.927; p=0.0082)。肺段切除术组中，所有分层亚组均观察到整体生存率的改善。1年随访时，两组中1秒用力呼气量中位减少的差异为3.5% (p&lt;0·0001)，未达到预先设定的临床意义阈值10%。肺段切除术的5年无复发生存率为88。0% (95% CI 85.0-90.4)，肺叶切除术的5年无复发生存率为87.9%(84.8-90.3)( p=0.9889)。局部复发比例，肺段切除术为10.5%，肺叶切除术为5.4% (p= 0.0018)。83例患者中有52例(63%)死于其他疾病，58例患者中有27例(47%)死于其他疾病。未观察到30天或90天死亡。两组中一个或多个2级以上术后并发症发生率相似(肺叶切除术142例[26%]，肺段切除术148例[27%])。

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结论

据我们所知，该是第一个3期临床试验研究，显示了肺段切除术与肺叶切除术在直径较小的外周型NSCLC患者总生存期的优势。研究结果表明，肺段切除术应该是这类患者人群的标准手术方式。


() 讨论
本研究显示，就总生存期而言，肺段切除术优于肺叶切除术。因此，根据我们预先确定的决策标准，我们认为对于直径较小(≤2cm;实性成分&gt;0.5)的外周型NSCLC患者，肺段切除术而非肺叶切除术，应是首选手术方式。尽管我们没有发现肺段切除术组在术后呼吸功能方面有预期的优势。在所有预先确定的亚组中，肺段切除术与肺叶切除术在总生存期方面的优势一致。然而，局部复发在肺段切除术组中更多，尽管在总体无复发生存率方面没有显著差异。这个发现有点出乎意料。其他癌症(包括第2原发性肺癌)、呼吸系统疾病和脑血管疾病的死亡，肺叶切除术组比节段切除术组发生的更多。相比之下，2组中第2其他癌和第2原发肺癌的发病率相似，原位癌的发病率也相似。我们还评估了合并疾病的类型。入组时，2组患者的合并症，包括呼吸系统、脑血管和心血管疾病，均无显著差异。在肺叶切除术组中，其他器官癌症和呼吸、脑血管疾病死亡人数较多。

尽管局部复发增加了2倍，这可能是由于肺段切除术切除范围较少。5年随访中，肺段组生存率高于肺叶切除术组。我们发现，与肺叶切除术组相比，肺段切除术组患者更多的切除和治疗复发或继发的第二原发肺癌。我们推测，肺段切除术比肺叶切除术保留了更多的肺实质，可能有助于进一步的治疗，不仅是原发性肺癌和第二原发性肺癌的复发，也可能是其他癌症和其他可能存在的致命疾病，尽管在本试验中局部复发率较高，但患者的总生存率明显高于对照组。这些数据没有直接支持将肺叶切除术组死亡人数增加归因于非恶性原因，包括呼吸系统疾病和脑血管疾病。

在日本，老年人口继续显示出HP感染的高相关性。众所周知，HP是消化性溃疡疾病的一个原因，而慢性HP感染会导致萎缩性胃炎。在接受袖状胃切除术的病例中，HP感染或胃萎缩对AL发生的影响仍有争议。一些作者报告说，萎缩和高级别慢性炎症会促进缝合线漏气，而其他作者则认为它们之间没有关联。胃粘膜的萎缩对胃食管吻合术后AL的影响应进一步研究。

如果胸外科医生选择肺段切除术，即使是早期肺癌，术中淋巴结评估和确定合适的手术切缘都是至关重要的。肺段切除术组中虽然因淋巴结转移、切缘不足等原因有22例中转为肺叶切除术，但仍有11例手术切缘、2例支气管残端等部位肿瘤局部复发。此外，在第1次复发时，肺段切除术组同侧或对侧纵隔淋巴结复发比肺叶切除术组更常见。因此，需要对每个病例的影像学和病理学结果以及手术程序进行更详细的分析，以明确如何明智地选择合适的患者和了解如何改进肺段切除术。

本研究存在一定的局限性。对混杂的第2原发癌的治疗强度进行详细评估是不可行的，这样的评估是复杂的。由于本研究为非盲法试验，可能存在不可避免的偏倚;然而，所使用的结果可以得到客观的评估。此外，肺段切除术与肺叶切除术相比，生存率提高的原因仍然需要澄清。虽然肺癌是一种高度恶性的疾病，但根据我们的结果，临床分期为IA直径较小的周围型NSCLC患者，如果接受根治性手术治疗，如肺叶或肺段切除术，5年总生存率可高于90%。本研究中2组患者的生存结局和死亡原因的差异与原发性NSCLC无关，而是由于第2原发癌或其他疾病。肺叶切除术与肺段切除术相比，似乎更适合更有侵袭性(从长期生存情况判断)的患者。胸外科医生不仅要追求治疗的目的，而且要寻求创伤最小的手术方式，并为未来可能危及生命的疾病，如第2原发癌、呼吸系统疾病或脑血管疾病，保留更广泛治疗的可能性。我们相信，关注这些方面的治疗将为所有早期肺癌患者带来长期生存益处。



() 编者
0802研究讨论的热火朝天，都在为肺段切除术的优势弹冠相庆，然而该研究中，为什么肺叶切除术的其他死亡原因更高呢？这又作何解释？


() 关注胸外科学苑，共同学习，共同进步
() 号主：小贾变老贾
作者: smartheart    时间: 2022-5-15 11:28
标题: 独家 |《柳叶刀》JCOG 0802研究出现反转？研究PI回应争议：坚信肺叶切除是标准手术
医师报讯 （融媒体见习记者 管颜青） 近日，国际医学顶级期刊《柳叶刀》发表了一项大型多中心随机对照研究JCOG0802 /WJOG4607L的结果，对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，肺段手术应该代替肺叶手术成为标准术式。



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医师报紧随其后，发布“《柳叶刀》重磅：独霸半世纪的肺癌标准手术与这种切法PK竟然输了？！”报道，引发业内强烈关注。不少专业人士认为，在真实世界里的临床手术方式的选择，还是要多方面权衡，辨证论治，而非机械化照搬。
文章发布后，复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授告诉医师报记者，业内非常关注这项研究结果。他曾多次邀请该研究的PI日本学者、现任世界国际肺癌研究联盟肺癌分期委员会主任Hisao Asamura（浅村·尚生）教授参与学术会议讲解这项研究成果。在去年11月的“胸怀大治”会议上，Hisao Asamura 教授表示，这个研究结果还不能改变临床实践，对周围小肺癌肺叶切除仍然是标准治疗，但正式发表的文章的结论却是肺段切除应该是标准手术。


为什么出现了自相矛盾的结论?陈海泉教授特此写了封E-mail向Hisao Asamura 教授请教，Hisao Asamura 教授随后邮件回复了这一疑问。并且，Hisao Asamura 教授在后续的邮件中同意公开他对这项研究的真实看法。


以下为医师报整理编译的Hisao Asamura 教授的邮件回复及原文。


<邮件回复一>



尊敬的陈博士：


感谢您的询问。


对我来说，你认为我在文章中的结论与在网络研讨会上所谈的结论不同是很正常的。

但是，我的结论是一致的，JCOG 0802研究的结论应该是将肺叶切除术作为治疗选择，而不是肺段切除术。 我必须说的是，发表在《柳叶刀》上的论著中所写到的内容，只是根据JCOG 0802的研究方案设计得出的科学结论，是一个科学试验的研究结论而已。 JCOG 0802的研究方案规定，在肺段切除术的总生存不劣效于肺叶切除术的情况下，如果肺段切除术后患者的呼吸功能明显优于肺叶切除术，研究结论就应该推荐肺段切除术为标准治疗。这是一个非劣效性的研究场景。然而，JCOG 0802的研究方案同时也规定，如果肺段切除术的总生存显著优于肺叶切除术，那么不管术后患者的呼吸功能如何，研究结论都应该推荐肺段切除术为标准治疗。这是一个优效性的研究场景。 最终，展现的是优效性的研究场景，相应的也就描述了一个有问题的研究结论。 正如我一再强调的那样，JCOG临床试验的研究结果清楚地表明，就术后呼吸功能而言，肺段切除术没有展现出功能保留的作用：它的FEV功能回报率只有3%，所需手术时间更长，长于肺叶切除术30分钟，术后局部复发和漏气率更高。此外，深入理解肺段切除术取得更优总生存的原因也很重要，因为在肺叶切除术组有更多的病人死于肺外病变而不是肺。 考虑到这些因素，我们不应该得出推荐肺段切除术作为标准治疗的结论。请理解文章中研究结论的得出是以试验方案设计为前提的。但我认为这个前提是错误的，我们应该合理区分研究结论和临床实践。我问你，在知道肺段切除术不具有功能保留作用的情况下，你是否仍然会推荐肺段切除术？ 由于这些复杂的情况，我正尽可能多参加网络研讨会，以便大家能够正解读这项研究。

祝福你
HA


<邮件回复二>



尊敬的陈博士：



我同意在你采访中公开我的来信。如你所知，JCOG临床试验清楚地表明了以下情况：1.肺段切除术的功能回报率对于FEV 1.0来说只有3%；2.肺段切除术与较长的手术时间相关；3.肺段切除术也与较高的局部复发率相关；4.肺段切除术与更高的术后漏气率相关。至于总生存，肺叶切除术组更多的患者发生了远处器官转移相关死亡，但二者的肺部病灶相关死亡是相同的。
尽管文章中得出的研究结论以试验方案设计为前提，但我的建议似乎很合理。

非常感谢。HA


原文如下↓↓↓


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作者: 小刀    时间: 2022-5-18 13:25
日本圣玛丽安娜大学医学院Saji 等报告的随机对照临床试验结果显示，在小型周围型非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，肺段切除术不劣于肺叶切除术，甚至还更优。5 年总生存率分别为94.3%和91.1%，接受肺段切除术的患者，5 年死亡风险下降了33.7%（HR=0.663），且两种术式的5年无复发生存率未见显著差异。（Lancet. 2022; 399: 1607-1617.）
该多中心、开放标签、非劣效性Ⅲ 期随机试验（JCOG0802/WJOG4607L） 于2009 年8 月至2014 年10 月自日本70 家中心入组1106 例临床Ⅰ A 期疾病（ 肿瘤直径≤ 2 cm， 实性成分比例>0.5）患者，分予肺段切除术（552例）或肺叶切除术（554 例）。主要终点为意向治疗人群总生存，次要终点包括术后6 个月和12 个月的呼吸功能、无复发生存期、局部复发率、不良事件、肺段切除术完成率、住院时长、胸腔引流管放置时间、手术时长、失血量，以及外科缝合钉的使用数量。
2009 年8 月10 日至2014 年10 月21 日期间共有1319 例患者接受了首次登记，1106 例患者最终纳入分析，其中554 例患者被随机分入肺叶切除术组，552 例进入肺段切除术组。
肺段切除组22 例患者转为接受肺叶切除术，1 例接受宽切缘的楔形切除术。肺段切除组47 例接受了辅助治疗，其中替加氟/ 尿嘧啶22 例，顺铂/ 长春瑞滨13 例；肺叶切除组67 例接受了辅助治疗，包括替加氟/ 尿嘧啶39 例，顺铂/ 长春瑞滨11 例。
中位随访7.3 年（0.0~10.9 年），肺段切除组和肺叶切除组患者的5 年OS 率分别为94.3% 和91.1%（HR=0.663，95%CI 0.474~0.927，非劣效性检验P<0.0001， 优效性检验P=0.0082），5 年无复发生存率分别为88.0% 和87.9%（HR=0.998，95%CI 0.753~1.323，P=0.9889）， 局部复发率分别为10.5% 和5.4%（P=0.0018）。
肺段切除术组术后6 个月时一秒用力呼气容积（FEV1）降低百分比的中位数为10.4%，而肺叶切除术组为13.1%。术后12 个月时，肺段切除组第1 秒用力呼气容积中位值下降了8.5%，而肺叶切除组为12.0%（ 率差为3.5%，P<0.0001），两个时期相比均存在显著差异，但差异程度未达预设有临床意义的阈值（10%）。
肺叶切除术组患者死于其他疾病如再发的肺癌、其他肿瘤、呼吸系统或脑血管疾病的比例要稍高一些。对于复发的患者而言，肺段切除术组5 年随访时生存的患者比例（68%）要高于肺叶切除术组（49%），且接受复发后治疗的比例也更高。
肺段切除组与肺叶切除组分别有9 例（2%） 和6 例（1%） 发生了≥ 2 级术中并发症，≥ 2 级术后并发症分别有148 例（27%）和142 例（26%）。未见30 天或90天死亡事件。


该研究通过对肺段切除术和肺叶切除术治疗早期周围型非小细胞肺癌的生存、复发、呼吸功能等数据展开大样本随机对照分析，得出了和20 多年前研究截然相反的结论。肺段切除术在特定肺癌患者群体中的优越性得到了证明，指南中治疗“金标准”的改变未来也有望提上议事日程。研究首次证实了肺段切除术相较肺叶切除术更能改善小型周围型非小细胞肺癌患者的总体生存率，为早期发现的部分肺癌患者提供了损伤更小、结局更优的治疗标准，在未来应用中有望为更多患者带来生存获益。
相对于肺叶切除术而言，肺段切除术切除肺组织的比例较低，清扫淋巴结等区域的范围较小，局部复发的可能性更高。该研究中肺段切除术组患者相对较高的局部复发率并未对无复发生存期产生显著影响，且复发后肺段切除术组有着更高的治疗比例。研究者们推测这可能是肺叶切除术保留了更多肺实质，为其他疾病或复发的肺癌提供了治疗的储备和潜力，进而导致了两组间总体生存率的差异。
肺段切除术相较肺叶切除术治疗早期肺癌的损伤控制和更优生存结局，值得相关专科的医生和患者欣喜，但研究者也提醒，因为切缘不足等原因，肺段切除术组切缘和支气管残端复发的情况并不罕见，肺段切除术组同侧或对侧纵隔淋巴结的肺癌复发率，要显著高于肺叶切除术组。
可见，如何根据影像学特征、病理学结果、手术特征等选择肺段切除术的最佳适用人群；如何改进肺段切除术的流程或手术细节以降低远期局部复发率；以及如何平衡手术的次生创伤和完整切除的天平，依然是值得广大胸外科医生探索的话题。
该研究也存在着一些不足：如对随访期间无法对其他原发性癌症的治疗强度进行详细评估；非盲试验可能存在着难以避免的偏倚；与肺叶切除术相比，肺段切除术患者生存率提高的更深层次原因仍需澄清，作者也并未进行竞争风险模型分析；非小细胞肺癌中肺腺癌也存在着许多不同的病理分级，对结果的影响也有待未来研究进一步阐明。

作者: 提拉米苏    时间: 2022-5-24 00:55
标题: JCOG0802丨2cm以下，亚肺叶切除已至，但须充分评估
() T1N0肺叶切除生存率

() 基于0201的两项III期研究

研究设计JCOG0802/WJOG4607L是一项多中心和组间随机、开放标签、3期、随机对照试验，在日本70家机构开展，旨在评估肺段切除术治疗小周围型NSCLC患者总生存不劣于标准的肺叶切除术。
纳入标准
1. 年龄20-85岁、PS 0-1分，临床可切除的N0期NSCLC可疑病变；2. 胸部增强CT：单发肿瘤，疑似非小细胞肺癌，肿瘤中心位于肺野外三分之一，肿瘤不位于中叶，无明显的淋巴结转移；3. 薄层CT：直径≤2cm，CTR＞0.5【根据JCOG0201结果，在入组开始第4年CTR从0.25更改为0.5或更高】。4. 足够的脏器功能；5. 无同侧开胸史，既往无任何恶性疾病的化疗或放疗史，预期术后1秒用力呼气量（FEV1）≥800mL，以及动脉氧分压达到65。
术中及术后复查：
1. 在肺叶切除组中，进行了肺叶切除术以及肺门和纵隔淋巴结清扫。不允许切除一个以上的肺叶。如果手术切缘小于最大肿瘤直径或小于20mm，则在关闭胸腔之前必须进行冷冻病理诊断或细胞学检查，以确认切缘没有肿瘤细胞。如果手术切缘阳性，则必须进行额外的切除。
2. 在肺段切除组中，肺段切除术定义为一个肺段切除或双肺段切除（一个肺段加上相邻肺段），并进行肺门和纵隔淋巴结清扫。因此，左肺三肺段切除术（S1+S2加S3）被认为是双肺段切除术，但由于保留的肺实质较少，因此本试验不允许进行基底段切除术，即切除除S6以外的所有肺段。
3. 在两组中，系统或选择性淋巴结清扫都是强制性的，并且不允许淋巴结取样。建议对纵隔淋巴结进行系统性解剖，但也接受选择性解剖。手术中肉眼发现淋巴结转移时，必须对这些淋巴结进行冰冻切片进行诊断，如果发现肿瘤细胞呈阳性，则需要改变手术方式进行完全切除。
4. 如果证实淋巴结转移或手术切缘阳性，则手术方式由肺段切除术转变为肺叶切除术。方案治疗的完成定义为病理完全切除肿瘤（R0）
5. 术后辅助化疗以及复查：对病理分期IB和II或IIIA的患者分别推荐使用替加氟尿嘧啶和顺铂+长春瑞滨进行术后辅助化疗。所有患者至少随访5年。在前2年至少每6个月进行一次肿瘤标志物、胸部X线和增强胸部CT的检查，在随访期间至少每12个月进行一次。
研究终点

主要终点为总生存率，次要终点为术后肺功能【（6个月和12个月），临床预计肺段切除组取得组间中位FEV1降低的差异界值为10%】、无复发生存率、局部复发率、不良事件、肺段切除完成比例等。
统计分析
为了计算样本量，假设两组的5年总生存率为90%，肺段切除组5年总生存率的非劣效性界值为85%（对应HR=1.54)。确认非劣效性所需的样本量为1030（预期总死亡人数为131），功效为80%，单边显著性水平为0.05，入组时间为3年，随后延长为5年。考虑到失访，计划的总样本量设定为1100名患者。
该试验旨在表明肺段切除术在总生存率方面并不逊于肺叶切除术。因此，研究者希望在预先指定的4个判断标准中得出其中一个，这些标准涉及到总生存率、主要终点和术后1年呼吸功能，以及在侵袭性方面的关键次要终点。
四个判断标准
首先，如果肺段切除术不劣于肺叶切除术并且在主要终点具有统计学意义，我们会得出结论，肺段切除术应该是新的标准治疗。如果通过分层Cox比例风险模型估计的HR多重调整的CI上限小于 1，则确认优越性。
其次，如果肺段切除术在主要终点方面不劣于肺叶切除术但不优于肺叶切除术，并且在术后1年肺段切除术在术后呼吸功能方面优于肺叶切除术，则组间FEV1降低的中位数差异超过10%，我们会得出结论，肺段切除术应该是新的标准治疗。然而，在对其他终点进行全面审查的基础上，我们将确定肺叶切除术是否可以继续作为标准治疗之一。
第三，如果肺段切除术在主要终点方面不劣于肺叶切除术但不优于肺叶切除术，并且在术后1年肺段切除术在术后呼吸功能方面不优于肺叶切除术，我们会得出结论，肺叶切除术仍应作为标准治疗。然而，在对其他终点进行全面审查的基础上，我们将确定是否可以将肺段切除术视为标准治疗之一。
第四，如果肺段切除术在主要终点和其他终点方面不劣于肺叶切除术，也不优于肺叶切除术，我们会得出结论，肺叶切除术仍应是标准治疗。


研究结果在2009年8月10日至2014年10月21日期间，一共1319例患者参与筛选，其中入组1106例，被随机分配接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。两组的基线特征平衡良好。在1106名入组患者中，422例为70岁以上（38.2%），968例为腺癌（87.5%），923例（83.5%）病理为IA期。中位肿瘤直径为1.6cm（范围0.6-2.0），553例（50.0%）患者的实性成分占比为1.0。在淋巴结病理方面，1038例（93.9%）pN0，33例（3.0%）为pN1，32例（3.0%）为pN2；1099例（99.4%）为R0，3例为R1（0.3%），2例为R2（0.2%），R2被剔除出组而R1保留，理由是R1并不完全会出现复发。在肺段切除组中，22例转为肺叶切除术【16例肺门或纵隔淋巴结转移，4例手术切缘不足，1例肺内转移，1例技术问题，还有1例因严重粘连和肺纤维化而接受了广泛的楔形切除术】。另外，有3例再次手术，其中1例因手术切缘阳性，2例切缘距离不足2cm。

() 研究设计

() 基线特征
总生存率和无复发生存率1. 5年总生存率，中位随访7.3年，肺叶切除组91.1%（95%CI，88.4%−93.2%)，肺段切除组为94.3%（95%CI，92.1%-96.0%）（HR0.663；95%CI，0.474–0.927；非劣性单侧p<0.0001；优效性p=0.0082）。在所有预定义的亚组中始终观察到肺叶切除的总生存率得到改善，特别是在男性患者、年龄在70岁及以上、实性肿瘤和非腺癌。
2. 5年无复发生存率，肺叶切除术组为87.9% (95% CI 84.8−90.3)，肺段切除术组为88.0% (95% CI 85.0−90.4) (HR 0.998, 95% CI 0.753−1.323）。

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OS、RFS


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OS亚组分析

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术后肺功能



术后肺功能1. FEV1的中位降低在6个月时为10.4%（范围为4.7-16.6），在12个月时为8.5%（3.5-14.8）（p＜0.0001），肺叶切除术在6个月时为13.1% (7.0–20.5)，在12个月时为12.0% (5.6–18.8)（p＜0.0001；附录13–14页）。
2. 肺段切除组的FEV1较肺叶切除组下降更少（术后6个月：10.4% vs 13.1%，p＜0.0001；术后12个月：8.5% vs 12.0%，p＜0.0001）。术后6个月、12个月FEV1比例差值分别是2.7%、3.5%，未达到设定的术后1年具有临床意义的10%阈值。
复发死亡模式1. 术后复发方面，接受肺段切除术的患者的局部复发率（n=58，11%）明显高于接受肺叶切除术的患者（n=30，5%；p=0.0018）；然而，在肺段切除术和肺叶切除术组中，总体复发模式，包括远处复发的患者以及远处和局部同时复发的患者，是相似的。
2. 与肺段切除组相比，肺叶切除组死于其他疾病的患者略多。此外，接受肺叶切除术的患者（n=31，6%）比接受肺段切除术的患者（n=12，2%）更常出现其他癌症相关死亡，包括第二原发性肺癌。此外，肺叶切除组死于呼吸或脑血管原因的人数略高于肺段切除组。但两组患者出现二次癌症的比例是相似的（n=88,15.9% vs n=84,15.2%）。其中第二原发肺癌发病人数分别为36、43例，其他癌症分别为70、69例。

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复发死亡模式

() 后续治疗模式
后续治疗模式在辅助治疗方面，肺叶切除组39例接受替加氟尿嘧啶治疗，11例接受顺铂联合长春瑞滨治疗，17例接受其他辅助治疗。肺段切除组22例接受了替加氟尿嘧啶治疗，13例接受顺铂联合长春瑞滨治疗，12例接受其他辅助治疗。
在复发患者中，肺叶切除组49%（18/37）在5年的随访中存活，而肺段切除组68%（35/51）患者在同一时间点存活。肺叶切除组，80%（35/44）复发的患者接受了彻底治疗，而在肺段切除组，93%（62/67）复发的患者接受了彻底治疗，包括13例再次手术，13例放疗，32例化疗，以及4例放化疗。关于第二原发性肺癌，肺段切除组89%（32/36）进行了手术切除，而肺叶切除组仅63%（19/30）。
术后30天内并发症在术中，6例 (1%) 接受肺叶切除术、9例 (2%)肺段切除术的患者发生了≥2级的并发症；在术后，两组中发生≥2级的一种或多种并发症的发生率相似：肺叶切除组142例（26%），肺段切除组148例（27%）。多变量分析表明，肺部并发症的预测因素，包括漏气和脓胸（≥2 级），是复杂的肺段切除术（与肺叶切除术相比；OR 2.07, 95 % CI 1.11–3.88；p=0.023）和20年及以上的吸烟史（2.61, 1.14–5.97；p=0.023）。两个或更多的段间平面使肺段切除术在技术上比肺叶切除术更困难，即使对于有经验的胸外科医生也是如此。

小  结1. JCOG0802/WJOG4607L是第一个也是唯一一个显示早期肺癌的肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机试验。 这些结果表明，对于小尺寸（直径≤2cm，CTR＞0.5）周围型非小细胞肺癌患者，肺段切除术应该作为标准的手术术式。
2. 肺段切除组局部复发率增加了两倍，可能是由于切除范围较小；但该组生存率却更高，与肺叶切除术相比，肺段切除术后患者更频繁地进行了额外的强化切除以及对复发或第二原发性肺癌的治疗。 研究者推测，保留了更多肺实质的肺段切除术不仅有助于进一步治疗原发性肺癌的复发和第二原发肺癌，而且有助于进一步治疗可能存在的其他癌症和致命疾病。
3. 如果胸外科医生选择亚肺叶切除术，术中淋巴结评估和确定合适的手术切缘都是至关重要的，即使在早期肺癌中也是如此。虽然由于淋巴结转移、手术切缘不足等原因有22例转为肺叶切除术，尽管如此，仍有11例手术切缘或2例支气管残端出现局部复发。此外，在第一次复发时，肺段切除术组出现了更多的同侧或对侧纵隔淋巴结复发。因此，对每个病例的放射学和病理学结果以及外科手术需要进行更详细的分析，以更精准选择患者和改进肺段切除术。
4. CALGB140503是一项与本研究类似的大型、多中心、随机试验，其最终结果将于2024年公布。CALGB140503的目的是验证亚肺叶切除治疗周围型NSCLC(≤2cm)的无病生存期与肺叶切除相当。该试验将提供有用的信息，并可以佐证本研究。

()
JCOG针对I期肺癌的基本策略

参考文献
[1]Ginsberg RJ, Rubinstein LV. Randomized trial of lobectomy versus limited resection for T1 N0 non-small cell lung cancer. Lung Cancer Study Group. Ann Thorac Surg. 1995 Sep;60(3):615-22; discussion 622-3. doi: 10.1016/0003-4975(95)00537-u.
[2]Ito H, Suzuki K, Mizutani T, et al. Long-term survival outcome after lobectomy in patients with clinical T1 N0 lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Jan 11:S0022-5223(20)30054-4. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.12.072.
[3]Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Apr 23;399(10335):1607-1617. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02333-3.
[4]Suzuki K, Watanabe SI, Wakabayashi M, et al. A single-arm study of sublobar resection for ground-glass opacity dominant peripheral lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2020 Nov 12:S0022-5223(20)33043-9. doi: 10.1016/j.jtcvs.2020.09.146.

作者: 提拉米苏    时间: 2022-5-24 12:51
标题: 《柳叶刀》JCOG0802研究引发热议，理想和现实之间到底有多远？

医师报讯 （融媒体记者 秦苗 见习记者 管颜青） 早期肺癌应该切多少，一直是业界争论的焦点，由于面对的患者不同，并没有100%固定的手术操作切除方式，但手术的选择能在尽可能多的保留肺组织的情况下，不影响患者生存，一直以来是外科医生追寻的目标。


自1962年国外学者提出并证明了肺叶切除术与全肺切除术治疗结果相当后，肺叶切除术一直是早期肺癌的标准治疗术式。但随着临床影像诊断技术的提高，CT筛查应用更加普遍，早期肺癌的发现日益增加，越来越多的学者将目光投向切除范围更小的肺叶切除术，尤其是肺段切除术，希望探索更精准的治疗方式，但由于缺乏临床证据证明肺段切除并不劣于甚至优于肺叶切除，一直处于争议中。


近日，《柳叶刀》发布了一项来自日本的Ⅲ期临床研究（JCOG0802 / WJOG4607L，以下简称 JCOG0802）的结果，该研究公布后引发业界关注，研究结果为肺段切除术的实施提供了重磅依据。结果显示，对于肿瘤直径≤2cm，C/T>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌患者，可以用肺段手术应该代替肺叶手术方式。



肺叶切除 VS 肺段切除

争议为何横跨半世纪



肿瘤应该怎么切，其本质是外科大夫在坚守充分切除肿瘤组织的原则下，尽可能保全健康组织和器官功能的同时，又能提高患者的生存率和无复发率的选择结果。由于每一例肺癌患者的癌症生物学行为及周围浸润程度不同，胸外科医生多以影像学特征、临床经验、病理特征判断切除范围。


陈海泉教授介绍，肺段是肺叶的组成部分，肺段切除比肺叶切除更精准，手术要求和难度更高，是外科医生探索更精细的肺癌手术方式的进化结果。但纵观肺癌手术进化史，自肺段切除术诞生以来，肺段和肺叶相争已经持续了半个多世纪，其主要矛盾点在于肺段切除术后患者的肺功能恢复，并发症的发生、术后的生活质量是否更优异。1973年，美国学者首次报道了肺段切除术治疗肺癌的经验，认为肺段切除在Ⅰ期非小细胞肺癌中的治疗效果等同于肺叶切除，肺叶切除治疗肺癌的金标准地位受到挑战。时隔近20年后，1995年北美肺癌研究组研究显示，相较于肺叶切除，亚肺叶切除的生存率降低，局部复发率显著升高，研究结果再次巩固了肺叶切除术作为标准术式在肺癌治疗中的地位。


牟巨伟教授告诉记者，自 1933 年美国芝加哥的 Evarts Ambrose Graham 医生开展第一例对肺癌患者的全肺切除术之后， 全肺切除术一直是肺癌的标准术式， 国内外学者为了验证全肺切除术和肺叶切除术对肺癌患者预后和术后并发症的影响， 也进行了许多的研究。后经过不断临床研究验证， 国内外学者在肺癌手术治疗标准方案的选择上达成了共识， 直到上世纪六十年代肺叶切除术成为了国内外胸外科医生治疗肺癌的标准术式。


现代肺癌外科已经步入精准化、 微创化时代。一些回顾性的研究结果表明， 对于早期肺癌肺段切除术的 5 年生存率与肺叶切除术相比无明显差异， 但肺段切除术能更好的保护术后肺功能。可以说， 肺段切除术的出现一定程度上已经影响了肺叶切除术在肺癌外科的地位，甚至可能完全取代肺叶切除术成为早期肺癌新的外科治疗标准。


JCOG0802引发热议

如何解读研究结论



在此背景下，日本临床肿瘤学组和西日本肿瘤学组开展了一系列关于早期外周型肺癌多中心研究（JCOG系列研究），旨在探索早期非小细胞肺癌最佳手术方式，JCOG0201、0804、1211为后续0802研究直接比较肺叶和亚肺叶切除奠定了坚实的基础。JCOG0802研究则更进一步，对于肿瘤直径≤2cm， CTR>0.5 的外周型非小细胞肺癌患者，直接进行了肺叶切除组和肺段切除组 1:1 的随机对照研究。


该研究对肺段组和肺叶组切除范围进行了说明。如果手术切缘＜肿瘤最大直径或＜2cm，必须进行冰冻诊断或细胞学检查以确认切缘是否阴性。如果切缘阳性，则必须进行额外的切除。两组中对系统或选择性淋巴结清扫是强制性的，不允许淋巴结取样。术中发现淋巴结转移时，必须冷冻淋巴结切片进行诊断，如果淋巴结阳性，则需要改变手术方式进行完整切除。如果证实有淋巴结转移或如果手术边缘阳性，则从肺段切除术转为肺叶切除术。完成方案治疗被定义为病理上完全肿瘤切除（R0）。其研究的主要终点达到了阳性结果， 即肺段切除组和肺叶切除组相比，5年OS率更高，为94.3%对 91.1%（ P<0.001 ）。而次要终点5年无复发生存期（RFS）， 两组几乎完全一致。


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可以看到，在术后1年肺功能方面，肺段切除后术后肺功能情况比肺叶切除肺功能提高 3.5%，肺功能保留的优势不明显，没有达到预计的10%的提高。在局部复发方面，肺段切除组更高，为 10.5%，而肺叶切除组为 5.4%，肺段切除组局部复发概率增加了约 1 倍。此外，肺叶切除亚组后续随访中，非肺癌死亡的概率似乎有所增加。该研究的最终结论指出，对于临床分期为 IA、小尺寸(≤2cm，实性成分占比>0.5)的周围型非小细胞肺癌，肺段切除术应该作为标准的术式。


作为JCOG0802 研究PI—浅村·尚生教授强调，不应根据JCOG0802研究得出推荐肺段切除术作为标准治疗的结论。虽然肺段切除组的5年生存率优于肺叶切除组，但很可能是偶然的结果，且总体复发率及局部复发率远远高于肺叶切除组。就术后呼吸功能而言，肺段切除术没有展现出功能保留的作用：它的FEV1功能回报率只有3%，所需手术时间更长，长于肺叶切除术30分钟，术后局部复发和漏气率更高。此外，深入理解肺段切除术取得更优OS的原因也很重要，因为在肺叶切除术组有更多的患者死于肺外病变而不是肺癌。
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在陈海泉教授看来，外科医生的责任是让患者活得更久、活得更好，在真实世界中应不能仅仅根据某项研究结果或者指南推荐就判断选择某种术式。应该找出真正获益的人群，个体化的治疗。如今胸外科医生对肺癌有了更深入的认知，除了影像学的区分，病理分型上出现了原位腺癌、微浸润腺癌，浸润性腺癌，又出现了不同的亚型；分子病理区分不同的驱动基因突变；今后还有免疫状况的不同。因此综合指标的判断对个体化手术方式的选择可能更加重要。


牟巨伟教授认为针对 JCOG0802 研究结果的解读， 业内仍有很多争论， 在真实世界里的临床手术方式的选择， 需要多方面权衡， 辨证论治， 而非机械化照搬某一特定临床试验给出的数据。中国医学科学院肿瘤医院胸外科团队在不断推广的解剖性部分肺叶切除技术， 也越来越得到国内外同行的认可。 他表示，“实事求是地说， 我个人也支持根据真实情况选择术式， 因为对我而言， 给予患者个体化的治疗并且高质量地完成每一种术式， 要比纠结谁才应该称为标准术式更加重要。我不认为用OS 作为主要终点是不合理的， 难道接受肺叶切除出现的间接死亡对患者来说就不是损失了吗？保留更多的肺功能是进行肺段切除的初衷， 但减少对患者的手术创伤， 为治疗其他疾病保留余地同样是我们的初衷。”


同时，牟巨伟教授表示，JCOG 0802研究结果与其说是“现实和理想的差距”，不如说是“一个现实与另一个现实的差距”。第一个现实是JCOG 0802研究反映的是10年前日本医生整体手术水平，第二个现实为如今国内很多中心在近10年来手术水平飞速发展，可以进行以肺亚段为规划单元的精准肺段切除。在亚肺叶切除的理念和水平上，两个现实已经不可同日而语。


个体化诊疗永远是“王者”



目前，国内对于早期肺癌手术的选择已有较为成熟的判断方式，现阶段采用的肺癌分类系统就建立在病理学、影像学、分子生物学等多学科的研究基础之上， 尤其是对于含有 GGO 成分的肺腺癌，包括JCOG0802 在内的JCOG 肺癌外科系列研究， 开辟了一条通过术前CT的影像学特征指导术式选择的全新道路，但对于实体型肿瘤肺段切除的适应证，有时仍需要谨慎把握。


如果我们把目光放到其他一些目前高发的癌种，比如乳腺癌、甲状腺癌，可以发现都需要术中进行冰冻切片来指导结节的手术策略。在影像学的基础上，当然希望能有术中病理的参考，就准确性而言，病理诊断一直都是肺癌诊断上的金标准，既往研究已经证实了术中冰冻与术后最终病理诊断的符合率较高，可以作为指导肺小结节手术策略的合适手段。病理不仅是判断肺癌的浸润性，更是在气腔播散、病理高危亚型等影响预后的关键因素，这样我们既可以避免一些不必要的肺叶切除，也可以避免一些不安全的肺段切除。


陈海泉教授在临床工作中发现，可以采用术中冰冻病理指导亚肺叶切除。如果术中送病理，结果回来是良性的，不必继续做肺叶切除。如果是原位癌和微浸润癌，也只做亚肺叶切除，不需要进行淋巴结清扫。如果术中病理报告是浸润性腺癌，才会按照传统的手术方式手术。这种术中冰冻病理的准确性高达 96.1%，该研究已发布在 2016 年《临床肿瘤学杂志》上，被认为是早期肺癌个体化治疗的重要进展。


但是，目前的问题主要还是术中冰冻诊断肺腺癌亚型的敏感性不足，而且并不是所有的病理科医生，都能根据术中冰冻病理切片准确的报出具体精准的病理，例如我们在术中经常可以见到“至少为原位腺癌”“至少为微浸润腺癌” 等一些不太确切的冰冻报告，尤其在一些基层医院， 病理科实力相对比较薄弱，其病理诊断的水平对术者的精准手术范围选择造成了很大的困难。因此发展术中冰冻病理诊断技术，避免不安全的肺段切除术和不必要的肺叶切除术也显得尤为重要。


牟巨伟教授表示，在实际实践过程中， 我们一方面应该充分利用好影像学来指导临床， 不管是对术式的选择还是手术的规划；另一方面我们要继续深耕多学科的交叉应用， 其中最重要的就是提高术中冰冻病理的诊断准确率， 进一步推动早期肺癌诊疗的精准化和个体化。

作者: 暖暖的陌生人    时间: 2022-10-29 23:06
标题: Thomas A. D'Amico: JCOG0802 另一个巨大飞跃
作者：CardiothoracicSurgery
摘 要

尽管有大量的研究将肺段切除术与肺叶切除术在早期肺癌的治疗中进行了比较，但对于肺段切除最适合的患者群体尚无共识。JCOG0802是第一个前瞻性随机对照试验，比较了肺外三分之一实体瘤直径小于2厘米的肺癌患者使用肺叶切除和肺段切除的疗效。在这项试验中，肺段切除术与较高的总体生存率有关，但与临床上重要的肺功能保存无关。尽管肺段切除组的局部复发率较高，但无复发生存率无差异。具体的次要结果需要详细分析，以确定肺段切除术的最终作用。



专题编辑介绍

非小细胞肺癌（NSCLC）患者肺段切除术的势头很猛，甚至在最近发表的改变实践的日本JCOG 0802随机试验之前，该试验证明了部分切除术和肺叶切除术对于特定的NSCLC肿瘤患者的总体生存率相似。自从这项试验发表以来，以及最近一项将患者随机分为亚叶切除术或肺叶切除术的国际CALGB/Alliance 140503试验的数据显示，这一势头只会更猛。我们有幸在一个外科创新者丰富的领域工作，关于复杂肺段切除术、中央型肿瘤肺段切除手术和“亚肺段切除”的书籍和报道正在不断增加。尽管如此，患者选择肺段切除术的适应症仍有细微差别和需要个性化选择。例如，在CALGB试验的亚肺叶组，59%的患者接受了楔形切除术，而在肺段切除和楔形切除之间做出决定是一个完全额外的考虑因素。那么，在外科手术实践中选择患者进行这种转变的合理“标准”在哪里？从逻辑上讲，他们以各自具有里程碑意义的临床试验的入选标准为基础，然而，将试验结果安全、周到地转化到临床需要对试验设计有深入的理解，并通过专家解释得以加强。在这篇专题文章中，该领域的一位领导者将JCOG 0802试验进行提炼，将对我们外科医生的个人实践和专业发展的整体方向都很有用。

对早期非小细胞肺癌（NSCLC）进行肺叶或亚肺叶切除的决定，至少在五十年来一直是辩论和研究的焦点。支持者认为，有一些证据表明，在适当选择的病人中，解剖性切除术在同时保留肺功能的情况下将获得同等的肿瘤学结果。考虑到肿瘤学等效性前提，制定适当的病人选择标准是至关重要的，特别是考虑到将肺段切除术转换为肺叶切除术的标准和指南也不明确。关于保留肺功能的能力，这种潜在的优势部分取决于肺段手术的定义：切除多少个肺段可以仍然被认为只是一个肺段手术。批评者会认为，有一些证据表明肿瘤学上的等效性仅限于切除结节非常小（<1cm），或有磨玻璃影（GGO），或以磨玻璃成分为主（实性成分与肿瘤之比CTR<0.5为标准）的患者。此外，他们会认为，保留肺功能的证据并不是压倒性的。

总之，尽管人们一致认为解剖性肺段切除术在特定患者的肺癌治疗中起到了一定的作用，但对于如何选择这些患者以实现肿瘤等效性还没有达成共识。为了明确解决这个问题，日本肿瘤学小组（JCOG）在日本70家机构进行了一项多中心、前瞻性的随机试验（JCOG0802）（该试验最近发表）。临床分期IA期 NSCLC患者（肿瘤直径≤2厘米；CTR>0.5；外三分之一肺）被随机分配到肺叶切除术或肺段切除术。此外，肺段切除被定义为不超过2个相邻段的解剖性切除；然而，在包含融合段S1-2的基础上允许左侧S1-3段切除术。

在这项试验中，有1319名患者入选（2009-14年），1106名患者随机接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。主要终点是总生存率，次要终点包括术后肺功能、无复发生存率、不良事件、住院时间、胸管留置时间、手术持续时间、失血量和吻合钉数量。根据JCOG先前进行的非随机研究，假设肺段切除术在总体生存率方面不低于肺叶切除术，并且肺功能优于肺段切除。

关于总生存率的主要结果，在7.3年的中位随访中，两组患者的总生存率都很高：肺段切除术的5年总生存率为94.3%，肺叶切除术为91.1%。采用分层Cox回归模型证实了肺段切除术在总生存率方面的优势和非劣势。

为什么会这样？在生存率方面，肺段切除术怎么会比肺叶切除术还要好？

有趣的是，肺叶切除组因其他疾病死亡的患者（63%死亡）比肺段切除组（47%死亡）多。具体而言，肺叶切除组因呼吸或脑血管原因死亡的患者人数高于肺段切除组。这些死亡的节点，比如是否与手术直接相关（90天内死亡），或是与手术时间相隔较远，在研究中尚未明确。作者没有对这一发现做出解释，并承认“肺叶切除术组死亡人数增加归因于非恶性原因，包括呼吸系统疾病和脑血管疾病，具体数据没有提供。”

此外，其他与癌症相关的死亡，包括第二原发性肺癌，在接受肺叶切除术的患者中更为常见。作者发现，与肺叶切除术相比，肺叶切除后患者更频繁地进行额外的“强化切除和治疗”以治疗复发或第二原发性肺癌。在复发患者中，肺叶切除组37例患者中有18例（49%）在5年后仍然存活。然而，在肺段切除组中，51例患者中有35例（68%）存活。此外，肺叶切除术组80%（35/44）的肿瘤复发患者接受了复发治疗，而肺段切除术组中93%（62/67）的患者接受了第二原发性肺癌的强化治疗。此外，肺叶切除组30例第二原发性肺癌患者中仅19例（63%）进行了额外的强化切除，而肺段切除组36例患者中有32例（89%）进行了强化切除。

关于治疗复发和新发的原发恶性肿瘤的浸润性的差异，作者推测“肺段切除术比肺叶切除术保留了更多的肺实质，可能不仅有助于更广泛地治疗原发性肺癌和第二原发性肺癌的复发，也可能有助于治疗其他癌症和其他可能存在的致命疾病，从而显著超过总生存率，尽管在本试验中该手术的局部复发率更高。”

正如下面将要讨论的，虽然它可以保留肺实质，但从这项研究中还不清楚肺段切除术实际上是否能显著地保留肺功能。在这一点上，我认为作者无法充分解释这些结果，而且不清楚这是否会局限于日本的这一人群。在肺功能较差的人群中，肺段切除术可能比本试验更有优势。

在假定肺段切除术在肿瘤学上等同于肺叶切除术之前，我们还必须考虑次要结果。在本研究中，两组患者的5年无复发生存率相似：肺段切除术为88.0%，肺叶切除术为87.9%（p=0.9889）。然而，肺段切除和肺叶切除患者的局部复发率分别为10.5%和5.4%（p=0.0018）。目前尚不清楚局部复发的这种临床和统计差异是否会随着时间的推移影响无复发生存率，或者上述治疗复发的积极性程度是否会抵消局部复发的差异。

可以进一步评估方法中概述的患者选择标准。JCOG0802方案的最终迭代要求结节的CTR大于0.5；然而，在肺叶切除组中11.4%和肺段切除组中13.2%的患者有CTR为0-0.5的结节。在研究之前，肺段切除术被普遍认为是肿瘤学等效的，这一比例的患者在最终生存分析中是否夸大了肺段切除的价值？该文章没有详细说明所发现的腺癌谱，但539例患者（48.7%）发现了具有贴壁样生长的肿瘤。[个人交流]该人群中从不吸烟者的比例很高（44%），有近50%为贴壁型生长。目前尚不确定这一人群是否会代表北美或欧洲的患者群体，在假定肺段切除术保留肺功能之前，作者发现两组在1年时第一秒最大呼气量中位数的减少在临床上无显著差异（6个月时为2.7%；12个月时3.5%），未能达到预定的10%阈值。

其他次要终点（不良事件、胸管持续时间、手术持续时间、失血量和缝合钉数量）先前已报道。总之，肺叶切除组和肺段切除组的并发症（≥ 2级）发生率分别为26.2%和27.4%（P=0.68）。肺段切除术患者的长期漏气率高于肺叶切除术患者，分别为21（3.8%）和36（6.5%）（P=0.04）。多变量分析显示，复杂肺段切除（vs肺叶切除）是包括漏气和脓胸在内的肺部并发症的重要预测因素。尽管两组术后放置胸管的平均持续时间相同（4天），但在肺段切除术组中，再次插入胸引流管的频率明显较高（P=0.015），与肺叶切除术相比（44.5ml，范围0-900；p=0.012）。吻合钉数量没有差异。这两篇报道似乎都没有分析住院时间。

JCOG0802是一项重要的里程碑式试验，是有史以来最有影响力的肺癌外科治疗研究之一。使用适用于胸外科其他试验的客观标准，该试验似乎没有表现出规模不足、不完整或入组时间过长、报告偏差、随访不足等缺陷。考虑到试验的规模和参与中心的经验，我怀疑手术经验差异是一个问题。

这项多中心随机试验证实了部分切除术在肺癌患者中的作用。胸部外科医生必须在临床中采用肺段切除术，证明其效果相当于肺叶切除术。尽管这项研究并没有证明肺功能的保存，但肺实质的保存仍然是一个重要的目标，对于可能需要后续切除的患者尤其有价值。此外，JCOG0802为该研究的主要和次要结果提供了里程碑，可用于提高通常进行肺段切除手术的手术项目的质量。

这项研究完美吗？不。很明显，大小、CTR和组织学之间存在关系，而且这项研究中的一些患者可能会接受更好的肺叶切除术。这项研究根据肿瘤位置分析结果，但它没有权力告知外科医生哪些位置最适合肺段切除术和肺叶切除术。值得注意的是，在左上叶进行的肺段切除次数最多，而且很可能在技术上简单的S1-3和S4-5切除术中有显著的表现。同样，S-6切除术的前景与S-10节段切除术大不相同。

未来我们如何最优地选择患者？肿瘤直径患者≤2 cm和肺外三分之一处应强烈考虑进行肺段切除术。我认为，重要的是要了解与复发或新原发肿瘤患者不同侵袭性相关的结果，以及是否进行了肺段切除或肺叶切除。同样，我们需要更好地了解与呼吸和神经并发症相关的结果如何影响手术方法的决定。在这一范围的一端是小肿瘤患者，CTR较低，位于最易接近的部位。另一方面，患者的肿瘤更大，可能更中央，CTR更高，需要复杂的肺段切除术。

最后，两份研究中都不清楚JGOG0802是如何使用胸腔镜技术的，尽管据报道，近90%的手术是通过VATS进行的。除了大量支持早期肺癌微创治疗的数据外，最近发表的随机对照试验-视频辅助胸腔镜或肺叶切除术（VIOLET）-再次证明了胸腔镜切除术的诸多优点，未来最重要的比较结果将是微创肺段切除术与微创肺叶切除术。最近完成的癌症和白血病B组（CALGB）140503试验的结果将增加从JCOG0802中学到的大量知识。

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翻译及审校：孙铧 张滢


作者: 高新    时间: 2023-2-7 22:06
标题: [Lancet-JCOG0802]肺段切除千呼万唤始出来
编译：广东省肺癌研究所 邱镇斌 钟文昭

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由Asamura教授担任首席PI，日本JCOG系列研究最受关注的JCOG0802研究，于2022年4月22日在Lancet主刊正式发表，革新早期肺癌治疗格局。去年曾分析该研究于AATS会议上报道的主要结局(JCOG0802非劣研究)，存着众多争议问题，目前结合全文，对该研究进行漱新。

结论：
#：JCOG0802研究是一项艰难严谨、执行良好的外科领域随机对照临床研究；

#：首次证实肺段切除虽然局部复发率增高，但更多的肺实质保留提升了耐受疾病进展、第二原发癌等后续治疗的空间；

#：肺段切除在总生存显著优于肺叶切除（肺叶切除组死于其他疾病的人群更多）；

#：奠定了肺段切除在直径≤2 cm，CTR>0.5实性为主周围型肺癌标准术式的地位。


研究回顾：

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研究入组条件为：CTR＞0.5（非惰性实性为主肺肿瘤），直径≤2cm的IA期（7th TNM）NSCLC
注：由于研究期间修改过CTR入组条件，研究也入组了136例CTR≤0.5的病例。

基线特征：

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文章披露了更详细的基线数据，一共1319位病人参与筛选入组，成功入组1106人。随机分为肺段组552人，肺叶组554人。全部1106人中，422例为70岁以上，968例为腺癌，923人为病理IA期，中位直径为1.6厘米，553人为全实性结节。病理特征方面：1038人淋巴结阴性，33人为pN1，32人为pN2。R0切除1099人，R1切除3人，R2切除2人。R2切除的病人最终被剔除出组而R1保留，理由是R2切除术后必然复发，而R1切除并不完全会出现复发。肺段组中，随机后有22人转为肺叶切除，其中16例是由于肺门或纵隔淋巴结阳性，4人是因为切缘uncertain，1人因为肺内转移，1人因技术问题，还有1人因为胸腔广泛粘连和肺纤维化仅接受大楔切。也就是说最终接受肺叶切除的患者有576人，而实际接受肺段切除术的患者为529人。此外，有3人接受了再次手术，其中1人是因为切缘阳性，2人因为切缘距离不足2厘米。术后肺叶组有67人接受辅助治疗，而肺段组则有44人。

生存分析：
1. 根据随机结果（ITT人群）：


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根据随机分组进行生存分析结果如下，中位随访时间为7.3年，5-yOS，肺叶vs肺段为91.1% vs 94.3% (HR 0.663, CI95% 0.474-0.927, 非劣检验 p<0.0001, 优效检验 p=0.0082)。5-y RFS，肺叶 vs 肺段为87.9% vs 88.0% (HR 0.998, 95%CI0.474-0.927)。

2.根据研究方案（per-protocol）：

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3.根据实际治疗模式(as-treat)：

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无论是per-protocol或是as-treat，结果都与ITT人群相似。即肺段切除术组患者总生存优于肺叶切除术组；而两组无复发生存率无明显差异。

复发死亡模式：

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术后复发方面，肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术的患者（10.5% vs 5.4%, p=0.0018）,而包括局部复发，远处复发或者远处和局部同时复发的总体复发模式，两组是相似的。

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对患者死因进行分析，可以看到，肺叶切除组的患者死于其他疾病的人群更多，这个差异主要是源于其他癌症相关（包括第二原发肺癌）。但我们可以看到，两组患者出现二次癌症的比例是相似的（15.9% vs 15.2%）。其中第二原发肺癌发病人数分别为36人和43人，其他癌症分别为70人和69人。

后续治疗模式：


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术后复发的患者中，肺叶切除术中有18/37例在经过5年的随访后仍存活，而肺段组中35/51例在相同时间点存活。肺叶切除的患者中，有80%（35/44）的病人接受了彻底的（文中用了intensive一词）治疗，而在肺段切除组中，这一比例为93%（62/67），包括13例再次手术，13例放疗，32例化疗以及4例放化疗。对于第二原发肺癌，肺段切除组中有89%（32/43）接受了手术切除，而肺叶切除组中这一比例仅为63%（19/30）。

术后肺功能：

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在肺功能保护方面，尽管肺段切除组的FEV1确实下降更少（术后6个月：10.4% vs 13.1%, p<0.0001; 术后1年：8.5% vs 12.0%, p<0.0001），差值分别2.7%（术后半年）和3.5%（术后1年），但未达设定的术后1年具有临床意义的10%差值。

讨论：

1、为什么肺段局部复发率高，但生存期更长？
肺段切除组的局部复发率显著高于肺叶切除术组2倍，归因于肺段切除术组的切除范围较小。术后随访提示更多的肺段患者接受了额外强化治疗，包括切除复发病灶、放疗或第二原发癌。原因可能是保留更多的肺实质的肺段切除术不仅为治疗复发病灶和第二原发肺癌提供更大的空间，而且有助于其他癌症或者致命疾病的进一步治疗。

2、如何更好的选择肺段切除术或肺叶切除术？
JCOG0802研究基本确定了肺段切除术在早期肺癌手术治疗的标准地位。但在JCOG0802研究中，因为切缘阳性或者淋巴结转移，肺段切除组有22例最终转为肺叶切除术，尽管如此，肺段切除组后仍有11例出现切缘复发或支气管残端复发。此外，在第一次复发时，肺段切除术组内出现了更多的同侧或对侧纵隔淋巴结复发。胸外科医生如何规避这样的情况？术前和术中充分的评估是十分必要的。三维重建技术发展至今天已经是十分成熟，三维重建技术在切缘评估，结节精准定位有二维影像难以比拟的优势，因此熟练使用三维重建用于术前规划是胸肺外科医生的基本功。而随着对肺脏淋巴结引流规律的深入了解，如何搭配肺段切除术开展个体化淋巴结清扫策略则需要开展更多的研究。目前，充分的淋巴结评估应该是不可或缺的。

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作者: 肺癌前沿    时间: 2023-2-7 22:10

转发：陈格：

1.JCOG0201试验结果认为，小于2cm的小肺癌CTR0.5为影像学浸润和非浸润的界限，该项研究的研究人员认为继续按照以往的标准，将CTR为0.25-0.5的患者纳入标准肺叶切除是不符合伦理的。

2.肺叶切除在目前仍然是小于2cm周围型肺癌的标准术式，JCOG0201试验是一项III期临床试验，旨在对比肺段切除术和肺叶切除术预后的非劣效性，探讨肺段切除术后肺功能方面的优势。

3.综合各因素考虑分析，肺段切除组的OS远胜于肺叶切除组。但基底段切除不视为肺段切除。

4.肺段切除术后有更多的肺实质保留，其术后远期肺功能恢复上比肺叶切除具有明显优势，但二者差异并未达到人们的预想。两组的5年无复发生存没有差异，且肺段切除组局部复发率高于肺叶切除组，但肺叶切除组远处转移比例相对较高。

5.JCOG0201试验是第一个证实肺段切除在OS和肺功能方面显著优于肺叶切除的3期研究，这提示对于T≤2cm,CTR＞0.5的周围型非小细胞肺癌应以肺段切除作为标准术式，但该项研究仅能说明肺段切除不劣于肺叶切除，并不能证明优于肺叶切除。

6.肺段切除尽管局部复发较高，但其5年RFS和OS并未降低，反而是肺叶切除的非原发肺肿瘤因素死亡远高于肺段切除，尤其是呼吸系统疾病以及脑血管疾病的比例更高于肺段切除。


疑惑点：
1.肺叶切除范围理论上应该比肺段切除更大，为什么肺叶切除的远处转移比例更高？
2.基底段切除不视为肺段切除是否是优于基底段较大，占整个下叶较大范围？或者是由于基底段肿瘤手术难度较大，难以肺段切除来完成手术？
作者: 小刀    时间: 2023-2-7 22:12

1、JCOG关于早期肺癌手术方式的系列研究以及CTR的定义

由于之前的JCOG0804研究已经实性成分占比（CTR）<=0.25，总直径<=2cm的肺结节完全可以采用楔形切除。那么0802则更进一步，旨在评估CTR>0.5，并且<=2cm的周围型小肺癌是否也可以使用肺段切除来替代标准的肺叶切除，采用非劣效性设计。主要终点为5年总生存率（OS），次要终点为无复发生存率（RFS）、6个月和12个月的肺功能、局部复发率、术后并发症等其他一些外科手术相关指标。

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主要终点达到了阳性结果，肺段切除组和肺叶切除组相比，5年OS率更高，为94.3%对91.1%（p<0.001）。

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而次要终点5年RFS方面，两组几乎完全一致，肺段切除组为88.0%，肺叶切除组为87.9%。两组均有12%左右的患者5年内出现复发。

此外，术后1年肺功能方面，肺段切除后术后肺功能情况比肺叶切除肺功能提高3.5%，肺功能优势不高，没有达到预计的10%的提高。

局部复发方面，肺段切除组更高，为10.5%，而肺叶切除组为5.4%。肺段切除组局部复发概率增加约1倍。

亚组分析方面，几乎全部亚组均指向肺段切除的OS更佳。包括CTR=1的纯实性结节，仍然是肺段切除的OS高于肺叶切除。

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此外，肺叶切除亚组后续随访中，由于非肺癌死亡的概率似乎有所增加。包括第二原发肺癌，呼吸系统和脑血管疾病。

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0802的最终结论为：由于OS达到了非劣效性的阳性结果，尽管肺段切除的肺功能保护不及预期，肺段切除仍应成为CTR>0.5，总直径<=2cm的周围型肺癌的标准手术方式。

除此之外，0802也有一些其他有用的信息：对于CTR>0.5，并且<=2cm的周围型小肺癌，肺门淋巴结转移（N1）和纵膈淋巴结转移（N2）的概率很低，约为3%。远处转移的概率更低，1106位患者中仅有1位出现了远处转移（IV期）。

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2、0802凭什么可以将肺段切除术作为一种标准术式？

在研究设计伊始，JCOG团队围绕总生存和术后呼吸功能设想了四种可能的结局。浅村教授拿日本柔道来举例，一旦有选手在场上获得“一本”（一种得分形式），即获得该比赛的胜利，“一本”就相当于研究的优效性设计。但0802采取了另外一种设计，指在没有获得“一本”的情况下，获得两个“技有”等于取得了“一本”，也就是说，如果肺段切除的肿瘤学疗效非劣，且6个月或12个月时FEV1相对于肺叶组的差值超过了10%，相当于取得了两个“技有”，也是“一本”，我们就可以认为肺段切除术优于肺叶切除术。

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而肺段切除最终出乎绝大多数人的意料，在一项非劣效研究中取得了主要终点的优效性，取得了“一本”，直接胜出。换成大家更熟悉的足球来说，相当于欧冠决赛，教练和球迷希望自己的队伍在客场0：0逼平对手，下一场取得主场优势后1：0小胜，总比分1：0获得最终的胜利，但0802就偏偏讲述了一个客场主场都获胜的夺冠故事。

3、0802带来了哪些重要启发？

首先在局部复发上，肺段组的复发率差不多是肺叶的两倍，但并没有对OS带来显著的影响。这个结果，值得我们反复慎重地思考。肺段切除的切缘控制目前可以通过术前三维重建的规划进一步完善，那么，淋巴结清扫呢？

0802没有给出段间淋巴结的数据，但是随访中出现淋巴结转移的患者占局部复发中很大的一部分，说明淋巴结清扫的策略也要再加以定夺。2cm以内的肺结节，有相当一部分可以不做系统彻底的清扫，这样节省时间，也符合微创理念，但也不能过于乐观。术中淋巴结的冰冻病理，有些情况是必要的。同时，因为肺段组针对复发进行了积极的再治疗，带来了OS的实际获益，体现了对早期肺癌进行全程的个体化管理的价值。

然后是亚组分析结果，纯实性肿瘤在肺段组的结果很惊喜。纯实性结节往往比部分实性结节的分化情况更差，不少医生倾向于只在GGO中进行亚肺叶切除，0802的结果有助于肺段切除术的适应证在实性结节中的扩大。但话说回来，出现局部复发的，有多少是实性结节？如果绝大多数是实性结节，GGO几乎不复发，那是否说明亚肺叶切除的适应证可以朝更大尺寸的GGO扩展？JCOG1211的初步结果表明，对于3cm以内，CTR＜0.5的GGO，肺段切除的5年RFS和5年OS都达到了98%以上。那么，会不会对3cm以内的周围型肺结节，只要含有GGO成分，不是纯实性，肺段切除都可以作为标准手术方案呢？


作者: 小刀    时间: 2023-2-7 22:13
这项研究结果引发业内强烈关注。不少专业人士认为，在真实世界里的临床手术方式的选择，还是要多方面权衡，而非机械化照搬，对于该文的结论，需要谨慎解读。
事实上，1995年，Ginsberg RJ和Rubinstein LV在 Ann Thorac Surg发表了有关T1N0早期非小细胞肺癌行肺叶切除术与有限的肺切除术随机临床研究，研究结果表明：与肺叶切除术相比，有限的肺切除术并不能改善围手术期的发病率、死亡率或术后肺功能。相比于肺叶切除术，有限的肺切除术有着较高的死亡率和局部复发率。因此，肺叶切除术被视为外周T1N0早期非小细胞肺癌患者的首选手术方式。随后，肺叶切除术成为可手术切除的 NSCLC 患者的金标准。Wolf 等的回顾性研究也发现与亚肺叶切除术相比，肺叶切除术与更长的总体生存时间（overall survival，OS）和无复发生存率（recurrence-free survival，RFS）相关，且 LRR 更低，但远处复发没有差异。
近年来，影像技术的进展大大改善了我们对亚厘米级和部分实性结节的探测能力，并且改善了这部分患者的预后。因此，在第 8 版的肺癌 TNM 分类中，≤1 cm 的肿瘤被归类为新的 T1a 期；GGO 也在 TNM 分期中作为放射学分类标准提示了微浸润性或非浸润性肺癌。
与此同时，亚肺叶切除术已重新成为这种侵袭性较小的 NSCLC 患者的治疗选择，尤其是在 VATS 辅助下的微创肺段切除手术。在日本完成的一项前瞻性队列干预研究对比了胸腔镜下肺楔形切除术、肺段切除术和肺叶切除术随访 5 年生存及复发情况，结果显示 3 组之间的 5 年 OS、RFS及复发情况差异无统计学意义，但是 3 个不同治疗干预组的入组标准不同（以 GGO 直径 1.5 cm，2.0 cm 和 3.0 cm 分别作为分组节点），故患者自身差异可能影响干预手段的长期效果。
NSCLC 的肺段切除术曾被认为会增加术后肺不张和漏气的风险，这是由于肺段切除术需要对肺门和肺段平面进行更广泛、更深的解剖，同时使用吻合器分割段与段间平面会引起相邻肺的压缩，从而导致肺叶的肺不张和肺炎。但是一项多中心回顾性研究显示，经过调整后的肺段和肺叶切除两种手术方式的术后并发症风险相当，同时肺段切除术后住院时间短，引流时间短。
因此，这篇文章发布以后，引发巨大的争议。
文章发布后，复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授说，业内非常关注这项研究结果。他曾多次邀请该研究的PI日本学者、现任世界国际肺癌研究联盟肺癌分期委员会主任Hisao Asamura（浅村·尚生）教授参与学术会议讲解这项研究成果。在去年11月，Hisao Asamura 教授表示，这个研究结果还不能改变临床实践，对周围小肺癌肺叶切除仍然是标准治疗，但正式发表的文章的结论却是肺段切除应该是标准手术。
为什么出现了自相矛盾的结论? 陈海泉教授特此写了封E-mail向Hisao Asamura 教授请教，Hisao Asamura 教授随后邮件回复了这一疑问。并且，Hisao Asamura 教授在后续的邮件中同意公开他对这项研究的真实看法。仍然认为，JCOG 0802研究的结论应该是将肺叶切除术作为治疗选择，而不是肺段切除术。
Hisao Asamura认为，这篇研究仅是一个科学试验的研究结论而已。JCOG 0802的研究方案规定，在肺段切除术的总生存不劣效于肺叶切除术的情况下，如果肺段切除术后患者的呼吸功能明显优于肺叶切除术，研究结论就应该推荐肺段切除术为标准治疗。这是一个非劣效性的研究场景。然而，JCOG 0802的研究方案同时也规定，如果肺段切除术的总生存显著优于肺叶切除术，那么不管术后患者的呼吸功能如何，研究结论都应该推荐肺段切除术为标准治疗。这是一个优效性的研究场景。最终，展现的是优效性的研究场景，相应的也就描述了一个有问题的研究结论。
Hisao Asamura认为，虽然肺段切除组的5年生存率优于肺叶切除组，但考虑到两组间的肺癌相关死亡率相似，5年总体生存率的差异可能是因为肺叶切除组的非肺癌死亡率高引起。因此这种5年生存率的获益可能是偶然的，并不是真正的肿瘤学的获益。另外，肺段切除组术后的总体复发率及局部复发率原发率远远高于肺叶切除组（12.1% vs 7.9%; 10.5% vs 5.4%）。
Hisao Asamura一再强调，JCOG临床试验的研究结果清楚地表明，就术后呼吸功能而言，肺段切除术没有展现出功能保留的作用：它的FEV功能回报率只有3%，所需手术时间更长，长于肺叶切除术30分钟，术后局部复发和漏气率更高。此外，深入理解肺段切除术取得更优总生存的原因也很重要，因为在肺叶切除术组有更多的病人死于肺外病变而不是肺。
考虑到这些因素，Hisao Asamura认为不应该得出推荐肺段切除术作为标准治疗的结论。请理解文章中研究结论的得出是以试验方案设计为前提的。但我认为这个前提是错误的，我们应该合理区分研究结论和临床实践。我问你，在知道肺段切除术不具有功能保留作用的情况下，你是否仍然会推荐肺段切除术？
不过，日本山形大学附属医院的Hiroyuki Oizumi（大泉宏幸）教授，作为日本胸外科学界倡导肺段切除术的学者之一，他分析了该研究中一些次要研究结果的可能原因。首先，他不知道肺段切除组中的具体局部复发部位，是肺段切缘？还是段间淋巴结的复发？按照JCOG0802的研究方案，术中均应做段间淋巴结的冰冻病理检查，他认为可能有些研究中心并未作段间淋巴结的术中冰冻病理检查。另外,肺段切除组的肺功能获益不明显的可能原因在于有些外科医生在术中使用外源性防漏气材料以及一些促胸膜粘连的措施引起术后的严重胸膜粘连导致肺功能降低。因此，他认为该研究中的有些研究结果数据并不准确。其次，大泉宏幸教授向大家介绍了日本山形大学胸外科在胸腔镜肺段切除术方面的治疗经验，特别重点介绍了肺段切除术后再次行肺叶切除术的经验以及新型的肺结节精准定位技术Radio Frequency Identifier (RFID)在肺部分切除术中的应用。最后，他总结道：基于JCOG0802的主要研究结果以及他们中心的临床研究经验，肺段切除术应该取代肺叶切除术成为早期肺癌的首选外科治疗方式，但肺段切除术的适应症需要进一步研究。另外，随着肺部结节定位技术的发展，肺部分切除术可能会成为接下来的发展方向。
值得注意的是，在北美进行的CALGB140503研究对包括楔形切除与肺叶切除的亚肺叶切除的预后结果进行比较。显示出相似的结果，亚肺叶切除和肺叶切除的围手术期并发症发生率及死亡率无显著性差异，并非以往认为的亚肺叶切除的并发症发生率及死亡率低于肺叶切除，目前正在等待长期随访结果。另外，日本 JCOG1211 非随机验证性试验主要验证病灶在2厘米以内，肿瘤直径及实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）介于0.25与0.5之间的以及病灶在2-3厘米之间，CTR在0.5以下，对于生存的影响，患者已于 2015 募集完毕，2021 年将进行随访结果的初步分析。的有JCOG1211的研究在做，前者楔切或肺段，后者肺段切除。但目前仍未有最终结果。
当然，随着影像学技术的进步，以及术中引导技术的出现，如今对于早期肺癌≤2 cm 甚至更小的结节和 GGO 的识别判断，以及目标肺段的精准切除，我们已经能够做到更早识别、更准判断、更精确治疗。因此，肺段切除术越来越显现出在这种疾病治疗中的优越性。尽管 VATS 肺段切除术已逐渐普及，但其在肺癌中的肿瘤学适应证仍是一个争论的焦点，还需要更多高质量研究对长期结果进行验证。另外，由于肺癌发病率的增加以及 GGO 实性成分比率的不同，肺癌患者的个体异质性也在增加，这使得确定 VATS 肺段切除术的适应证也变得更加复杂。
因此，梅斯认为，未来可能需要结合病灶大小，影像学特征，CTR值，以及是否有高危因素，诸多因素给出精准的方案。而且，随着讨论的深入，肺段与肺叶切除的优劣会进一步展现，尤其是肺段切除后，如何减少可能出现的并发症，或对切除手术的进一步改进。那么，肺段切除的优势可能会进一步呈现出来，最终可能会改变指南。
参考文献：
张家豪，张亚杰，李鹤成. 早期肺癌肺段切除：从技术到临床研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(10): 1127-1123. doi: 10.7507/1007-4848.201912016
Saji H, Okada M, Tsuboi M, Nakajima R, Suzuki K, Aokage K, Aoki T, Okami J, Yoshino I, Ito H, Okumura N, Yamaguchi M, Ikeda N, Wakabayashi M, Nakamura K, Fukuda H, Nakamura S, Mitsudomi T, Watanabe SI, Asamura H; West Japan Oncology Group and Japan Clinical Oncology Group. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Apr 23;399(10335):1607-1617.

作者: 杨学宁医师    时间: 2023-2-18 14:43
肺段组局部复发增加，但不影响生存？
是因为随访短？10年呢？
是因为EGFR病例多吗？
是因为这类病例就生存长吗？
作者: 杨学宁医师    时间: 2023-2-19 17:42
标题: JCOG0802的一些提问
肺段切除组中，5例有手术切缘阳性，4例在随机时就发现手术切缘不足。随访中，11例切缘复发，2例支气管残端复发。
肺叶切除组？


研究设计上的特征：基于病灶大小和CTR

手术的安全性。
肺段切除术有22例（4%）例因为出血中转为肺叶切除术。说明研究开始之时，肺段切除术的技术并不成熟。
肺段切除术，漏气多于肺叶切除术，6.5% VS 3.8%，p=0.04






作者: 杨学宁医师    时间: 2023-2-19 17:49
标题: 肺段切除术的术后肺功能何时会有优势？何时无优势？
JCOG 0802中，肺段切除与肺叶切除相比，肺段切除 ≥2个肺段，≥5个肺亚段，或者＞1/2个肺叶时，术后肺功能，与肺叶切除无差异。
保留肺功能与切除的范围，总是矛盾的。

Comparison of pulmonary segmentectomy and lobectomy: Safety results of a randomized trial - PubMed (nih.gov)
Suzuki K, Saji H, Aokage K, Watanabe SI, Okada M, Mizusawa J, Nakajima R, Tsuboi M, Nakamura S, Nakamura K, Mitsudomi T, Asamura H; West Japan Oncology Group; Japan Clinical Oncology Group. Comparison of pulmonary segmentectomy and lobectomy: Safety results of a randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019 Sep;158(3):895-907. doi: 10.1016/j.jtcvs.2019.03.090. Epub 2019 Apr 9. PMID: 31078312.

Extent of Segmentectomy That Achieves Greater Lung Preservation Than Lobectomy - PubMed (nih.gov)
Nomori H, Shiraishi A, Yamazaki I, Ohtsuki A, Cong Y, Sugimura H, Oyama Y. Extent of Segmentectomy That Achieves Greater Lung Preservation Than Lobectomy. Ann Thorac Surg. 2021 Oct;112(4):1127-1133. doi: 10.1016/j.athoracsur.2020.09.036. Epub 2020 Nov 20. PMID: 33227271.

现有的指南仅建议肺段切除应用于肺实质外三分之一的肺肿瘤。
不建议应用深部的肺结节，原因：
1. 难以获得安全的切缘；
2. 需要切除的范围较大，从而消除了肺段切除的肺功能优势。
作者: 仁心仁术    时间: 2023-2-21 08:57
标题: 有关局部复发问题

在局部复发上，肺段组的复发率差不多是肺叶的两倍，但并没有对OS带来显著的影响。这个结果，值得我们反复慎重地思考。肺段切除的切缘控制目前可以通过术前三维重建的规划进一步完善，那么，淋巴结清扫呢？

0802没有给出段间淋巴结的数据，但是随访中出现淋巴结转移的患者占局部复发中很大的一部分，说明淋巴结清扫的策略也要再加以定夺。2cm以内的肺结节，有相当一部分可以不做系统彻底的清扫，这样节省时间，也符合微创理念，但也不能过于乐观。术中淋巴结的冰冻病理，有些情况是必要的。同时，因为肺段组针对复发进行了积极的再治疗，带来了OS的实际获益，体现了对早期肺癌进行全程的个体化管理的价值。

然后是亚组分析结果，纯实性肿瘤在肺段组的结果很惊喜。纯实性结节往往比部分实性结节的分化情况更差，不少医生倾向于只在GGO中进行亚肺叶切除，0802的结果有助于肺段切除术的适应证在实性结节中的扩大。但话说回来，出现局部复发的，有多少是实性结节？如果绝大多数是实性结节，GGO几乎不复发，那是否说明亚肺叶切除的适应证可以朝更大尺寸的GGO扩展？JCOG1211的初步结果表明，对于3cm以内，CTR＜0.5的GGO，肺段切除的5年RFS和5年OS都达到了98%以上。那么，会不会对3cm以内的周围型肺结节，只要含有GGO成分，不是纯实性，肺段切除都可以作为标准手术方案呢？


作者: 小刀    时间: 2023-2-21 23:45
1. 研究设计：JCOG0802/WJOG4607L研究是一项多中心、随机、对照、非劣效性研究，重点比较肺段切除术和肺叶切除术对周围型放射学侵袭性腺癌（肿瘤长径≤2 cm，0.5＜CTR≤1）的疗效，研究的主要终点是5年生存率。由于是非劣效性试验设计，当肺段切除术在主要终点不劣但也不优于肺叶切除术时，还需要肺段切除术在术后1年的呼吸功能上优于肺叶切除术，才能判定肺段切除术可以作为标准的手术术式。
JCOG0802/WJOG4607L研究设计的两个关键属性值得我们注意，一是不同于JCOG0804和JCOG1211研究，JCOG0802/WJOG4607L研究纳入的是放射学侵袭性腺癌，针对该类型腺癌不同切除范围的选择可能会给患者的远期预后带来影响，研究结果将直接决定肺段切除术是继续作为一种妥协性手术还是可以广泛应用；二是虽然研究程序要求二次登记时需要术中病理确认，但病理结果只决定患者是否可以最终进行随机化入组，而不影响术式的选择，研究依旧是验证根据术前的影像学特征来选择手术方式的可行性。
2. 结果的解读：2009年8月10日至2014年10月21日，共纳入来自日本70个中心的1 106例患者（意向治疗人群），其中70岁以上的患者422例（38.2%）；腺癌968例（87.5%）；923例（83.5%）pTNM属Ⅰa期（第7版TNM分期）；中位肿瘤长径为1.6 cm（0.6～2.0 cm）；553例（50.0%）纯实性肿瘤CTR=1；554例接受肺叶切除术，552例接受肺段切除术；肺段切除组术中有22例转为肺叶切除术，1例接受了楔形切除；预后的中位随访时间为7.3年。意向治疗分析（intentioin-to-treat analysis, ITT）显示，肺段组和肺叶组患者5年生存率分别为94.3%和91.1%（HR=0.663，95%CI：0.474～0.927，非劣性单侧P＜0.0001，优效性P=0.0082），肺段组优于肺叶组。符合方案分析和接受治疗分析中肺段切除术在总生存上的优势更加明显，HR分别为0.597（95%CI：0.419～0.849）和0.574（95%CI：0.407～0.811），5年RFS分别为87.9%和88.0%（HR=0.998，95%CI：0.753～1.323，P=0.9889），差异无统计学意义。两组患者术后1年第1秒最大呼吸容积（forced expiratory volume in the first second, FEV 1.0）的百分比差值为3.5%（P＜0.0001），差异有统计学意义，但没有达到预期10%预定阈值。根据研究方案中设置的判定标准，由于肺段切除术相比肺叶切除术在5年生存率上的优效性，且在肺功能保护上具有显著优势，肺段切除术应该成为小周围型放射学侵袭性肺腺癌的标准术式。JCOG0802/WJOG4607L研究成为迄今为止第一个显示早期肺癌肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机对照试验，但鼓舞人心的结果背后还有不少有价值的信息以及争议点值得我们思考。
首先，肺段切除术能否实现肿瘤切除的彻底性。从5年RFS来看，虽然肺段切除术与肺叶切除术比较差异无统计学意义，但肺段组11%（n=58）的患者出现了局部复发，相比之下，肺叶组只有5%（n=30）的患者出现了局部复发，肺段组的局部复发率几乎是肺叶组的2倍。局部复发中，肺叶组未出现手术切缘和支气管残端的复发，而肺段组出现了11例切缘复发和2例支气管残端的复发；肺段组肺门、纵隔淋巴结复发患者例数，也多于肺叶组。抛开生存分析中死亡事件对复发的竞争风险（即肺叶组出现的额外死亡事件可能某种程度减少了复发事件），显然，JCOG0802研究中的肺段切除仍然没有解决亚肺叶切除局部复发率较高的问题。可能的原因，一是部分肺段手术的完成质量尚有提升的空间，基于断层CT规划的传统单肺段或联合双肺段的切除在目前看来不够精细，可以看到肺段组术中和术后分别有4例和3例患者因为切缘的不彻底性扩大了切除范围或接受二次手术。多达70个中心的患者进行入组，不同中心的术者对肺段手术的完成质量也会存在差异，这从肺段手术的平均时长就有所体现。二是肺段切除术的适应证问题，JCOG0802研究中的肺段组有16例患者因为在术中证实了肺门和（或）纵隔淋巴结转移而转为肺叶切除术。从控制局部复发的角度，对于切缘符合理论要求，但事实癌细胞已经转移（如段间淋巴结阳性）和可能转移［气腔播散（spread through air spaces, STAS）阳性及高分级的腺癌］至切缘范围以外的高危结节，可能都有必要转为肺叶切除术。这些问题上，JCOG0802研究缺少相应的质控举措。
我们如何进行更加彻底的肺段切除术，对此我们提出以下几点。首先是要保证肿瘤学原则，Wu等报道利用3D-CTBA技术进行胸腔镜下联合亚段切除能保留更多的肺实质并保证安全的切缘。利用三维重建技术进行肺段切除的术前规划，以病灶为中心，不拘泥于固有的段间平面，依据肿瘤安全切缘确定靶肺组织的切除范围，可以对切缘进行更加严格的质控。肺叶切除时，对叶内淋巴结的切除可以降低N1淋巴结转移的漏诊率，对N1淋巴结阳性的患者进行化疗有望降低复发风险。同理，在进行肺段切除时，也不能忽视对段间淋巴结的检查，尤其是浸润性成分较大的T1b期肺癌，这类肺癌出现隐匿淋巴结转移的概率相对更高。当快速冰冻病理证实存在段间淋巴结转移时，肺叶切除术比意向性肺段切除术更加有利于手术的彻底性。此外，由于STAS和微乳头等高危病理成分是肺段切除术后复发的危险因素，因此，如果能在术前或通过术中冰冻病理的结果来决定切除范围，更加科学可靠。另外一项与JCOG0802研究类似的大型多中心随机对照试验GALGB140503的最终结果将于2024年公布，目的是验证周围型NSCLC的亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）的无病生存时间与肺叶切除相当，相信届时能在这个问题上提供更多有价值的信息。
第2个问题是如何看待两组间患者生存结局及死亡原因的差异与原发肺癌无关。JCOG0802研究结果显示，与肺段切除组（n=27）比较，肺叶切除组死于其他疾病的患者（n=52）略多，此外，接受肺叶切除术的患者（n=31，6%）比接受肺段切除术的患者（n=12，2%）更常出现其他恶性肿瘤相关死亡，包括第二原发性肺癌。同时我们注意到，肺段组中复发患者接受彻底治疗的比例（93%，35/44）高于肺叶切除组（80%，62/67），并且在5年随访后存活的患者比例(分别为68%和49%)更高；在对第二原发肺癌的治疗上，肺段组再切除的比例（89%，32/36）也要高于肺叶组（63%，19/30）。这些数据虽不能证明肺叶切除会直接增加除原发肺癌以外的死亡，包括其他恶性肿瘤及呼吸、脑血管疾病，但可以提示我们，肺叶切除术对早期NSCLC患者带来的伤害性或许体现在对肿瘤复发以及第二原发肺癌再治疗的耐受力降低方面，这与亚组分析中，肺段切除的男性、≥70岁、实性结节、非腺癌的亚组患者的总生存要显著优于肺叶切除的结果在某种程度上是相契合的。肺鳞癌以及纯实性的肺腺癌通常好发于高龄男性，患者共同的特点是心肺功能储备不甚理想，易合并更多的基础疾病。姑息性的肺段切除尽管时常不足以治愈原发肺癌，但有助于为高龄患者保留进一步治疗呼吸系统疾病、脑血管疾病或其他恶性肿瘤的可行性，JCOG0802研究结果支持我们以往从回顾性研究中得到的更青睐肺段切除术的经验。同时对于多发的肺癌患者，肺段切除术或者说亚肺叶切除术有时是唯一的术式选择。从另外一个角度，对于单发肺癌，尤其是CTR=1的纯实性结节，如果患者较年轻，没有基础疾病或较少，接受肺段切除术的实际收益便有待商榷。可以注意到，肺叶切除术后1年的FEV 1.0只下降了12%，相比之下肺段切除术只有3.5%的获益，远没有达到试验预期。在找到比FEV 1.0更合适的肺功能评估指标和提高亚肺叶切除肺功能保留的方法之前，现阶段必须思考这3.5%的收益是否值得我们承担肺段切除术在围手术期的风险，以及3.5%的差异究竟能否被患者感知，甚至说某些肺段切除能不能取得实际肺功能上的获益。Nomori等报道，当肺段切除术的范围≥2个肺段或≥5个亚段时，肺功能的保护和肺叶切除术无显著差异。Chen等的研究也指出，当肺段手术切除的亚段数超过了肺叶总亚段数的一半，肺功能的损失便与切除整个肺叶类似，这意味着切除更少的肺组织并不一定能保留更多的肺功能。因此，首次手术尽最大可能实现肺癌的治愈，避免术后对肿瘤复发的治疗或许对提高患者的生存质量更有现实价值。患者即使切除了肺叶，也不可放松术后的随访，出现复发后采取更积极的治疗将带来确切的生存获益。对于高风险的ⅠA期NSCLC患者群，日本学者在2020年启动了一项多中心的随机对照研究JCOG1909，验证解剖性肺段切除在总生存上与楔形切除比较的优效性。既往回顾性研究报道了对于不适合接受肺叶切除的患者，楔形切除可以取得与肺段切除术相当的预后并更加安全可靠。GALGB14503研究公布的围手术期结果也显示，肺段切除术与楔形切除术比较更容易出现3级以上不良事件［分别为19%（24/129）和11%（22/200）］。相信在JCOG1909和GALGB14503研究的数据成熟后，早期肺癌术式选择将会在JCOG0802研究的基础上进一步个体化。
第3个问题是，对于纯实性的结节肺段切除术能否作为标准术式。肺腺癌的CTR是预后判断的一个非常关键的影像学指标。JCOG0201研究后续的长期随访数据显示，CTR=1能够可靠地预测cT1期肿瘤复发。JCOG0802研究并没有提供CTR=1的纯实性结节的复发情况，肺段切除的复发率有无增加目前不得而知。但根据Hisashi Saji教授公布的未发表数据，在JCOG0802研究中的纯实性肿瘤亚组，肺段切除术相比肺叶切除术在5年RFS上也没有显著差异（HR=1.013，95%CI：0.723～1.417）。纯实性肿瘤出现STAS阳性的概率更高，起初认为肺段切除的风险较大，而有研究者报道了对于STAS阳性的ⅠA期肺段，肺段切除与肺叶切除比较并不增加局部的复发。有研究显示，对于STAS阳性的病理ⅠA期肺癌患者，肺段切除术的RFS和总生存与肺叶切除比较差异无统计学意义，但楔形切除患者的RFS和总生存会有显著的降低。有研究报道，局限性切除切缘≥2 cm的亚组即使存在STAS也不会出现局部复发，说明在实现足够切缘的情况下，STAS似乎并不影响我们实施肺段切除术，当我们再次回到如何提高肺段切除术的质量这个问题，从现有的证据中还可以得到的启发是，对于≤2 cm的高危结节，可能需要我们把肺段切除的切缘距离都控制在2 cm以上，因为Eguchi等的研究已经提示我们，即使切缘距离/肿瘤长径≥1，在处理STAS阳性的结节时并不足以显著减少复发。
另一个需要考量的关键因素是微乳头等高危病理亚型。基于不同病理成分的比例，国际肺癌研究协会于2020年提出浸润性肺腺癌的分级系统，分级高低与实性成分的比例密切相关，Grade 3级大部分（84.7%）在CT上表现为纯实性结节，更容易出现恶性程度更高的KRAS突变。但目前尚缺少针对不同术式在高分级肺腺癌的疗效验证。既往研究表明，微乳头成分占比≥5%是亚肺叶切除患者术后复发的独立危险因素，但不是肺叶切除患者复发的危险因素。有研究者进一步指出，当微乳头成分＞5%，肺段切除术的RFS和总生存都显著劣于肺叶切除术。如何从CTR=1的纯实性肿瘤中筛选出不适合进行肺段切除术的患者是JCOG0802研究无法回答的问题，因此，从恶性肿瘤控制的角度，纯实性肿瘤进行肺段切除术时应格外谨慎。从JCOG0802研究的亚组分析出发，对于CTR=1的肿瘤，肺段切除术的RFS并没有劣势并且取得了非常明显的总生存的改善，无论这种改善是不是与原发肺癌本身有关，这项研究或许都提示我们，对于高危的纯实性结节，肺叶切除术的效果可能也不够理想，术后需要辅助化疗或靶向治疗等来进一步提升疗效。

作者: 茶水博士    时间: 2023-2-22 07:31
1. JCOG0802/WJOG4607L是第一个也是唯一一个显示早期肺癌的肺段切除术在总生存率上优于肺叶切除术的随机试验。 这些结果表明，对于小尺寸（直径≤2cm，CTR＞0.5）周围型非小细胞肺癌患者，肺段切除术应该作为标准的手术术式。

2. 肺段切除组局部复发率增加了两倍，可能是由于切除范围较小；但该组生存率却更高，与肺叶切除术相比，肺段切除术后患者更频繁地进行了额外的强化切除以及对复发或第二原发性肺癌的治疗。 研究者推测，保留了更多肺实质的肺段切除术不仅有助于进一步治疗原发性肺癌的复发和第二原发肺癌，而且有助于进一步治疗可能存在的其他癌症和致命疾病。

3. 如果胸外科医生选择亚肺叶切除术，术中淋巴结评估和确定合适的手术切缘都是至关重要的，即使在早期肺癌中也是如此。虽然由于淋巴结转移、手术切缘不足等原因有22例转为肺叶切除术，尽管如此，仍有11例手术切缘或2例支气管残端出现局部复发。此外，在第一次复发时，肺段切除术组出现了更多的同侧或对侧纵隔淋巴结复发。因此，对每个病例的放射学和病理学结果以及外科手术需要进行更详细的分析，以更精准选择患者和改进肺段切除术。

4. CALGB140503是一项与本研究类似的大型、多中心、随机试验，其最终结果将于2024年公布。CALGB140503的目的是验证亚肺叶切除治疗周围型NSCLC(≤2cm)的无病生存期与肺叶切除相当。该试验将提供有用的信息，并可以佐证本研究。
作者: 小刀    时间: 2023-3-8 13:56
肺癌的标准治疗方式，是肺叶切除搭配纵隔淋巴结清扫。
但是，今年发表在<柳叶刀>上的JCOG0802却发现，在早期患者中，肺段切除的治疗效果并不逊于肺叶切除。
所以，亚肺叶切除的3.0时代，是不是已经来了？
为什么叫亚肺叶切除3.0时代？
关于亚肺叶切除的3.0时代，这是我的个人见解。
目前在学界，并没有这种官方称法。
但是，我之所以这么定义，是结合亚肺叶切除的发展史来评判的。
在亚肺叶切除1.0时代，我们已经有了亚肺叶切除这项技术，但是这个技术并没有广泛地用于肿瘤治疗，而是应用在一些良性疾病上。
比如，我查到早在1939年，就有学者刊载研究分析肺段切除在细支气管炎中的治疗效果。
随后，随着亚肺叶切除的技术慢慢推广，这项技术逐渐应用在一些心肺功能不佳的肺癌患者中，也就出现了妥协性的亚肺叶切除术。
而当妥协性亚肺叶开展足够的以后，人们逐渐发现，这个技术似乎在那些早期的患者中效果也不错，于是，逐渐在临床中开展一些探索性的，意向性亚肺叶切除术。
值得一提的是，在这个阶段中，已经有一些前瞻性的临床研究。
比如，1998年，刊载在<胸外科年鉴（ATS）>上的一项单臂多中心临床研究，就探索了在早期肺癌群体中开展意向性肺段切除的有效性。
最终，纳入55名早期肺癌患者，截至发稿之日，只有一例肿瘤相关性死亡患者。
但不管如何，这个阶段，依然缺乏头对头的研究证实亚肺叶切除的有效性。
于是，我姑且称之为亚肺叶切除的2.0时代。
即，已经开始将亚肺叶切除应用于肺癌患者中，却缺乏足够的高级别临床证据。
于是，JCOG0802的出现，填补了这个空白。
应该说，从JCOG0802开始，针对部分早期肺癌选择性开展意向性亚肺叶切除有了最高级别的循证医学证据。
所以我说，JCOG0802的发表标志着亚肺叶切除3.0时代的正式到来。
毫无疑问，这是一项伟大的具备跨时代意义的研究。
JCOG系列研究解读
关于JCOG，它的全称是Japan Clinical Oncology Group，即日本临床肿瘤协作组。
日本在早期肺癌的优化手术方面，起步很早，他们在早期一系列真实世界研究的基础上，逐渐摸索出一种可以有效评价肺癌预后和复发风险的预测体系，并基于此设计了一系列临床研究。
这就是赫赫有名的JCOG系列研究。
JCOG研究有很多，囊括各类癌肿，但今天我们只聊聊针对早期肺癌设计的这几项，分别是JCOG0804、JCOG1211以及JCOG0802。

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这个表，横轴，是实性成分百分比，也就是CTR值。
关于CTR值的意义，郑医生在前段时间的帖子中已有提到，详参
早期肺腺癌的预后评估，光看毛玻璃是不够的，还要看实性成分百分比。
纵轴，是肿瘤的最大径。
之所以以这两个为评判标准，是因为以往有大量研究提示肿瘤大小和实性成分百分比将显著影响早期肺癌的预后。

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#1-JCOG 0804


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JCOG0804，是一个探索在外周型的、肿瘤最大径不足2cm、且实性成分百分比不足25%的人群中，开展意向性亚肺叶切除的单臂II期研究。
研究入组从2009年5月6日开始，2011年4月26日结束。
最终，从日本51个医疗中心中，筛选得到333例患者进入研究，其中314例最终接受亚肺叶切除，包括258例的楔形切除和58例的肺段切除术。
最终，总体人群5年的无复发生存率达到99.7%。
五年复发率，千分之三，效果好得惊人。
#2-JCOG 1211


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JCOG 1211，是补足JCOG 0804的一个重要板块。
JCOG 1211+JCOG 0804，就是肿瘤最大径不足3cm的、以毛玻璃为主要表现的肺癌群体。
JCOG 1211，面对的就是这个群体中，没有被JCOG 0804纳入的那部分“边缘化”人群。
即实性成分>0.25且≤0.5，而肿瘤最大径不足2cm；或肿瘤最大径介于2-3cm，而实性成分≤0.5的人群。
但是，它和JCOG 0804有诸多不同之处。
首先，JCOG 0804只纳入外周型肺癌，而JCOG 1211可以纳入内2/3野的肺癌；
其次，JCOG 0804中，楔形和肺段切除均可，而JCOG 1211则只纳入肺段切除。
值得注意的是，在JCOG 1211研究中，接受肺段切除的患者，只要求清扫肺门和肺内淋巴结，而不强制要求切除纵隔淋巴结。
研究于2015年已完成入组，目前尚处于随访阶段。
该研究的作者，曾在2021年欧洲心胸外科协会上公布了部分的结果（即下图中标红的部分）：


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发现，这部分人群中，开展意向性肺段切除的5年无复发生存率达到98%。
5年复发率只有2%，结果依然非常优异。
#3-JCOG 0802


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2022年4月，<柳叶刀>上刊发了JCOG 0802的研究结果。
研究自2009年8月10日开始入组，2014年10月21日结束入组。
入组标准为肿瘤最大径不足2cm的、实性成分百分比>50%的肺癌人群。


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是一项比较肺叶切除和肺段切除之间在远期生存和肺功能保护之间差异的，随机对照III期临床研究。
证据级别贼高。
最终，研究者从日本70家单位总共入组患者1106例，其中554名接受肺叶切除，552名接受肺段切除。
值得一提的是，所有的患者的手术操作，都要求进行系统性或选择性纵隔淋巴结清扫术。
纵隔淋巴结采样，则是不被允许的。
最终，截至数据节点，肺段切除实现了和肺叶切除相当的远期生存。


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在肺功能保护方面，肺段组一年后肺功能平均下降8.5%，而肺叶组一年后平均肺功能下降12.0%，两者相差3.5%，有统计学意义。
但是，差异达到研究预设的阈值（10%）。
JCOG系列研究带来的一系列思考
#1 肺段成为早期肺癌的标准治疗了么？
我觉得还没有。
按理说，在JCOG0802中，肺段切除实现了和肺叶切除相当的远期生存却表现出更好的肺功能保护。
这种高级别的循证医学证据，不是一出来就可以改写现行指南么？
我觉得最大的问题，是我们只有一个JCOG 0802。
换一个地方、换一个民族会不会得到不一样的结果？
要知道，即便是临床研究，也屡见在同一领域、同一话题得到相左结论者。
其次，仅靠一个临床研究，我们确实难以回答全部的技术性问题。
比如，在JCOG 0802中，系统性淋巴结清扫和选择性淋巴结清扫都是允许的。
那到底我们应该选择什么？
这些都是单靠一个临床研究不能完全回答的问题。

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而即便是研究作者本人，面对这个问题，依然是抱着审慎解读的态度，即这是一个经过良好设计的科学实验得到的实验结果，但基于这个研究去完全挑战现有的肺叶切除，似乎还为时尚早。
#2 纵隔淋巴结要不要清扫
我在好大夫上的问诊中，常常碰到一些因为合并毛玻璃成分而开展亚肺叶切除的病例。
不少人的病理报告中，并没有纵隔淋巴结，也就是没有清扫纵隔淋巴结。
即便是实性为主型肺腺癌。
其实，关于纵隔淋巴结清扫的问题，也是争议很多年了。
最大的原因在于，彻底的清扫纵隔淋巴结、裸化支气管会造成术后的显著咳嗽，从而降低患者的术后生活质量。
而不清扫，则又担心会导致肿瘤提前复发。
或许，JCOG中关于临床研究的设计可以给我们提供一个良好的参考。
首先，在实性成分>0.5人群中开展的JCOG 0802研究中，所有人都被要求开展纵隔淋巴结清扫（系统/选择均是被允许的）；
而在针对实性成分<0.5人群中开展的JCOG 1211研究中，纵隔淋巴结清扫则似乎是可以豁免的。
而这两个研究得到的良好生存结局，似乎给是否开展纵隔淋巴结清扫提供了一个重要参考信息。
写在最后




历史洪流，是不可阻挡的。
在微创、精准、以及高生活质量要求的驱动下，以肺段切除为代表的亚肺叶切除术，早晚会成为早期非小细胞肺癌的主流治疗和标准治疗。
这个，从JCOG以及一系列真实世界研究中优异的生存结局就可以窥见。
但是，在现阶段，如果在毫无保障的情况下，就一股脑大规模开展，却又有很大的风险。
那，我们应该如何安全进行呢？
依我看，无非选择更具代表性的优异人群，并开展更具科学性的反馈保护，而已。
前者，说的是，我们在开展意向性亚肺叶切除术时，应该把最具风险的那部分人群剔除在外。
个人观点，就是JCOG研究的边界所在。
肿瘤最大径3cm，或实性成分100%。
效果最好的那部分肺癌人群，都穿了这么一件黄马褂。

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后者，则是在意向性亚肺叶切除术术后，尝试开展及早的ctDNA-MRD检测。
早期肺癌手术以后的ctDNA-MRD检测，价值到底在哪里？
通过ctDNA含量反馈体内肿瘤细胞残余，来指导临床决策制定。
亚肺叶3.0时代已经到来，这是大势所趋，也是人心所向。
但是，在面对JCOG研究中所可能存在的一系列问题。
在面对每个病友乃至家属殷殷切切的生存期盼前。
我们还是小心一点为好。

参考文献：
1. SEGMENTAL PNEUMONECTOMY IN BRONCHIECTASIS: THE LINGULA SEGMENT OF THE LEFT UPPER LOBE. Ann Surg. 1939 Apr;109(4):481-99.
2. Ongoing prospective study of segmentectomy for small lung tumors. Study Group of Extended Segmentectomy for Small Lung Tumor. Ann Thorac Surg. 1998 Nov;66(5):1787-90.
3. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Apr 23;399(10335):1607-1617.

作者: 小刀    时间: 2024-1-7 14:06
标题: JCOG0802/WJOG4607L的补充分析:影像学纯实性表现的小型周围型非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术
JCOG0802/WJOG4607L的补充分析:影像学纯实性表现的小型周围型非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术

AATS 2023

原文标题

egmentectomy Versus Lobectomy in Small-Sized Peripheral Non-small Cell Lung Cancer with Radiologically Pure-solid Appearance: Supplemental Analysis of JCOG0802/WJOG4607L

作者及单位

Scott Swanson , Invited Discussant , Brigham and Women's Hospital Aritoshi Hattori ,

Abstract Presenter , Juntendo University Hospital

背景

JCOG0802/WJOG4607L研究表明，与部分实性非小细胞肺癌相比，尽管纯实性非小细胞肺癌的恶性特征较高，但肺段切除术的OS得到改善，尤其是影像学上表现为纯实性的非小细胞肺癌。然而，临床原因尚不完全清楚。因此，我们进行了一项补充分析研究，以比较薄层CT影像学表现为纯实性非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术的患者生存率。

方法

我们回顾性分析在JCOG0802/WJOG4607L中登记的1106例患者，比较了肺段切除术和肺叶切除术组的553例纯实性肿瘤的生存结局、死亡原因或复发结果。

结果

肺叶切除术274例，肺段切除术279例。其中，淋巴结转移57例(10.4%)。肺段切除术组的5年OS显著优于肺叶切除术组(92.4% vs. 86.1%， HR=0.641, log-rank，p=0.0333)，而两组的5年无复发生存率（RFS）无显著差异 (82.0% vs. 81.7%，HR=1.013, p=0.9420)。肺叶切除术中肺癌死亡人数为20人(7%)，肺段切除术中为19人(7%)，肺叶切除术中有33人(12%)死于其他疾病，而肺段切除术中有16人(6%)死于其他疾病。相比之下，肺段切除术组的局部区域复发率是肺叶组的2.3倍，与肺叶切除术相比有显著差异[45例(16%)比21例 (8%)]，p=0.0021)。在多变量Cox回归分析中，肺叶切除术、年龄≥70岁、CEA≥5.0 ng/ml和病理类型为非腺癌与较差的OS有显著相关性(p<0.05)，年龄≥70岁和病理类型为非腺癌与较差的RFS仍有显著相关性，但手术方式与较差的RFS无相关性(p=0.8427)。因此，如果将生存结果按年龄分层，≥70岁患者的结果与整个队列的结果相似(OS: 85.6% vs. 77.1%， p=0.0134, RFS: 78.4% vs. 73.6%， p=0.0712)。而在<70岁的患者中，肺段切除术的RFS明显差于肺叶切除术(84.4%比87.4%，p=0.0493)，但两组间的OS无统计学差异(97.0%比92.5%，p=0.8386)。

结论

JCOG0802/WJOG4607L补充分析研究显示影像学纯实体非小细胞肺癌患者肺段切除术的OS改善。然而，肺段切除术的生存效益因年龄而异。由于较高的局部复发可能导致年轻患者肺段切除术的RFS较差，因此需要进一步的评估来明确纯实体NSCLC肺段切除术的临床意义。

图文

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Invited Discussant

Dr. Scott J. Swanson is a thoracic surgeon and director of Minimally Invasive Thoracic Surgery at Brigham and Women’s Hospital. He is associate chief of surgery at Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center and is a professor of surgery at Harvard Medical School.

Dr. Swanson received his medical degree from Harvard Medical School and completed his general and cardiothoracic surgical residencies at the Brigham. He completed a fellowship in vascular biology at Harvard Medical School and a thoracic oncology fellowship at the Brigham. Dr. Swanson is board certified in surgery and thoracic surgery. He has been listed as one of America’s Top Doctors by Castle Connolly and named a top thoracic surgeon by Boston Magazine.

Dr. Swanson’s clinical interests include minimally invasive thoracic surgery and lung cancer. His research is focused on better understanding early stage lung cancer, its biologic fingerprint and clinical behavior.

作者: 小刀    时间: 2024-1-7 14:09
标题: JCOG0802/WJOG4607L的补充分析：周围型小肺癌的淋巴结清扫策略

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文章题目：

Lymph node dissection in small peripheral lung cancer: supplemental analysis of JCOG0802/WJOG4607L

发表杂志：

The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery

影响因子：

IF= 5.9

发表时间：

2023 Nov     

关键发现：非邻近的肺叶间和纵隔淋巴结清扫对部分实性肿瘤患者的淋巴结分期影响不大。相反，建议对纯实性肿瘤患者进行选择性淋巴结清扫。

观点陈述：即使是小外周非小细胞肺癌患者也有淋巴结转移。通过对JCOG0802/WJOG4607L的补充分析，我们回顾了淋巴结转移的因素、分布和复发模式，以及其影像学表现（具有磨玻璃影[GGO]的部分实性肿瘤；无GGO成分的纯实性肿瘤）。

创新性

研究通过对JCOG0802/WJOG4607L试验数据的补充分析，发现小外周非小细胞肺癌患者的淋巴结转移情况和复发模式因肿瘤类型（部分实性或纯实性）而异。对于部分实性肿瘤，非相邻肺叶间和纵隔淋巴结清扫对病理淋巴结分期影响不大，而对于纯实性肿瘤，建议进行选择性淋巴结清扫以降低复发风险。因此，在肺段切除术中，应根据肿瘤类型选择合适的淋巴结清扫区域。

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背景介绍：

自1960年Cahan报道“根治性肺叶切除术”以来，淋巴结清扫术（LND）和肺叶切除术已被普遍接受。然而，最近，JCOG0802/WJOG4607试验表明，就总体生存率而言，小周围非小细胞肺癌癌症（NSCLC）患者的纵隔LND节段切除术优于肺叶切除术和纵隔LND。然而，在肺段切除期间，这些患者的LND最佳区域尚不清楚。

在JCOG0802/WJOG4607中，1106名患者中有65名（5.9%）有淋巴结转移（LNMs）。患有II期或III期NSCLC伴有LNMs的患者可以接受辅助治疗来延长他们的总体生存期。最近，有报道称，对于伴有LNMs的II期或III期NSCLC患者，使用免疫检查点抑制剂和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂进行辅助治疗可以延长无病生存期。4，5因此，通过LND进行准确的N分期变得非常重要。另一方面，LND增加了手术时间和术中出血量。患者术后声音嘶哑和乳糜胸的风险也可能增加。因此，即使对于小外周非小细胞肺癌患者，也应确定肺段切除术中LND的最佳区域。通过对JCOG0802/WJOG4607L的补充分析，我们调查了LNMs的相关因素、分布和复发模式，并提出了LND的最佳区域。

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病人与方法

患者资格标准

JCOG0802/WJOG4607是一项关于小外周非小细胞肺癌的肺段切除术和肺叶切除术的随机对照第3阶段试验。这项多中心前瞻性研究在日本70家医疗机构进行，以证实肺段切除术与肺叶切除术在临床IA期小（≤2cm）、以实变为主（CTR>0.5）的小外周NSCLC患者中的非劣效性。该研究符合《赫尔辛基宣言》和《日本临床试验伦理指南》的规定。这项试验的详细情况已经报道过。JCOG数据中心和WJOG数据中心进行中央登记、数据管理和中央监测。JCOG数据中心进行统计分析。在2009年8月10日至2014年10月21日期间，1106名患者被随机分配到第二次登记，接受肺叶切除术或肺段切除术。其中，除50名不符合条件的患者和淋巴结清扫不充分的患者外，共有1056名患者被纳入分析。

肿瘤的放射学评估

对整个肺野进行对比增强薄层CT扫描。磨玻璃影（GGO）被定义为在肺窗的薄层CT扫描下，允许识别现有血管的轻微密度增加。实变成分被定义为放射学不透明区域，该区域在肺窗的薄层CT扫描下完全遮盖了基础血管。术前评估主要肿瘤，估计包括GGO在内的长度，在薄层CT扫描下。实变-肿瘤比率（CTR）被定义为薄层CT扫描下最大实变大小与最大肿瘤大小的比率。没有GGO成分的肿瘤被定义为放射学纯实性外观（纯实性肿瘤），具有GGO成分的肿瘤被定义为放射学部分实体外观（部分实性肿瘤）。

手术程序

手术程序按之前所述进行。行肺叶切除或肺段切除+纵隔淋巴结清扫。系统或选择性淋巴结清扫是必须的。推荐系统淋巴结清扫，但也接受选择性淋巴结清扫。如果术中发现肿大的淋巴结可疑淋巴结转移，必须对淋巴结进行冰冻切片检查以明确诊断。如果淋巴结肿瘤细胞阳性，则将手术从肺段切除转为肺叶切除并进行系统淋巴结清扫。完成协议治疗定义为组织病理学完全切除肿瘤（R0）。

淋巴结清扫

所有切除的淋巴结均根据其解剖位置进行分类，并根据国际肺癌研究协会的淋巴结图谱进行编号。N1区域的淋巴结清扫如下：原则上，在所有患者的肺叶切除术或肺段切除术过程中，应切除#10（肺门）、#11（纵隔）、#12（肺叶）和#13（肺段）淋巴结。然而，对于接受肺段切除术的患者，不切除#12和#13淋巴结。

N2 区域的 LND 如下进行。系统性淋巴结清扫如下：从右上叶肿瘤中系统性切除上纵隔（#2R 和 4R）、隆突下（#7）和肺门（N1 区域）淋巴结。主肺动脉窗（#5 和 6）、气管支气管（#4L）、隆突下（#7）和肺门淋巴结均从左上叶肿瘤中系统性切除。当肿瘤位于下叶时，解剖隆突下、下纵隔（#8 和 9）、上纵隔或主动脉肺窗和肺门淋巴结。

另一方面，选择性淋巴结清扫是基于肺叶特异性淋巴结转移模式进行的。右肺上叶肿瘤中的上纵隔和肺门淋巴结被系统地切除。左肺上叶肿瘤中的主动脉肺窗淋巴结、主动脉淋巴结、气管支气管淋巴结和肺门淋巴结被系统地切除。在这些情况下，当术中诊断证实肺门、上纵隔或主动脉淋巴结无转移时，不解剖气管后或下纵隔淋巴结。当肿瘤位于下叶时，解剖气管后、下纵隔和肺门淋巴结。当术中结果为阴性时，避免解剖上纵隔淋巴结。

根据原发肿瘤的位置定义非相邻叶间淋巴结

我们基于之前的报告对右S2和S3定义为邻近区间淋巴结（#11s），并将右S1分类为3、7、8、9和10为非段段。我们将右S7和8定义为邻近区间淋巴结（#11i），并将右S6、9和10分类为非邻近区间。我们将左S4、5和8定义为邻近区间淋巴结（#11），并将左S1+2、3、6、9和10分类为非邻近区间（补充图1）。

术后病程

病理分期为IB期的患者推荐使用替吉奥作为辅助化疗，病理分期为II或IIIA期的患者推荐使用顺铂联合长春瑞滨作为辅助化疗。所有患者均接受至少5年的随访。在随访期间，基于肿瘤标志物、胸部X线和增强胸部CT的评估至少每6个月进行一次，持续2年，至少每12个月进行一次，直至随访结束。

统计分析

对分类变量进行描述性统计，以频数和比例进行报道，而对连续变量则以中位数和四分位数间距进行报道。使用卡方检验对分类变量和威尔科克森等级和检验对连续变量进行组间比较。为了研究与淋巴结转移相关的因素，进行了单变量和多变量逻辑回归分析。所有统计分析均由JCOG数据中心使用SAS软件版本9.4（SAS Institute，Inc.，Cary，NC）完成。

结果

研究共招募了1056名患者，其中63人（6.0%）出现淋巴结转移。其中，393名患者接受了系统性淋巴结清扫，663名患者接受了选择性淋巴结清扫。16名患者在术中病理检查发现淋巴结转移，从而由肺段切除转为肺叶切除。表1比较了pN0组与pN1-2组患者的特征。pN0组与pN1-2组在年龄、组织学类型、术前癌胚抗原水平、最大肿瘤直径、侵袭性胸膜肥厚、肿瘤位置及分组方面无统计学差异。然而，两组在性别、吸烟史及CTR方面存在统计学差异（p=0.0096、0.0265及<0.0001）。

表2显示了病理淋巴结转移相关因素的多元逻辑回归分析。多元分析显示，仅在放射学检查（部分实性和纯实性）方面存在统计学差异（比值比[OR]：8.834，95%置信区间[CI] 3.891-20.058；p < 0.0001）。

根据表3所示，8例部分实体瘤患者有淋巴结转移。在533例部分实体瘤患者中，只有3例（0.5%）有纵隔淋巴结转移。在3例pN2状态的患者中，2例上叶肺癌患者有跳过n2病变。肿瘤直径<1.5 cm的患者均无淋巴结转移。无部分实性肿瘤患者从非邻近节段转移至叶间LNs。

为了确定纯实性肿瘤患者在纵隔区域进行淋巴结清扫的最佳范围，我们对原发性肿瘤位置的淋巴结转移分布进行了检查（表4和表5）。27例患者为pN1期，28例患者为pN2期。上叶肺癌患者未出现转移到亚胸骨角淋巴结的情况（表4）。下叶肺癌患者中有一些转移到了选择清扫范围之外的区域。S6肺癌患者未出现转移到#8和#9淋巴结（下区）的情况，尽管这些站点被归类为选择性淋巴结清扫的区域（表5）。

我们研究了原发肿瘤与纵隔淋巴结之间的关系，以确定是否可以避免非邻近的纵隔淋巴结清扫（表6）。5名患者存在非邻近纵隔淋巴结转移，其中2名患者存在孤立性非邻近纵隔淋巴结转移。所有存在非邻近节段转移至纵隔淋巴结的患者均为纯实性肿瘤。

表7显示了接受系统性淋巴结清扫和选择性淋巴结清扫患者的同侧纵隔淋巴结复发频率。对于上叶和基底肺癌患者，系统性淋巴结清扫和选择性淋巴结清扫患者之间的同侧纵隔淋巴结复发率无统计学差异。然而，接受系统性淋巴结清扫的S6 NSCLC患者未出现纵隔淋巴结复发，而接受选择性淋巴结清扫的S6 NSCLC患者中有4%出现纵隔淋巴结复发。

本研究的pN0、pN1和pN2患者的5年总生存率分别为93.6%、87.5%和80.6%。pN0和pN1疾病患者的总生存率无统计学差异（pN0 vs pN1：HR，1.611，95% CI，0.951-4.036），但pN0和pN2疾病患者之间存在统计学差异（pN0 vs pN2：HR，3.621，95% CI，1.996-6.569）。（补充图2）



小结

在部分实性肿瘤患者中，很少数（0.5%）有纵隔淋巴结转移，并且没有患者存在非邻近节段的叶间淋巴结转移。非邻近的纵隔和叶间淋巴结清扫对部分实性肿瘤患者的病理淋巴结分期影响较小。但是，单纯实体肿瘤患者淋巴结转移的频率相对较高。建议至少对单纯实性肿瘤患者进行选择性淋巴结清扫。

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图S1:根据原发肿瘤的位置定义非相邻叶间淋巴结。

我们根据之前的报告定义了叶间淋巴结的相邻区域和非相邻区域。14我们将右S2和S3定义为叶间淋巴结的相邻区域（#11s），并将右S1、3、7、8、9和10定义为非相邻区域。我们将右S7和8定义为叶间淋巴结的相邻区域（#11i），并将右S6、9和10定义为非相邻区域。我们将左S4、5和8定义为叶间淋巴结的相邻区域（#11），并将左S1+2、3、6、9和10定义为非相邻区域。

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图S2: pN0、pN1和pN2疾病患者的总体生存曲线。

本研究中，pN0、pN1和pN2患者的5年总生存率分别为93.6%、87.5%和80.6%。pN0和pN1患者之间的总生存率没有显著差异（pN0 vs. pN1：HR，1.611，95% CI，0.951-4.036）。然而，pN0和pN2患者之间的总生存率存在显著差异（pN0 vs. pN2：HR，3.621，95% CI，1.996-6.569）。

表1：pN0和pN1-2病患者特点比较

表2 病理淋巴结转移相关因素的单变量和多变量分析。

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表3 部分实性肿瘤8例发生淋巴结转移

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表4 上叶淋巴结转移按肿瘤位置分布(纯实性肿瘤)

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表5 下叶淋巴结转移按肿瘤位置分布(纯实性肿瘤)

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表6 无相邻节段的叶间淋巴结转移患者

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表7 接受系统和选择性淋巴结清扫的患者同侧纵隔淋巴结复发的频率

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作者: 小刀    时间: 2024-1-7 14:10
标题: 从JCOG0802看早期肺癌的淋巴结清扫策略
从JCOG0802看早期肺癌的淋巴结清扫策略：我们再一步接近答案
近日，JTCVS杂志刊登了日本著名的JCOG0802研究中淋巴结切除情况的分析报告，通讯作者是来自大阪国际肿瘤中心胸外科的Jiro Okami教授。文章传达出的核心观点有二：一是对于部分实性肿瘤，非相邻叶间淋巴结和纵隔淋巴结出现转移的概率很低，清扫这些淋巴结对N分期的作用不大；二是对于纯实性结节，推荐进行选择性淋巴结清扫。
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首先回顾一下这篇文章的整体背景：JCOG0802和CALGB140503两项研究各自对涉及到患者入组和准确分期的淋巴结切除问题设置了不同的protocol。0802并没有强制要求将术中冰冻采样淋巴结阴性作为进入随机化的先决条件。除术中冰冻证实淋巴结阳性的患者需强制接受标准肺叶切除+系统性淋巴结清扫以外，选择性淋巴结清扫在两组都是可接受的。最终，纳入分析的1056例患者（在1106例的总数据集中排除50例淋巴结评估不充分的患者）共有16例在术中因淋巴结阳性改为标准术式，393名（37%）患者接受了系统性淋巴结清扫，而更多的患者（n=663, 63%）接受了选择性淋巴结清扫。文章的主体部分并没有再对肺段/肺叶的问题进行多余的交代，在陈述了pN1-2亚组中男性、吸烟者占比更多，CTR值更大的特点后，直接从淋巴结转移的预测因素切入，指出影像学纯实性肿瘤在多元logistic回归中是与淋巴结转移唯一显著相关的因素，相较于部分实性肿瘤的OR值达到了8.834。在此基础上，作者展示了本文真正的重头戏——533例部分实性肿瘤患者，仅有3例纵隔淋巴结转移（占比0.5%，2例为上叶肿瘤出现的上纵隔淋巴结跳跃式转移）和6例N1淋巴结转移；肿瘤直径在1.5cm以下的病例无一例转移。作者给出的结论也很直接：除了上叶肿瘤需要进行上纵隔淋巴结采样以外，部分实性肿瘤无需进行纵隔淋巴结清扫。而对于523例纯实性肿瘤，55例（10.5%）出现了淋巴结转移，其中28例（5.4%）存在pN2；上叶肿瘤无一例转移至隆突下淋巴结，仅有1例基底段肿瘤转移至上纵隔淋巴结；背段肿瘤无一例转移至8、9区（选择性清扫区内），但有2例转移至上纵隔淋巴结（选择性清扫区外）。作者的结论同样直截了当——选择性清扫对于位于上叶和基底段的纯实性肿瘤已经足够，但对于背段的肿瘤可能不够。
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() 作者另一个着重讨论的问题是肺段切除是否有必要切除非相邻叶间淋巴结（如#11s之于S1、S3， #11i之于S6、9、10）。结论是对于部分实性结节（无一例转移）不需要，而对于纯实性结节（5例转移）则需要对该区域淋巴结进行采样。

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() 作为系统性/选择性清扫真正有效性的比较，作者最后展示了两种方式术后同侧纵隔淋巴结的复发情况，结果显示两种切除方式在总人群、上叶以及基底段肿瘤的亚组复发率相当。4例肿瘤位于S6的患者在选择性清扫后经历了复发，而相同位置的肿瘤在系统性清扫后无一例复发。这项基于前瞻性0802研究的分析结果呼应了此前该研究的主要终点结局以及今年AATS年会上Dr. Hattori公布的两种术式在亚实性、实性肿瘤两亚组的事后分析结果，即以JCOG0802标准所入组的外周型亚实性结节，通过肺段切除+适当的淋巴结切除策略（免除纵隔淋巴结和非相邻叶间淋巴结采样）足以取得满意的远期预后。此外，对于纯实性肿瘤，在术中冰冻核实采样淋巴结阴性的前提下，可以免去系统性的淋巴结清扫（除S6以外）。该研究结果将进一步推进亚肺叶切除手术的微创化和个体化，降低大范围的淋巴结清扫可能带来的术后中短期并发症率。那么这个结果是否意味着在免除纵隔淋巴结采样的肺段切除可以作为2cm以内亚实性肿瘤的标准术式呢？现在下结论可能还为时尚早。首先，纳入均接受系统性清扫的研究对象是探讨淋巴结转移规律的研究范式，而该研究入组的患者中多数患者实际接受的是选择性淋巴结采样/清扫，这难免会影响研究结论的说服力。尽管两种清扫方式下同侧纵隔淋巴结复发情况类似（除S6肿瘤），但这并没有很好地解释为何肺段切除后的纵隔淋巴结复发要远多于肺叶切除（同侧复发21 vs. 9；对侧复发13 vs. 2）。而在此之前，就有日本学者将其归因于肺段组更多的患者接受了选择性采样而非系统性清扫。
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() 其次，亚实性肿瘤随着实性成分的增大、CTR的提高，出现淋巴结转移以及其他高危病理特征的风险随之上升，这是无需争辩的事实。而0802中无论是亚实性肿瘤还是纯实性肿瘤，它们的淋巴结阳性率相比此前一些真实世界研究似乎都有些过低了。该研究的结论是否适用于整个cT1a-bN0的患者群（尤其对于1.5cm以上，实性成分占比较高的肿瘤）有待商榷。而在不久前EACTS/ESTS制定的手术治疗纯磨玻璃结节及部分实性结节的指南中，仍建议依据IASLC标准对所有部分实性结节进行系统性淋巴结清扫（I级推荐）。
() 总而言之，这项基于0802的分析结果再次证明了个体化、微创化的淋巴结清扫策略可以安全地应用于磨玻璃结节；对于风险较小的纯实性结节，肺叶选择性的淋巴结清扫策略可能将最终取代系统性淋巴结清扫。早期肺癌的外科治疗策略，JCOG0802的事后分析再一次给我们提供了不少思路，同时也再一次留下了思考的空间。我们期待JCOG1413研究（临床I-II期肺癌，选择性对比系统性淋巴结清扫的随机对照研究）能为我们带来最终的答案。
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作者: 集思广益    时间: 2024-2-4 21:26
标题: 陈海泉教授的评论，对比140503研究和0802研究
CALGB140503：亚肺叶切除是否足够？

Altorki等[1]在New Engl J Med杂志公布了CALGB140503临床试验的生存数据分析。这是一项比较周围型≤2cm小结节肺癌（cT1aN0）接受亚肺叶切除或肺叶切除的随机对照临床试验，主要研究终点是无病生存。共有697例患者随机纳入亚肺叶切除组（340例）和肺叶切除组（357例）。亚肺叶切除和肺叶切除组在局部复发、远处转移、5年无复发生存和5年总生存方面均无显著差异。其中5年无复发生存在亚肺叶切除组是63.6%，肺叶切除组64.1%；5年总生存在亚肺叶切除组为80.3%，肺叶切除组78.9%。NEJM杂志同期配发了社论 “开启肺癌手术的精准时代”[2]。Rusch在社论中提到：虽然CALGB140503和JCOG0802均表明，肺叶和亚肺叶组的术后肺功能差异较小，但是两个试验均未纳入更加敏感的肺功能指标，如弥散能力、6分钟步行试验，亚肺叶切除可能在人体功能性指标方面更具优势，特别是对于下叶的肿瘤来说；亚肺叶切除患者可以为第二原发肺癌的治疗提供更大的空间[3]。Altorki等[2]随后在JTCVS杂志上发表了后续分析，将亚肺叶切除组中接受肺段切除（131例）和楔形切除（204）的患者进行比较，结果发现两组在局部复发率、无病生存、总生存、肺癌特异性生存方面均无明显差异。其中5年无病生存在肺段组是63.8%，在楔形组是62.5%。



JCOG0802研究发现对于周围型≤2cm小结节肺癌，肺段切除在总生存上非劣于肺叶切除，但是局部复发率更高[4]。CALGB140503研究更是进一步提出对于这部分患者，可以只做楔形切除，不仅生存上与肺叶和肺段切除组类似，而且没有明显增加局部复发率。虽然同样是亚肺叶切除，楔形切除通常不需要像肺段切除那样解剖离断肺门的血管和支气管，因而是更为微创的手术。但是也需要注意到CALGB140503研究中，术中至少会采样1组肺门淋巴结和2组纵隔淋巴结送冰冻病理确认是阴性后，才能做楔形切除。此外，楔形切除的切缘也需达到2cm以上或大于肿瘤直径[1]。


另一方面，在JCOG0802研究中，即使是恶性程度较高的纯实性患者，接受亚肺叶切除和肺叶切除术后的5年总生存分别是92.4%和86.1%，远高于CALGB140503研究中的患者生存。Altorki教授曾在2022年“胸怀大治”胸部肿瘤规范化治疗上海国际论坛上谦虚地表示是因为西方胸外科医生的手术技术不如东方医生。尽管如此，肺癌患者的生存预后还是应当综合考虑年龄、性别、吸烟、影像、病理和基因突变等因素。因此这一生存差异还需要进一步的研究明确原因。

作者: 呼吸    时间: 2024-2-21 01:00
标题: Lancet Respir Med 2024 || 2cm以内肺实性结节肺段切除更优？——JCOG0802的数据再分析
有关2cm以下，实性成分占比CTR>0.5的小肺癌，是否可以选择保护肺功能更多的肺段切除，而不是传统的肺叶切除？JCOG0802的研究结果是肯定的。文章发表于2022年的Lancet。
见：顶刊《柳叶刀》终发表JCOG0802研究结果——小肺癌的全面亚肺叶切除时代来临了吗？
当时文中关键的亚组问题，即CTR=1实性结节，RFS数据未发表。那么实性结节患者是否也适合肺段切除？当时邮件询问了通讯作者Saji教授，也得到了肯定的答复。肺和肺叶的术后RFS无复发生存率，对于CTR=1的肺结节也类似，而OS以肺段切除组更优！

见:未发表亚组分析更新！JCOG0802中纯实性结节（CTR=1）术后RFS和OS差异
那么这部分详细的数据分析，最近也发表在了Lancet Respri Med 上，今天一起来看一下结果。

() 研究中共有553例纯实性结节患者，有274例患者行肺叶切除，279位患者行肺段切除。


() 研究结果:
先看总生存OS:
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生存期OS方面，肺叶切除组5年OS率为86.1%，肺段切除组5年OS率则明显高于肺叶切除组，为92.4%，有统计学差异。7年OS率同样是肺段切除组有优势。
再看RFS，即无复发生存率的情况。这需要满足:1.未复发，2.未死亡。
RFS数据则两组数据几乎完全一致，5年RFS均为82%左右，7年RFS均为78%左右。

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两组术后RFS无复发生存率一样，那为什么肺叶切除组死亡率却增高？原因是，肺叶切除由于损失了更多的肺功能，会使生命收到风险，并导致非肺癌死亡率的升高。
也就是说，手术了，肺癌切除干净了没有复发，而其他原因的死亡率却增高了。
这样，年龄亚组的分析结果也就更容易解了。先看一下年亚组分析的OS结果。

70是个坎，因为70岁以上人群，肺叶切除比肺段切除，5年及7年OS率均明显降低。5年OS率为77.1%，要低于肺段切除的85.6%。7年OS率中，肺叶切除组更是比肺段切除组降低了12个百分点（69.4% vs82.1%）。这说明对于70岁以上的老年人来说，尽量要避免肺叶切除。并且手术要尽量保护肺功能，否则会影响OS。
而70岁以下的人群，无论行肺叶切除还是肺段切除，OS则两组类似，没有明显差异。

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再看无复发生存（RFS）数据中，年龄的因素也更加重要。年龄大于70的人群中，肺段切除的RFS更好，而年龄小于70的人群，RFS却是肺叶切除更好。
这种年龄相关的差别是什么原因？仍然是——肺叶切除，会降低局部复发率。但是代价是影响70岁以上患者的生命安全，导致非肺癌死亡的增高。

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另外有趣的性别亚组分析，看到了男性相对于女性患者来说，肺叶切除术式组，死亡率也有的增高。而肺叶切除对女性则没有影响。

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男性者行肺段切除，5年RFS更高（81.9%vs 74.0%）。女性者行肺叶切除，5年RFS更高（94.2%vs82.2%）

()
男性和女性的相反差别在于什么？吸烟！
对于这种性别的差别，可能的解释是男性吸烟者居多，吸烟会导致肺功能变差，行肺叶切除对肺功能影响较大，会导致非肺癌死亡率的增高。因此肺段切除保护肺功能之后，RFS更高。而女性，由于多不吸烟，肺功能多比较正常，可以耐受肺叶切除。则肺叶切除降低了局部复发率而提高RFS。
这个差别，数据中体现的很明显。肺叶切除后，其他死亡率（17.1%），要高于由于肺癌复发导致的死亡（9.4%）。并且，肺叶切除后，非肺癌死亡率要显著高于肺段切除者（17.4%vs6.2%）。

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结论:
对于2cm以内的实性结节，肺叶切除虽然能降低局部复发率，但是对于身体伤害较大，导致非肺癌死亡率的增高。这种手术对身体的影响，主要体现在70岁以上，以及吸烟的男性患者。
个人观点:
2cm以内的实性结节，对于70以上的老年患者，或者肺功能已经有损害的男性，应该避免行肺叶切除。但是，至少对于1-2cm的实性小肺癌，患者年轻，肺功能基本正常的人群，个人建议仍然应该行肺叶切除，以降低复发率提高根治率。

作者: 长江    时间: 2024-5-24 07:59
标题: JCOG0802系列：非肺癌死亡发生率与肺段切除数及术后肺功能之间的关系
非肺癌死亡发生率与肺段切除数及术后肺功能之间的关系：来自随机Ⅲ期试验JCOG0802/WJOG4607L的数据
The Association Between the Incidence of Non-Lung Cancer Death and the Number of Resected Segments and Postoperative Pulmonary Function from the Randomized Phase 3 Trial - JCOG0802/WJOG4607L

作者及单位：
Yasuhiro Tsutani , Abstract Presenter , Kindai University

目的：
JCOG0802/WJOG4607L是一项比较肺段切除术和肺叶切除术治疗临床淋巴结阴性、小型（≤ 2 cm ）、外周型非小细胞肺癌的随机试验，结果显示肺段切除术组的总生存率显著优于肺叶切除术组，而两组间肺癌死亡率相似。本研究基于JCOG0802/WJOG4607L试验进一步探讨了非肺癌死亡发生率与肺段切除数量和术后肺功能之间的关系。

方法：
JCOG0802/WJOG4607L试验共纳入了1053例有术后12个月肺功能数据的肺癌患者。本研究对上述患者的非肺癌死亡累积发生率、肺段切除数量和术后12个月肺功能(FEV1和FVC)之间的关系进行了分析。截断值由术后肺功能降幅越大，非肺癌死亡累积发生率的危险比越高确定。

结果：
术后12个月，FEV1（中位下降率，1或2肺段8.5%，3肺段11.5%，4或5肺段12.5%; P < 0.0001）和FVC（中位下降率，1或2肺段7.2%，3肺段8.4%，4或5肺段11.5%; P < 0.0001）的降低因肺段切除的数量不同而有显著差异。中位随访7.3年时，115例死亡病例中有70例非肺癌死亡。非肺癌死亡的累积发生率也因肺段切除数量的不同而有显著差异（危险比，1.748 [1.096-2.789]；4或5肺段（vs. 1、2或3肺段）），术后12个月FEV1降幅（危险比，1.742 [1.036-2.930]; ≥ 19% （vs < 19%）），术后12个月FVC降幅（危险比，1.972 [1.146-3.394]; ≥ 19% （vs. < 19%））。

结论：
本研究基于JCOG0802/WJOG4607L试验进一步发现，非肺癌死亡发生率与肺段切除数、术后FEV1和FVC降低有关。保留肺实质可能是降低早期非小细胞肺癌肺切除术后非肺癌死亡发生率的关


作者: Martin    时间: 2024-8-10 15:06
标题: JCOG0802实性结节亚组分析：哪些患者应该做肺段切除？
广东省肺癌研究所 肺外科 林俊涛

      JCOG0802的分析结果1显示对于≤2cm的肺结节，两组在5年RFS并无差异（88.0% vs 87.9%， p=0.9889），但肺段切除增加了局部复发率（ 10.5% vs 5.4%，p=0.0018），提示肺段切除在局部切缘方面存在不足。而最终5年OS显示，肺段切除略高于肺段切除（94.3% vs 91.1%，p=0.0082），肺叶切除中有更多的患者死于肺癌以外的疾病。


()

      而CALGB 1405032同样针对亚肺叶切除VS肺叶切除进行研究，不同的是，该研究中340例行亚肺叶切除的患者中，有201例(59.1%)做的是楔形切除。最终结果显示亚肺叶切除与肺叶切除在5年DFS（63.6% vs 64.1%）及5年OS（80.3% vs 78.9%）并无差别。

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      这给临床医生的一大挑战是什么类型的病人应该做肺叶切除、什么样的病人应该做肺段切除，才能在局部复发率跟总生存中做到最好的平衡。因此，近期JCOG0802对该研究中的实性结节进行了亚组分析，目的在于告诉临床医生，实性结节的手术方式应该怎么选。

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01
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总体人群分析

      该亚组分析3纳入了0802研究中的纯实性结节，共553例，肺叶切除274例，肺段切除279例。肺段切除5年OS高于肺叶切除组（92.4% vs 86.1%，HR=0.64，P=0.033），而两组的5年RFS相似（82.0% vs81.7%，HR=1.01，P=0.94）。

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02
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死亡原因及复发

      死亡原因分析中，发现肺叶切除组中，因肺癌死亡为7%，肺段切除为7%；因其他病因死亡则分别为13%和7%（P=0.19）。肺段切除局部/区域复发率高于肺叶切除（16% vs 8%，P=0.0021）。


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03
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性别年龄对生存的影响

      年龄≥70岁的人群，肺段切除的5年OS更高（85.6% vs 77.1%，P=0.013），按照性别进行分析，同样可以看到男性进行肺段切除，有相似的生存获益（92.1% vs 80.5%，P=0.0085）。
     而在年龄＜70岁的人群中，肺叶切除组的5年RFS优于肺段切除组（87.4% vs 84.4%，P=0.049），女性患者行肺叶切除的5年RFS更高（94.2% vs 82.2%，P=0.047）。


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04
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小结

      研究结果显示不同人群的术方式选择，其获益随性别年龄而有所差别，提示在选择手术方式时，除合并症之外，仍有其他因素需要评估。而在这个研究中，目前公布的信息均为初步的结果，更加细节的内容仍然无法解决，比如原发灶SUVmax、术前肿瘤指标升高、病理亚型（实性/微乳头/粘液腺癌 vs 其他亚型）对手术方式选择的影响。这些因素仍然需要进一步研究。
      因此，尽管已经有两个大型III期随机对照的临床研究显示亚肺叶切除为可行的手术方式，但手术范围的选择仍然是个体化非常明显的决策，需要根据患者人口学特征、影像学特征、合并症等信息进行综合判断的问题。

https://mp.weixin.qq.com/s/DVPQjdPtBuWa0L2aksZO0w

1.    SajiH, Okada M, Tsuboi M, et al: Segmentectomy versus lobectomy in small-sizedperipheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre,open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet399:1607-1617, 2022
2.    Altorki N, Wang X, Kozono D, et al: Lobar orSublobar Resection for Peripheral Stage IA Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl JMed 388:489-498, 2023
3.    Hattori A, Suzuki K, Takamochi K, et al:Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lungcancer with radiologically pure-solid appearance in Japan (JCOG0802/WJOG4607L):a post-hoc supplemental analysis of a multicentre, open-label, phase 3 trial.Lancet Respir Med 12:105-116, 2024

作者: lung    时间: 2024-9-3 14:49
肺叶切除术vs亚肺叶切除术，长达半世纪的争议，是否就此落幕？

从上世纪60年代至今，肺叶切除术+纵膈淋巴结清扫一直是早期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗方法。但随着影像诊断技术的进步，CT肺癌筛查日渐普及，早期肺癌检出大幅增加。早期NSCLC的标准疗法能否进一步优化？切除范围更小的亚肺叶切除术是否可行？全球学者围绕这个话题，开展了长达半世纪的争辩。

1995年，北美肺癌研究小组（LCSG）完成了针对Ⅰ期周围型NCSLC患者的随机对照试验，结果发现，亚肺叶切除术组的复发率比肺叶切除术组高3倍，整体生存预后更差[1]。这项随机对照试验巩固了肺叶切除术在早期肺癌手术中的“金标准”地位。此后，许多小规模、单中心研究相继开展，结果各有不同。亚肺叶切除术对标准地位发起的挑战，始终缺乏有力的证据“一锤定音”。

直到近两年，两项大型Ⅲ期随机对照试验——JCOG0802研究[2]与CALGB 140503研究[3]相继公布结果，为亚肺叶切除术的实施提供了高级别的循证证据。《新英格兰医学杂志》发布了题为《开启“精准”肺癌手术纪元》[4]的述评，盛赞这两项研究具有“里程碑意义”，将“确立亚肺叶切除术为部分特定NSCLC患者的标准治疗方式”。

这是否意味着，横跨半世纪的争议终于可以盖棺定论？复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授认为，对这两项研究要“保持谨慎的态度”，不能盲目照搬到临床；在实践中，应根据患者具体情况，选择个性化的手术方式。

不照搬研究结论，不盲从权威观点

21世纪初，为探索早期NSCLC的最佳手术方式，日本临床肿瘤协作组（JCOG）携手西日本胸部肿瘤协作组（WJOG）开展了鼎鼎大名的JCOG系列研究。去年，顶刊《柳叶刀》发布了JCOG 0802研究结果，在肺癌领域投下一块重磅巨石，引起广泛热议。

研究结果显示，对于肿瘤直径≤2cm，CRT（肿瘤实性成分比值）>0.5的外周型IA期NSCLC患者，行肺段切除术后，5年总生存显著高于行肺叶切除术的患者（94.3％vs 91.1％）。按照研究预先设置的优效性检验标准，对这类患者，应推荐肺段切除术为标准治疗。

但出乎许多人意料的是，JCOG 0802研究的PI、现任世界国际肺癌研究联盟肺癌分期委员会主任Hisao Asamura教授却坚定地表示，对周围型早期NSCLC，肺叶切除术仍是标准治疗。

陈海泉教授告诉“医学界”，他与Hisao Asamura教授私交甚笃，曾多次邀请Hisao Asamura教授参会讲课。为什么他的观点竟与研究结论背道而驰？陈海泉教授通过E-mail与Hisao Asamura教授进行了交流。

“其一，在JCOG 0802研究中，肺段切除术组的局部复发率比肺叶切除术组高出将近一倍（10.5％vs 5.4％）。其次，该研究的结果显示，肺段切除术没有展现出保留肺功能的作用，其FEV功能回报率只有3%，未达到研究者的预期目标。第三，Hisao Asamura教授认为肺段切除术非常复杂，手术时间长，术中创伤大，漏气率更高，围手术期并发症多。综上所述，他认为不能单凭这个研究推荐肺段切除术取代肺叶切除术。”陈海泉教授介绍。

在两人往来邮件中，Hisao Asamura教授对研究中肺段切除术复发率高而死亡率低的矛盾进行了解释，他认为这是“肺叶切除术组更多的患者发生了远处器官转移相关死亡”所致。

但对他的解读，学界也不乏反对意见。此前就有国内胸外科专家对媒体表示，JCOG 0802研究用总生存作为主要终点是“合理的”，肺叶切除术导致的间接死亡对患者而言同样也是损失[5]。

此外，对该研究的入组筛选，也有不乏质疑的声音。“这个研究的入组时间很长，但在肺叶切除组和肺段切除组中各有11.4%与13.2%的患者，并不符合其入组标准（CRT＞0.5）。对于肺段切除术组局部复发率高的问题，是因为切缘不够？还是手术不够规范？Hisao Asamura教授还没有给出详细的资料。”陈海泉教授坦言，不同于药物临床试验，外科临床研究始终面临着干预措施难以标准化的问题，因此，临床工作者应该“非常谨慎地解读研究结果”。

“如果肿瘤处于优势肺段，能很好地保留足够切缘，我们可以选择肺段切除术；但如果患者不符合这些条件，肺段切除手术可能带来较大的风险，我们还是会选择肺叶切除术。”他认为，“我们不能机械地照搬研究结论，或者盲目遵从PI的解读。”

顶刊接连发文，对外科医生是“很好的信号”

近日发布于顶刊《新英格兰医学杂志》的CALGB 140503研究则是一项多中心、国际性、随机、非劣效性的Ⅲ期临床试验。受试者的入组标准包括：术前CT检查显示有1个≤2cm的周围肺结节，肿瘤中心位于肺部的外三分之一，肿瘤位置可接受亚肺叶切除术或肺叶切除术、通过术中冰冻病理证实右侧肺癌的4、7、10站淋巴结和左侧肺癌的5、6、7、10站淋巴结阴性等。

研究共纳入697例患者，随机分为两组，分别接受肺叶切除术或亚肺叶切除术。在亚肺叶切除术组中，59.1％接受了肺楔形切除术，37.9％接受了解剖性肺段切除术。研究中位随访时间为7年。

结果显示，亚肺叶切除术组的5年无病生存率为63.6％，肺叶切除术组的5年无病生存率为64.1％。两组患者疾病复发或死亡的风险比为1.01（95％CI：0.83-1.24），根据患者的就诊地点进行调整后，风险比为0.99。

在总生存率方面，亚肺叶切除术组的5年中生存率为80.3％，肺叶切除术组5年总生存率为78.9％，两组患者的死亡风险比为0.95（95%CI：0.72-1.26）。

在复发方面，在687例符合评估条件的患者中，亚肺叶切除术组与肺叶切除术组的疾病复发率为30.4％vs 29.3%，局部复发率为13.4% vs 10%。两组患者的5年无复发生存率为70.2% vs 71.2%，风险比为1.05（95%CI：0.80-1.39）。

由此可见，在该研究中，行亚肺叶切除术的外周早期NSCLC患者，在5年无病生存率、5年总生存率和5年无复发生存率这三个方面，均不劣于行肺叶切除术的患者。

陈海泉教授指出，不同于JCOG 0802研究的影像学入组标准，CALGB 140503研究通过术中冰冻病理结果筛选入组患者，仅有淋巴结阴性的患者才能进入随机化程序。但遗憾的是，当前发布的研究论文及其补充材料中同样缺少了一些重要细节：如基线入组时实性结节的具体比例，亚肺叶手术特别是楔形手术的切缘等。

“我常说，过去二三十年来，除了加拿大多伦多总医院在肺移植供体保存方面取得的突破外，我们普胸外科没有发过什么‘大新闻’。这两项研究相继发表于顶级期刊，对外科医生来说是个很好的信号，鼓励大家多做临床研究。”陈海泉教授肯定了两项研究发布的意义，但他也再度强调，应多关注研究细节，谨慎看待研究结论及其临床应用。

肺叶或肺段，手术或不手术，都是为了患者的利益

JCOG0802研究与CALGB 140503研究的启动时间和发布时间相当接近——前者于2008年启动，而后者更早，于2007年6月开始招募患者。研究的入组标准和干预措施都反应了当时日本与北美对早期肺癌分型的认识以及肺癌手术水平。陈海泉教授介绍，上世纪90年代，日本通过CT筛查肺癌，发现了许多早期肺癌，其中也包括许多磨玻璃结节（GGO）。日本研究者通过JCOG系列研究，验证了影像学表现与预后的相关性，并根据CRT数值对早期肺癌进行细分，筛选亚肺叶手术的适用人群。

在国内，早期肺癌筛查与微创手术研究起步较晚，却恰逢其时，赶上了2011年肺癌病理学分类的大更新，原位癌、微浸润癌等新分类、新定义的问世，为早期肺癌研究带来了突破口。“我们抓住了这个机会。”陈海泉教授说。

2016年，陈海泉教授领衔的团队在《临床肿瘤学杂志》上发表了题为“冰冻病理指导的亚肺叶切除”[6]的研究。他指出，如果术中冰冻病理结果为良性，不必继续做肺叶切除；如果是原位癌和微浸润癌，也只用作局部切除，无需淋巴结清扫。仅有在术中病理报告是浸润性腺癌时，才应按照传统方式，进行肺叶切除或肺段切除+清扫。随后的对1600多例大样本的长期随访结果证实，在这一策略的指导下，5年无复发生存率达100%；且术中冰冻病理与术后病理诊断一致率达到96.1%。这些成果被欧洲肿瘤内科学会（ESMO）早期肺癌诊治指南引用，对临床实践产生了切实的影响。

近来肺癌微创手术飞速发展，无论是操作设备，还是认识水平，都与十年前不可同日而语。基于多年的经验与思考，陈海泉教授提出了“微创3.0”的理念，并由团队总结成文，于2018年在《外科学年鉴》刊出[7]。

他认为，微创手术不能局限于‘切口小’与‘少打洞’的切口微创，还要包括内部脏器的微创以及淋巴结的微创。“有时候淋巴结的清扫比切口创伤还大，因此我们要明确，什么患者需要做扫荡式的淋巴结清扫，什么患者可以做选择性清扫，什么患者不应该做清扫。通过多学科的共同参与，让手术方式和淋巴结清扫策略更加合理化、精准化。”陈海泉教授介绍，“另外，现在还有许多新的技术，如立体定向放疗、射频消融术等等，相继对外科手术这一标准治疗手段发起挑战。但外科医生不应该惧怕挑战。应该去研究哪种治疗手段能更好，一切都是从患者利益出发，以患者利益优先。”
作者: ipro    时间: 2024-10-21 01:38
标题: 肺段切除术后局部复发的风险因素：JCOG0802/WJOG4607L 试验的补充分析
*仅供医学专业人士参考


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杂志：Journal of Thoracic Oncology
发表时间：2024.10.10


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全文结论：薄层CT检查结果和边缘距离是避免在肺段切除术中局部复发的重要因素。


引 言
源自LCSG821试验的建议，肺叶切除术一直是非小细胞肺癌（NSCLC）切除的标准方法。最近，JCOG0802/WJOG4607L试验表明，对于小型周围性NSCLC患者，肺段切除术在总体生存率（OS）方面优于肺叶切除术的优势。基于这些结果以及近年来检测到小型NSCLC的频率增加，肺段切除术的作用变得比以往任何时候都更加重要。目前，肺段切除术已成为周围小型NSCLC的标准手术之一。然而，在JCOG0802/WJOG4607L试验中，由于亚叶切除不可避免的劣势，接受肺段切除术的患者比接受肺叶切除术的患者出现局部区域复发（locoregional relapse，LR）的情况显著更多。出现局部复发的患者必须接受额外的局部治疗，例如放射治疗或肺切除术，这被认为与更高的治疗相关风险有关。因此，胸外科医生在为NSCLC患者进行肺段切除术时，应尽量避免局部复发。
迄今为止，已有多个临床病理因素被确定为肺段切除术后LR的危险因素。一些回顾性研究表明，LR的风险与原发肿瘤部位有关。肺段切除术的技术难度取决于切除段的位置或类型。复杂的肺段切除术可能需要比简单的肺段切除术更高的手术技巧，手术难度的差异可能导致LR发生频率不一。此外，正如一些研究所示，肺段切除术后的预后可能会因原发肿瘤部位的不同而有所变化。这些先前的研究必须通过大规模患者的前瞻性随机对照试验来验证。识别肺段切除术中LR的风险因素有助于开发更有效的肺段切除技术，从而减少LR的出现概率。
该研究进行了一个临时的补充分析，以调查肺段切除术后LR的危险因素，并详细阐明与肺叶切除术相比，肺段切除术后各原发肿瘤部位的围手术期结果、LR及预后情况。



材料与方法

患者纳排标准
JCOG0802/WJOG4607L 是一项在日本70家中心进行的多中心、跨组、开放标签的III期随机对照试验，旨在评估肺段切除术相较于肺叶切除术在总体生存率（OS）方面是否具有非劣效性，研究对象为临床IA期小型（肿瘤直径≤2 cm，肿瘤-实性比[CTR]＞0.5）的周围性非小细胞肺癌（NSCLC）患者。该研究由日本临床肿瘤研究组（JCOG）和西日本肿瘤研究组（WJOG）的方案审查委员会以及所有参与医院的伦理审查委员会批准，研究方案已注册在UMIN临床试验注册数据库（注册号：UMIN000002317）。试验的详细方案和纳入/排除标准此前已公布。。从2009年8月10日到2014年10月21日，共有1319名患者初步入组，其中1106名患者在68家机构（JCOG: 44家，WJOG: 24家）随机分配到两组（肺叶切除组: 554名，肺段切除组: 552名）。在肺段切除组中，22名患者转为接受肺叶切除术，并被纳入肺叶切除组，1名患者接受了楔形切除术后被排除。因此，最终纳入研究的为1105名接受肺叶切除术（n = 576）、肺段切除术（n = 529）的患者（补充图A.1）。

原发肿瘤的影像学评估
为了进行术前分期，进行了增强计算机断层扫描（CT）来评估整个肺部。此外，术前通过薄层CT评估主肿瘤，以估计毛玻璃样病变（GGO）的范围。实性成分是指完全遮盖了其中血管标志的高密度区域，而GGO则是指密度轻微、均匀增加但未遮盖其中血管标志的区域。进一步来说，CTR（肿瘤-实性比）是指薄层CT扫描中，实性成分的最大尺寸与肿瘤最大尺寸的比值。

手术方式
在进行详细的术中评估后（包括胸腔积液、胸膜播散以及肉眼可见的增大淋巴结评估），患者被分配接受肺叶切除术或肺段切除术。肺叶切除组接受了肺叶切除术，并进行了肺门和纵隔淋巴结清扫，不允许切除超过一个肺叶。肺段切除组接受了肺段切除术，即切除一个肺段或双肺段（一个肺段及其相邻的一个肺段），并同样进行了肺门和纵隔淋巴结清扫。两组都必须进行系统性或选择性淋巴结清扫，不允许仅进行淋巴结取样。如果术中确认存在淋巴结转移，肺段切除术将被转为肺叶切除术。

手术切缘评估
手术切缘距离是指未被脏层胸膜覆盖的切缘与肿瘤边缘之间的距离（参见补充图A.2）。该距离在切除后通过肉眼评估，确认不小于肿瘤的最大直径或20毫米。如果无法确认或肉眼评估切缘为阳性，则需要进行冰冻切片诊断或细胞学检查，以在关闭胸腔之前确认切缘无肿瘤存在。若切缘检查为阳性，则需要进行额外的切除。如果经过这些步骤后仍存在阳性切缘，则需要将肺段切除术转为肺叶切除术。

术后诊疗
所有患者被随访至少5年。在这期间，每6个月进行一次肿瘤标志物检测（癌胚抗原 [CEA]）和胸部X光检查。在随访的前2年，每至少6个月进行一次增强胸部CT扫描，此后大约每12个月进行一次。如果出现任何症状或有医疗需要，还会进行其他CT、MRI和骨扫描。复发的确认根据各机构的临床判断，既可以通过影像诊断，也可以根据活检标本的病理结果进行确认。在术后评估中，并不要求使用氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（FDG-PET）。

统计分析
本次分析的目的是确定肺段切除术后LR的危险因素，并调查围手术期结果、局部复发及不同原发肿瘤部位肺段切除术后的预后，与肺叶切除术进行比较。根据之前的报告，将原发肿瘤部位分为七个具有临床意义的类型：左上区（S1 + 2, 3），左舌段（S4, 5），左侧S6段，左侧基底段（S8, 9, 10），右上区（S1, 2, 3），右侧S6段，以及右侧基底段（S7, 8, 9, 10）。从技术角度来看，肺段切除术被分为简单和复杂：切除右侧或左侧S6段、左上区（S1 + 2, 3）和左舌段（S4, S5）被定义为简单肺段切除术。复杂肺段切除术涉及切除简单肺段切除术以外的其他段。这包括切除具有多个（超过1个）段间平面的多个肺段，也就是说需要解剖2个以上段间平面。此外，必须解剖的支气管血管结构相对较深（与简单肺段切除术相比）。分类变量的描述性统计结果以频率和比例的形式报告，而连续变量则以中位数和四分位数范围（IQR）表示。使用Logistic回归模型对肺段切除组LR的比例进行了单变量和多变量分析，采用逐步选择法，变量的纳入和排除标准为显著性水平≤0.20。分析中将年龄、性别、吸烟年数、HRCT影像学发现、组织学类型、病理切缘距离和原发肿瘤部位作为协变量。Kaplan-Meier方法用于估算生存结果，不同组间的比较采用Log-rank检验和Cox比例风险模型。总生存期（OS）指从入组到任何原因死亡的时间，对于存活的患者，OS在最后一次接触日期进行截尾。无复发生存期（RFS）定义为从入组到首次复发或任何原因死亡的时间。局部复发（LR）定义为肿瘤在同侧和/或对侧肺门淋巴结、纵隔淋巴结，同侧胸腔（包括肺或支气管切缘）、胸膜播散及恶性胸腔积液中的复发。该定义基于JCOG0802研究方案。对于无复发的患者，RFS在最后一次随访日期截尾。所有统计分析均在JCOG数据中心使用SAS软件版本9.4（SAS Institute, Inc., Cary, NC）进行。


结果

根据基线特征，不同治疗组之间总体上是可比的（见表1）。在CT上原发肿瘤的外观方面，接受肺叶切除术和肺段切除术的患者中，分别有301名（52.3%）和267名（50.0%）具有纯实体瘤。在病理N分期方面，接受肺叶切除术的患者淋巴结转移百分比更高（pN1: 3.8% 和 pN2: 4.4%）相比于接受肺段切除术的患者（pN1: 2.1% 和 pN2: 1.3%）。原发肿瘤部位分布如下：左上区281例（25.4%），左舌段68例（6.2%），左侧S6段74例（6.7%），左侧基底段95例（8.6%），右上区327例（29.6%），右侧S6段125例（11.3%），右侧基底段135例（12.2%）。对于接受肺段切除术的患者而言，宏观切缘距离与病理切缘距离相同（中位切缘距离：25 mm，IQR：16–32 mm）。

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补充表A.1列出了首次复发的局部区域和远处部位。在接受肺叶切除术和肺段切除术的患者中，局部复发（LR）分别发生在40例（6.9%）和47例（8.9%）患者中。表2总结了多变量分析的结果，使用Logistic回归方法识别肺段切除术组中LR的风险因素。多变量分析显示，薄层CT上的纯实体表现（OR 3.230；95%置信区间[CI] 1.559–6.690；p=0.0016）、切缘距离小于肿瘤大小（OR 2.682；95% CI 1.350–5.331；p=0.0049）和男性性别（OR 2.089；95% CI 1.047–4.169；p=0.0366）与LR显著相关。相比左上区，舌段（OR 4.815；95% CI 1.580–14.672）与LR相关，尽管原发肿瘤部位在统计学上并无显著意义。相反，对于腺癌患者，薄层CT上的纯实体表现（OR 3.741；95% CI 1.744–8.026；p=0.0007）和切缘距离小于肿瘤大小（OR 3.076；95% CI 1.478–6.400；p=0.0027）与LR显著相关（补充表A.2）。


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根据补充表A.3，在接受肺叶切除术的患者中，只有薄层CT上的纯实体表现（优势比 2.852；95% CI 1.355–6.000；p=0.0058）与LR显著相关。补充表A.4详细列出了98名切缘距离不足（小于肿瘤大小）的患者信息。病理切缘距离（中位距离：10 mm）短于宏观切缘距离（中位距离：17 mm）。
根据补充表A.5，肿瘤原发部位不同的患者在接受肺段切除术时，其特征和围手术期结果有所不同。关于手术结果，右侧基底段肿瘤的肺段切除术与更长的手术时间（中位数：252分钟）和较多的失血量（中位数：80 mL）相关。此外，右上叶肿瘤的肺段切除术也与较长的手术时间相关（中位数：219分钟）。这两种手术均为复杂的肺段切除术。在切缘距离方面，左上区和舌段肿瘤的肺段切除术能够实现足够的切缘距离（30 mm）。相比之下，左S6和右上区肿瘤的肺段切除术的切缘距离（中位切缘距离：20 mm）似乎短于其他部位的切缘距离。此外，在接受肺段切除术的患者中，舌段（20.6%）、左S6（24.1%）、右上区（19.3%）和右基底段（25.9%）肿瘤的切缘距离不足（见表3）。

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根据补充表A.6，与肺叶切除术相比，舌段、左S6和左基底段的肿瘤患者在接受肺段切除术后更容易LR。表4显示了11例在肺段切除术后术后切缘处出现局部复发的患者详细信息。所有11例患者均为腺癌，其中7例患者的切缘距离大于肿瘤大小。在右上区肿瘤进行肺段切除术的患者最有可能在术后切缘处出现LR（3.7%）。其他部位的发生频率分别为：舌段2.9%，左S6 3.4%，左基底段2.0%，右S6 1.9%，以及右基底段1.7%。相对而言，左上区肺段肿瘤的患者中没有人在术后切缘处出现LR。

中位随访期为7.3年。根据原发肿瘤部位来看，左上区的肿瘤患者在接受肺段切除术后，其生存率显著优于接受肺叶切除术的患者。在接受肺叶切除术的患者中，五年总体生存率（OS）为86.0%（95% CI: 78.9%-90.8%），五年无复发生存率（RFS）为78.6%（95% CI: 70.7%-84.6%）；而在接受肺段切除术的患者中，五年OS为95.2%（95% CI: 90.1%-97.7%），五年RFS为91.0%（95% CI: 85.1%-94.7%）（见补充图A.3和A.4）。相对而言，其他原发肿瘤部位的OS或RFS没有显著差异（见补充图A.3和A.4）。


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讨 论
这项补充分析调查了肺段切除术后LR的危险因素，包括薄层CT上纯实性成分、切缘距离小于肿瘤大小以及男性性别。尽管一些以往的回顾性研究报告了这些因素作为危险因素（见补充表A.7），但据我们所知，这项前瞻性研究是首个此类研究。男性性别作为LR的风险因素尚不明确。虽然性别与肿瘤侵袭性之间的关系可能会影响LR的风险，但在临床实践中并没有表现出有意义的影响。因此，需要进一步调查性别对LR影响的作用。
在切缘距离方面，529例接受肺段切除术的患者中，有98例（18.5%）显示出切缘距离不足（小于肿瘤大小）。原发肿瘤的病理结果可能导致病理上确定的较短切缘距离。胸外科医生在术中应考虑病理结果可能导致的切缘距离缩短，并努力在手术过程中确保足够的切除边缘距离。肉眼观察和病理结果之间的切缘距离差异值得进一步研究。
本研究显示，对于右基底段肿瘤的肺段切除术，手术时间最长且出血量最多。几位作者指出，对于经验较少的外科医生而言，复杂的肺段切除术后发生术后并发症的比例较高。此外，Gossot提到，从胸腔镜辅助肺叶切除术（VATS）到VATS复杂肺段切除术的难度远高于从开胸手术到闭合式胸腔手术的难度，因为这些技术的掌握不充分或某些技术无法使用。因此，胸外科医生需要努力使复杂的肺段切除术变得更安全并减少创伤性。
多变量分析未显示肺段切除组中原发肿瘤部位与LR之间存在统计学显著关联。这可能与LR患者数量相对较少以及有临床意义的原发肿瘤部位（7个部位）较多导致的统计效能不足有关。本研究发现，在肺段切除术后，与同一部位行肺叶切除术的患者相比，肿瘤位于左舌段、左S6段和左基底段的患者更容易发生LR。此外，右上区肿瘤的患者在切缘更容易出现LR。Nishio等研究揭示，右上叶或双侧基底段肿瘤患者中LR的比例相对较高（分别为21.9%和20.8%）。相比之下，Jones等的研究显示，右S6段肿瘤患者中LR比例最高（9.0%），而左上部分段肿瘤患者中LR比例最低（3.4%）。
在JCOG0802/WJOG4607L试验中，根据原发肿瘤部位， LR发生率的差异可以通过几种可能的因素来解释。Handa等人指出，与基底段肿瘤患者相比，S6段肿瘤患者预后更差，且纵隔淋巴结（LNs）中的转移更多。这一发现可能与肿瘤生物学行为的差异有关，如不同部位肿瘤对淋巴系统的侵袭能力差异，或是某些部位的解剖位置和血液供应影响了转移模式和治疗效果。这些因素可能共同导致了不同肿瘤部位LR发生率的差异。他们推测，S6段与中心结构的解剖邻近性影响了结果。这种推测可能解释了左S6段和左舌段肿瘤患者在肺段切除术后更高的LR发生率。此外，如几位作者所指出的，对于患者进行肺段切除术的技术难度也可能导致术后切缘处LR率较高。不同研究之间的差异，特别是JCOG0802/WJOG4607L试验中患者的选择标准，可能导致了LR发生率的变化，因此这些结果需谨慎解读。这表明在进行手术方案选择和结果分析时，需要综合考虑解剖位置、手术技术复杂性和患者选择等多个因素。
关于原发肿瘤部位对预后的影响，Nishio等人发现基底段切除术的预后显著差于亚肺叶切除术。相反，Jones等报告指出右S6段切除术在接受有意肺段切除术的患者中与较差的OS独立相关。该研究还显示，对于左上部分段肿瘤患者，接受肺段切除术的患者OS和RFS显著优于接受肺叶切除术的患者。相比之下，其他部位肿瘤的患者在两组间的OS或RFS上没有显著差异。这些结果是由于接受左上叶切除术的患者5年OS较差。此外，这些结果与以往研究不一致，因为以前的研究显示上叶NSCLC患者的5年生存率更高。这些预后差异表明，不同的手术方式在不同原发肿瘤部位的效果存在差异，需进一步评估以确定每种手术方式对特定肿瘤位置的影响。这也凸显了在选择手术方案时，肿瘤部位和手术类型对患者预后的重要性。
这项研究存在一些局限性。首先，JCOG0802试验要求手术切缘距离必须大于肿瘤最大直径或至少20mm。此外，研究仅纳入了位于肺实质外三分之一处的周围型NSCLC，肿瘤部位的选择相对有限。此外，研究要求对肺门和纵隔区域进行淋巴结清扫。因此，在临床实践中规划亚肺叶切除术时，这些因素需要得到充分考虑。其次，对于随访中检测到的异常病灶的准确诊断可能是一个限制，因为LR有时难以识别。通过病理学评估确认所有疑似LR的病灶是具有挑战性的，这增加了局部复发诊断的难度。这些限制表明，在实际临床操作中，手术切缘距离、肿瘤部位选择和随访中的病灶诊断应谨慎处理，以提高手术效果并准确判断复发风险。
此外，关于手术切缘的LR，Nomori等人强调需要更长的随访期，因为他们在肺段切除术后60个月和62个月时观察到了手术切缘的局部复发。因此，必须考虑到局部复发可能被低估的情况。第三，该研究根据JCOG0802试验的方案定义了LR。这意味着研究在评LR时使用了特定的标准，而这些标准可能会影响LR的判断和报告。因此，在解释局部复发率时，需考虑随访时间的长短及标准化定义的应用，这可能对最终的结果有一定影响。另一方面，以往研究中对LR的定义存在差异，而且有些研究中没有对其进行描述。理想情况下，应仅评估在肺段切除术后特别观察到的局部复发。然而，除了手术切缘的复发之外，准确定义这样与肺段切除术特定相关的复发可能比较困难。此外，那些本可以通过肺叶切除术预防的肺段切除术特定复发仍不明确。因此，需进一步详细评估肺叶切除术与肺段切除术之间的局部复发模式差异。
最后，详细的病理学发现，特别是肿瘤通过气腔扩散（STAS），对于亚肺叶切除术后的局部复发至关重要。在JCOG0802试验期间，STAS尚未被认定为一种浸润模式，因此该试验未获得有关STAS存在与否的信息。目前，该研究作者计划使用切除标本进行组织病理学诊断的中心审查，开展病理结果的详细分析。他们期望未来能够明确STAS等病理结果与临床结局之间的关联。这将有助于更好地理解亚肺叶切除术后的复发机制，并优化手术决策。



个人总结：

该研究对局部复发的讨论较为深入，特别是对手术切缘复发和病理因素的分析。然而，研究的局限性显著，如仅选择特定的肿瘤部位、较严格的切缘要求以及对STAS等病理因素的忽视，可能影响结果的普遍适用性。此外，随访时间的长短对复发率的影响被强调，但在实际操作中，延长随访期的挑战较大。未来，随着对STAS等病理特征的进一步研究，可能会为亚肺叶切除术的改进和决策提供更有力的依据。


翻译及审校：王子民


END


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作者: 提拉米苏    时间: 2024-10-21 01:49
标题: JCOG0802研究中局部复发患者有哪些临床特征？

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前言
各位好！今天与大家分享一篇近期发表在Journal of Thoracic Oncology上的一篇文献，研究对JCOG0802 试验的局部复发数据进行了披露。肺段切除术方兴未艾的当下，哪些特征是术后局部复发的高危因素？基于RCT研究的事后分析能临床实践带来哪些启示？一起来看看

本 文 约1712字 多图预警

认真阅读 需 要 5-10 min
Risk factors for locoregional relapse after segmentectomy: Supplementary analysis of the JCOG0802/WJOG4607L trial
Kazuo Nakagawa, MD, Shun-ichi Watanabe, MD, Masashi Wakabayashi, MSC, Masaya Yotsukura, MD, Takahiro Mimae, MD, Aritoshi Hattori, MD, Tomohiro Miyoshi, MD, Mitsuhiro Isaka, MD, Makoto Endo, MD, Hiroshige Yoshioka, MD, Yasuhiro Tsutani, MD, Tetsuya Isaka, MD, Tomohiro Maniwa, MD, Ryu Nakajima, MD, Kenji Suzuki, MD, Keiju Aokage, MD, Hisashi Saji, MD, Masahiro Tsuboi, MD, Morihito Okada, MD, Hisao Asamura, MD, Yuta Sekino, MD, Kenichi Nakamura, MD, Haruhiko Fukuda, MD
Journal of Thoracic Oncology 6 October 2024

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[size=0.9em]Introduction: The JCOG0802/WJOG4607L trial revealed superior overall survival in segmentectomy to lobectomy for small-peripheral non-small-cell lung cancer. However, locoregional relapse (LR) is a major issue for segmentectomy. An ad hoc supplementary analysis aimed to determine the risk factors for LR and the degree of advantages of segmentectomy based on primary tumor sites.
目的：JCOG0802/WJOG4607L 试验表明，对于小周围型非小细胞肺癌，肺段切除术的总生存率优于肺叶切除术。然而，局部区域复发 (LR) 是肺段切除术的主要问题。一项临时补充分析旨在确定 LR 的风险因素以及基于原发肿瘤部位的肺段切除术的优势程度。
[size=0.9em]Methods: Participants in multi-institutional and intergroup, open-label, phase 3 randomized controlled trial in Japan were enrolled from August 10, 2009, to October 21, 2014. Risk factors for LR after segmentectomy and clinical features following the primary tumor site were investigated.
方法：研究纳入了自2009 年 8 月 10 日至 2014 年 10 月 21 日，在日本招募了多机构、跨组、开放标签、 3 期随机对照试验的参与者。研究了肺段切除术后 LR 的危险因素和原发肿瘤部位的临床特征。
[size=0.9em]Results: Of 1105 patients, 576 and 529 underwent lobectomy and segmentectomy, respectively. The primary tumor site for segmentectomy was the left upper division, left lingular segment, left S6, left basal segment, right upper lobe, right S6, or right basal segment. Multivariable analysis in the segmentectomy group revealed that pure-solid appearance on thin-section computed tomography (odds ratio 3.230; 95% confidential interval [CI] 1.559–6.690; p = 0.0016), margin distance less than the tumor size (odds ratio 2.682; 95% CI 1.350–5.331; p = 0.0049), and male sex (odds ratio: 2.089; 95% CI: 1.047–4.169; p = 0.0366) were significantly associated with LR. Patients with left lingular segment tumors (odds ratio 4.815; 95% CI 1.580–14.672) tended to experience LR more frequently than those with left upper division tumors, although primary tumor sites were not statistically significant.
结果：1105 例患者中，分别有 576 例和 529 例接受了肺叶切除术和肺段切除术。肺段切除术的原发肿瘤部位是左上叶、左舌叶、左 S6、左基底叶、右上叶、右 S6 或右基底叶。肺段切除术组的多因素分析显示，薄层 CT 上的纯实体外观（比值比 3.230；95% 置信区间 [CI] 1.559–6.690；p = 0.0016）、边缘距离小于肿瘤大小（比值比 2.682；95% CI 1.350–5.331；p = 0.0049）和男性（比值比：2.089；95% CI：1.047–4.169；p = 0.0366）与 LR 显着相关。患有左舌段肿瘤（比值比 4.815；95% CI：1.580–14.672）的患者比患有左上其他段肿瘤的患者更容易出现 LR，尽管原发肿瘤部位无统计学意义。
[size=0.9em]Conclusions: Thin-section computed tomography findings and margin distance are important factors to avoid LR in segmentectomy.
结论：薄层 CT 表现和切缘距离是避免肺段切除术中 LR 的重要因素。



学习笔记
1.众所周知，在JCOG0201基础上，影像学非浸润性肺结节行肺段切除术/楔形切除术具有较好的可行性。但目前已有结果的III期RCT研究JCOG0802和CALGB140503都没有在研究方案中提出普适性的肺段切除淋巴结清扫策略。


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2.上细节：
首先本文是基于JCOG0802的事后分析主要分析研究中出现的局部复发的情况，既往JCOG0802的事后分析是分析淋巴结转移的话题，研究结果发表在JTCVS上。两个话题相互相关，互有影响。
其次，文章主要的结果是展示了肺段组98 (18.5%) of 529 patients是切缘小于肿瘤直径并且可能与局部复发相关，这里的肿瘤直径应该是指的肿瘤最大径。这个数据还是挺令人震惊的，段切居然有这么高的切缘。右下叶的基底段是手术时间最长、失血量最多，注意这里的右肺下叶基底段特指（S6+S8, S6+9, S6+10, S7+8, S7+S9, S7+S10, S8+S9, S9+S10）。
第三，局部复发在早期肺癌中与肿瘤性质和切缘密切相关。但两组有限的事件数也使得后续深入分析变得捉襟见肘。因此在高危患者中肺段切除仍然需要面临的是切缘和潜在淋巴结转移的清扫问题。


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3. 可手术I期NSCLC需要更加精细化的研究，期待能有针对肿瘤位置更精细可量化的位置描述图谱和肺段切除术质控手册。


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目录
1. INTRODUCTION
2. Material and Methods
    2.1 Patient eligibility criteria
    2.2 Radiological evaluation of the primary tumor
    2.3 Surgical procedures
    2.4 Evaluation of surgical margin
    2.5 Follow-up policy
    2.6 Statistical analysis
3. Results (Table 1-4)
4. Discussion



— 图表汇总—
Table 1. Baseline Characteristics of the Study Population

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Table 2. Univariable and Multivariable Analyses to Identify Risk Factors for Locoregional Relapse in the Segmentectomy Group

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Table 3. Magin Status of Patients Undergoing Segmentectomy According to Primary Tumor Sites

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Table 4. Details of 11 Patients with Locoregional Relapse at the Surgical Margin after Segmentectomy

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大展宏兔~！



作者: 提拉米苏    时间: 2024-10-21 01:49
标题: 049.早期肺癌的淋巴结清扫范围建议，一项补充分析
资料显示，1996年国际肺癌协会提出了系统性淋巴结清扫的概念，成为非小细胞肺癌根治术的标准操作流程之一，而后又出现了系统性淋巴结采样、肺门/或纵隔选择性淋巴结清扫、特异性淋巴结清扫等理念，但各类指南和共识关于淋巴结的切除方式、位置、数量等表述，弹性空间较大，比如「选择性」、「1-3组」、「至少3枚」等。诚然，指南和共识的初衷只是为专科专职人士提供参考，并非科普作品，外行人犹如雾里看花也再正常不过，但现实生活中有些患者发现术后大病理报告与「规范化」操作程序的描述不完全一致，进而怀疑外科医生是否淋巴结位置没拿齐、数量没拿够，害怕影响预后，终日胆战心惊、焦虑不已。然而，淋巴结是体内重要的免疫应答场所，富含各种类型的免疫细胞，能够捕捉抗原、传递抗原信息，是阻止相关病变蔓延和扩散的防御屏障，过度切除淋巴结可能损害相关免疫能力。2019年一项大型回顾指出，亚肺叶切除（楔形切除或肺段切除）术中增加淋巴结切除数量能够提高生存率，但2023年一项多中心回顾则指出，淋巴结是免疫治疗疗效的关键调控因素，适当而非过度的淋巴结切除数量有利于提高PD-1免疫治疗的疗效，此外，不恰当的淋巴结切除还可能延长手术时间、增加出血量，甚至增加术后声音嘶哑、乳糜胸等风险。因而，即便对于早期周围型肺癌患者，明确最佳淋巴结切除方式依然具有重要意义。

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日前，日本的一个团队在J THORAC CARDIOV SUR发表了一篇JCOG0802/WJOG4607L研究的补充分析，该研究是关于肺段切除术和肺叶切除术治疗小型（≤2cm）周围型非小细胞肺癌的多中心3期随机对照非劣效性试验，指出针对该部分人群采用肺段切除术的生存率优于肺叶切除术，研究结果已于2022年发表于柳叶刀，此处不展开，仅介绍这份补充分析，补充分析的目的是在前作的结论基础上通过调查与淋巴结转移相关的因素、分布和复发模式，试图归纳小型周围型非小细胞肺癌患者进行肺叶或肺段切除术时淋巴结清扫的最佳范围（区域），并提出相关建议。
研究团队于2009年至2014年在日本70家医疗机构纳入ⅠA期（第九版T1a或T1b，≤2cm），实性成分（CTR）＞0.5且具有明确淋巴结切除方式记录的患者共1056名。所有患者在术后前2年至少每6个月、2年后至少每12个月做一次影像学检查。术中建议行纵隔淋巴结清扫，但也接受系统性或选择性淋巴结采样。若术中发现纵隔淋巴结肿大而怀疑淋巴结转移，必须对淋巴结进行冰冻切片检查以进一步明确诊断，若为阳性，则将术式从肺段切除调整为肺叶切除并系统性淋巴结清扫。术中N1淋巴结的清扫原则为：无论采取何种术式，所有患者均应进行#10、#11、#12和#13淋巴结的切除。系统性淋巴结清扫的原则为：右上肺病灶切除#2R、#4R、#7和肺门淋巴结，左上肺病灶切除#5、#6 、#4L、#7和肺门淋巴结，下叶的病灶则切除#7、#8、#9、#2、#4或#5、#6以及肺门淋巴结。而基于肺叶特异性淋巴结转移模式进行选择性淋巴结清扫的原则为：右上肺病灶系统性切除上纵隔和肺门淋巴结，左上肺病灶系统性切除主动脉弓下、主动脉、气管支气管和肺门淋巴结，下叶的病灶则清扫隆突下、下纵隔和肺门淋巴结；若右上肺和左上肺病例术中确认肺门、上纵隔和主动脉淋巴结均无转移则不清扫隆突下和下纵隔淋巴结，相反，若下叶病例术中确认无转移则不清扫上纵隔淋巴结。同时，该研究将右肺S2和S3段划定为叶间淋巴结（#11s）的相邻节段，右肺S1、S3、S7、S8、S9和S10段划定为非相邻节段；将右肺S7和S8段划定划分为叶间淋巴结（#11i）的相邻节段，右肺S6、S9和S10划定分为非相邻节段；又将左侧S4、S5和S8段划为叶间淋巴结（#11）的相邻节段，左侧 S1+2、S3、S6、S9和S10段划定为非相邻节段。见下图。
() 参与研究的患者中，接受肺叶切除术共552名、肺段切除术共504名，接受系统性淋巴结清扫共393名、选择性淋巴结清扫共663名，63名（6.0%）确诊淋巴结转移，16名患者因术中快速病理发现淋巴结转移而将术式从肺段切除调整为肺叶切除。pN0组和pN1-N2组患者在年龄、组织学、术前癌胚抗原水平、肿瘤最大尺寸、胸膜浸润、肿瘤位置等方面的差异没有统计学意义，但在性别、吸烟史和肿瘤实性成分占比方面的差异具有统计学意义（分别为p=0.0096、0.0265 和<0.0001）；多变量分析显示，仅影像学结果（部分实性型和纯实性型）存在显著统计学差异（p<0.0001）。533名影像学呈现部分实性型病灶的患者中，8名（1.5%）淋巴结转移，其中3名（0.5%）纵隔淋巴结转移，分别为#4R、#5、#8，且2名为N2跳跃转移。另外523名影像学呈现纯实性型病灶的患者中，55名（10.5%）淋巴结转移，其中28名（5.4%）纵隔淋巴结转移。见下图，下表。
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所有部分实性型患者均未发现任何从非相邻节段转移至叶间淋巴结的情况，但1%（5名）纯实性型患者发现从非相邻节段转移至叶间淋巴结的情况，其中2名为孤立性淋巴结转移。见下表。

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在上肺叶病灶和基底段病灶中，实行系统性淋巴结清扫和选择性淋巴结清扫带来的同侧纵隔淋巴结复发率没有统计学差异。实行系统性淋巴结清扫的S6段病灶患者没有纵隔淋巴结复发，但实行选择性淋巴结清扫相应患者纵隔淋巴结复发率为4%。见下表。


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总体生存情况方面，pN0、pN1和pN2患者的5年生存率分别为 93.6%、87.5%和80.6%，其中pN0和pN1无显著差异，但pN0和pN2差异显著。见下图。

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虽然既往某些大型回顾性研究结果提示亚肺叶切除（包括楔形切除和肺段切除）术中扩大淋巴结切除能够提高生存率，但鲜有文献讨论小型外周型肺段切除术的淋巴结切除范围，尤其缺少大型队列数据。而含有磨玻璃成分的部分实性型病灶多呈现鳞片状的生长排列模式，从病理学、遗传学和分子学的角度考虑，其病因可能与纯实性型病灶不尽相同，为此，该研究对两部分患者的相应数据进行进行区分、比较。该研究的某些发现可能成为临床实践的参考依据，比如，所有部分实性型患者均未发现来自非相邻节段的叶间淋巴结转移，位于上叶的病灶只发现上纵隔的淋巴结转移，未发现任何隆突下淋巴结转移，而所有直径＜1.5cm的部分实性型患者均未发现任何淋巴结转移。提示对于部分实性型患者似乎能够进一步缩小淋巴结切除范围，避免纵隔淋巴结清扫，且对于上叶病灶患者的纵隔淋巴区域只考虑从上纵隔淋巴结进行采样。相比之下，针对纯实性型患者则仍然要求实行纵隔淋巴结清扫。该研究中2名S6段病灶患者发现选择性淋巴结清扫区域之外的淋巴结转移，4名接受选择性淋巴结清扫的S6段病灶患者出现同侧纵隔淋巴结复发，但所有接受系统性淋巴结清扫的同类患者均未出现同侧纵隔淋巴结复发，即病灶位于S6段的患者进行选择性淋巴结清扫比系统性淋巴结清扫复发率更高（p=0.0455）。提示选择性淋巴结清扫可能不太适用于S6段病灶患者。既往研究认为，切除相邻节段的叶间淋巴结在手术中很容易实现，比如，在S2段切除术中连带切除#11淋巴结，但术中切除非相邻节段的叶间淋巴结可能损伤肺实质、血管和支气管，比如在S1或S3段切除术中切除 #11。该研究中5名纯实性型患者发生非相邻节段的叶间淋巴结转移，其中3名伴其他肺门或纵隔淋巴结转移，2名为孤立性淋巴结转移。提示对于纯实性型患者可以考虑仅从非相邻节段的叶间淋巴结进行采样。该研究的结果或许能够理解为：对于ⅠA1期和ⅠA2期周围型非小细胞肺癌患者，即便接受肺段而非肺叶切除，若病灶存在磨玻璃成分（非纯实性）则发生肺门、纵隔淋巴结转移的概率分别不足2%、1%，且受累淋巴结的位置与原发灶的位置相关度较高，未发生非相邻节段的叶间淋巴结转移，若病灶最大径＜1.5cm（研究中占比约47%）则均未发生肺门或纵隔淋巴结转移，提示针对该部分患者进行非相邻节段的叶间淋巴结和纵隔淋巴结清扫对病理分期产生的影响十分有限，能够考虑缩小淋巴结切除范围或减少应用系统性淋巴结清扫。相比之下，纯实性型患者的肺门和纵隔淋巴结转移概率分别约为部分实性型的5倍和10倍，提示针对该部分患者应该以选择性淋巴结清扫作为最低处置标准。此外，原发病灶位于S6段似乎预示着更高的纵隔淋巴结复发风险，提示针对该部分患者可以积极考虑系统性淋巴结清扫。关于S6段的具体位置，相关材料很多，搜立得，不赘述，但医学影像方面的材料个人推荐两个网站，IMAIOS和Radiology Assistant。
最后，作为低段位的外行人，似乎仍然能够直观地感觉该文章遣词、用句略显粗糙，撰写、审校略显随意，manuscript中已经出现的错误表述和不符合规定定义之处，一年多后的正式刊印版仍然存在，比如下图两处，再比如上文Table 3.中Case1和Case 2的两个C/T Ratio。

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拥有该期刊访问权限的用户可能较少，若有需要，可在聊天界面输入「049」（不含引号）获取下载地址。该文章只有正文，刊印版没有补充材料。

参考文献：[1]Deng H, Zhou J, Chen H, et al. Impact of lymphadenectomy extent on immunotherapy efficacy in post-resectional recurred non-small cell lung cancer: a multi-institutional retrospective cohort study[J]. International Journal of Surgery, 2023: 10.1097.
[2]Stiles B M, Mao J, Harrison S, et al. Extent of lymphadenectomy is associated with oncological efficacy of sublobar resection for lung cancer≤ 2 cm[J]. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery, 2019, 157(6): 2454-2465. e1.[3]Maniwa T, Kimura T, Ohue M, et al. Non-adjacent interlobar lymph node metastasis distant from small-sized peripheral non-small cell lung cancer[J]. Surgery Today, 2022, 52(12): 1746-1752.
作者: 阳光肺科    时间: 2024-11-20 11:10
标题: 肺段切除术后局部复发的风险因素：JCOG0802/WJOG4607L 试验的补充分析
https://mp.weixin.qq.com/s/AundPR0rgCkEHZx6YtX55gSCI
27 October 2024
Risk factors for locoregional relapse after segmentectomy: Supplementary analysis of the JCOG0802/WJOG4607L trial
(Journal of Thoracic Oncology; if=21)
Introduction 背景

The JCOG0802/WJOG4607L trial revealed superior overall survival in segmentectomy to lobectomy for small-peripheral non-small-cell lung cancer. However, locoregional relapse (LR) is a major issue for segmentectomy. An ad hoc supplementary analysis aimed to determine the risk factors for LR and the degree of advantages of segmentectomy based on primary tumor sites.

JCOG0802/WJOG4607L试验显示，小周围非小细胞肺癌肺段切除术的总生存率优于肺叶切除术。然而，局部区域复发（LR）是肺段切除术的一个主要问题。一项特别补充分析旨在根据原发肿瘤部位确定LR的风险因素和肺段切除术的优势程度。


Methods 研究方法

Participants in multi-institutional and intergroup, open-label, phase 3 randomized controlled trial in Japan were enrolled from August 10, 2009, to October 21, 2014. Risk factors for LR after segmentectomy and clinical features following the primary tumor site were investigated.

2009年8月10日至2014年10月21日，日本多机构、跨组、开放标签、3期随机对照试验的参与者被纳入其中。研究调查了肺段切除术后LR的风险因素和原发肿瘤部位的临床特征。


Results 结果

Of 1105 patients, 576 and 529 underwent lobectomy and segmentectomy, respectively. The primary tumor site for segmentectomy was the left upper division, left lingular segment, left S6, left basal segment, right upper lobe, right S6, or right basal segment. Multivariable analysis in the segmentectomy group revealed that pure-solid appearance on thin-section computed tomography (odds ratio 3.230; 95% confidential interval [CI] 1.559-6.690; p = 0.0016), margin distance less than the tumor size (odds ratio 2.682; 95% CI 1.350-5.331; p = 0.0049), and male sex (odds ratio: 2.089; 95% CI: 1.047-4.169; p = 0.0366) were significantly associated with LR. Patients with left lingular segment tumors (odds ratio 4.815; 95% CI 1.580-14.672) tended to experience LR more frequently than those with left upper division tumors, although primary tumor sites were not statistically significant.

在 1105 名患者中，分别有 576 人和 529 人接受了肺叶切除术和肺段切除术。肺段切除术的主要肿瘤部位为左上叶、左舌段、左 S6、左基底段、右上叶、右 S6 或右基底段。肺段切除组的多变量分析显示，薄层计算机断层扫描显示的纯实性外观（OR:3.230；95% CI 1.559-6.690；P = 0.0016）、边缘距离小于肿瘤大小（OR:2.682；95% CI 1.350-5.331；P = 0.0049）和男性性别（OR：2.089；95% CI：1.047-4.169；P = 0.0366）与LR显著相关。左侧舌段肿瘤患者（OR 4.815；95% CI 1.580-14.672）比其他左侧上段肿瘤患者更常发生左侧舌状节段肿瘤，尽管原发肿瘤部位没有统计学意义。


Conclusions 结论

Thin-section computed tomography findings and margin distance are important factors to avoid LR in segmentectomy.

薄层CT结果和边缘距离是避免肺段切除术中 LR 的重要因素。


AI全文解析这篇文章的重点是通过对JCOG0802/WJOG4607L试验的补充分析，研究了非小细胞肺癌（NSCLC）患者在接受肺段切除术后发生**局部复发（LR）**的风险因素。以下是文章的主要内容总结：1. 研究背景：• 肺段切除术与肺叶切除术是治疗早期小型周围型NSCLC的两种主要手术方式。JCOG0802/WJOG4607L试验显示，肺段切除术的整体生存率优于肺叶切除术，但局部复发的发生率在肺段切除术后较高。• 本研究旨在确定肺段切除术后局部复发的风险因素，并分析这些因素与原发肿瘤位置的关系。2. 研究方法：• 本研究为一项多中心、开放标签的3期随机对照试验，纳入了1105名NSCLC患者，其中576名接受了肺叶切除术，529名接受了肺段切除术。• 分析了多种临床特征，包括影像学、手术切缘距离、病理学特征等，以确定与局部复发相关的风险因素。3. 主要结果：• 多变量分析表明，纯实体肿瘤外观（通过薄层CT检测）、手术切缘小于肿瘤直径以及男性是肺段切除术后局部复发的显著风险因素。• 左上舌段肿瘤的患者较其他部位肿瘤的患者更容易发生局部复发，但不同原发肿瘤部位之间的差异没有统计学显著性。• 手术操作的复杂性也是局部复发的一个影响因素，特别是对于复杂的肺段切除术，操作时间较长且出血量较大。4. 结论：• 纯实体肿瘤外观、切缘不足（切缘小于肿瘤直径）以及男性是肺段切除术后局部复发的主要风险因素。对于这些高风险患者，手术时应特别关注以避免复发。• 原发肿瘤的位置对局部复发的影响需要进一步研究，尤其是对于复杂手术部位（如左肺舌叶段和左S6段）应引起更多关注。这篇文章强调了通过优化手术技术和切缘管理，可以降低肺段切除术后NSCLC患者的局部复发率，并为手术方案的个体化选择提供了参考 。
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W236N07
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作者: 胸有朝阳    时间: 2025-10-10 22:24
标题: JCOG0802的十年OS结果
JCOG0802三期试验的OS结果出了
JCOG0802试验是一个由日本医师主导的著名的随机对照临床试验。这一试验提出了对于周围型的特别是磨玻璃结节表现的肺癌（<2cm GGO>50%），肺段切除并不劣于肺叶切除。
2023年在AATS上公布的结果提示：JCOG0802/WJOG4607L 补充分析显示，在放射学纯实体 NSCLC 中，肺段切除术可改善 OS。然而，肺段切除术的生存益处因年龄而异。由于较高的局部区域复发率可能导致年轻患者肺段切除术的 RFS（无复发生存期） 较差（但局部复发对OS影响小），因此需要进一步评估以明确节段切除术对纯实体 NSCLC 的临床意义。
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2025年的AATS JCOG0802进一步发布了两篇研究论文：与真实世界数据的对比、包含局部转移侵犯等高危情况下的对比
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与肺叶切除术相比，肺段切除术显示出改善 OS 的趋势，即使在病理侵袭性 NSCLC 患者中也是如此。尽管肺段切除术后局部复发风险增加，但肺段切除术显示出与肺叶切除术相当的癌症特异性生存率，并且与其他原因导致的死亡率降低有关。
就目前已有结论总结如下：
关键结果：
作者: 胸有朝阳    时间: 2025-10-10 22:28
Is segmentectomy actually superior to lobectomy for early-stage lung cancer? A discrepancy between the JCOG0802 trial and real-world practice - ScienceDirect


Hiroyuki Tsuchida, Masaya Yotsukura, Tomohiro Haruki, Yukihiro Yoshida, Kimiteru Ito, Hirokazu Watanabe, Tomonori Mizutani, Yasushi Yatabe, Shun-ichi Watanabe,
Is segmentectomy actually superior to lobectomy for early-stage lung cancer? A discrepancy between the JCOG0802 trial and real-world practice,
JTCVS Open,
Volume 26,
2025,
Pages 234-241,
ISSN 2666-2736,
https://doi.org/10.1016/j.xjon.2025.05.005.
(https://www.sciencedirect.com/sc ... i/S2666273625001585)
Abstract: Objective
To evaluate whether results of the JCOG0802/WJOG4607L trial, which demonstrated the superiority of segmentectomy over lobectomy in terms of overall survival for patients with peripheral small-sized lung cancer, are applicable to clinical practice.
Methods
In this single-center retrospective analysis, we categorized patients who underwent lobectomy or segmentectomy during the enrollment period of the JCOG0802/WJOG4607L trial into 3 groups: patients enrolled in the trial (Cohort A), patients who were eligible but not enrolled (Cohort B), and ineligible patients (Cohort C). We assessed whether trial participants reflected typical patients seen in clinical practice (representativeness) and whether trial results could be applied in routine practice (generalizability) by comparing patient characteristics and survival between cohorts, using Cohort A as the reference.
Results
Cohorts A, B, and C included 91, 163, and 81 patients, respectively. Overall survival at 5 years was 91.2% (95% confidence interval [CI], 83.1%-95.5%), 93.9% (95% CI, 88.5%-96.8%), and 87.7% (95% CI, 77.7%-93.4%), respectively, with no significant different among the 3 cohorts (P = .269). Hazard ratios for segmentectomy over lobectomy were 0.125 (95% CI, 0.015-0.987) in Cohort A, 0.281 (95% CI, 0.036-2.147) in Cohort B, and 1.806 (95% CI, 0.573-5.690) in Cohort C, indicating that the results observed in Cohort A were not replicated in Cohort B.
Conclusions
In this single-center retrospective study, segmentectomy was associated with numerically improved overall survival rates than lobectomy in JCOG0802-eligible patients not enrolled in the trial, although the difference was not statistically significant. Given the study's retrospective nature and underpowered statistics with a small sample size, these findings should be interpreted cautiously.
Keywords: clinical trial; generalizability; non–small cell lung cancer; representativeness; segmentectomy; sublobar resection


作者: mimi    时间: 2025-10-20 23:36
Long-Term Outcomes of Segmentectomy Versus
Lobectomy in Small-Sized Peripheral Non- Small Cell Lung Cancer: A 10-Year Follow-Up Analysis of the Phase 3 Randomized Trial (JCOG0802/WJOG4607L)
Background: The superiority of segmentectomy over lobectomy in terms of overall survival (OS), the primary endpoint, was demonstrated in the primary analysis of the JCOG0802/WJOG4607L in patients with clinical stage IA, small-sized peripheral non-small cell lung cancer (NSCLC). Here, we present the results of the planned final analysis of the 10-year long-term outcomes.

Methods: This randomized, controlled, non-inferiority trial was conducted at 70 institutions in Japan. Patients with clinical stage IA NSCLC (tumor diameter ?2 cm; consolidation-to-tumor ratio >0.5) were randomly assigned in a 1:1 ratio to undergo either lobectomy or segmentectomy. Randomization was performed using the minimization method, balancing for institution, histological type, sex, age, and thin-section CT findings. The primary endpoint was overall survival (OS) in the intention-to-treat population. Secondary endpoints included postoperative respiratory function, relapse-free survival (RFS), the incidence of local relapse, and adverse events. OS and RFS were summarized using Kaplan-Meier method and their hazard ratios were estimated by Cox proportional hazards model.

Findings: Between August 10, 2009, and October 21, 2014, a total of 1106 patients (intention-to-treat population) were enrolled and assigned to either lobectomy (n = 554) or segmentectomy (n = 552). Baseline clinicopathological characteristics were well balanced between the groups. At a median follow-up of 10.5 years (range: 0.0–15.1 years), the 5-year and 10-year OS were 94.3% (95% confidence interval [CI]: 92.1–96.0%) and 83.6% (95% CI: 80.0–86.5%) for segmentectomy, compared with 91.1% (95% CI:
88.4–93.2%) and 79.8% (95% CI: 76.1–83.0%) for lobectomy. The differences in OS between segmentectomy and lobectomy were 3.2% and 3.8% at 5 and 10 years post-surgery, respectively, favoring segmentectomy (hazard ratio (HR) 0.864; 95% CI 0.668-1.119) (Fig. 1A). Improved overall survival was consistently observed across all predefined subgroups in the segmentectomy group, even at the 10-year analysis. The 5-year RFS were 88.0% (95% CI: 85.0–90.4%) for segmentectomy and 87.9% (95% CI:
84.8–90.3%) for lobectomy, while the 10-year RFS were 76.8% (95% CI: 72.9–80.2%) and 78.0% (95% CI: 74.2–81.3%), respectively (HR 1.050; 95% CI 0.828-1.333) (Fig. 1B). The incidence of local relapse was higher in the segmentectomy group (11.2%) than in the lobectomy group (5.8%), with no significant changes observed in the 10-year analysis compared to the 5-year results. The 5-year and 10-year cumulative incidence proportions of death due to other diseases were 2.9% (95% CI: 1.7–4.6%) and 11.0% (95% CI: 8.4–13.9%)
after segmentectomy, compared with 5.6% (95% CI: 3.9–7.8%) and 14.2% (95% CI: 11.3–17.3%) after lobectomy, with no significant difference in lung cancer-related mortality between the groups.

Conclusion: The survival benefits of segmentectomy over lobectomy remained evident even after 10 years of follow-up, with a slightly increased OS advantage at 10 years compared to 5 years. These findings reinforce the primary 5-year results and support segmentectomy as the standard surgical approach for this patient population.
作者: 小刀    时间: 2025-11-23 15:11
标题: 个人观点（2025.11.20）：炸裂JCOG0802！PI给出10年数据推翻5年时结论，尴尬了！据其结论的指南推荐要改回去吗？
个人观点（2025.11.20）：炸裂JCOG0802！PI给出10年数据推翻5年时结论，尴尬了！据其结论的指南推荐要改回去吗？

个人观点：

前言：近日的朋友圈被一篇文章刷爆了，《重磅！Asamura教授亲口“翻案”：JCOG0802 10年随访真相大白——Stay with LOBECTOMY！》，许多媒体在转载。真的是这样吗？何以会这样？当时JCOG0802随访5年的结果公布之后其实是直接导致了肺癌诊疗指南中，将肺段切除从2类推荐提升到与肺叶切除一样的证据级别，也是1类推荐。极大的促进了肺段切除术的发展与流行，促进了肺段切除技术的精进，乃至向联合亚段与联合肺段等手术迈进。如果果真就如Asamura教授最近在上海所说的，那肺段切除还有何意义？明年的肺癌诊疗指南将如何修正？中国人也是，国内那么巨大的手术量，随便一个大点的医疗中心拿出半年一年的数据就能总结出极具影响力的数据来，却总只知道比拼手术量，不总结，也不设计合理的临床研究来推动肺癌诊疗的发展，而是紧盯着人家小日本的研究数据，各种解读、引用，继之改写指南。唉！可异自己平台低，能力欠，科研水平太菜，不然真的有许多东西好写、许多事情如做。（点击阅读：个人观点(2020.6.21):以磨玻璃为表现的早期肺癌，其生物学行为可能有别于传统肺癌，中国可以做的更多！）。早在2020年时我就写了上面这篇文章，其中一段是这样写的：因为磨玻璃结节大量增多是近些年的事，国外的经验与研究也是近些年，长期的随访结果如何，是不是需要尽早干预切除都还没有长期的确切结论。而我们国内有极其大量的病例，有众多专业力量雄厚的医疗中心，本应在这种新近发现发生的肺磨玻璃结节诊治与随访的各个环节比国外更容易收集大量的数据，做一些全方位的研究，从而在这一领域引领世界的方向！因为到底怎么发生的，我们有大量病例可总结；到底随访多久到怎样的程度需干预，我们有大量病例可供研究；到底各种手术方式对长期的预后有没有差别，我们有大量的病例可追踪；到底基因方面有没有缺陷或突变，我们有大量的病例可研究；到底药物治疗需不需要，保守治疗效果如何，我们同样有大量的病例可供总结；磨玻璃结节是不是实性结节的必由之路？是不是肯定遵循从纯磨玻璃到混合磨玻璃再到实性结节这一过程？我们也是很容易就通过大量的病例获得临床一线的数据。我们要做的是充分利用中国大量的病人来进行各方面的研究，形成自己的磨玻璃结节诊断与治疗指南，并让国外同道来引用我们的指南！比如，可以考虑：

磨玻璃肺癌，还有许许多多的问题需要我们临床医生以及病理科、检验科等相关科室专业人员去探索去解决，我们应该依托中国大量的病例做更多的事，让国外的同行来参考我们的标准！

回到今天的JCOG0802的话题，我们该如何来理解与解读这样五年与十年不一致的结论？能给我们带来怎样的思考？

（一）JCOG0802的研究结果解读

JCOG0802研究是日本开展的一项关于早期非小细胞肺癌手术方式的多中心、随机对照Ⅲ期临床试验，其核心结论及解读如下：

1. 总体生存率（OS）
肺段切除优于肺叶切除：对于肿瘤直径≤2cm、实性成分占比（CTR）>0.5的早期外周型非小细胞肺癌患者，肺段切除组5年OS率为92.4%，显著高于肺叶切除组的86.1%（HR=0.64，P=0.033）。这意味着肺段切除在长期生存方面更具优势，尤其对于年龄≥70岁、男性患者，肺段切除的OS获益更明显。
2. 无复发生存率（RFS）
两组无显著差异：肺段切除组和肺叶切除组的5年RFS率均为约82%，7年RFS率均为约78%，提示两组在肿瘤复发风险上无明显差别。但肺段切除组局部复发率略高（10.5% vs 5.4%），可能与切除范围较小有关。
3. 术后肺功能
肺段切除优势有限：术后1年，肺段切除组FEV1较肺叶切除组仅多保留3.5%的肺功能，未达到预期的10%阈值。但肺段切除仍能为部分肺功能较差或需后续治疗的患者提供更多保护。
4. 死亡原因分析
肺叶切除非肺癌死亡率更高：肺叶切除组因其他疾病（如呼吸系统疾病、脑血管疾病、第二原发癌等）死亡的比例高于肺段切除组，可能与肺叶切除对肺功能影响较大有关，导致患者对其他疾病耐受性下降。
5. 亚组分析
年龄与性别影响显著：70岁以上患者、男性患者行肺段切除的OS更优；而70岁以下女性患者，肺叶切除的RFS更优。这可能与男性吸烟率高、肺功能基础差，而女性肺功能相对较好、对肺叶切除耐受性更强有关。
总结与临床意义
肺段切除的适用性：对于早期外周型非小细胞肺癌，尤其是CTR>0.5、肿瘤直径≤2cm的患者，肺段切除可作为优先选择，尤其适用于老年、肺功能差或合并其他疾病的患者。个体化治疗：需结合患者年龄、性别、吸烟史、肺功能及肿瘤特征综合判断手术方式。对于年轻、肺功能好、肿瘤侵袭性高的患者，肺叶切除仍是重要选择。未来方向：需进一步研究优化肺段切除技术、明确淋巴结清扫策略，以及探索更精准的患者筛选标准，以平衡局部控制与长期生存。
我的理解与感悟：当时五年随访的结果总结成简单的结论就是：对于直径≤2cm、实性成分占比（CTR）>0.5的早期外周型非小细胞肺癌患者肺段切除的总生存率优于肺叶切除，但肺功能的维护方面没有达到研究设计的阈值，所以虽不能推翻肺叶切除的标准，但选择性病例中优先推荐肺段切除。
（二）为什么五年随访的研究结果表明肺段切除的总生存率更优，却仍不能推翻肺叶切除作为标准术式的解释
其实早在2021年时陈海泉教授与JCOG0802研究的PI，也是这位Asamura讨论过这事，并发表过谈话的内容，我也学习过并在公众号进行过解读与自己的理解感悟分析（点击阅读：个人观点（2022.5.17）：JCOG0802试验得出肺段切除更优，又说仍推荐肺叶切除？这是怎么了？）。下面是前述我写的公众号文章中部分相关内容：
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我们再来看当年Asamura教授对这一事情的解释：

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首先是认为JCOG0802的结果不能改变临床实践，仍认为肺叶切除是标准治疗。可正式文章为什么又说是肺段切除应该是标准手术呢？他是如下说明的：

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研究设计是：总生存如果明显优于肺叶切除 ，则肺段切除应该是标准治疗；如果总生存不劣于肺叶切除（也就是相当），则看肺功能是不是维护更好，若是，也该成为标准治疗。我们前文已经说了，肺功能维护作用有限，但总生存是有优势的。可是教授的解释是总生存的优势原因，并不是因为肺部更好，而是肺叶组有更多死于肺外疾病。

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教授还认为肺段切除的不足之处：较长的手术时间、较高的局部复发率、术后更高的漏气率。但我想我们应该在相同的治疗效果上才能来比较这些因素，如果有更好的总生存，则手术时间、漏气都不是事，即使局部复发率更高，但按研究结论远处复发率更低，活得更长，局部有复发高点又有什么关系呢？所以教授的解释是牵强的。

我的理解与感悟：我认为真正的关键问题还是在于病理亚型与高危因素没有考虑进去。而且CTR等于1与CTR在0.5到0.9之间是决定性因素。如果病人进行分层，将CTR等于1与小于1的分开统计，可能就会有完全的非常有意义的不同。如果再加上病理亚型，包括高危亚型的与不包含高危亚型的分开，可能也会有显著不一样。郑正有词公众号曾发过一篇文章，郑博士分析引用了一系列研究，结论是：如果病理报告浸润性，那就再看回CT表现，如果有毛玻璃成分，那也大可以放宽心，5年生存率都有90%以上；但如果病理报告浸润性，而且CT表现为纯实性结节，那就要小心了，密切随访肯定是少不了的，甚至还要加做ctDNA评估复发风险。而JCOG0802把CTR在0.5-10之间放在一起，显然会影响最后的结果。我们可以大胆推测：如果2厘米以内，CTR大于0.5但小于1.0的，应该优选肺段切除；CRT等于1的，优选传统肺叶切除。对于JCOG0802说肺功能维护方面，肺段切除没有优势，也是不能理解，难道下叶背段切除与整体下叶切除一样？右上叶尖段切除与整个右上叶切除一样？左上叶舌段切除与整体左上叶切除一样？我不知道研究结论为什么会这样，但从常理上看，是不能理解的。

我主观想想，早期肺癌的手术方式是否可以猜测如下图这样：

() 当时的理解是否正确，以及现在是否仍这样认为，这我们另说。但至少通过前次陈海泉教授与Asamura教授的讨论过这件事，而且那时就认为在此类病人中，肺段切除也并不能取代肺叶切除的。
（三）2025年Asamura教授在上海的最新表态：

2025年11月，在上海举办的“胸部肿瘤外科精准诊疗学术会议”上，日本庆应义塾大学Hisao Asamura教授做了一场堪称“炸场”的演讲。演讲标题直白到刺眼：  《The Truth of JCOG0802：Stay with LOBECTOMY》（JCOG0802的真相：坚持肺叶切除）。Asamura教授作为该试验的PI，用最新10年随访数据，亲手把2021年Lancet那篇“肺段切除不劣于甚至优于肺叶切除”的结论彻底推翻。


Asamura教授核心观点（10年数据）
1. 总体生存（OS）
   - 5年数据（Lancet 2021）：肺段组优于肺叶组（p=0.0235）  
   - 10年数据：HR跨过1.0，p=0.268，“两组相等，无统计学差异”
  → 5年时的“优势”消失
2. 复发情况
   - 任何复发：肺段组 12.8% vs 肺叶组 8.4%  
   - 局部+区域复发：肺段组 11.2% vs 肺叶组 5.8%（几乎2倍！）
3. 肺功能获益
   - 术前预期：肺段组比肺叶组至少好10%  
   - 实际结果：术后6个月仅好2.7%，1年仅好3.5%，“未达到预设的临床意义阈值”
   → 肺段切除称不上“肺功能保留手术”
4. 死亡原因分析
   - 肺癌死亡：两组几乎相同（33% vs 36%）  
   - 其他癌+第二原发肺癌死亡：肺叶组更多（纯属随机）  
   - 非癌死亡（呼吸、心脑血管等）：两组无差异  
   → 肺叶切除的“更大创伤”并没有导致更多非癌死亡


Asamura教授当场宣布：  
如果严格按照试验预先设定的决策规则（非劣效+肺功能显著获益才能选肺段），10年结果只能得出一个结论 —— 坚持肺叶切除（Stay with LOBECTOMY）！


他甚至直言不讳：  
“5年时Lancet的结论是误导性的（misleading），我们对此感到抱歉。”  
“有些医生仍狂热迷信肺段切除，就像某种宗教（segmentectomy religion）。”


现场问答高能亮点（精选）


1. 问：纯磨玻璃结节（pure GGO）或CTR低的，能不能做肺段？  
   答：即使影像学表现不侵袭性，也要非常谨慎。病理和CT有时并不一致，仍需高度警惕。


2. 问：5年肺段更好，10年拉平了，那5年的获益不算数吗？  
   答：这群患者预后极好，肺癌死亡只占30%左右，其他原因死亡太多，稀释了治疗效果。OS包含太多噪音，容易误导。


3. 问：楔形切除会不会比肺段更好？（比如靠周边的混合GGO）  
   答：有可能！楔形是非解剖性切除，如果肿瘤位置合适，可能比复杂肺段更好。但前提是术前充分规划。


4. 问：预期寿命短（<5年）的老龄患者，能不能选肺段保肺功能？  
   答：完全同意！高龄、肺功能差、预期寿命短的患者，可以考虑肺段甚至SBRT，甚至只观察。


5. 问：复杂肺段（combined/complex segmentectomy）行不行？  
   答：不行！国家癌症中心数据表明，复杂肺段手术风险和局部复发率明显更高。能做简单肺段就别做复杂，能做肺叶就别勉强肺段。


6. 问：肺叶切除后长期随访，肺功能真的不会比肺段切除的更差吗？  
   答：我自己的患者，肺叶切除后3个月胸腔代偿完好，很多还能和我一起打高尔夫！肺叶切除是合理、简单、可代偿的手术。


Asamura教授现场金句
“LANCET PAPER IS MISLEADING. WE ARE SORRY FOR THIS.”
→ “那篇发表在《柳叶刀》上的论文具有误导性。对于这一点，我们深感抱歉。”


“DO NOT DO SEGMENTECTOMY AS THE RADICAL RESECTION FOR LUNG CANCER, EVEN IF THEY ARE SMALL AND PERIPHERALLY LOCATED.”
→ “不要把肺段切除当作肺癌的根治性手术，即使肿瘤很小、位于外周也不行。”


“Some people misunderstood that segmentectomy conveys better prognosis… This cannot be explained by any meaningful oncological reasons. It was only by chance.”
→ “有些人误以为肺段切除能带来更好的预后……这完全无法用任何有意义的肿瘤学原因来解释，那只是随机事件（纯属偶然）。”


“SEG is NOT a more oncologically effective treatment.”
→ “肺段切除在肿瘤学上并不是一种更有效的治疗方式。”


“Bigger resection always ensures better prognosis.”  
→ “更大范围的切除永远能带来更好的预后。这就是真相。”


我的感悟：10年随访数据总结成一句话就是：肺段切除的复发率更高，肺功能维护没有优势，总生存率无差异，所以肺叶切除仍应该是标准！但我仍对此结果抱怀疑态度。因为实验设计之初存在缺陷。此前在公众号《郑正有词话肺癌》中写过一篇文章指出，肺叶切除对肺功能的影响：

() 也就是说切除一叶肺，肺功能的影响在6.8%~16.2%之间，左上叶切除影响最大，右中叶切除影响最小，而其他三个叶切除影响基本在10%邻近。JCOG0802设计的肺功能维护阈值要到10%才算有阳性意义，这显然是不合理的！整叶切掉也只影响10%，你能做出切肺段基本不影响肺功能的结果？这怎么可能呢？而且当时入组的病例，做的肺段切除，我不知道有多少是固有段切除，有多少是基底段切除，大的肺段切除本来就与肺叶切除相差不多了，所以阴性的结果很正常。如果现在再有人设计类似的研究，将肺功能维护的阈值设定到4%或5%，然后纳入了更多亚段、联合亚段以及小肺段（非固有段或基底段）的病例，结果极可能就是阳性的。因为从逻辑上与常理上来讲，比如右上叶尖段切除与整个右上叶切除肺功能没有差别，或左上叶舌段切除与整个左上叶切除没有差别，以及下叶背段切除与整个下叶切除没有差别，是无法解释得通的。患者的感受上也是不同的。Asamura教授在文中说的对于“肺叶切除后长期随访，肺功能真的不会比肺段切除的更差吗？”这个问题的回答“我自己的患者，肺叶切除后3个月胸腔代偿完好，很多还能和我一起打高尔夫！”这是明显不严谨，也是不能以此来说明问题的。一是个例不代表全部，二是10%左右肺功能的影响不代表就打不了高尔夫球，三是作为如此知名的教授，以个例影响不大来说明肺段切除不能比肺叶切除更好的维护肺功能显然是不科学也不严谨的。


（四）肺段切除本就不是一个值得过度推广的术式


Asamura教授在上海的最新演讲其实只是强调了肺癌的标准术式仍应该是肺叶切除，而2021年底在上海的发言也是认为肺段切除不能取代肺叶切除的，只是这次有了十年的随访数据，进一步证实而已。若说对临床的影响，是给近些年大为流行的肺段切除泼了一盆冷水而已。


早在五年前，我在公众号上就写过一篇文章，指出对于磨玻璃密度的肺癌，反对过度段切！（点击阅读：白话肺“魔”（2020.11.8）：肺磨热点问题之--肺磨手术方式探讨：反对过度段切！）。其中关键的观点是：肿瘤
如果没有转移的纯磨，楔切就够了；如果存在转移的纯磨，肺段反正也不够！但是不是肺段切除就不需要了呢？那也不是！如果楔切比较大范围，基本接近肺段需要切除的范围了，做段切余肺舒展更好；如果位置在肺段段门附近，楔切比较难以企及，而段切能肯定切在里面；如果肺功能欠佳的实性结节，肺段也是妥协性的手术方式。还有一种情况就是，楔切有时病灶不一定能在切下标本的中央，但若联合亚段切除倒时非常好，总让病灶在切下标本的中央部位，保证切缘（实际我还想，若没有气腔内播散，切缘若已阴性，距离2厘米以上或大于病灶直径，意义何在呢？）。



现在看了Asamura教授针对JCOG0802随访10年的数据，有何感想？肺段切除何尝不是我五年前说的，在很多时候是个多余的术式？只适合于：1、低危结节位于段门附近，叶切可惜而楔切不可及；2、本应肺叶切除的，由于心肺功能或全身情况不允许妥协性切肺段。这才是真正的肺段切除的最佳适应证。目前太多周围型能楔形切除的低风险或含磨玻璃成分的早期肺癌做肺段切除看来真的是我之前认为的“合规的隐形的过度治疗”。这一次，Asamura教授的演讲从另一个方面支持了我此前的看法。


感悟：


权威的研究也是结论反复，不同的研究更是结论不一致，早期肺癌的治疗这么混乱，我们到底该怎么办？《叶建明说结节》认为几点是肯定的：


1、解剖性肺叶切除加淋巴结清扫仍是基石，但基于传统实性肺癌得出的结论主要应该应用于实性肺癌；


2、近此年大量涌现的含磨玻璃成分的早期肺癌不同于传统肺癌，所以选择性病例的亚肺叶切除必是合理的。多原发肺癌的大量出现，有异于传统肺癌的致病因素又无法阻断病因的情况下，更少的肺组织切除既是对相对惰性含磨玻璃成分肺癌的外科切除术式改变的要求，也是为此后再检出第二，第三乃至更多原发癌外科治疗留有余地的需要；


3、肺叶切除、肺段切除与楔形切除都是肺癌手术的合理术式，各有相应的适应证，关键是如何把握与选用于不同病例。叶建明提出的“真早期与伪早期”理论是能够指导并分层推荐不同术式的重要法宝，难点在于如何确定真早期还是伪早期。当然若确实是伪早期，存在血行微转移，即使切肺叶甚至切全肺也不能治愈肿瘤。但基于目前的指南精神，非真早期的患者不切肺叶，可能会带来纠纷与司法鉴定中不利于医生的结果。而从逻辑上来讲，真早期能楔切的楔切就够了，伪早期能楔切的也是楔切便可以了。所以楔形切除是值得推广的术式。尤其在化疗、靶向治疗、免疫治疗以及放疗、抗血管生成治疗等非手术治疗进步且效果越来越好的情况下，在中晚期肺癌治疗中外科治疗的权重理应降低，维护更好的肺功能，对其他治疗能更好的耐受是重要的要考虑的因素；


4、在JCOG0201、JCOG0804、JCOG1211、CALGB140503等研究结果仍未被推翻的前提下，临床仍应该认为含磨玻璃成分，尤其是实性成分不足50%的肺结节是叶建明说的“真早期”的概率非常大，亚肺叶切除仍是值得推荐的。能楔形切除的位置首选楔切，不能楔切的位置争取段切，不得不切肺叶的位置尽量随访到确实风险较大再切肺叶，推迟机体的创伤时间。Asamura教授在上海的讲话中，表达对于“纯磨玻璃结节（pure GGO）或CTR低的，能不能做肺段”这个问题的回答“即使影像学表现不侵袭性，也要非常谨慎。病理和CT有时并不一致，仍需高度警惕”，这也是不恰当的。如果纯磨也考虑切肺叶，那不单是否定了JCOG0201、JCOG0804、JCOG1211、CALGB140503等研究结果，也会导致太多低风险病灶的过度切除。即使有个例磨玻璃密度或只含少许实性成分的病例亚肺叶切除后发生转移，既不能认为切肺叶就不会转移，也要考虑群体中这种病例的比例，让更多的患者承担极小概率的事从而多切肺组织，遭受更大的创伤，这也是不合理的，更何况磨玻璃密度肺癌容易多发，而肺叶切除相较于楔切或肺段切除，再次手术的耐受性肯定是不同的。


所以我认为对肺段切除术的适应证把握应该是：1、作为不能耐受肺叶切除术患者的妥协性术式；2、作为含磨玻璃成分非侵袭性周围型肺癌病灶靠近段门附近时的意向性术式。在上面这两种情况下，仍是值得选用与推荐的。其他情况下：非侵袭性肺癌首选楔形切除，传统实性肺癌首选肺叶切除（在充分沟通与知情同意前提下，个人仍认为对于考虑“真早期”或“伪早期”的传统实性肺癌仍值得也推荐楔形切除，但需要看日后医疗鉴定、医学发展、患者与医生观念理念的改变）。


后记：


其实回顾JCOG0802研究，设计初始存在几点缺陷，一是肺功能段切与叶切相差值设定不合理；二是实性成分大于50%与等于1仍应该有不同的，如果有细分，结果可能也会不一样。所以很可能若是分层分析的话，在含磨玻璃成分的病例中段切可能就不会比叶切复发率高。所以真实世界中段切仍可能在合适病例中仍有意义。
作者: 杨学宁医师    时间: 2026-1-11 00:30
标题: JCOG0802研究十年随访真相：早期肺癌手术，为何仍要坚持肺叶切除？
2025年11月，上海胸部肿瘤外科精准诊疗学术会议上，日本庆应义塾大学Hisao Asamura教授的一场演讲引发全球胸外科界震动。

作为JCOG0802临床研究的首席研究者，他带着最新10年随访数据，推翻了2021年《柳叶刀》发表的“肺段切除不劣于肺叶切除”的结论，用直白的标题《The Truth of JCOG0802: Stay with LOBECTOMY》JCOG0802的真相：坚持肺叶切除给出最终答案。

这场自我纠错的学术分享，为早期肺癌手术方式的选择提供了关键指引。

一、JCOG0802十年数据：颠覆认知的核心发现

JCOG0802是全球最具影响力的早期肺癌手术对照试验，入组患者均为≤2cm的周围型肺癌，曾因2021年公布的5年数据让肺段切除成为热点：当时结果显示肺段组总体生存优于肺叶组，让不少医生和患者倾向于选择这种保肺手术。

但随着10年长期随访数据出炉，真相逐渐清晰：

1. 生存优势消失：5年时肺段组的生存优势（p=0.0235）在10年时完全褪去，两组总体生存率无统计学差异（p=0.268），证实短期优势只是偶然现象。

2. 复发风险翻倍：肺段组任何复发率达12.8%，显著高于肺叶组的8.4%；其中局部+区域复发率差距更明显（11.2% vs 5.8%），几乎是肺叶组的2倍。

3. 肺功能获益有限：术前预期肺段组肺功能会比肺叶组好10%，但实际术后6个月仅高2.7%，1年也仅高3.5%，远未达到有临床意义的阈值，称不上肺功能保留手术。

4. 安全性不相上下：肺叶切除并未因创伤更大导致更多非癌死亡如呼吸、心脑血管疾病死亡，两组肺癌相关死亡率也基本一致33% vs 36%。

Asamura教授在现场直言：“5年时《柳叶刀》的结论具有误导性，我们深感抱歉。不要把肺段切除当作肺癌的根治性手术，即使肿瘤很小、位于外周也不行。”

他强调，从肿瘤学角度，更大范围的切除永远能带来更好的预后，这正是JCOG0802十年随访揭示的核心真相。

二、临床案例分析：不同选择下的预后差异

案例1：年轻患者选肺叶切除，十年无复发

患者男性，45岁，体检发现左肺下叶周围型结节，直径1.8cm，CT提示实性成分占比60%，无淋巴结转移迹象。结合JCOG0802试验当时的5年数据，患者起初倾向肺段切除以保留肺功能。

但医生综合评估其年龄、体能状态，预期寿命长，以及结节存在实性成分的高危特征，建议选择胸腔镜下肺叶切除术+淋巴结清扫。

术后病理确诊为浸润性腺癌，无脉管侵犯和胸膜累及，淋巴结阴性。患者术后3个月肺功能恢复良好，日常活动不受影响，术后10年随访无局部复发和远处转移，目前仍在正常工作生活。

分析：对于年轻、预期寿命长的早期肺癌患者，肺叶切除能更彻底清除病灶及潜在微转移的淋巴结，降低长期复发风险。

尽管短期肺功能恢复略慢，但身体可通过代偿逐渐适应，长期生存获益更显著，这与JCOG0802十年数据中“肺叶组复发率更低”的结论完全契合。

案例2：肺段切除后局部复发，二次手术难度增加

患者女性，52岁，右肺上叶外周结节1.5cm，纯磨玻璃密度，PET-CT提示代谢无明显增高。2022年参考当时的临床热点，选择肺段切除术，术后病理为浸润性腺癌，贴壁型为主。

术后3年复查时，发现原手术区域出现局部复发灶，伴随纵隔淋巴结轻度肿大。

因首次手术改变了局部解剖结构，二次手术需行扩大切除+淋巴结清扫，创伤更大、恢复时间更长。

虽经综合治疗后病情控制，但患者需长期随访监测，生活质量受一定影响。

分析：该患者虽为纯磨玻璃结节，但仍属于浸润性癌。JCOG0802十年数据显示，即使是影像学表现不侵袭性的结节，病理与CT也可能存在差异，肺段切除的局部复发风险仍高于肺叶切除。

对于预期寿命较长的患者，这种复发风险在长期随访中会逐渐显现，且二次治疗的难度和创伤远大于首次手术。

案例3：高龄+肺功能差，个体化选择肺段切除

患者男性，78岁，右肺中叶结节1.2cm，纯磨玻璃密度，合并慢性阻塞性肺疾病，肺功能中度受损，预期寿命评估约5年。

结合患者年龄、基础疾病和结节特征，医生遵循个体化原则，选择胸腔镜下简单肺段切除术，未行复杂解剖性切除。

术后病理为原位腺癌，患者术后1个月肺功能基本恢复至术前水平，无明显呼吸困难症状。术后2年随访无复发，生活质量保持良好。

分析：JCOG0802十年数据并非否定所有肺段切除，而是强调个体化选择。

对于高龄、肺功能差、预期寿命短的患者，肺段切除可在保证肿瘤根治性的前提下，最大限度保留肺功能，避免因手术创伤导致基础疾病加重。

但需注意，此类患者需严格筛选，且优先选择简单肺段切除，避免复杂术式增加风险。

三、早期肺癌手术如何选择？

结合JCOG0802十年随访结果和临床实践，给早期肺癌患者的手术选择建议如下：

1、优先选肺叶切除的人群：年龄＜65岁、体能状态好、预期寿命长；肿瘤直径＞1cm且实性成分占比高；

存在脉管侵犯、胸膜累及等高危病理特征。这类人群应将肺叶切除作为根治性手术的首选，以获得更优的长期预后。

2、可考虑肺段切除的人群：高龄≥75岁、肺功能差如慢阻肺、肺纤维化；肿瘤直径≤1cm、纯磨玻璃密度为主；预期寿命短＜5年。

需满足：简单肺段可切除、切缘足够、淋巴结无转移等三大条件，且术后需加强随访。

3、坚决避免的情况：盲目追求保肺而选择复杂肺段切除如联合肺段；忽视结节高危特征如低分化、脉管侵犯而强行选择亚肺叶切除；术前未充分评估淋巴结状态即行局部切除。

JCOG0802的十年随访，是医学研究尊重长期数据、敬畏临床真相的典范。对于早期肺癌患者而言，手术方式的选择不应盲从短期热点，而需由专业胸外科医生综合年龄、肺功能、肿瘤特征和预期寿命等因素个体化决策。

肺癌的治疗是一场持久战，长期生存和低复发率，才是选择手术方式的核心考量。发现磨玻璃肺结节，手术前的随访时光是如此的宝贵，也许肺结节只有10mmx10mm，根据研究结果却要切掉整个肺叶，以换取长期生存和不复发。
作者: 杨学宁医师    时间: 2026-1-11 00:31
标题: 王曙光：早期肺癌术后10年生存数据统计及启示
2024年1月在《肿瘤外科年鉴》上的一项研究：
入组时间：2008年12月到2013年12月
入组人群：术后病人为1A期浸润性肺腺癌
入组数量：645例
结果：
10年总生存率79.38%；10年不复发率77.44%；
     纯磨玻璃组（62例）的10年不复发率100%，总生存率95%；
     混杂磨玻璃组（217例）的10年不复发率89.8%，总生存率86.2%；
    实性结节组（366例）的10年不复发率65.8%，总生存率72.4%；
另外：混杂磨玻璃都复发在5年内，5年外不再复发；实性组112例在随访期间复发，其中89例发生在5年内，23例发生在5年以后。
本人认为的临床意义：
1、这个研究回顾的是10多年前数据，当时的手术条件和理念可能跟现在有差别，但是可以肯定的是这些1A期的患者术后是没有接受过辅助治疗的，且剔除了原位癌和微浸润癌。
2、纯磨玻璃结节也有可能为浸润性肺癌，所以纯磨玻璃结节我们也要测量CT值以确定手术与否。但是，纯磨玻璃结节的预后非常好，术后头两年每半年随访即可。
3、混杂磨玻璃表现的浸润性腺癌可能会复发，随访频率为3个月到半年，5年后就不用随访。其实现在又引入了CTR（实性占比）的概念，如果CTR小于0.25不会复发，大于0.5小概率复发，大于0.75复发概率进一步上升，但是总体复发率也就10%。
4、本回顾性研究中实性的1A期患者的复发概率约35%，这个数据非常接近最近复旦大学附属中山医院统计出来的数据（30%)，这就说明影像学高危的1A期的患者确实有30%左右的复发率。
5、按当下的研究，除了影像学高危，我们也要结合病理高危和基因高危。病理高危包括超过10%占比的微乳头型、实体型、复杂腺体，脉管、神经侵犯，气道播散，而基因高危包括存在高频驱动基因。其实这三者都可以相互印证，病理高危的病人基本上影像学表现也会是高危，同时可能伴有驱动基因。
6、我认为对于高危的1A期患者应该超越指南给予靶向辅助，甚至有经济条件的可以MRD监测（虽然有假阴性，部分保守派专家会反对）。
7、1A期的复发风险可参考复旦中山模型，也可以联系本人（微信andy1397258）评估。


作者: 杨学宁医师    时间: 2026-1-11 00:47
标题: 对于早期肺癌，肺段切除术真的优于肺叶切除术吗？JCOG0802试验与真实世界实践存在差异
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摘要
前言：为了评估 JCOG0802/WJOG4607L 试验的结果是否适用于临床实践，该试验表明，对于周围型小肺癌患者，肺段切除术在总生存期方面优于肺叶切除术。
方法：在这项单中心回顾性分析中，我们将JCOG0802/WJOG4607L试验入组期间接受肺叶切除术或肺段切除术的患者分为三组：入组患者（A组）、符合入组条件但未入组的患者（B组）和不符合入组条件的患者（C组）。我们以A组为参照，通过比较各组患者的特征和生存情况，评估了试验参与者是否能代表临床实践中常见的典型患者（代表性）以及试验结果是否适用于常规临床实践（普遍适用性）。
结果：A、B 和 C 组分别纳入了 91、163 和 81 例患者。5 年总生存率分别为 91.2%（95% 置信区间 [CI]，83.1%-95.5%）、93.9%（95% CI，88.5%-96.8%）和 87.7%（95% CI，77.7%-93.4%），3 个组之间无显著差异（P = .269）。在 A 组队列中，肺段切除术相对于肺叶切除术的风险比为 0.125（95% CI，0.015-0.987）；在 B 组队列中，该风险比为 0.281（95% CI，0.036-2.147）；在 C 组队列中，该风险比为 1.806（95% CI，0.573-5.690），这表明在 A 组队列中观察到的结果在 B 组队列中没有得到重复。
结论：在这项单中心回顾性研究中，对于符合JCOG0802入组条件但未入组该试验的患者，肺段切除术的总生存率在数值上优于肺叶切除术，但差异无统计学意义。鉴于该研究的回顾性性质以及样本量较小导致的统计效力不足，应谨慎解读这些结果。

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核心信息与看法：未在临床试验中注册的组别并未显示出节段切除术的优越性。
核心信息：JCOG0802/WJOG4607L 试验结果表明，肺段切除术优于肺叶切除术，但在临床实践中应谨慎解读。
看法：JCOG0802/WJOG4607L试验证实，对于周围型小体积非小细胞肺癌，肺段切除术优于肺叶切除术。我们评估了该试验结果在临床实践中对不同患者的适用性。我们的研究结果与符合入组条件但未注册入组的患者的研究结果存在差异。因此，在解读该试验结果时应谨慎。
前言
两项随机对照试验（RCT），即日本临床肿瘤协作组（JCOG）0802/西日本肿瘤协作组（WJOG）4607L试验和癌症与白血病协作组B（CALGB）140503试验，均证实对于小周围型非小细胞肺癌（NSCLC），肺段切除术不劣于肺叶切除术。在JCOG0802试验中，对于肿瘤实变与肿瘤体积比（CTR）>0.5且肿瘤直径≤2 cm的周围型NSCLC，肺段切除术在总生存期（OS）方面优于肺叶切除术，提示临床实践中应更频繁地采用肺段切除术。
然而，随机对照试验（RCT）的入组患者必须符合严格的纳入和排除标准，这限制了这些试验结果在真实世界临床实践中的适用性，因为真实世界临床实践的患者群体和治疗方法多种多样。将RCT结果有效转化为常规临床实践需要评估其代表性（即试验参与者与临床实践中常见患者的相似程度）和普遍性（即试验结果是否适用于常规临床实践中接受治疗的患者）。真实世界数据反映了真实临床环境中的治疗结果，而精心设计的观察性研究有助于弥合RCT与临床实践之间的差距。
为了评估 JCOG0802 结果的代表性和普遍性，我们进行了一项单中心回顾性观察研究，比较了参与 JCOG0802 研究的患者和未参与该研究的患者的特征和结果。
材料与方法
研究人群本研究纳入了2009年8月10日至2014年10月21日期间在我院接受肺叶切除术或肺段切除术的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，该时间段与JCOG0802研究的患者登记期相符。肿瘤大小≤2 cm（CTR >0.5），且位于肺野外三分之一处。排除标准包括右肺中叶肿瘤、大细胞神经内分泌癌、类癌、大小>10mm的同步性肺癌（纯磨玻璃影除外）以及既往同侧开胸手术史。本研究经国家癌症中心伦理委员会批准（方案编号2018-045；批准日期2018年5月25日），并因数据回顾性分析而免除患者知情同意。
A组、B组和C组纳入的患者被分为3个队列。A队列包括已在JCOG0802研究中登记的患者；B队列包括符合入选标准但未在本试验中登记的患者；C队列包括符合排除标准且未登记的患者（详情见在线数据补充1）。A队列肺叶切除组中有一例患者最初被安排行肺段切除术，但由于术中冰冻切片分析发现肺门淋巴结阳性，因此改行肺叶切除术。
代表性和普遍性 为了评估试验人群的代表性，我们将JCOG0802研究的注册人群A组的总生存期（OS）与B组和C组进行了比较。同样，以A组为参照组，比较各组内肺段切除术和肺叶切除术的OS风险比（HR），以评估JCOG0802研究结果的普遍适用性。JCOG0802研究表明，对于周围型小体积非小细胞肺癌（NCSLC），肺段切除术在疗效上优于肺叶切除术，且不劣于肺叶切除术。具体而言，如果以A组为参照组，三个队列的OS无显著差异，则认为试验人群的代表性得到保证。鉴于目前缺乏评估临床试验普遍适用性的标准方法，本研究参考了Miyamoto及其同事开展的一项观察性研究（JCOG1705A）。
本研究还比较了肺段切除术与肺叶切除术的风险比（HR）。如果HR的95%置信区间（CI）上限不超过1，则认为结果具有普遍适用性。相反，如果上限超过1，但HR的点估计值仍低于JCOG0802研究中提及的非劣效性界值1.54，则认为结果不具有普遍适用性，但肺段切除术被认为与肺叶切除术等效。此外，还分析了3个队列在无复发生存期（RFS）、复发模式和死亡原因方面的差异。
统计分析连续变量以中位数和四分位间距表示；分类变量以例数和百分比表示。连续变量采用单因素方差分析进行分析，分类变量采用χ²检验和Fisher精确检验进行分析。总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）采用Kaplan-Meier法估计，并使用log-rank检验进行比较。OS和RFS分别从手术至死亡（幸存者数据为删失数据）或首次复发/死亡（RFS数据为删失数据）结束。组间生存比较的风险比（HR）采用Cox模型计算。采用倾向性评分匹配法校正肺叶切除组和肺段切除组之间的混杂因素（更多信息见在线数据补充2）。P值<0.05表示具有统计学意义。统计分析使用EZR软件（自治医科大学埼玉医疗中心）进行。
结果
各队列患者分类及临床病理特征本研究纳入335例患者，其中A组91例，B组163例，C组81例（图1）。表1列出了各组的特征。病灶定位见在线数据补充1。B组的肺叶切除率为82.8%（163例中的135例）。尽管A组和B组在肿瘤总大小、原发肿瘤最大标准化摄取值或血清癌胚抗原值方面未观察到显著差异，但A组右上叶肿瘤的比例略低（A组为27.5%，B组为38.0%）。A组左上叶病灶较多，基底段病灶较少（14.2%，B组为26.3%）。此外，B组患者往往更年轻，而且女性患者更多。

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图 1 本研究的 CONSORT 图 NSCLC ，非小细胞肺癌；CTR，实变与肿瘤比率。
表1：研究队列的临床病理特征[td]
特征A组（N = 91）B组（N = 163）C组（N = 80）P值
年龄（岁），中位数（四分位距）68（61-73）64（56-72）69（63-75）<.001
性别，n (%)


<.001
男性49 (53.8)77 (47.2)59 (73.8)
女性42 (46.2)86 (52.8)21 (26.2)
吸烟包年数，中位数（四分位距）13.5 (0.0-43.0)5.2 (0.0-33.0)47.0 (63.0-75.2)<.001
吸烟状况，n (%) *


0.008
当前的14 (15.3)15 (9.2)8 (10.0)
以前的37 (40.6)78 (47.8)53 (66.2)
绝不39 (42.8)69 (42.3)19 (23.7)
原发肿瘤SUVmax，中位数（IQR）†2.4 (1.3-4.1)1.8 (1.1-3.6)3.1 (1.6-4.7).526
CEA，ng/dL，中位数（IQR）2.4 (1.6-3.8)2.3（1.4-3.4）3.2 (2.2-5.0)0.076
预测 FEV1，%，中位数（四分位距）80.2 (73.6-95.9)81.1（74.8-94.6）79.6（71.8-99.5）.957
CT扫描显示肿瘤总大小，厘米，中位数（四分位距）1.6 (1.3-1.8)1.6（1.4-1.8）1.6（1.4-1.8）.616
CTR，n（%）


<.001
0.5-<0.7522 (24.2)28 (17.2)11 (13.8)
0.75-<123 (25.3)62 (38.0)14 (17.5)
146 (50.5)73 (44.8)55 (68.7)
部位，n (%)


.218
RUL25 (27.5)62 (38.0)33 (41.2)
RLL19 (20.9)40 (24.5)15 (18.8)
LUL31 (34.1)33 (20.2)18 (22.5)
LLL16 (17.6)28 (17.2)14 (17.5)
临床分期（版本 8），n (%)


.123
IA122 (24.2)35 (21.5)10 (12.5)
IA269 (75.8)128 (78.5)70 (87.5)
手术，n (%)


<.001
肺叶切除术50 (54.9)135 (82.8)57 (71.2)
肺段切除术41 (45.1)28 (17.2)23 (28.7)
简单的25 (61.0)19 (67.8)19 (82.6)
复杂的16 (39.0)9 (32.2)4 (17.4)
淋巴结清扫术，n (%)


0.003
无需解剖0 (0.0)4 (2.5)3 (3.8)
希拉5 (5.5)22 (13.5)18 (22.5)
纵隔，系统性16 (17.6)27 (16.6)5 (6.2)
纵隔选择性70 (76.9)110 (67.5)54 (67.5)
组织学，n (%)


<.001
腺癌85 (93.4)150 (92.0)57 (71.2)
鳞状细胞癌5 (5.5)11 (6.7)20 (25.0)
其他的1 (1.1)2 (1.2)3 (3.8)
病理学发现，n (%)



淋巴侵犯21 (23.1)27 (16.6)19 (24.1).279
血管侵犯21 (23.1)43 (26.4)25 (31.2).487
胸膜侵犯12 (13.2)25 (15.3)20 (25.0)0.096
淋巴结转移8 (8.8)17 (10.4)7 (8.8).913
pN1/pN24 (4.4)/4 (4.4)8 (4.9)/9 (5.5)5 (6.2)/2 (2.5)
注：IQR，四分位距；SUVmax，最大标准化摄取值；CEA，癌胚抗原；FEV1，1秒用力呼气容积；CT，计算机断层扫描；CTR，实变与肿瘤比率；RUL，右上叶；RLL，右下叶；LUL，左上叶；LLL，左下叶。* 从不吸烟者，指从未吸烟的患者；戒烟者，指在手术前 1 年或更长时间停止吸烟的患者。† 缺失值有两个：手术前未进行正电子发射断层扫描/计算机断层扫描的病例，或者没有 SUVmax 数据的病例（A 组 53 例，B 组 89 例，C 组 25 例）。
临床试验未注册的原因在B组中，30名患者（18.4%）拒绝参与临床试验。其余133名患者（81.6%）未注册的原因在仔细查阅病历后仍不明确。因此，仅有35.8%（254例中的91例）符合JCOG0802入组标准的患者被纳入研究，而未纳入符合入组标准患者的原因大多未知（更多信息请参见在线数据补充1 ）。
队列间预后比较：代表性评估总生存期（OS）的中位随访时间为 8.5 年（范围：0.0-14.0 年）。A 组、B 组和 C 组的 5 年 OS 率分别为 91.2%（95% CI：83.1%-95.5%）、93.9%（95% CI：88.5%-96.8%）和 87.7%（95% CI：77.7%-93.4%）（log-rank 检验P = 0.269）（图 2A）。A组和 B 组之间（log-rank 检验P = 0.864）以及 A 组和 C 组之间（log-rank 检验P = 0.256）的 OS 均无显著差异。这证实了 A 组具有代表性，能够反映一般临床人群的情况。

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图2 Kaplan-Meier曲线显示3个队列的生存结果。A，总生存期。B，无复发生存期。
A组、B组和C组的5年无复发生存率分别为90.1%（95% CI，81.9%-94.7%）、89.3%（95% CI，83.1%-93.3%）和81.5%（95% CI，70.7%-88.6%）（log-rank检验P = .055）（图2，B）。死亡和复发的详细信息见在线数据补充1。
各队列内及各队列间肺叶切除术与肺段切除术的预后比较：普适性评估在A组中，肺叶切除组（n = 50）的5年总生存率为85.9%（95% CI，72.7%-93.0%），肺段切除组（n = 41）的5年总生存率为97.6%（95% CI，83.9%-99.7%）。风险比为0.125（95% CI，0.015-0.987），与JCOG0802研究结果一致，因为95% CI的上限小于1（图3，A）。在B组中，肺叶切除组（n = 135）的5年总生存率为93.4%（95% CI，87.2%-96.6%），肺段切除组（n = 28）的5年总生存率为96.2%（95% CI，75.7%-99.4%）。风险比（HR）为0.281（95% CI，0.036-2.147）。95% CI的上限大于1，但HR的点估计值（0.281）低于JCOG0802研究预设的非劣效性界值1.54（图3，B）。在C组中，肺叶切除组（n = 57）的5年总生存率为88.3%（95% CI，75.8%-94.6%），肺段切除组（n = 23）的5年总生存率为86.3%（95% CI，63.2%-95.4%）。风险比（HR）为1.806（95% CI，0.573-5.690）。95% CI的上限大于1，且HR的点估计值（1.806）高于预设的非劣效性界值1.54（图3，C）。

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图 3 Kaplan-Meier 曲线显示 A 组 (A)、B 组 (B) 和 C 组 (C) 根据手术方式的总生存率。
然而，由于样本量较小，尤其是肺段切除组，我们的统计分析效力不足，导致事后统计效力在A组仅为84.8%，B组仅为17.6%，C组仅为5.2%，因此应谨慎解读这些数值。为了校正基线特征的不平衡，我们对肺叶切除组和肺段切除组进行了倾向评分匹配分析（在线数据补充1-4）。此外，为了增加肺段切除组的样本量，我们对合并的A组和B组（代表符合条件的患者）中的肺叶切除组和肺段切除组进行了总生存期（OS）比较（在线数据补充5；更多信息见在线数据补充1）。无复发生存期（RFS）也观察到了类似的趋势（在线数据补充6）。各队列中不同手术方式的死亡和复发原因详情见表2和在线数据补充1。在A组中，肺叶切除术患者的复发率为14.0%（50例患者中有7例复发），而肺段切除术患者的复发率仅为2.4%（41例患者中有1例复发，复发部位位于远处）。倾向评分匹配后，仍观察到这一趋势，肺段切除术患者的复发率为3.0%（33例患者中有1例复发），肺叶切除术患者的复发率为18.2%（33例患者中有6例复发）。在B组中，肺叶切除术患者的复发率为11.8%（135例患者中有16例复发），而肺段切除术患者的复发率为7.1%（28例患者中有2例复发）（表2）。更多信息请参见在线数据补充材料1。
表2：按手术方式汇总各组复发病例[td]
范围A组
B组
C组
手术方式肺叶切除术（N = 50）肺段切除术（N = 41）肺叶切除术（N = 135）肺段切除术（N = 28）肺叶切除术（N = 57）肺段切除术（N = 23）
总复发次数，n (%)7 (14.0)1 (2.4)16 (11.8)2 (7.1)8 (14.0)1 (4.3)
复发模式，n (%)





局部2 (4.0)0 (0.0)3 (2.2)2 (7.1)1 (1.7)1 (4.3)
远处3 (5.0)1 (2.4)8 (5.9)0 (0.0)5 (8.7)0 (0.0)
局部和远处2 (4.0)0 (0.0)5 (3.7)0 (0.0)2 (3.5)0 (0.0)

讨论
临床试验注册组和非注册组的总生存期（OS）未观察到显著差异，证实了注册组的总体临床代表性。此外，在符合入组标准的非参与者中，肺段切除术和肺叶切除术的总生存期也未观察到明显差异。
在符合JCOG0802入组标准的254例患者中，仅有91例（35.8%）入组，表明存在选择性入组。患者背景比较显示，未入组患者往往更年轻，且女性比例更高。在JCOG0802注册期间，肺叶切除术被认为是标准手术方式，该试验设计为非劣效性研究，非劣效性界值为HR 1.54，以便比较肺段切除术（当时认为肺段切除术在肿瘤学上不如肺叶切除术）。因此，可能存在避免对呼吸功能良好的年轻患者进行肺段切除术的倾向，这与B组患者中82.8%接受了肺叶切除术的结果相符。对JCOG0802研究中553例影像学显示实性结节的病例进行事后补充分析发现，在年龄<70岁的患者和女性患者中，肺叶切除组的无复发生存期（RFS）优于肺段切除组。考虑到JCOG0802研究的结果，肺段切除术在保留呼吸功能方面仅显示出微弱优势，且局部复发率翻倍，因此不建议将肺段切除术作为该人群的标准治疗方法。
此外，A组患者右上叶病灶较少。在我院的多学科会诊中，有人提出，与肺叶切除术相比，肺段切除术可能具有更高的局部复发率。虽然肺段切除术后局部复发可考虑手术治疗，但右上叶肺段切除术后局部复发行肺叶切除术在技术上具有挑战性，因为右肺门粘连导致难以安全地固定右肺动脉主干。这可能导致A组患者即使符合肺段切除术的条件，也被有意排除在外。另一项研究发现，右上叶（21.9%）和双侧基底段（20.8%）的病灶局部复发率显著高于其他部位。
在JCOG0802试验开始时，复杂节段切除术被认为是一项技术难度较高的手术。我们之前的研究表明，简单节段切除术的切缘通常比复杂节段切除术更大。因此，只有切缘充足的患者才会被纳入试验，因为在A组的术中随机分组中，节段切除术是一种可选手术。因此，符合简单节段切除术条件的患者，例如病变累及S6、上段和舌段的患者，可能更倾向于被纳入临床试验，而基底段病变的患者，特别是累及S10的患者，可能在A组中被排除在外。然而，病历中并未记录未入组的原因。
在各队列中，比较不同手术方式的预后发现，A队列中，肺段切除术后的总生存期（OS）和无复发生存期（RFS）均优于肺叶切除术，且未出现局部复发，表明预后良好。这主要归功于临床试验中患者的严格筛选以及我们高容量中心高质量的肺段切除术（视频1）。对于直径小于2厘米且位于肺外三分之一的非小细胞肺癌（NSCLC），在选择合适的患者并采用高质量的手术技术的情况下，肺段切除术在RFS和OS方面可能优于肺叶切除术。此外，在B队列中，肺段切除术与肺叶切除术疗效相当，因此肺段切除术似乎适用于该人群。然而，在 B 组中，由于在 A 组中观察到的节段切除术益处无法重现，因此在将 JCOG0802 中观察到的节段切除术的优越性外推或推广到更广泛的临床人群时，需要谨慎。
在 JCOG0802 研究中，肺叶切除组（n = 554）的 5 年总生存率为 91.1%，肺段切除组（n = 552）为 94.3%，两组相差 3.2%（HR，0.663；95% CI，0.474-0.927）。相比之下，在我们机构纳入 JCOG0802 的 A 组队列（n = 91）中，肺叶切除组（n = 50）的 5 年总生存率为 84.0%，肺段切除组（n = 41）为 97.6%，两组相差 13.6%（HR，0.099；95% CI，0.012-0.773）——这一差异大于临床试验中观察到的差异。在我们的 A 组队列中，与肺段切除组相比，肺叶切除组观察到更多的局部和远处复发，原因不明。
本研究存在一些局限性。首先，本研究为回顾性单中心设计，数据来源于医疗记录，这可能导致临床试验未入组原因的不确定性，并影响B组和C组患者的分类。值得注意的是，在B组中，大多数患者（135例；82.8%）接受了肺叶切除术，这表明部分符合条件的患者可能主动选择了肺叶切除术，并选择不参与试验以避免被随机分配至肺段切除术组。然而，B组中仍有28例患者（17.2%）接受了肺段切除术。我们无法通过查阅医疗记录确定这些患者在试验之外接受肺段切除术的原因。其次，每个队列中接受肺段切除术的患者数量有限。由于本研究的回顾性性质以及纳入分析的患者数量有限，我们需要谨慎解读研究结果。第三，目前缺乏评估代表性和普遍性的标准化方法，本研究采用了先前一项大规模研究JCOG1705A的方法。第四，在我们的A组队列中，肺叶切除组的复发率和肺癌相关死亡率高于肺段切除组（n = 41）。值得注意的是，局部复发仅见于肺叶切除组，这一发现不能完全归因于我院开展的高质量肺段切除术。大规模真实世界数据分析可以提供更全面的见解。鉴于上述局限性，JCOG研究结果的代表性和普遍性需要在更多机构中进行评估。
结论
我们的研究表明，肺段切除术并非总是明显优于肺叶切除术，对于符合JCOG0802标准且肿瘤直径小于2厘米、CTR大于0.5的周围型非小细胞肺癌（NSCLC）患者，肺叶切除术也可能是合理的选择。在我们机构参与JCOG0802试验的经过严格筛选的患者中，肺段切除术后患者的生存期优于肺叶切除术后患者，这也提示患者选择是肺段切除术在总生存期（OS）方面优于肺叶切除术的原因之一。在B组中，接受肺段切除术的患者的总生存期优于接受肺叶切除术的患者，但差异无统计学意义。JCOG0802研究结果在常规临床实践中的适用性必须谨慎解读。总而言之，鉴于本研究样本量较小且采用非随机研究设计，统计效力不足以检测出总生存期方面的显著差异，因此应谨慎解读我们目前的研究结果。尽管如此，该研究强调了未来开展研究以阐明节段切除术的潜在益处的重要性。

作者: 小刀    时间: 2026-1-22 15:39
标题: 从5.4%到88.8%：避免让统计平均值伤害真实的个体
JCOG0802 十年随访数据显示，肺段切除与肺叶切除在局部复发上逐渐拉开差距（11.2% vs 5.8%）。这一“5.4% 的差值”迅速被部分观点解读为：肺叶切除优于肺段切除，应重新回到叶切主导的时代。

然而，这种基于群体数据的单调化推理，若未经深思便直接应用于临床，极易走向另一个极端：以群体平均规律替代个体真实需求，以单一指标替代多维度平衡，以术式选择替代对复发本质的理解。

本文探讨为什么“复发率差值不能成为抛弃段切的理由”，以及为什么“深入研究复发人群，而非扩大叶切”，才是胸外科真正应该前进的方向。


一、叶切组也有 5.8% 局部复发：

手术方式从来不是决定复发的唯一因素

首先必须明确：
实施叶切并不能保证不复发。

十年随访中，叶切组仍有 5.8% 患者局部复发，这一事实本身便说明：
•手术方式并不具备“复发免疫力”；
•肿瘤复发是多因素、多环节共同作用的结果；
•局部复发的机制绝非“段切多保留组织”这么简单。

因此，若有人试图用“段切复发高 5.4%”这一事实直接推导“叶切更安全、更优”，那便是极其典型的 post hoc 错误因果推断。

复发是肿瘤生物学、边缘安全性、隐匿淋巴引流、病灶密度与形态、术中操作细节、术者经验、术后随访质量等 多因素叠加而成的综合事件。

把这个复杂系统简化为一个手术方式本身，是对复发机制的严重误读。



二、将群体平均结果外推到全部个体

是对 88.8% 不复发段切患者的肺功能不公平

在 11.2% 的复发之外，还有 88.8% 的段切患者从未复发。

这意味着：

若把“复发率高 5.4%”这个群体趋势当作理由，去否定段切、推行叶切，那么绝大多数本不需要承担叶切损失的患者，将被迫失去更多功能性肺组织。

这里存在一个严重的伦理与逻辑悖论：

群体复发率下降 ≠ 个体获益增加。

临床医学的目标不是让数据好看，而是让每一个患者获得最佳治疗利益。如果一个患者本可以通过段切获得根治，那么对他而言：
•叶切导致的肺功能损失是真实且确定的损害；
•段切可能导致的复发风险却是概率性的、并且多数情况下并不会发生。

让一个患者用“确定的功能丢失”来换“对他而言也许根本不存在的复发降低”，是不合理的。

这种以平均值替代个体决策的行为，实质上是对精准医疗精神的背离。



三、RCT 的单调分组本质决定了其结果无法直接指导高度异质的临床个体

科学研究，尤其是 RCT，为了获得可解释的结果，必须采取 变量剥离、人群同质化 与 环境标准化：
•病灶大小严格限制
•位置限定
•GGO 比例未充分纳入
•组织学主要集中在肺腺癌
•手术经验高度统一
•边缘处理标准化
•合并症、复杂病例被排除

这些都是科学研究获得“清晰结论”的必要牺牲。

然而，问题在于：

现实患者并不生活在 RCT 里。

患者之间的差异可能比研究中的“段切 vs 叶切”差异更重要：
•有的人 GGO 成分高
•有的人分叶不全
•有的人肺功能极差
•有的人淋巴引流特殊
•有的病灶靠近段间平面
•有的人是多发病灶或 multifocal adenocarcinoma

RCT 得到的是 单调化趋势；
临床面对的是 复杂性与多样性本身。

若将一种研究方法论的结果直接用作临床的“绝对二元论”决策依据（段切 vs 叶切），便违背了现代医学最核心的理念：个体化、精准化、风险平衡决定的治疗艺术。



四、学术界需要警惕：

科学证据若被误用，可能成为“临床教条主义”

科学研究的本质是：

用简化世界的方式理解世界。

但临床医学的本质是：

面对真实世界的复杂性。

当科学方法论被误读为临床的最终答案，而不是提供推理框架时，可能出现两个危险：

（1）将科学结论当作普适真理，而忽略个体差异

这是把“证据等级”变成“治疗等级”的典型错误。

（2）把以群体为中心的统计规律误认为是个体治疗的必然规律

这是所谓的 统计暴力（statistical violence）：
以群体平均趋势压制个体真实需求。

（3）忽略了患者价值、功能、生活质量等非肿瘤结局

胸外科不是仅仅在追求“复发率最低”，
而是在追求生存、生理、生活质量的综合最优点。

学术界如果不对此保持警觉，便可能站在“科学”的名义之下，反而损害了临床医学的本质。



五、真正应该研究的不是“段切还是叶切”，

而是：那 11.2% 与 5.8% 的复发者究竟是谁？为什么复发？如何避免复发？

这是当前讨论最大的盲点。

JCOG0802 给我们的启示，并不是“段切不好”，
而是：
需要理解那 11.2% 的段切复发者，与那 5.8% 的叶切复发者。

科学问题不应是：

“叶切是否应该全面优于段切？”

而应是：

“复发者有哪些可识别的特征？”
“哪些复发是可避免的？”
“复发源于手术边缘？段间平面？淋巴引流？肿瘤生物学？”
“哪些复发可通过更精细的段间平面切除技术避免？”
“哪些需要术后影像学密切监测？”
“哪些需要分子分型指导术后辅助治疗？”

换言之，应当把研究重点从 “术式之间的二元竞争”
转移到 “精准识别和阻断复发链条”。

未来真正重要的方向包括：
•复发者病灶的病理亚型
•GGO 比例与 solid 成分
•STAS（spread through air spaces）
•段间平面的实际切除形态（3D reconstruction + intraoperative validation）
•切缘真实距离
•是否存在隐匿淋巴引流区域
•IA 期中生物学“高风险组”的识别
•术后影像学监测策略
•术后是否应在高危群体中探索辅助治疗（如分子靶向）

只有在这一层面展开研究，
才可能真正降低复发率，
而不是在术式之间无休止地争论。



结语：

医学从来不是“选择叶切或段切”，
而是理解患者、理解肿瘤本质、理解复发机制。

JCOG0802 的十年数据绝非段切的“失败”，
它只是提醒我们：

术式本身无法解释复发机制的全部；
群体数据无法替代个体决策；
科学研究不能替代临床智慧。

胸外科真正应前进的方向不是“叶切 vs 段切”，
而是：

精准识别复发风险、个体化选择术式、改进手术技术、优化术后管理、理解每一类复发模式本身。





JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？


作者: 小刀    时间: 2026-1-22 15:40
标题: JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？

JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？


引言：背景与争议

日本 JCOG0802/WJOG4607L 临床试验是全球规模最大的早期肺癌手术随机对照研究之一，入组超过1100例患者，以比较解剖性肺段切除与标准叶切除的疗效差异 。其5年期分析结果令人瞩目：肺段切除组的总生存率（OS）显著高于叶切除组（94.3% vs 91.1%，HR=0.663，P=0.0082） 。这一发现挑战了自1995年以来肺叶切除被视为早期非小细胞肺癌（NSCLC）金标准的传统观念  。然而在2025年，Asamura教授于学术会议上的报告被解读为“爆炸性”言论：JCOG0802试验的10年随访数据显示肺叶切除在长期结局上优于肺段切除，日本临床肿瘤组据此建议对所有原发肺癌患者优先采用叶切除 。这一结论与5年前截然相反，在胸外科领域引发激烈讨论与质疑  。本文将围绕这一争议展开深入分析。系统评估试验设计和统计方法、手术方式差异、真实世界证据与地区差异、肺功能评估、国际对比试验、不同病灶类型的策略，提出基于证据和临床的术式选择框架，思考立场和判断原则。

一、试验设计与统计方法的评估

1. 非劣效试验设计及主要终点选择： JCOG0802 是一项开放标签、Ⅲ期随机非劣效试验，旨在验证肺段切除对比叶切除在肿瘤最大径≤2 cm的周围型IA期NSCLC患者中的疗效是否不劣于后者  。与许多采用无病生存（DFS）作为主要终点的非劣效手术试验不同，JCOG0802大胆地将5年总生存率（OS）设为主要终点，并预先设定HR=1.54为非劣效界值 。这一设计体现了试验者对肺段切除长期治愈能力的信心，以及对OS这一硬终点的重视。相比之下，北美的 CALGB 140503 试验选择了5年DFS作为主要终点，在中位随访7年时证实了亚肺叶切除（解剖段或楔形）相对于叶切除的非劣效性（HR=1.01，90%CI 0.83–1.24），5年DFS两组基本相同（63.6% vs 64.1%）  。CALGB试验同时报告，5年OS在亚肺叶组80.3%，叶切除组78.9%，差异无统计学意义  。由此可见，两项试验在设计上路径不同：JCOG0802直接瞄准OS，希望证明肺段切除不劣甚至更优，而CALGB以DFS为主要终点、更早得出非劣效结论。

2. 统计学分析与随访期结果： JCOG0802 在5年期分析中不仅满足非劣效标准，还意外发现肺段切除组OS显著更高（HR=0.663，95%CI 0.474–0.927，P=0.0082），成为首个证明“小肺癌行肺段切除在生存上优于叶切除”的III期RCT  。然而，到10年随访时，随着患者年龄增长和竞争风险累积，两组OS差异收窄为3.8%（段切83.6% vs 叶切79.8%）  。10年OS的HR约为0.864，95%CI跨过1.0（0.668–1.119），统计上已无显著差异  。需要强调的是，这一转变可能更多反映统计学权力的不足和随访期内非肿瘤因素的影响，而非段切除疗效的真正下降  。据报道，JCOG0802入组患者术后10年的中位年龄已达77岁，超过一半患者因随访期间死亡或失访而不在风险集中  。试验在设计时并未针对10年生存差异充分定量计算检验效能，因而在10年时观察到段切组仍有约3.8%的生存优势但未达显著性，这并不出人意料  。换言之，肺段切除相对叶切除在长期总体生存上既没有表现出劣势，也很可能由于样本量和竞争风险的限制未能再次证明早期观察到的优效。这一点在Asamura教授演讲后的讨论中被专家指出，认为目前尚无RCT证据表明段切除在≤2 cm的T1N0 NSCLC中存在生存劣势  。

3. OS vs DFS：终点选择对结论解读的影响：由于OS受竞争死亡因素影响较大，尤其在长期随访中高龄患者非肿瘤死亡逐渐累积，因此单纯比较两组OS可能掩盖手术方式对肿瘤控制能力的真实差异  。JCOG0802十年数据提示，两组肺癌特异性死亡率并无显著不同，而叶切除组的非肿瘤死亡稍高（10年累积其他疾病死亡率14.2% vs 11.0%） 。肺段切除组较低的非癌死亡可能源于保留更多肺功能、减少术后并发症或提高患者对二次打击（如第二原发癌、心肺疾病）的耐受力，这在OS曲线中转化为前期优势  。相应地，DFS/RFS等肿瘤学终点能更直接反映局部控制和复发情况。JCOG0802显示，两组5年无复发生存率几乎重叠（88.0% vs 87.9%） ，10年RFS段切略低于叶切（76.8% vs 78.0%，HR≈1.05，P=0.74）  。这种轻微差异主要源于段切组局部复发率较高，但远处转移和总体复发模式并无显著差别  。值得注意的是，两组在5-10年之间新发的复发/转移事件数相近，并未出现段切组晚期大量“追赶式”复发  。因此，从严格的统计角度看，JCOG0802满足非劣效后又在5年时达优效，但10年OS优效因统计学因素不再显著；然而从临床角度看，段切并未导致远期肿瘤控制劣化，其在保证治愈的同时降低了非肿瘤死亡，对部分患者的总体生存仍可能有净益处  。

4. 随访偏倚与竞争风险处理： 十年随访中患者不断老化、失访，研究队列构成和风险结构均发生改变。如果不加考量，容易对结果产生误导。JCOG0802研究者意识到这一点，在报告10年结果时引入了竞争风险分析概念，将其他原因死亡作为竞争事件计算累计发生率 。结果显示，两组肺癌相关死亡率无统计学差异，而叶切除组其他原因死亡率略高，但亦未达显著性  。由于进入随访后期的幸存者更可能是健康状况较佳者，各组存活者的特征与起始随机人群已不同，简单的生存曲线比较可能存在“健康幸存者”偏倚。针对这些问题，一些批评者强调应谨慎解读10年随访结果：随着超80岁高龄患者比例增加，OS曲线收敛部分反映自然寿命极限所致的“回归效应”，并非段切组疗效真实下降  。再者，JCOG0802原始设计并未计划比较10年OS（主要分析在5年），因此10年随访分析可视为探索性，将其用于推翻先前结论需非常谨慎  。从试验设计与统计视角看，目前尚无充分证据要求将肺段切除“判罪”出局，恰当的统计解读应考虑试验假设、随访期间人口学变化及竞争风险等因素。

二、术式差异：楔形、肺段与肺叶切除的对比

JCOG0802试验和Asamura教授的观点焦点之一，是不同手术方式在根治肿瘤与保存功能方面的权衡。本节比较楔形切除、简单肺段切除、复杂肺段切除和标准肺叶切除四种术式在局部复发、肺功能和可复制性等方面的异同。

1. 局部控制与肿瘤学疗效： 早在1995年，LCSG 821试验就指出亚肺叶切除局部复发率约为肺叶切除的3倍，肺癌相关死亡率也高出50%  。当时的“亚肺叶切除”以楔形切除为主（该研究中约三分之二为楔形） 。因此20多年来，“局部复发高”一直是保留手术的标签。JCOG0802的5年结果延续了这一点：肺段组局部复发率10.5%，显著高于肺叶组的5.4% 。10年随访时，两组局部复发累计率分别为11.2% vs 5.8%，差距无进一步扩大  。也就是说，段切除术后多数复发在5年内发生，5年后两组新增复发情况相似  。重要的是，这些局部复发并非全部导致患者死亡：段切组的部分复发通过补救性手术得以根治（据报道至少7例接受补救性肺叶切除，1例接受全肺切除）  。因此，在总体肿瘤学疗效上，段切组与叶切组的肺癌特异生存率并未拉开差距 。对于楔形切除与解剖性肺段切除的比较，回顾性研究提示解剖切除由于系统性清扫段内结构和淋巴结，肿瘤控制更佳：例如对SEER数据库的分析显示，与楔切相比，肺段切除可显著降低死亡风险（总体生存HR≈0.80；肺癌特异生存HR≈0.72）  。不过其他研究结果不尽一致：部分小型回顾分析发现，只要获取足够外科切缘并进行淋巴结采样，楔形切除的局部复发率与5年DFS可接近肺段切除  ；但也有数据提示楔切在边缘病例（如肿瘤>2 cm或合并实性成分较多时）复发风险上升，需要更加严格的病例选择  。复杂肺段切除（切除多个段或亚段）与简单肺段切除（切除单段）的局部控制差异，目前无RCT直接比较。一般认为，切除范围越大理论上残余肺实质中隐匿微转移残留的概率越低。因此，对于更大的肿瘤或位置靠中央、难以保证充分切缘者，应倾向于选择范围更大的解剖切除（多段或叶切除）。JCOG0802并未报告复杂段切与单段切除的复发率对比，但其他JCOG分析提到复杂段切除术后肺内局部复发风险稍增，这可能与肿瘤生物学和术式难度双重因素有关 。

2. 对肺功能的影响： 手术切除范围越大，对肺通气和交换功能的损失通常越多。然而具体到肺叶vs肺段vs楔形，差异需要通过功能检测和长期随访来评估。JCOG0802在术后1年检测肺功能，肺段组FEV1中位值仅比叶切组高出3.5%预测值，虽然有统计学显著性（P<0.0001），却未达到预先定义的10%临床显著差异门槛 。CALGB 140503报告术后6个月FEV1中位差异约2个百分点，亦提示两种术式在平均水平上功能结果相近  。这表面上支持Asamura教授的说法，“肺段切除并无明显呼吸功能获益”。然而，这一结论受到质疑：用中位FEV1作为唯一指标掩盖了部分患者功能受损严重的情况，是“功能报道方式具有误导性”  。有模拟分析显示，在JCOG和CALGB试验中，肺叶切除患者发生≥10% FEV1丧失的风险分别是段切患者的约1.68倍和3.3倍（P<0.00001）  。也就是说，肺叶切除让一部分患者承受了显著的肺功能下降，而肺段切除总体保存了更多储备。单纯比中位数会被大量轻微变化患者的平均效应所淹没，却低估了尾部显著不良变化的比例差异。这对于那些基础肺功能欠佳或需要保留储备以应对将来可能二次手术/放疗的患者尤其重要。至于楔形切除，由于切除肺组织更少，一般认为可最大程度保留功能。一项对术后肺活量和运动耐力的研究提示，楔切患者术后1年主观体能和生活质量的恢复均快于叶切患者  。有前瞻性队列比较发现，亚肺叶切除术后1年患者体力和肺癌相关症状评分明显优于肺叶切除患者，而肺叶组从术前到术后一年躯体健康评分显著下降，肺段/楔切组则无此现象  。这表明，在生活质量（QOL）和运动耐力方面，解剖性肺段或楔形切除对患者生理打击更小  。除此之外，还需考虑弥散功能（DLCO）和动态运动评估。虽然JCOG/CALGB未详细报告DLCO变化，但保留更多肺泡和毛细血管单位的段切除显然有助于维持弥散功能。特别对伴肺气肿患者，肺叶切除移除病变肺组织有时可通过邻近肺膨胀获得代偿效应，但总体而言，切除肺组织越少保留的DLCO越多。运动能力方面，小样本研究显示，肺段/楔切患者术后6个月的6分钟步行距离等指标往往较叶切患者更好，提示亚肺叶切除可使患者更快恢复日常活动耐力。影像代偿指标例如低密度肺容积比例（LAV%）的研究也发现，肺叶切除后健侧和残肺代偿性膨胀往往不足以完全弥补切除容量，特别在肺气肿患者中反而因过度膨胀导致呼吸力学不良。而肺段切除保留部分同侧肺叶，残存肺段可重排膨胀，从而保持肺容积与顺应性在较优水平。综上，肺段切除和楔形切除在群体平均上仅有轻度优于叶切除的肺功能指标，但在个体层面可显著减少重度肺功能丧失的风险，且在患者主观体能和生活质量恢复方面更有优势  。因此完全否定段切的呼吸获益并不恰当。

3. 手术难度与可复制性： 楔形切除作为非解剖切除，技术要求最低，只需确保足够安全切缘（通常建议≥2 cm或至少等于肿瘤直径）  即可，术中不需分离肺门结构，手术时间短，对外科医生训练和经验要求相对较低，也因此在欧美广泛用于高危患者  。然而楔切的缺点是切缘不足和漏诊隐匿淋巴结转移的风险较高，需要术者在术中冰冻确保边缘阴性、充分采样淋巴结，否则肿瘤学安全性可能受影响  。解剖性肺段切除包括“简单段切”（如左上尖段+后段联合切除，等同于左上叶“上段”切除）和“复杂段切”（如右上叶前段+后段联合，或左下叶基底段切除等，需要分离多个段间平面）。与肺叶切除相比，肺段切除的解剖变异多、手术路径复杂，需要仔细分离段动脉、段支气管和段静脉，并准确识别段间裂隙。复杂段切除的技术挑战更大：研究报告复杂段切除的术后肺部并发症发生率显著高于简单段切（例如一项分析提示复杂段切并发症率高出约8个百分点） 。多段联合切除相当于解剖上进行袖状叶切除，需要术者有精湛的解剖技巧和术前三维重建规划能力。目前这些高难度术式主要集中在胸外科高-volume中心推广。Asamura教授等日本专家曾强调，良好的肺段切除术式是可以通过培训复制的，JCOG0802试验中70家医院参与、统一质控，就证明了这一点。然而批评者也指出，在广泛社区实践中，如果缺乏足够培训和病例量支撑，肺段切除可能无法达到试验中的精细程度，其优势也难以充分体现。这涉及学习曲线问题：许多外科医生过去20年主要执行叶切除，段切除病例有限，需要通过模型训练、术中导航（如术前3D CT、荧光显影段间界面技术等）来提升技能。可复制性还关系到患者选择：经验丰富的术者深知并非所有小肺癌都适合段切除。例如，位于肺门附近的≤2 cm肿瘤即便满足大小标准，也许更适合叶切除以确保清扫纵隔淋巴结充分和切缘远离肿瘤。同样地，上叶小肿瘤往往容易用简单段切或楔切治疗，而下叶基底段肿瘤即使小也可能涉及多个亚段，手术复杂度高、对一般术者不友好。在JCOG0802试验中，段切除失败转为叶切除的比例约4%（552例段切组中22例转为叶切、1例仅行楔形） ，显示在高要求RCT条件下仍有一部分病例因术中发现条件不适而改行叶切。这提醒我们，在日常实践推广段切时需要建立严格的适应证和转换标准，以及相应的培训体系。标准肺叶切除经过多年推广已经成熟，可预测性强，绝大多数胸外科医师都能规范完成，因而在可复制性上目前仍然是最高的。楔形切除虽技术简单，但对潜在肿瘤学风险的把控需要经验，因此一些专家认为楔切也应当集中在有完善病理评估和高成像监测能力的中心开展。总体而言，肺段切除的学习曲线陡峭、结果高度依赖术者技能和术中判断，但随着微创手术（VATS、RATS）和三维成像辅助的发展，越来越多年轻外科医生掌握了这一技术。在恰当的病例选择和培训支持下，肺段切除的良好效果是可以广泛复制的 。反之，如果无视技术要求而盲目推广，可能出现“坏的肺段切除”（切缘不够、误伤血管等）反而不如叶切除安全。

三、真实世界证据与欧美-中国临床实践差异

1. 患者病理特征与基因型差异： JCOG0802主要在日本开展，患者人群有其特色：近90%以上为肺腺癌，近半数为从不吸烟者，几乎所有人 ECOG 体力状态为0级  。相较之下，CALGB 140503 的北美人群中仅约64%是腺癌，14%为鳞癌，另有22%属其他类型（大细胞、混合、类癌等），91%患者有吸烟史，体力状态1-2级者占26%  。这种差异意味着：日本试验人群总体肿瘤生物学行为更 indolent（惰性），预后更好；而美国试验人群更“现实”、包括一些预后稍差的亚型和有合并症患者。亚洲人群（尤其东亚）在NSCLC中被证实有较高比例的EGFR基因突变和驱动基因阳性，这些患者通常对手术和靶向治疗反应好、生存期长 。西方人群则 KRAS 等突变较常见，生物学恶性度略高。此外，Asamura教授本人也指出，日本及东亚人群早期肺癌的世界最高OS记录（JCOG0802两组5年OS均>91%）可能无法简单外推至欧美人群  。中国作为东亚国家，在病理和基因型谱系上更接近日本：早期肺癌以腺癌居多（特别是亚实性结节/磨玻璃结节病例占比高），EGFR突变阳性率约30-50%，吸烟相关鳞癌在筛查人群中比例较低。这意味着中国人群潜在地也能从保留肺组织中受益，因为此类患者往往是非吸烟年轻女性，肿瘤惰性更强、寿命更长，长远来看保存肺功能和降低术后并发症的重要性更突出。

2. 诊断和筛查策略差异： 日本在2000年前后即开展广泛的低剂量CT筛查研究，积累了大量 ≤2 cm 小结节的诊断与处理经验  。他们定义了放射学“非浸润性”肺癌（JCOG0201研究提出CTR≤0.25且直径≤2 cm者预后极佳，可视为惰性病灶）  。因此在日本，对纯磨玻璃结节（纯GGO）和部分实性结节的诊断、分级非常成熟，胸外科医师有信心采用亚肺叶切除治疗这类病灶。欧美直到近年才在高风险人群中推广LDCT筛查（如NLST等），小肺癌特别是亚实性结节病例基础相对不足，对这些病灶的处理更趋向保守（偏向叶切除确保安全）。CALGB 140503在设计纳入标准时强调肿瘤实性成分：要求术前影像证实肿瘤的实体部分≤2 cm  。换言之，若为混合磨玻璃结节，计算实体部分大小，而非总直径。这一标准使CALGB试验几乎未纳入纯GGO或实性成分极少的病灶，确保了研究人群都是“浸润性”肺癌。而JCOG0802则按总径≤2 cm且CTR>0.5纳入，结果中将近一半病例是部分实性结节（即至少50%实性部分）  。两国标准的差异反映了各自实践：日本当时已通过单臂试验（JCOG0804等）确认对高GGO成分的肿瘤可安全行亚肺叶切除，所以JCOG0802把纯GGO和微浸润病变排除在外（这些患者无需质疑，亚肺叶切除即可治愈），专攻实性偏高的病例  。西方因为缺乏此类循证支撑，倾向对任何实性成分的肿瘤都行叶切除，因此CALGB试验没有探索<50%实性的亚组。中国目前开展的筛查项目也发现大量≤1 cm的纯GGO和部分GGO结节，本土指南（如CSCO肺癌指南）已开始建议对于影像学判断为原位腺癌或微浸润癌（如长径<2 cm且实性成分<5 mm）可选择局部切除。然而在具体实践中，不同医院对CT判读和磨玻璃结节的处理并不一致。一些基层医院出于保险起见，仍对哪怕很小的GGO采取叶切除。这方面中国与日本顶尖中心尚有差距，需要加强规范CT影像分级和多学科讨论，以避免过度治疗。

3. 手术技术和术者能力分布： 真实世界中，外科医师群体的技能水平和偏好直接影响不同术式的应用率。在北美和欧洲，由于1995年LCSG结果影响深远，绝大多数I期肺癌患者在过去数十年接受的是叶切除，除非患者因肺功能或合并症无法耐受才考虑段切或楔切  。结果是许多西方胸外科医生对肺段切除的实践经验有限，特别是复杂段切更是鲜少开展。相反，日本和部分亚洲国家出于对微小肺癌和多原发肺癌的研究兴趣，一些大型癌症中心（如日本国立癌中心东病院等）一直在探索解剖性肺段切除的适应证与技巧，培养了较多精通此术式的专家。JCOG0802正是在这批技术成熟的中心医院推进的，因此保证了手术质量统一。在欧美普通医院，目前楔形切除反而是最常见的亚肺叶手术形式  （因为高危患者中选择楔切更简单安全），解剖性肺段切除占比极低。这一方面导致了亚肺叶切除在大数据库分析中常被“污名化”，因为多由高龄重病号接受，结局本身偏差不佳；另一方面也显示要把RCT结果转化为现实，还需填补技能培训的鸿沟。中国的情况介于日美之间：国内顶尖胸外科中心（如上海、广州、北京等地医院）近年来在胸腔镜肺段切除领域取得长足进步，不少高 volume 医院报告VATS肺段手术量已占肺切除总量的20-30%，复杂段切比例逐年提升，表明国内部分术者已完全掌握该技术。然而，中国幅员辽阔，广大二三线城市乃至县级医院中，肺段切除仍非常规术式。不少基层医生受培训机会限制，更愿意遵循传统以叶切除“一切了之”，避免尝试困难的解剖性段切。这就导致地区和医院间差异：在技术力量雄厚的中心，亚肺叶切除可以安全实施并取得良好效果；而在能力偏弱的单位，则可能因为顾虑风险或尝试失败率较高，继续采用叶切除。这种不平衡在真实世界数据中会表现为：擅长段切的医院患者预后未减甚至更好，而盲目段切的医院可能出现高复发率等问题。因此在解读任何来自RWE的研究时，必须考虑“术者分布偏倚”。

四、肺功能评估方法的深入解构

肺功能评价对指导术式选择和评估术后获益至关重要。本节讨论各种评估指标及其在术式对比中的意义。

1. 静态肺功能指标（FEV1和DLCO）： FEV1（第一秒用力呼气容积）和DLCO（一氧化碳弥散量）是术前评估肺储备的两大支柱指标。传统上，若患者FEV1或DLCO低于预计的40%正常值，被认为是肺叶切除的高危人群，此时亚肺叶切除可能更合适。JCOG0802中，两组术后FEV1下降幅度中位数差别很小，如前所述，这在一定程度上反映平均而言肺段切除并未大幅提升FEV1保留比例 。然而，对于边缘病人，保存每一毫升的FEV1都可能决定着术后生活质量。举例来说，一位FEV1仅有60%预测值的患者，肺叶切除可能使其降至50%以下，出现活动受限甚至呼吸衰竭风险；而肺段切除若仅降低几个百分点，患者仍可维持相对独立的生活。DLCO亦类似，肺叶切除往往较肺段切除造成更明显的DLCO下降，因为切除更多肺毛细血管床。值得注意的是，FEV1和DLCO是静态实验室指标，无法全面反映患者生活功能。用FEV1%这种一次性吹气试验衡量术后肺功有其局限，毕竟“吹灭生日蜡烛与追赶火车并非一回事”  。因此，我们需要结合动态和主观指标理解功能差异。

2. 运动耐量评估： 术后患者最关心的是能否恢复日常活动和运动能力。这方面的指标包括6分钟步行试验、心肺运动试验峰值摄氧量（VO₂max）等。在一项针对早期肺癌术后的研究中，肺段/楔切患者术后3个月和6个月的6MWD（6分钟步行距离）均优于肺叶切除组，差异在术后早期尤为明显  。另外，肺叶切除患者术后半年仍有相当比例报告爬楼、快走等耐力活动受限，而肺段切除患者多数已接近术前水平。这提示亚肺叶切除可加快功能恢复，尤其在前2个月内差异显著  。VO₂max测试也表明，肺叶切除后峰值摄氧下降幅度平均约5-10%，而肺段切除下降2-5%，差距在高强度运动时体现出来。这对于需要重返工作岗位或保持锻炼的患者很重要。因此，单看静息FEV1可能低估了两种术式对运动耐量的影响差异，动态评估能揭示肺段切除的优势在于高负荷情况下保留更多余量。

3. 影像学定量代偿评估： 现代HRCT和定量肺灌注显像可用于观察术后剩余肺脏的代偿性膨胀和功能分布。一个有趣的概念是低密度肺容积百分比（LAV%）—用于评估肺内正常通气组织所占比例（可视为肺储备）。研究显示，在肺气肿患者中，肺叶切除有时对侧肺和邻近肺段会过度膨胀，降低肺顺应性，LAV%甚至降低（类似缩小肺减容术原理，但不一定带来净效益）。而肺段切除后，同叶余段适度代偿增大，但总体肺容积损失较小，LAV%下降幅度低于叶切除。还有研究用SPECT灌注扫描比较，发现叶切除术侧灌注丧失约15-20%，而段切除仅丧失5-10%，证实了解剖范围不同对功能贡献的差异。这些影像指标的细微变化可能不会反映在简单的FEV1上，却暗示着肺段切除更好地保留了肺单位。尤其中晚期肺气肿病人，如果切除一叶，邻近病变肺组织无力充分代偿，可能出现气道塌陷和分布不均；选择段切除则平衡了肿瘤切除和保留储备。

4. 患者主观感受（QOL）： 最终，肺功能保留的意义体现在患者生活质量上。多个研究采用SF-12、SF-36或FACT-L问卷调查早期肺癌术后生活质量。结果普遍支持亚肺叶切除在躯体功能和肺癌相关症状评分上优于肺叶切除  。一项前瞻性多中心QoL研究（IELCART）报告：肺段/楔切组术后1年躯体健康评分较术前无显著下降，反而有改善趋势（P=0.003），而肺叶组1年时评分仍低于术前基线  。尤其在呼吸相关症状方面（如咳嗽、气短），亚肺叶组显著优于叶切除 。值得一提的是，这些差异在术后头2个月最明显  ，段切/楔切患者恢复快，叶切组前2个月疼痛、乏力、更大程度影响生活，需要更多康复支持。这为围手术期管理提供线索：肺叶切除患者应在术后早期加强呼吸锻炼和支持，以追赶恢复进程  。从患者角度看，肺段或楔形切除明显改善了术后近期的舒适度和远期的身体机能。随着医学模式从单纯延长生存向提高生存质量转变，这些“软指标”的意义愈发凸显。

综上所述，肺功能评价需要多维度综合：静态FEV1/DLCO提示总体容量损失，动态运动测试和影像定量揭示不同负荷下的差异，而QOL调查则反映患者真实体验。从所有证据看，肺段/楔切除尽管在平均FEV1保留上优势有限，但在高需求状况、长远健康储备和主观生活质量上均优于叶切除  。这为我们在临床决策中支持保留手术提供了功能学依据。

五、国际试验及系统综述对JCOG0802结论的比较与反驳

为全面评估JCOG0802十年结果的意义，我们将其与其他国际试验和荟萃证据进行对比，包括历史上的LCSG0821试验、近期的CALGB 140503试验、日本的JCOG0804研究，以及最新的系统评价和专家综述。

1. 历史基线：LCSG0821试验 (1995年) – 该美国肺癌研究组的RCT比较了T1N0周围型NSCLC行肺叶切除 vs 楔形/段切（多数为楔形），结果肺叶组局部复发率显著更低（约6% vs 17%，相当于后者的三分之一），5年癌相关死亡率也有下降趋势，但因样本量所限5年OS差异未显著  。此试验将肺叶切除确立为二十余年标准，被写入全球指南 。然而须注意，该研究中亚肺叶切除混合了楔形和段切（后续分析提示解剖性段切效果优于楔形，但当时数据有限），且入组患者肿瘤直径多接近3 cm，当代通过筛查发现的小于2 cm肺癌并不多见于其中  。因此，LCSG0821的结论并不能直接否定在更小、更惰性肿瘤中应用亚肺叶切除的可行性，而这是后来日本和美国新试验想要回答的问题。

2. 新世纪曙光：JCOG0804与亚实性肺癌 – 日本的JCOG0804/WJOG4507L是一项划时代的单臂II期试验，旨在验证对于高度亚实性的早期肺癌，纯亚肺叶切除是否足够  。其纳入标准非常严格：肿瘤直径≤2 cm，CT上GGO成分≥75%（CTR≤0.25），PET无明显摄取，术中冰冻证实为AIS（原位腺癌）  。在这样的筛选下，共入组314例患者接受以楔形切除为首选的亚肺叶切除（其中楔形258例，占82%，段切56例） 。结果令人惊艳：术后5年RFS达99.7%，10年RFS 98.6%，OS 98.5%，几乎完全无肿瘤复发  ！仅1例出现切缘局部复发，其余患者要么无病生存，要么发生新的原发肺癌（与原肿瘤无关）  。这一证据强有力地证明：对于放射学非浸润的极早期肺癌，亚肺叶切除（大部分为楔形）即可达到治愈。JCOG0804的成功为后续实践奠定基础：日本和部分亚洲指南开始建议对影像符合AIS/MIA的病灶行局部切除即可，不必常规叶切除。这一研究也解释了为何JCOG0802将CTR>0.5作为入组条件，因为CTR≤0.25的患者已经可以在单臂试验中近100%治愈，无需随机比较。而CALGB 140503没有类似前瞻研究做铺垫，所以采用更保守的标准，没有纳入这些惰性极高的病灶。反驳JCOG0802结论的一个角度是：既然连高度浸润倾向的肿瘤（CTR>0.5）段切都不比叶切差，那么低浸润的更应采取保守手术。Asamura教授若建议“所有肺癌都以叶切除为优”，显然无法适用于JCOG0804所示的GGO主导型病例，反而是过度治疗。因此，应根据肿瘤侵袭性分层决策，而非一刀切回到“统统叶切除”。

3. 中美争锋：JCOG0802 vs CALGB 140503 – 这是两项几乎同时期开展、针对≤2 cm浸润性肺癌的随机Ⅲ期试验，也是如今制定指南的核心依据  。二者结论表面上都有利于亚肺叶切除，但侧重点略不同。JCOG0802证明了段切不仅非劣，而且5年OS显著更好（94.3% vs 91.1%，P=0.0082）  ；同时段切局部复发率虽翻倍但未导致生存恶化  。CALGB 140503则证明亚肺叶切除（段或楔结合）相对于叶切在5年DFS和OS上均无显著差异，达成非劣效目标  ；其局部或远处复发率两组也“无实质差别”  。换言之，CALGB从统计上确认了“不用怀疑，保留手术肿瘤学效果不输叶切”，而JCOG更进一步提出“也许保留手术更好”。两试验的设计和人群差异我们已讨论（见第三节）。它们互为补充：JCOG告诉我们在精心挑选的理想患者中，段切可取得极佳的5-10年生存；CALGB则佐证在更广泛的西方患者中，只要确保N0和良好切缘，亚肺叶切除也不会牺牲疗效  。因此最新的学术评论认为，两项研究共同确立了“对≤2 cm周围型NSCLC，可选择解剖性亚肺叶切除而不降低治愈率”的证据基础  。一些荟萃分析也随之更新：将JCOG0802和CALGB数据与既往非随机研究汇总，结果再次确认5年OS和DFS方面肺段/楔切与叶切无显著差别，但肺段/楔切组术后肺功能保留更好、并发症更少。这些综合证据反驳了“肺段切除长期疗效不可靠”的论断。因此，当Asamura教授据称提出“JCOG0802十年随访提示应回归叶切除”，许多专家学者并不赞同，认为此说与大量既有证据相悖，缺乏足够数据支撑  。

4. 特殊研究：JCOG1211与国际经验 – JCOG1211是另一项值得提及的日本单臂试验，专注于直径2-3 cm且CTR≤0.5的肺癌，评估单纯肺段切除是否足够  。这部分患者在以往观点中往往要行肺叶切除，因为瘤径接近3 cm。但JCOG1211的初步结果报道相当乐观：Aokage等人发现，2-3 cm且GGO成分≥50%的肺癌，行解剖肺段切除的预后也相当良好，5年生存率高且复发率低  。这提示对于亚实性结节，即便稍大一些，段切仍可能胜任。与此相反，如果是纯实性且达到T1c（＞2至3 cm）的肺癌，目前大多数学者依然主张标准叶切除，因为缺乏试验证据支持对这类更大且侵袭性更强的肿瘤行局部手术。而将来正在进行的试验（如日本JCOG2109/欧美的AWESOME试验）可能进一步探索2-3 cm纯实性肿瘤亚肺叶切除的可行性。在系统综述层面，近年有评论称：“亚肺叶切除已成为部分早期肺癌新的标准治疗”  。MDPI杂志的一篇综述强调，JCOG0802和CALGB140503共同终结了关于小肺癌手术范围的争论，确定了亚肺叶切除的地位 。当然，作者也提醒不同试验结果带来了新的疑问，例如CALGB试验中两组5年DFS仅约64%，明显低于JCOG的88%，是否与人群和病理差异有关，需要进一步研究  。总体来看，国际学术界的共识正在形成：对于符合条件的早期NSCLC，解剖性肺段切除可以替代肺叶切除 。JCOG0802十年结果并未推翻这一点，反而通过亚组分析发现段切在老年和男性患者中长期OS更好（≥70岁男性尤为明显，5年OS段切高出叶切10%以上）  ，进一步支持特定人群优选保留手术。所以，Asamura教授的“bombshell”主张遭同行质疑，被认为缺乏充分证据。批判性地看，我们应尊重RCT数据所显示的客观事实，而非夸大单一随访时间点的P值结果。正如Prof.Gavin Wright评论：“没有足够证据让我们因此就把健康肺组织这个‘婴儿’和稍高复发率的‘脏水’一起倒掉”  。（不要因为某个缺点或问题，而把其中真正有价值的东西也一并否定掉：不要因噎废食。）

六、不同病灶类型与术式策略匹配

肺癌病灶的放射学表型和病理学亚型多种多样，不同类型宜选择不同手术策略，强调个体化匹配。本节基于证据提出纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节各自的推荐术式。

不同亚型的早期肺癌适宜不同术式：纯GGO病灶最佳为楔形/段切，混合GGO则根据实性比例选择段切或叶切，纯实性小肿瘤在安全可行时可行段切而不损生存，较大者仍应行叶切。这样的策略符合“量体裁衣”的精准外科原则，也与当前积累的国际证据相吻合。


七、基于证据与临床智慧的术式选择路径建议

整合上述多维讨论，以下提出一个简明的术式选择路径图：

1. 评估肿瘤特征： 首先明确肿瘤的大小、位置、放射学亚型和分期。对于临床IA期（T1N0）且位于肺外围三分之一的NSCLC进入此决策路径（中央型需考虑叶切或更广）。测量肿瘤直径及CT实性比例（CTR）。同时行PET/CT（如可行）评估代谢活性，判定有无疑似淋巴结转移。术前通过EBUS或纵隔镜活检确认N0状态，如可能的话。划分三种主要情况：
(A) 极低侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR ≤0.25（即≥75%为GGO），PET无明显摄取。推断病理：极可能AIS/MIA。推荐术式：楔形切除为首选。术中速检病理确认无浸润成分或仅微浸润，切缘＞5-10 mm且冰冻阴性即可结束手术  。如冰冻提示更高级别（侵润性腺癌），可视具体情况补做段切或叶切（但大概率不需要）。同时行系统性淋巴结采样以验证N0（通常这类AIS不会有阳性节点）。这种策略最大程度保留患者肺功能和生活质量  。
(B) 低至中等侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR介于0.25～0.5，或虽CTR>0.5但肿瘤很小（如直径＜1 cm 的纯实性）。推断病理：浸润性腺癌可能性大，但通常分化较好。推荐术式：解剖性肺段切除（优先选择包含肿瘤的解剖段，必要时联合相邻段）。保证切缘≥2 cm或不小于肿瘤直径  。术中需系统清扫段内、肺门及纵隔淋巴结。若术中冰冻意外发现淋巴结阳性（N1或N2），应考虑中转肺叶切除及淋巴清扫。对于这类病灶，一些术者如果肿瘤位置表浅、获取大切缘容易，也可行楔形切除；但基于谨慎原则，段切除提供更可靠的肿瘤学安全性。大样本回顾表明，这一区间患者段切/楔切5年无复发率>95%  。因此保留手术可放心实施，无需例行肺叶切除。
(C) 中等至高侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR > 0.5至纯实性，影像/病理提示为浸润性癌。推断病理：侵袭性腺癌（实性或胶样为主）、鳞癌等。推荐术式：经验丰富中心可尝试解剖性肺段切除，尤其对于老年或合并症患者，以减少手术负担；但必须严格掌握适应证和技术环节，确保R0切除和系统性N0。JCOG0802已证实此类患者段切不影响OS  。段切若顺利完成，术后随访需更密切（因为局部复发率~15-16%，略高于叶切），一旦发现局部复发可及时补行第二次手术。在多数常规医疗环境下，对年轻体健患者的纯实性≤2 cm肿瘤，仍可选择肺叶切除作为稳妥方案。毕竟叶切除局部复发风险最低（~5-8%），可让患者心理更安心  。需要平衡的是未来发生第二原发的可能性：年轻患者寿命长，术后整个肺叶切除会减少其应对二次肺癌的储备。因此术者应将这些信息与患者沟通，共同决策。共同决策原则下，如果患者更重视一次手术求稳，则叶切除适合；若患者理解并接受稍高复发风险换取保留肺功能，则段切也无可非议。但无论哪种，都应避免为≤2 cm的小肿瘤做过度切除。
(D) 边界情况：对于2–3 cm之间的T1c肿瘤，如果CTR低（≤0.5）且N0，可考虑扩大式肺段切除（切除双段或组合段）；但目前证据支持有限，应由高水平中心慎选病例开展  。如肿瘤为纯实性或靠近肺门，则仍以肺叶切除为宜。多发同期同叶病灶，可选叶切除+段切/楔切的组合；双侧病灶可分别行亚肺叶切除，尽量避免双侧叶切除导致重度功能丧失。

2. 评估患者因素： 在决定术式时，同等重要的是患者的全身情况和意愿。术前应评估肺功能（FEV1、DLCO）和心功能，判定是否能够耐受肺叶切除。如FEV1或DLCO < 50%预测值，则倾向选肺段或楔，以降低围手术期并发症及长期呼吸衰竭风险。年龄也是考虑因素：高龄（≥75岁）患者通常从保守手术中获益更多  （JCOG0802亚组分析表明70岁以上段切5年OS明显更佳）。合并症方面，如有严重心血管疾病，也应倾向较小切除范围减少手术应激。患者职业、生活质量期望也是考量：年轻劳动者、需要保持肺功能者更适合段切，年纪轻但非常焦虑复发者可考虑一步到位叶切。患者意愿应被尊重且建立在充分知情的基础上。建议术前门诊向患者展示类似病例随访结果，解释各种选择的利弊，用数据帮助其理解。许多早期肺癌患者会认同“保留更多肺对未来健康有利”，从而接受段切策略  。也有患者坚持“宁可多切也不要肿瘤复发”，那也可按其意愿行叶切除。

3. 确认术中病理： 无论选择何种保留手术，都必须在术中进行严格的冰冻病理评估，包括：切缘（确保无肿瘤残留）、送检段间或叶间淋巴结（确认N0）等。如果冰冻提示切缘阳性，应追加切除（可进一步楔切或转换为段/叶切除）。冰冻若发现非预期的淋巴转移，应果断转为叶切+系统淋巴清扫，保障根治。实行这些措施可最大程度降低亚肺叶手术的肿瘤学风险  。术中还可运用段切辅助技术，如充气/漏气法或荧光染色辨识段平面，以确保完整切除目标段。

4. 团队与平台选择： 如前所述，手术方案应结合医院和术者经验。一个合理的策略是：在擅长段切的中心大胆采用段切，在欠缺经验时宁愿选择叶切避免危及患者。患者有权选择医疗机构，复杂磨玻璃结节病例可介绍至有丰富段切经验的中心评估。地区间可建立双向转诊机制，对需要段切的患者上转，对不耐受叶切的高危患者也上转（确保由经验丰富的术者完成段切），这样提高总体成功率。总之，“量力而行”很重要，让合适的人在合适的地方接受合适的手术，比一刀切的僵化指引要好。

归纳而言，证据+智慧指导下的术式选择就是：根据病灶生物学行为选最小必要切除范围，根据患者情况权衡手术风险和长期获益，辅以术中证据确保疗效。只有遵循这样的路径，我们才能做到既不因过度手术损害患者生活质量，也不因盲目保守让患者承担肿瘤复发的危险。


八. 结语：在“叶切教条”和“段切信仰”之外

JCOG0802 十年随访带来的真正启示，并不是“推翻”谁，而是提醒我们：早期肺癌的手术方式，不能再用一句“统一叶切除”粗暴解决，也不能被另一句“全面段切时代到来”简单替代。
如果把所有证据摊开来看：肿瘤学上，解剖性肺段切除在 ≤2 cm 周围型 NSCLC 中并未表现出生存劣势，局部复发略高，但多可补救；功能和生活质量上，段切/楔切确实减少了那一部分“被永久拉低的肺功能”和长期体能衰退；指标和终点的选择，会放大或掩盖以上任何一端的差别，这恰好暴露了我们对数据解读的局限，而不是证据本身的背叛。
因此，比起在“lobectomy religion”和“segmentectomy religion”之间摇摆，我们更需要建立的是一种成熟的、分层的、可被复制的决策框架： 让 GGO 主导、惰性极高的病灶，从一开始就远离过度手术；让真正侵袭性高、位置不利的肿瘤，坦然接受叶切或更大范围切除；让那一大批介于两者之间的结节，在段切、楔切与叶切之间，被基于影像、生物学、肺功能与患者价值观的“多维度”合理安置。
对胸外科医生来说，技术选择本身不是价值观，如何用技术才是。会不会做段切，是专业能力；敢不敢在该做叶切时坚持叶切，是肿瘤学底线；愿不愿意在可以保肺时真的去保，是对“长期生活质量”的尊重。在 JCOG0802、CALGB140503 以及一系列队列和真实世界数据之后，我们已经没有理由再用“懒惰的统一叶切除”来替代思考；同样，我们也不能把肺段切除包装成一种新的“信仰”，用漂亮的功能曲线掩盖不合适病例的复发代价。真正成熟的姿态，是承认：叶切仍是重要的、不可替代的基石手术；段切和楔切，则是建立在成像进步、病理分层和技术升级之上的“精细工具”。当我们放下“段切更好”或“叶切更安全”的二元对立，我们才能回到外科最朴素的初心：不是选择一种手术方式，而是为每一位患者选择最恰当的切除。这大概才是JCOG0802十年随访真正留给胸外科的成熟礼物。



作者: 风和日丽    时间: 2026-1-30 12:50
59. Is Segmentectomy Actually Superior to Lobectomy for Early-Stage Lung Cancer? A Discrepancy Between the JCOG0802 Trial and Real-World PracticeView Abstract (PDF)

Objective: Patients enrolled in RCTs must meet strict inclusion and exclusion criteria, limiting the applicability of their findings to real-world clinical practice. This single-center retrospective analysis evaluated whether the results of the Japan Clinical Oncology Group (JCOG) 0802 trial, which demonstrated the superiority of segmentectomy over lobectomy in terms of overall survival for patients with peripheral early-stage lung cancer, are applicable to the general population in clinical practice.
Methods: We categorized patients who underwent lobectomy or segmentectomy for small (≤2 cm) clinical stage IA non-small cell lung cancer during the enrollment period of the JCOG0802 trial into three groups; patients enrolled in the trial (Cohort A), patients who were eligible but not enrolled (Cohort B), and ineligible patients (Cohort C). We assessed whether trial participants were representative of patients seen in clinical practice and whether the trial results could be generalized to routine practice by comparing patient characteristics and survival between the cohorts using cohort A as the reference. The non-inferiority margin for overall survival (OS) was set at a hazard ratio (HR) of 1.54 as a reference value, following the JCOG0802 trial.
Results: Cohorts A, B, and C contained 91, 163, and 81 patients. Five-year OS was 91.2% (95% confidence interval (CI): 83.1–95.5), 93.9% (95% CI: 88.5–96.8) and 87.7% (95% CI: 77.7–93.4) in Cohorts A, B, and C, respectively, and did not significantly differ among the cohorts (P = .269), showing the representativeness of Cohort A. In Cohorts A, B, and C, the lobectomy and segmentectomy groups contained 50 and 41, 135 and 28, 57 and 23 patients, respectively. Five-year OS in the lobectomy and segmentectomy groups was 85.9% (95% CI: 72.7–93.0) and 97.6% (95% CI: 83.9–99.7) (HR: 0.125; 95% CI: 0.015–0.987, P = .048) in Cohort A, 93.4% (95% CI: 87.2–96.6) and 96.2% (95% CI: 75.7–99.4) (HR: 0.281; 95% CI: 0.036–2.147, P = .221) in Cohort B, and 88.3% (95% CI: 75.8–94.6) and 86.3% (95% CI: 63.2–95.4) (HR: 1.806;, 95% CI: 0.573–5.690, P = .313) in Cohort C. The discrepancy in results between Cohorts A and B calls into question the generalizability of the findings from the JCOG0802 trial that showed the superiority of segmentectomy to lobectomy.
Conclusions: Our study suggests that translating the JCOG0802 trial results into daily clinical practice requires cautious interpretation and individualized approaches.

()

“Selection bias could have resulted in the superiority of segmentectomy over lobectomy in the JCOG0802 trial.”
Hiroyuki Tsuchida
“The generalizability of the JCOG0802 findings to real-world clinical practice should be interpreted with caution.”
Hiroyuki Tsuchida

Segmentectomy is emerging as a less extensive surgical alternative to lobectomy
for early-stage non-small cell lung cancer (NSCLC), particularly after the Japan Clinical Oncology Group 0802 (JCOG0802) trial indicated a survival benefit in selected patients. Nevertheless, lobectomy remains the more common procedure
in practice.
In his upcoming presentation, Hiroyuki Tsuchida (National Cancer Center Hospital, Tokyo, Japan)
will present his single-center retrospective analysis assessing whether the results of JCOG0802, which showed segmentectomy's superiority over lobectomy for overall survival in patients with peripheral early-stage NSCLC, apply to the general population.
Dr. Tsuchida spoke to AATS Daily News about the ongoing discrepancy between the procedures and whether the observed superiority
of segmentectomy in clinical trials translates to broader clinical practice.
Can you briefly introduce your investigation into the JCOG0802 trial?
Randomized controlled trials have strict inclusion and exclusion criteria, which can limit the generalizability
of their results to real-world clinical practice, where patient populations and treatment approaches are diverse. In our study, we assessed whether the findings of JCOG0802 – which demonstrated the superiority of segmentectomy over lobectomy regarding the overall survival of patients with peripheral NSCLC ≤
2 cm and a consolidation-to-tumor ratio of > 0.5 – were applicable to the general patient population.
Given the findings of
JCOG0802, what factors do you believe contribute to the discrepancy between the trial results and real-world surgical practices, where lobectomy
remains prevalent?
In our study, only 35.8% of the patients who met the JCOG0802 eligibility criteria were enrolled during the registration period, indicating selective enrollment. However, most patients who met the JCOG0802 criteria were not enrolled and underwent lobectomy outside the trial. The JCOG0802 trial was conducted at a time when segmentectomy techniques were not yet fully established, and implicit
factors such as surgeons' hesitancy to perform complex segmentectomies may have influenced patient selection, potentially leading to a non-randomized allocation of cases outside the trial.
Consequently, selection bias could have resulted in the superiority of segmentectomy over lobectomy
in the JCOG0802 trial, and the generalizability of the JCOG0802 findings to real-world clinical practice should be interpreted with caution.

In real-world settings, studies have shown that lobectomy is associated with a significantly
lower risk of all-cause mortality compared to sublobar
resections. How should
these observational findings influence surgical decision- making for early-stage lung cancer patients?
Earlier studies demonstrated that sublobar resection is associated with a higher risk of recurrence and inferior overall survival compared to lobectomy in real-world
settings. Real-world data reflect the treatment outcomes in actual clinical settings. However, caution should
be exercised when interpreting these observational findings. First, retrospective studies often involve selection bias with imbalanced patient characteristics between the lobectomy and sublobar resection groups. Second, segmentectomy and wedge resection are different surgical procedures and should be analyzed separately.
Third, the quality of segmentectomy might vary, as some procedures may not fulfill the criteria for true segmental resection, as reported by Weiss et al.1 Therefore, it is necessary to evaluate the potential benefits of sublobar resection, including segmentectomy, via randomized controlled trials.
What are the potential
barriers to implementing
segmentectomy as the standard of care in clinical practice?
We believe that not all thoracic surgeons feel confident in performing segmentectomy safely, and that
a sense of inadequacy regarding segmentectomy would be a potential barrier. Although the JCOG0802
trial reported no mortality and a comparable frequency of grade
≥ 2 complications between the lobectomy and segmentectomy groups, segmentectomy was associated with a higher rate of air leak.2 Furthermore, complex segmentectomy was identified as a risk factor for pulmonary complications in patients with a
smoking history of ≥ 20 pack-years.2 Additionally, factors such as
the doubled local recurrence rate associated with segmentectomy, and the limited clinical benefit
of pulmonary function in the JCOG0802 trial, may be contributing factors.
Can you expand on the
observation in JCOG0802 where segmentectomy was
superior to lobectomy in terms of overall survival (OS), despite a higher local recurrence rate?
This discrepancy was attributed to a lower incidence of deaths from
causes other than lung cancer in the segmentectomy group compared to the lobectomy group. In clinical practice, the number of older
patients is increasing, highlighting the need to pay more attention to other diseases and secondary malignancies after curative resection of primary lung cancer.
Given the five-year OS rates exceeding 90% in both the lobectomy and segmentectomy groups in the JCOG0802 trial, long- term survival is expected for most patients. Therefore, careful patient selection for segmentectomy is essential to balance the reduction in other deaths with potential curative outcomes.
Considering the variations in surgical outcomes between
controlled trials and real-world practice, what strategies can
be employed to ensure that
the benefits observed in trials like JCOG0802 are realized in everyday clinical settings?
In our study, the difference in the five-year OS rate between the segmentectomy and lobectomy groups among the patients enrolled in the trial was greater than that noted in the JCOG0802 trial. We believe that this result is primarily attributable to the highly selective enrollment of patients in the clinical trial and high-quality segmentectomy procedures performed at our high-volume center. The JCOG0802 trial reported that segmentectomy was associated with a doubled local recurrence rate compared to that in lobectomy, and the superiority in OS was due to a lower rate of non-lung cancer-related deaths after surgery.
We believe that appropriate patient selection is crucial, and factors such as age, sex, and tumor location should be
carefully considered to minimize the risk of local recurrence after segmentectomy and non-lung cancer-related deaths. In addition,
thoracic surgeons must be proficient in performing segmentectomy.

How do patient-specific factors such as pulmonary
function and tumor location
influence the decision between segmentectomy and lobectomy in real-world practice?
Our study comparison of patient backgrounds revealed that non- enrolled patients tended to be younger and more often female, suggesting a tendency to avoid performing segmentectomies in younger patients with preserved respiratory function. In addition, fewer lesions in the right upper lobe were observed among the enrolled patients, suggesting the intentional exclusion of patients with right upper lobe lesions from the trial even if they met the eligibility criteria for segmentectomy.
A post-hoc supplemental analysis of 553 patients with solid nodules on imaging from the JCOG0802 trial revealed superior relapse-free survival in the lobectomy group compared to the segmentectomy group, particularly in patients aged
< 70, and women.3 Considering the results of the JCOG0802 trial, where segmentectomy provided
only a marginal benefit in preserving respiratory function and was associated with a doubled local recurrence rate.
Another post-hoc analysis from the JCOG0802 trial identified a pure- solid appearance on thin-section computed tomography and margin distance as risk factors for local recurrence after segmentectomy.4
Furthermore, a single-institutional retrospective study showed that local relapse rates after segmentectomy were notably higher for lesions in the right upper lobe and bilateral basal segments than for lesions in other sites.5 Consequently, segmentectomy may not be appropriate for tumors with a pure-solid appearance in the right upper lobe and basal segments if the surgical margin is inadequate.

What are your take-home messages here?
While our study could not fully address the fundamental limitations of underpowered statistics, our findings are noteworthy. Again, only a limited number of eligible patients were enrolled in the JCOG0802 trial
during the patient registration period, suggesting a possible selection bias in the JCOG trial. Following the results of the JCOG0802, and another
key trial CALGB140503, sublobar resection, including segmentectomy, is expected to be adopted
more frequently.
Our findings highlight that surgeons must carefully select patients who are suitable for segmentectomy in general clinical practice.
References
1.        Weiss KD, Nguyen TK, Patel M, et al. Outcomes after robotic-assisted thoracic surgery for lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2023;165:1919–1925.
2.        Suzuki K, Asamura H, Watanabe S, et al. Video-as- sisted thoracoscopic surgery for early-stage lung cancer: long-term outcomes. J Thorac Cardiovasc Surg. 2019;158:895–907.
3.        Hattori A, Sakamoto T, Takamochi K, et al. Surgical outcomes in lung cancer patients with impaired pul- monary function. Lancet Respir Med. 2024;12:105–116.


4.        Nakagawa K, Yoshida Y, Ichinose Y, et al. Efficacy of immunotherapy in resectable non–small cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2025;20:157–166.
5.        Nishio W, Matsuguma H, Nakahara R, et al. Compar- ison of segmentectomy and lobectomy for small peripheral non–small cell lung cancer. Ann Thorac Surg. 2016;102:1702–1710.

17. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized, peripheral, and pathologically invasive non-small cell lung cancer: Supplemental analysis of JCOG0802/WJOG4607LView Abstract (PDF)
作者: 阳光肺科    时间: 2026-1-30 13:50
标题: 重磅！肺结节手术选择之变：JCOG0802研究10年随访揭示肺叶切除更优
--THE TRUE OF JCOG0802 TRIAL ---
胸外科医生们手中的手术刀，正跟随最新科学证据调整方向。
    近日，一项颠覆胸外科领域认知的研究结果引发热议。日本JCOG0802研究的10年随访数据显示，对于小型周围型非小细胞肺癌，肺段切除的长期生存率不如肺叶切除。
      这一结果令研究负责人Asamura教授公开表示，先前公布的5年数据“具有误导性”。
     这项重磅研究结果将直接影响临床实践，改变无数肺结节患者的手术方式选择。

01 研究反转：从“非劣效”到“道歉”
      JCOG0802研究是胸外科领域的里程碑式试验。这项多中心、开放标签、Ⅲ期随机对照研究，旨在比较肺段切除与肺叶切除对小周围型NSCLC的治疗效果。
    研究初期结果曾给医学界带来惊喜。5年随访数据显示，肺段切除与肺叶切除在治疗小型周围型非小细胞肺癌方面效果相当。
       当时的结果甚至推动临床指南将肺段切除提升为1类推荐。
       然而，2025年公布的10年随访数据却彻底改变了这一认知。研究负责人Asamura教授公开道歉，称5年结论“具有误导性”，因为长期数据显示肺叶切除的10年总生存率更高。

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    Asamura教授作为该试验的PI，用最新10年随访数据，亲手把2021年Lancet那篇“肺段切除不劣于甚至优于肺叶切除”的结论彻底推翻。
    这一反转在胸外科领域引发广泛讨论，也让许多医生重新审视肺结节手术方式的选择标准。
02 深入探索：JCOG0802研究的设计与发现
     JCOG0802研究并非孤立存在，它是日本临床肿瘤研究组（JCOG）一系列肺癌外科研究的重要组成部分。

#研究奠基者
    JCOG0201研究为后续研究奠定了基础。该研究确定了肺腺癌的放射学非侵袭性标准——肿瘤长径≤2cm、实性成分比率≤0.25可作为非浸润性肺癌的放射学标准。
这一发现使得医生能通过术前CT预测肺癌的侵袭性，为后续研究筛选合适患者。

#研究设计
    JCOG0802研究纳入了临床IA期、直径≤2cm、实性成分占比>0.5的周围型非小细胞肺癌患者。这些患者被随机分为两组，一组接受肺段切除，另一组接受肺叶切除，然后进行长期随访。


#关键发现
    10年随访结果显示，两组生存率的差异主要来自其他癌症死亡的差异。令人意外的是，肺段切除在肺功能保留方面的优势也未达预期，这与许多医生之前的认知相悖。

() 03 临床实践：肺叶切除与肺段切除的适用场景
     尽管JCOG0802的10年结果支持肺叶切除，但这并不意味着肺段切除完全失去临床价值。
[color=#576B95 !important][url=]#磨玻璃结节[/url]
    对以磨玻璃成分为主（CTR≤0.25） 的周围型肺癌，亚肺叶切除仍显示出良好的治疗效果。JCOG0804研究结果显示，这类患者接受亚肺叶切除后，5年无复发生存率高达99.7%。
[color=#576B95 !important][url=]#老年患者[/url]
     对于年龄≥75岁的老年患者，研究显示亚肺叶切除可以达到与肺叶切除相当的肿瘤学效果。考虑到老年患者的手术耐受性和生活质量，亚肺叶切除仍是合理选择。
[color=#576B95 !important][url=]#手术技术要点[/url]
    无论选择哪种手术方式，足够的手术切缘至关重要。JCOG0804研究设定了楔形切除的最小手术切缘为5mm，如不符合该标准，应改为肺段切除或肺叶切除。
04 患者关切：肺结节手术的常见疑问[color=#576B95 !important][url=]#发现肺结节必须马上手术吗[/url]
   并非所有肺结节都需要立即手术。许多良性结节仅需定期随访观察。
  医生会根据结节的大小、形态、实性成分占比等特征评估恶性风险，制定个体化治疗方案。
[color=#576B95 !important][url=]#肺叶切除会影响肺功能吗[/url]
     这是患者普遍的担忧。实际上，肺叶切除后剩余肺组织会代偿性膨胀，部分补偿丢失的肺功能。且JCOG0802研究显示，肺段切除的肺功能优势并未达到预期，这可能颠覆了许多患者的认知。
[color=#576B95 !important][url=]#手术后肺癌会复发吗[/url]
     复发风险与肺癌分期、病理类型及手术方式等多种因素有关。JCOG0802研究表明，对于小型实性主导肺癌，肺叶切除的长期生存率更高。这意味着选择合适的术式可能降低长期复发风险。
胸外科医生小结：
基于JCOG0802的十年证据，我们的手术原则应更为明晰：

作者: 阳光肺科    时间: 2026-1-30 13:53
标题: 顶刊《柳叶刀》终发表JCOG0802研究结果——小肺癌的全面亚肺叶切除时代来临了吗？


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       JCOG0802研究在肺癌的外科领域无疑是非常重磅的，长达10余年的研究过程、严格的随机对照设计以及日本学者严谨的手术技巧，都可以说是胸外科的标杆试验，很有可能会改变指南和临床实践。既往每个肺癌大会上，JCOG0802的报导都会引起很大的关注。近日0802研究正式发表于顶刊《柳叶刀》，符合该研究的地位。本人虽然是呼吸内科医生，但对肺结节、早期肺癌和JCOG0802研究也关注已久，全文发表之后可以对这项研究有系统性分析，因此现在谈一些自己的看法。

               JCOG关于早期肺癌手术方式的系列研究以及CTR的定义


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        由于之前的JCOG0804研究已经实性成分占比（CTR）<=0.25，总直径<=2cm的肺结节完全可以采用楔形切除。那么JCOG0802则更进一步，旨在评估CTR>0.5，并且<=2cm的周围型小肺癌是否也可以使用肺段切除来替代标准的肺叶切除，采用非劣效性设计。主要终点为5年总生存率（OS），次要终点为无复发生存率（RFS）、6个月和12个月的肺功能、局部复发率、术后并发症等其他一些外科手术相关指标。



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        主要终点达到了阳性结果，肺段切除组和肺叶切除组相比，5年OS率更高，为94.3%对91.1%（p<0.001）。



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       而次要终点5年RFS方面，两组几乎完全一致，肺段切除组为88.0%，肺叶切除组为87.9%。两组均有12%左右的患者5年内出现复发。
       此外，术后1年肺功能方面，肺段切除后术后肺功能情况比肺叶切除肺功能提高3.5%，肺功能优势不高，没有达到预计的10%的提高。
       局部复发方面，肺段切除组更高，为10.5%，而肺叶切除组为5.4%。肺段切除组局部复发概率增加约1倍。

       亚组分析方面，几乎全部亚组均指向肺段切除的OS更佳。包括CTR=1的纯实性结节，仍然是肺段切除的OS高于肺叶切除。


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       此外，肺叶切除亚组后续随访中，由于非肺癌死亡的概率似乎有所增加。包括第二原发肺癌，呼吸系统和脑血管疾病。



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       0802的最终结论为：由于OS达到了非劣效性的阳性结果，尽管肺段切除的肺功能保护不及预期，肺段切除仍应成为CTR>0.5，总直径<=2cm的周围型肺癌的标准手术方式。

   除此之外，JCOG0802也有一些其他有用的信息：对于CTR>0.5，并且<=2cm的周围型小肺癌，肺门淋巴结转移（N1）和纵膈淋巴结转移（N2）的概率很低，约为3%。远处转移的概率更低，1106位患者中仅有1位出现了远处转移（IV期）。



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接下来谈几点本人的理解和看法：        



                                                     

1.基于JCOG0802的结果，对于CTR>0.5，总直径<=2cm的周围型肺癌，肺段切除是可选的。

2.CTR指标有所缺陷，采用磨玻璃/实性成分的面积/体积比值是更好的指标，需要计算机辅助计算。目前而言，采用CTR>0.7作为实性成分为主指标更好。

3.需要明确CTR=1的纯实性结节，两组间RFS的差别，肺段切除是否会导致纯实性结节的局部复发风险增加？

4.需要明确STAS状态对肺段切除后复发率影响。临床中提高对术前和术中冰冻STAS状态的判断。

5.更年轻的患者可能需要更积极的肺叶切除。

6.目前而言，不会对所有的<2cm的小肺癌患者做肺段切除的推荐。而会对CTR<0.7，影像没有STAS特征的，年龄较大有基础疾病的患者推荐肺段切除。



实性成分占比(CTR)在肺结节诊治中的参考价值
从JCOG0804的数据看CT上“影像学非浸润性肺癌”的临床特点

作者: 阳光肺科    时间: 2026-1-30 13:56
标题: 【继续教育】JCOG0802试验10年全貌、正确解读及教训
JCOG0802试验10年全貌、正确解读及教训
Nov.27.2025
https://mp.weixin.qq.com/s/wS_1Oh9r2OndZViQWHtI6A
Detailed Interpretation and Analysis
01


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作者: 风和日丽    时间: 2026-1-30 13:57
标题: JCOG0802之后，干预性亚肺叶外科临床研究，创新之路在何方？
前言
各位好！今日与大家分享一篇近期发表在Lancet Respiratory Medicne上针对JCOG0802研究的事后分析。在这个创造力匮乏、大家努力水文的年代，一起来看看这项临床研究之星能为我们带来哪些启示和思考吧。
本 文 约3575字 多图预警

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Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer with radiologically pure-solid appearance in Japan (JCOG0802/WJOG4607L): a post-hoc supplemental analysis of a multicentre, open-label, phase 3 trial
Hisashi Saji, Morihito Okada, Masahiro Tsuboi, Ryu Nakajima, Kenji Suzuki, Keiju Aokage, Tadashi Aoki, Jiro Okami, Ichiro Yoshino, Hiroyuki Ito, Norihito Okumura, Masafumi Yamaguchi, Norihiko Ikeda, Masashi Wakabayashi, Kenichi Nakamura, Haruhiko Fukuda, Shinichiro Nakamura, Tetsuya Mitsudomi, Shun-Ichi Watanabe, Hisao Asamura, on behalf of the West Japan Oncology Group and Japan Clinical Oncology Group*
Lancet Respiratory Medicne 01 January 2024

Background: Although segmentectomy was better than lobectomy in terms of overall survival for patients with non-small-cell lung cancer (NSCLC) with a pure-solid tumour appearance on thin-section CT in the open-label, multicentre, randomised, controlled, phase 3 JCOG0802/WJOG4607L trial, the reasons why segmentectomy was associated with better overall survival were unclear. We aimed to compare the survival, cause of death, and recurrence patterns after segmentectomy versus lobectomy in trial participants with NSCLC with a pure-solid appearance

目的：在开放标签、多中心、随机、对照的3期JCOG0802/WJOG4607L试验中，尽管在薄层CT上肿瘤形态为纯实性的非小细胞肺癌(NSCLC)患者的总生存率方面，肺段切除术优于肺叶切除术，但肺段切除术与更好的总生存率相关的原因尚不清楚。我们的目标是比较具有纯实性外观的非小细胞肺癌受试者在肺段切除和肺叶切除后的存活率、死亡原因和复发模式。
Methods: We conducted a post-hoc supplemental analysis of the JCO0802/WJOG4607L randomised, controlled, non-inferiority trial for the patients (aged 20–85 years) with small-sized NSCLC with radiologically pure-solid appearance on thin-section CT (≤2 cm, consolidation tumour ratio 1·0). The primary aim was to compare the overall and relapse-free survival, cause of death, and recurrence patterns associated with segmentectomy and lobectomy for patients with radiologically pure-solid NSCLC to determine why the overall survival of segmentectomy was superior to that of lobectomy, even for oncologically invasive lung cancers. JCO0802/WJOG4607L is registered with the UMIN Clinical Trials Registry, UMIN000002317, and is complete.
方法：采用JCO0802/WJOG4607L随机对照非劣势试验对20~85岁的小体积非小细胞肺癌患者(≤2 cm，CTR = 1.0)进行后补充分析。主要目的是比较放射学上单纯实体型非小细胞肺癌患者的总生存率和无复发生存率、死亡原因以及与肺叶切除术相关的复发模式，以确定为什么即使对于肿瘤浸润性肺癌，段切除术的总体存活率也优于肺叶切除术。JCO0802/WJOG4607L已在Umin临床试验注册中心注册，UMIN000002317，并已完成。
Findings: Between Aug 10, 2009, and Oct 21, 2014, 1106 patients were randomly assigned to undergo either lobectomy or segmentectomy. Of these participants, 553 (50%) had radiologically pure-solid NSCLC and were eligible for this post-hoc supplemental analysis. Of these 553 participants, 274 (50%) patients underwent lobectomy and 279 (50%) underwent segmentectomy. Median patient age was 67 years (IQR 61–73), 347 (63%) of 553 patients were male and 206 (37%) were female, and data on race and ethnicity were not collected. As of data cutoff (June 13, 2020), after a median follow-up of 7·3 years (IQR 6·0–8·5), the 5-year overall survival rate was significantly higher after segmentectomy than after lobectomy (86·1% [95% CI 81·4–89·7] in the lobectomy group, with 55 deaths vs 92·4% [88·6–95·0] in the segmentectomy group, with 38 deaths; hazard ratio (HR) 0·64 [95% CI 0·41–0·97]; log-rank test p=0·033), whereas the 5-year relapse-free survival was similar between the groups (81·7% [95% CI 76·5–85·8], with 34 events vs 82·0% [76·9–86·0], with 52 events; HR 1·01 [95% CI 0·72–1·42]; p=0·94). Deaths after a median follow-up of 7·3 years due to lung cancer occurred in 20 (7%) of 274 patients after lobectomy and 19 (7%) of 279 after segmentectomy, and deaths due to other causes occurred in 35 (13%) patients after lobectomy compared with 19 (7%) after segmentectomy (lung cancer death vs other cause of death, p=0·19). The locoregional recurrence was higher after segmentectomy (21 [8%] vs 45 [16%]; p=0·0021). In subgroup analyses, better 5-year overall survival after segmentectomy than after lobectomy was observed in the subgroup of patients aged 70 years or older (77·1% [95% CI 68·2–83·8] with lobectomy vs 85·6% [77·5–90·9] with segmentectomy; p=0·013) and in male patients (80·5% [73·7–85·7] vs 92·1% [87·0–95·2]; p=0·0085). By contrast, better 5-year relapse-free survival after lobectomy than after segmentectomy was observed in the subgroup younger than 70 years (87·4% [95% CI 81·2–91·7] with lobectomy vs 84·4% [77·9–89·1] with segmentectomy; p=0·049) and in female patients (94·2% [87·6–97·4] vs 82·2% [73·2–88·4]; p=0·047).
结果：在2009年8月10日至2014年10月21日期间，1106名患者被随机分配接受肺叶切除术或段切除术。在这些参与者中，553人(50%)患有放射学上纯实体的非小细胞肺癌，并有资格接受这项事后补充分析。在这553名参与者中，274名患者(50%)接受了肺叶切除术，279名患者(50%)接受了段切除术。患者平均年龄为67岁(IQR61-73)，553名患者中347名(63%)为男性，206名(37%)为女性，没有收集种族和民族数据。截至资料截止日期(2020年6月13日)，平均随访7.3年(IQR6.0~8.5年)，肺叶切除组5年总生存率显著高于肺叶切除组(86.1%[95%CI 81.48.99.7]，死亡55例，92.4%[88.6~95.0]例，死亡38例；危险比(HR)0.64[95%CI 0.41~0.97]；两组的5年无复发生存率相似(81.7%[95%可信区间76·5~85.8]，34个事件vs82.0%[76.9~86.0%]，52个事件；HR1.01[95%可信区间0.72~1.42]；p=0.94)。274例肺叶切除患者中20例(7%)死于肺癌，279例肺段切除患者中19例(7%)死于肺癌，肺叶切除后35例(13%)死于其他原因，而肺段切除后死亡19例(7%)(肺癌死亡与其他死因比较，p=0.19)。节段切除后局部复发率较高(21例[8%]vs45例[16%]；p=0.0021)。在亚组分析中，在70岁或70岁以上的患者中，肺叶切除组的5年总生存率好于肺叶切除组(77·1%[95%CI 68·2~83·8]vs 85·6%[77·5~90·9]；p=0·013)和男性患者(80·5%[73·7~85·7]vs 92·1%[87·0~95·2]；p=0·0085)。相比之下，70岁以下组肺叶切除术后5年无复发生存率(87·4%[95%可信区间81·2~91·7])高于分段切除组84·4%[77·9~89·1](P=0·049)，女性患者术后5年无复发生存率(94·2%[87·6~97·4]vs 82·2%[73·2~88·4]；P=0·047)。
Interpretation: This post-hoc analysis showed improved overall survival after segmentectomy in patients with pure-solid NSCLC compared with lobectomy. However, survival outcomes of segmentectomy depend on the patient's age and sex. Given the results of this exploratory analysis, further research is necessary to determine clinically relevant indications for segmentectomy in radiologically pure-solid NSCLC.
结论：这项事后分析显示，与肺叶切除术相比，纯实体非小细胞肺癌患者的段切除术后总存活率有所提高。然而，段切除术的生存结果取决于患者的年龄和性别。鉴于这一探索性分析的结果，有必要进行进一步的研究，以确定放射学纯实性非小细胞肺癌的临床相关节段切除术指征。



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学习笔记
1.首先JCOG0802研究其实大家已经非常熟悉了，就是证明了2cm以下亚肺叶切除患者OS与肺叶切除术术相比并不差，肺功能保留情况低于预期。留下来有争议的点是肺段组的局部区域复发较高，但肺叶组非肿瘤相关性死亡高于肺段组。这一点至今研究协作组内部可能都尚存争议。


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2.上细节：
正文里面结果上没呈现结节距离纵隔的距离，也没呈现病灶所在肺段的位置。不呈现不代表不重要。discussion占很大篇幅的是在解释为什么段切组局部复发高，第一可能是段切保留了更多肺组织，所以复发风险高（这条根本就是扯淡，保留这么一点就高的话，那是不是入组标准里面有考虑不周的地方造成了潜在偏倚？把所有术前影像学的DICOM搞出来做个呈现啊，纸上谈兵不可取）。
第二就是他们也怀疑是不是淋巴结清扫出了问题？how to judiciously select patients and to understand how to improve segmentectomies. 毕竟大家仔细看他研究设计上，淋巴结清扫部分实际上比较薄弱的。虽然是10年前的设计，但所谓的选择性淋巴结清扫实际上可能真的会在大样本实践中漏掉一些隐匿性淋巴结。目前的数据上看纯实性患者的系统性清扫也不到50%！
第三大家有空详读JTCVS上的淋巴结清扫描述，在这个时代，我们需要一个China national Lymph Node map/insight for segmentectomy. 怎么着数据也得破个W吧？几千真的不够看，暴力出奇迹。深度学习时代了，希望有识之士照这个方向搞起来。
JCOG0802在2023 AATS上展示的摘要是这篇文章的前期纯实性结节的分析结果，亚组分析的效果大家也都知道局限性特别大。2024AATS摘要又开始跟我们扯淡说切的段越多越危险，实验设计里面说好的就是纳入切1-2个段的患者啊，这怎么开始乱来了？给肺叶组起了个名字叫3-5段切除么？行吧，侧面反映了协作组内部的虚弱与创造性匮乏。有没有发现研究协作组很少对这些患者的病理特征进行深入研究？请思考为什么！


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() 10.1016/j.jtho.2023.02.010


3.0802的结果对于今后更合理的设计前瞻性RCT具有相当大的参考价值，揭示了在此类人群中多终点复杂设计的必要性。抄作业是不可取的，我们期待在抄作业基础上进行更深入科学的干预性研究设计。
亚肺叶研究中，比较热门的设计就是楔形对比肺段。但对楔形和肺段进行深入的术前影像学深入干预性研究其实蛮少。肺段切除术的影像学标准仅仅基于CTR和最大径实际上是不够的（不考虑位置的吗？）、日本并没有做我上图标记的一些肺段的探索性研究，这些肺段不值得么？肺段淋巴结清扫质控也势在必行了，等别人点出来才干，有时候也不晚。

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10.1097/PAS.0000000000002151，2023



目录
1. INTRODUCTION
2. Methods
    2.1 Study design and participants
    2.2 Randomisation and masking
    2.3 Procedures
    2.4 Outcomes
    2.5 Statistical analysis
    2.6 Role of the funding source
3. Results
5. Discussion



— 图表汇总—
Figure 1. Trial profile

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Patients under observation were routinely followed up without treatment until relapse. ITT=intention-to-treat.
*In the segmentectomy group, 22 patients were switched to lobectomies and one patient received wide wedge resection (see Results).

Table 1. Patient characteristics on enrolment

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Figure 2. Kaplan–Meier estimates of overall survival (A) and relapse-free survival (B)

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Figure 3. Subgroup analyses of overall survival

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The middle vertical dashed line indicates the median, and the outer dashed lines indicate the 95% CI for the overall HR (all patients). An HR less than 1 implies a lower risk of overall survival after segmentectomy versus lobectomy. CTR=consolidation-to-tumour ratio. HR=hazard ratio.


Table 2. Summary of causes of death during follow-up

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作者: drgao    时间: 2026-2-1 04:53
标题: JCOG0802 10年数据:D≤2cm & CTR>0.5:肺段切除争议
作者：微信文章
以下内容仅供参考：

先前做了JCOG08025年的结果

(JCOG0802-1)
YI23，公众号：YI23JCOG0802-1：≤2cm，CTR >0.5 周围型NSCLC，肺段切除术应成为标准外科术式，

，再研究一下10年的结果

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2025年11月，上海举办的“胸部肿瘤外科精准诊疗学术会议”上，日本庆应义塾大学Hisao Asamura教授报道了JCOG0802 10年的随访数据。

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《The Truth of JCOG0802：Stay with LOBECTOMY》

《JCOG0802的真相：坚持肺叶切除》

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SURVIVAL

肺段切除术组的5年和10年OS分别为94.3%（95%CI：92.1–96.0%）和83.6%（95% CI：80.0–86.5%），而肺叶切除术组分别为91.1%（95% CI：88.4–93.2%）和79.8%（95% CI：76.1–83.0%）。术后5年和10年时，肺段切除术与肺叶切除术在OS上的差异分别为3.2%和3.8%，支持肺段切除术（风险比[HR] 0.864；95% CI 0.668-1.119）。

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RECURRENCE

肺段切除术组的5年RFS为88.0%（95% CI：85.0–90.4%），肺叶切除术组为87.9%（95% CI：84.8–90.3%）；10年RFS分别为76.8%（95% CI：72.9–80.2%）和78.0%（95% CI：74.2–81.3%）（HR 1.050；95% CI 0.828-1.333）（图1B）

肺段组 12.8% vs 肺叶组 8.4%

局部+区域复发：肺段组 11.2% vs 肺叶组 5.8%

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肺功能

术前预期：肺段组比肺叶组至少好10%。

实际结果：术后6个月好2.7%，1年好3.5%，“未达到预设的临床意义阈值”。

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Conclusion

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CONCLUSION

260131

The survival benefits of segmentectomy over lobectomy remained evident even after 10 years of follow-up, with a slightly increased OS advantage at 10 years compared to 5 years. These findings reinforce the primary 5-year results and support segmentectomy as the standard surgical approach for this patient population.

即使经过10年随访，肺段切除术相对于肺叶切除术的生存获益依然明显，且10年时的OS优势较5年时略有增加。这些发现强化了主要5年分析结果，并支持将肺段切除术作为此类患者群体的标准手术方法。

个人看法

260131

就现有的数据并不能说明D≤2cm，CTR＞0.5肺段切除不行，两组虽然段切组复发更高，但OS无差异；虽然肺功能未达到预计的10%，但是段相较于叶依然有优势。

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后台回复“JCOG0802-2”获取摘要原文

解说地址：https://www.aats.org/resources/long-term-outcomes-of-segmente-10304

                        
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s?src=11&timestamp=1769895750&ver=6515&signature=C7bCznQdGMTwD9LryGi8338zyDbBJFNKeUx*RrmnRySiW2o28kwrOnIoCdTaUPQpnpNzSxwF6CA6FPytiSi0wf9W95wQNhB3B3a-ZItC462P0fCcB2xCj17Z9rmvw0Rn&new=1
作者: xlyg    时间: 2026-3-11 07:18
标题: JCOG0802-1:≤2cm,CTR >0.5 周围型NSCLC,肺段切除术应成为标准外科术式,
作者：微信文章
以下内容仅供参考：

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2022年发表在 Lancet.

1区 IF：88.5

《小尺寸周围型非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术对比（JCOG0802/WJOG4607L）：一项多中心、开放标签、3期、随机、对照、非劣效性试验》

Segmentectomy versus lobectomy

Japan Clinical Oncology Group（日本临床肿瘤学组）

West Japan Oncology Group（西日本肿瘤学组）

BACKGROUND

260125

肺叶切除术自1960年以来一直是哦期肺癌标准手术方式。 迄今为止，仅有一项随机对照试验（1995年）在总体生存期方面比较了肺叶切除术与亚肺叶切除术对IA期肺癌患者的疗效。

肺段切除术是一种解剖性切除，能保证足够切缘并进行淋巴结评估，术中可评估切缘阳性或淋巴结转移情况。因此，就肿瘤学的根治强度而言，肺段切除术被认为是肺叶切除术的替代选择；而在保留肺实质以维持术后呼吸功能方面，其效果与楔形切除术相当。

研究问题：比较肺段切除术与肺叶切除术对影像学侵袭性肺癌（IA期、小型（≤2cm，CTR>0.5））的疗效。

METHODS

260125

多机构、跨组群的随机、开放标签、3期随机对照试验

2007年6月15日至2017年3月13日

中位随访7.3年（范围0.0-10.9年）

纳入标准：

cIA（D ≤ 2cm,CTR＞0.5）的周围型NSCLC

FEV1% ≥800 mL，且动脉血氧分压 ≥65%

手术：

肺叶切除术组：肺叶切除术加肺门和纵隔淋巴结清扫。不允许切除一个以上的肺叶。

肺段切除术组，实施肺段切除术（定义为单一肺段切除或联合肺段切除（一个肺段加上其邻近的另一个肺段）加肺门和纵隔淋巴结清扫。

肺上叶尖后段和前段联合切除被视为联合肺段切除？，但下叶除背段（S6）外的基底段整体切除（基底段切除术）在本试验中不被允许。

FOLLOW UP：

在前2年内至少每6个月进行一次肿瘤标志物检测、胸部X线和增强胸部CT检查，在后续的随访期内至少每12个月进行一次。

End points:

OS定义为从随机化到任何原因死亡的间隔天数。

Secondary end points:

次要终点包括FEV1（6个月和12个月）、DFS、局部复发比例、AE事件、肺段切除术完成比例、住院时间、胸腔引流管留置时间、手术时间、失血量以及自动缝合器使用数量。

DFS定义为从随机化到复发或任何原因死亡的间隔天数。

若患者最后一次随访时仍存活则视为删失数据。

局部复发定义为同侧胸腔内的肿瘤复发，包括肺或支气管切除缘、肺门淋巴结、纵隔淋巴结以及恶性胸腔积液

本试验临床预期，肺段切除术组与肺叶切除术组相比，第一秒用力呼气容积中位值的降低差异将超过10%？术后早期并发症定义为手术后30天内发生的并发症。

RESULTS

260125

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1106名患者被随机分配接受肺叶切除术（n=554）或肺段切除术（n=552）。

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术中发生2级或以上并发症的患者，肺叶切除术组有6人（1%），肺段切除术组有9人（2%）。未观察到30天或90天内死亡病例。两组术后发生一种或多种2级及以上并发症的频率相似：肺叶切除术组142人（26%），肺段切除术组148人（27%）。

Survival

中位随访时间7.3年（范围0.0-10.9年）。

叶切除术组的5年总生存率为91.1%（95% CI 88.4-93.2），肺段切除术组为94.3%（92.1-96.0）。

()

关于死亡原因，肺叶切除术组因其他疾病死亡的患者略多,其他癌症相关死亡（包括第二原发肺癌）的发生频率（31人，6%）高于肺段切除术组（12人，2%）。因呼吸系统或脑血管原因死亡的患者数在肺叶切除术组也略高。然而，第二原发癌的总发病率在两组间相似。在复发的患者中，肺段切除术组有更高比例的患者在复发后接受了包括再次手术、放疗、化疗或放化疗在内的积极治疗。

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Recurrence

5年无复发生存率分别为87.9%（84.8-90.3）和88.0%（85.0-90.4）（HR 0.998，95% CI 0.753-1.323）

首次复发的部位分析显示，肺段切除术组发生局部区域复发的患者（58人，11%）显著多于肺叶切除术组（30人，5%；p=0.0018）；然而，包括远处复发及远处合并局部区域复发的总体复发模式在两组间相似。

FEV1

肺段切除术组FEV1的中位下降率在6个月和12个月时分别为10.4%和8.5%，肺叶切除术组分别为13.1%和12.0%。两组间第一秒用力呼气容积下降率的中位差值在6个月时为2.7%，12个月时为3.5%，未达到预设的1年随访时10%的临床意义阈值。

CONCLUSION

260125

对于小型（≤2cm，CTR >0.5）周围型NSCLC，肺段切除术应成为标准外科术式，而非肺叶切除术。

不解

260125

肺上叶尖后段和前段联合切除被视为联合肺段切除？

FEV1的10%认为有差异是怎么定的？

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Saji H, Okada M, Tsuboi M, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L): a multicentre, open-label, phase 3, randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet. 2022;399(10335):1607-1617. doi:10.1016/S0140-6736(21)02333-3

                        
原文地址：https://mp.weixin.qq.com/s?src=11&timestamp=1773185104&ver=6591&signature=d*7Exvs128QCIqDYYEXfW5Z-dUH2mdAspZYnTZdLfkz67hxbW2UGSfclC5k4zpjQEzP4Ndf8JoSrrdROMGDDrxEVzRy0yQN0ioZUYxjhKUPc1s7aLXv1sAKjs4UH5LPu&new=1
作者: 凌云    时间: 2026-4-27 19:47
标题: AATS: JCOG0802/WJOG4607L的补充分析:影像学纯实性表现的小型周围型非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术
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JCOG0802/WJOG4607L的补充分析:影像学纯实性表现的小型周围型非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术

AATS 2023

原文标题

egmentectomy Versus Lobectomy in Small-Sized Peripheral Non-small Cell Lung Cancer with Radiologically Pure-solid Appearance: Supplemental Analysis of JCOG0802/WJOG4607L

作者及单位

Scott Swanson , Invited Discussant , Brigham and Women's Hospital Aritoshi Hattori ,

Abstract Presenter , Juntendo University Hospital

背景

JCOG0802/WJOG4607L研究表明，与部分实性非小细胞肺癌相比，尽管纯实性非小细胞肺癌的恶性特征较高，但肺段切除术的OS得到改善，尤其是影像学上表现为纯实性的非小细胞肺癌。然而，临床原因尚不完全清楚。因此，我们进行了一项补充分析研究，以比较薄层CT影像学表现为纯实性非小细胞肺癌的肺段切除术与肺叶切除术的患者生存率。

方法

我们回顾性分析在JCOG0802/WJOG4607L中登记的1106例患者，比较了肺段切除术和肺叶切除术组的553例纯实性肿瘤的生存结局、死亡原因或复发结果。

结果

肺叶切除术274例，肺段切除术279例。其中，淋巴结转移57例(10.4%)。肺段切除术组的5年OS显著优于肺叶切除术组(92.4% vs. 86.1%， HR=0.641, log-rank，p=0.0333)，而两组的5年无复发生存率（RFS）无显著差异 (82.0% vs. 81.7%，HR=1.013, p=0.9420)。肺叶切除术中肺癌死亡人数为20人(7%)，肺段切除术中为19人(7%)，肺叶切除术中有33人(12%)死于其他疾病，而肺段切除术中有16人(6%)死于其他疾病。相比之下，肺段切除术组的局部区域复发率是肺叶组的2.3倍，与肺叶切除术相比有显著差异[45例(16%)比21例 (8%)]，p=0.0021)。在多变量Cox回归分析中，肺叶切除术、年龄≥70岁、CEA≥5.0 ng/ml和病理类型为非腺癌与较差的OS有显著相关性(p<0.05)，年龄≥70岁和病理类型为非腺癌与较差的RFS仍有显著相关性，但手术方式与较差的RFS无相关性(p=0.8427)。因此，如果将生存结果按年龄分层，≥70岁患者的结果与整个队列的结果相似(OS: 85.6% vs. 77.1%， p=0.0134, RFS: 78.4% vs. 73.6%， p=0.0712)。而在<70岁的患者中，肺段切除术的RFS明显差于肺叶切除术(84.4%比87.4%，p=0.0493)，但两组间的OS无统计学差异(97.0%比92.5%，p=0.8386)。

结论

JCOG0802/WJOG4607L补充分析研究显示影像学纯实体非小细胞肺癌患者肺段切除术的OS改善。然而，肺段切除术的生存效益因年龄而异。由于较高的局部复发可能导致年轻患者肺段切除术的RFS较差，因此需要进一步的评估来明确纯实体NSCLC肺段切除术的临床意义。

图文

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专家简介

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Scott Swanson

Invited Discussant

Dr. Scott J. Swanson is a thoracic surgeon and director of Minimally Invasive Thoracic Surgery at Brigham and Women’s Hospital. He is associate chief of surgery at Dana-Farber/Brigham and Women’s Cancer Center and is a professor of surgery at Harvard Medical School.

Dr. Swanson received his medical degree from Harvard Medical School and completed his general and cardiothoracic surgical residencies at the Brigham. He completed a fellowship in vascular biology at Harvard Medical School and a thoracic oncology fellowship at the Brigham. Dr. Swanson is board certified in surgery and thoracic surgery. He has been listed as one of America’s Top Doctors by Castle Connolly and named a top thoracic surgeon by Boston Magazine.

Dr. Swanson’s clinical interests include minimally invasive thoracic surgery and lung cancer. His research is focused on better understanding early stage lung cancer, its biologic fingerprint and clinical behavior.





Aritoshi Hattori

Abstract Presenter

Name:      Aritoshi Hattori, M.D.

Age:    44 years old

Position Title:    Associate professor, Department of General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo

Education:     National Defense Medical Collage, Saitama, Japan, graduated in 2005

Professional Training and Clinical Experience:

Assistant professor, Department of General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, 2016-2018

General Thoracic Ward director, Department of General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, 2018-

Associate professor, Department of General Thoracic Surgery, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, 2019-

Representative committee of JCOG Lung Cancer Study Group, Japan, 2022-

Awards:

Award of the Japanese Association of the Chest Surgery, 2017

Research fields:

Thoracic Surgery and Oncology

Small-sized lung cancer, especially in the fields of the approptiate operative mode, prognosticator, radiological findings (CT or PET), and clinical Tstaging

Radiological findings of early-stage NSCLC based on the presence of a Ground-glass opacity (GGO) component on thin-section CT scan

Published papers:

40 paper, in the field of small-sized or early stage NSCLC




作者: 呼吸    时间: 2026-5-22 05:11
标题: 临床研究 | JCOG0802：肺段切除术首次击败肺叶切除，IA期NSCLC死亡风险降34%
摘 要
本研究为JCOG0802/WJOG4607L试验，是首个以III期RCT设计证实肺段切除术OS优于肺叶切除术的随机对照研究，发表于《柳叶刀》（Lancet 2022；399:1607-17）。
试验注册号UMIN000002317。研究在日本70家机构纳入1106例临床IA期外周型NSCLC患者（肿瘤直径≤2 cm，实性成分/肿瘤比率CTR>0.5），1:1随机分配至肺叶切除（n=554）或肺段切除（n=552）。主要终点为总生存期（OS），非劣效性界值HR=1.54（对应5年OS非劣效率85%）。
在中位随访7.3年时，5年OS在肺段切除组为94.3%（95% CI：92.1%-96.0%），肺叶切除组为91.1%（95% CI：88.4%-93.2%）。分层HR=0.663（95% CI：0.474-0.927），不仅满足非劣效标准（p<0.0001），还达到优效性（p=0.0082），5年无复发生存率（RFS）两组相近（88.0% vs 87.9%，HR=0.998）。局部复发率肺段切除组更高（10.5% vs 5.4%，p=0.0018），但非肺癌死亡（含第二原发癌、呼吸系统和心脑血管疾病）在肺叶切除组更多，系肺段切除组OS优势的可能机制。
研究背景
肺叶切除术自1960年代起确立为NSCLC根治性手术的标准术式，理论基础是需要足够的切缘和彻底的淋巴结清扫以降低局部复发风险。然而，随着CT筛查的普及，越来越多的早期小肺癌（尤其是直径≤2 cm的外周型病变）被检出，肺叶切除术对这类患者是否过度切除引发了外科学界的长期争议。
早期观察性研究和非随机研究均提示，针对早期周围型NSCLC，肺段切除术在局部控制稍逊的前提下可保留更多肺功能。但长期以来缺乏高质量RCT数据。JCOG0802是由日本临床肿瘤学组（JCOG）和西日本肿瘤学组（WJOG）联合发起的三部曲研究之一，专门针对放射学侵袭性（CTR>0.5）的小外周型NSCLC，首次设计了以OS为主要终点的非劣效性III期RCT，以回答这一悬而未决的外科核心问题。
研究设计与分组1. 研究类型
III期、开放标签、多中心随机对照非劣效性试验（UMIN000002317），日本70家机构开展。采用两步注册制（初次注册+手术前二次确认）。按组织学类型（腺癌/其他）、性别、年龄（<70岁/≥70岁）及薄层CT发现（CTR=1/非1）进行最小化法随机化，研究者和患者均未设盲（开放标签设计）。非劣效性界值为HR=1.54（对应5年OS非劣效率85%）。
2. 研究分组
实验组（肺段切除术）：解剖性肺段切除，含肺段支气管和血管结扎及纵隔淋巴结清扫或取样。单段切除或双段切除均可，但不允许累及下叶基底段的肺段切除（S6以外）。术中若发现淋巴结转移或切缘阳性，需转为肺叶切除。共22例被迫转为肺叶切除，1例接受广泛楔形切除。
对照组（肺叶切除术）：标准解剖性肺叶切除，同时行肺门及纵隔系统性或选择性淋巴结清扫。不允许切除超过1个肺叶。两组术式均由日本胸外科学会认证外科医师执行，支持使用胸腔镜辅助技术（VATS）。

()
Table 1: 两组基线特征均衡，腺癌占90.9%，VATS比例均超88%
3. 纳入标准4. 排除标准5. 研究终点5.1 主要终点
主要终点：总生存期（OS），定义为自随机化至任何原因死亡的时间。采用非劣效性框架，分层Cox回归模型计算HR（上限95% CI<1.54为非劣，上限<1为优效）。样本量假设：5年OS均为90%，非劣效率85%，所需总死亡事件数131，检验效能80%，单侧显著性水平0.05，计划入组1100例。设置两次预设中期分析（入组达半及完成入组后各一次）。
5.2 次要终点
次要终点包括：无复发生存期（RFS）、术后呼吸功能（6个月和12个月FEV1）、局部复发比例、不良事件发生率、肺段切除完成率、住院时长、手术时间、胸管留置时间、失血量、自动缝合器使用数量。局部复发定义为同侧胸腔内（含切缘、淋巴结及支气管残端）的肿瘤复发。卡方检验和Wilcoxon秩和检验用于比较比例和连续变量。
主要研究结论1. 1. OS首次达到优效：肺段切除术5年OS 94.3%，死亡风险降34%
JCOG0802是迄今唯一以III期RCT设计证实肺段切除术OS优于肺叶切除术的研究，彻底颠覆了早期肺癌手术60年的治疗教条。
在1106例ITT人群中，中位随访7.3年时共141例死亡（肺叶切除83例，肺段切除58例）。5年OS在肺段切除组为94.3%（95% CI：92.1%-96.0%），肺叶切除组为91.1%（95% CI：88.4%-93.2%）。分层Cox回归模型HR=0.663（95% CI：0.474-0.927），单侧p<0.0001满足非劣效，双侧p=0.0082达到优效性。
这一结果在几乎所有预设亚组中保持一致，包括男性（HR=0.622）、年龄<70岁（HR=0.642）、≥70岁（HR=0.723）、吸烟者（HR=0.699）、实性肿瘤（HR=0.641）、腺癌（HR=0.746）和非腺癌（HR=0.505）。ASCO Post评论指出，这种跨亚组的一致性赋予了研究结果高度可信度。
值得关注的是，RFS两组无显著差异（5年RFS 88.0% vs 87.9%，HR=0.998，p=0.9889），提示肺段切除术的OS优势并非来源于更好的疾病控制，而是另有机制。
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Fig 2A: OS KM曲线，肺段94.3% vs 肺叶91.1%（HR=0.663）
Fig 2B: RFS KM曲线，两组相近（HR=0.998，p=0.9889）
2. 2. 局部复发率更高却OS更佳：保留肺功能是生存优势的关键机制
肺段切除术局部复发率显著高于肺叶切除（10.5% vs 5.4%，p=0.0018），却实现了更好的OS——这一"悖论"是本研究最重要的发现，也引发了学界对"何为最优手术"的深层思考。
死因分析揭示了答案：肺叶切除组总死亡83例中，肺癌死亡28例，其他原因死亡52例（第二原发癌31例、非恶性肿瘤21例，含呼吸系统疾病8例、脑血管疾病7例）；肺段切除组总死亡58例中，肺癌死亡26例，其他原因死亡仅27例（第二原发癌12例，非恶性肿瘤15例）。肺叶切除组因呼吸和心脑血管疾病死亡的患者更多，提示肺功能下降是其超额死亡的主因。
肺功能数据支持这一推断：12个月时，肺段切除组FEV1中位降低8.5%，肺叶切除组降低13.1%（组间差3.5%，p<0.0001），组间绝对差未达到预设临床意义阈值（10%），但生物学效应可能在长期随访中积累。此外，肺段切除组的第二原发肺癌接受手术治疗比例更高（89% vs 63%），这可能也是其OS获益的来源之一。亚组森林图（Fig 3）显示获益跨亚组一致，为结论可靠性提供了额外支撑。
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Fig 3: OS亚组森林图，肺段切除获益跨亚组一致
研究价值与临床意义1. 研究价值
JCOG0802从学术上终结了"肺叶切除是早期肺癌唯一标准术式"这一延续60年的外科信条。作为全球首个以OS为主要终点且达到优效性的比较肺叶切除与亚肺叶切除的III期RCT，其方法学价值在于：
第一，选择OS而非RFS作为主要终点——这一设计选择本身就是洞见，因为后来正是OS（而非RFS）体现了差异，若选择RFS则会错误得出"两种术式无差异"的结论。第二，非劣效性转为优效性——这种统计学转变在外科RCT中极为罕见，意义重大。第三，与CALGB 140503（美国同期研究，仅证实亚肺叶切除非劣效）形成对比，两者共同构成了改变指南的证据基础，但日美差异也引发了关于可推广性的讨论（仅限日本患者、特定技术水平、特定肿瘤特征）。
2. 临床意义
临床实践层面，JCOG0802直接驱动了全球胸外科指南的重写：NCCN指南和日本临床实践指南已将肺段切除术列为符合条件的早期NSCLC的优先推荐，肺段切除代替肺叶切除成为临床IA期小周围型NSCLC的新标准。
然而，临床医生在推广时必须把握两个核心抓手：其一，入组标准极为严格（≤2 cm，CTR>0.5，外周型），临床医生不能将此研究外推至所有早期NSCLC；其二，肺段切除术的技术难度远高于楔形切除，学习曲线陡峭，JCOG0802本身有22例（4%）被迫转为肺叶切除，在非高水平中心开展时安全性和完成率存疑。对于中国患者，国内胸外科中心需要建立标准化的肺段切除术质量管理体系，陈海泉教授等专家已就此提出了系统化培训路径。JCOG0802改写了手术教科书，但如何安全落地于中国医疗实践，仍是一个开放性议题。
参考文献Saji H, et al. Segmentectomy versus lobectomy in small-sized peripheral non-small-cell lung cancer (JCOG0802/WJOG4607L). Lancet. 2022;399(10335):1607-1617. PMID: 35461558, IF: 98.4, JCR: Q1.

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作者: 杨学宁医师    时间: 2026-6-2 00:24
标题: 2026 ASCO | 复杂/简单肺段切除 vs. 肺叶切除：早期周围型非小细胞肺癌的疗效新证据（JCOG0802事后分析）
对于早期、小体积的周围型非小细胞肺癌（NSCLC），外科手术一直是核心治疗手段。传统上，肺叶切除术被认为是“金标准”。然而，随着早期肺癌检出率的提高和患者对生活质量要求的提升，如何在保证疗效的同时最大限度保留肺功能，成为胸外科领域的重要课题。
日本临床肿瘤学组（JCOG）的JCOG0802/WJOG4607L研究是首个证实肺段切除术在总生存（OS）上优于肺叶切除术的III期临床试验。但肺段切除有“简单”与“复杂”之分，复杂肺段切除是否同样安全有效？本研究基于JCOG0802的最终数据，对这一问题进行了补充分析。

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1. 什么是简单与复杂肺段切除？复杂肺段切除技术要求更高，手术切缘更难保证，因此本研究专门评估其与肺叶切除相比的肿瘤学结局。

() 2. 研究设计这是一项基于JCOG0802/WJOG4607L的事后补充分析，共纳入1106例患者（肺叶切除554例，肺段切除552例，其中复杂肺段318例，简单肺段234例）。中位随访时间10.5年。
为了消除肿瘤位置对结果的影响，研究采用了位置校正分析，分别在相同解剖部位比较肺叶切除与肺段切除的疗效。
2.1 主要结果：总生存率虽然两组HR均未达到统计学显著性，但数值趋势支持肺段切除（包括复杂术式）在长期总生存方面不劣于甚至优于肺叶切除。
2.2 肺功能保护：肺段切除优势明显术后1年，第1秒用力呼气容积（FEV1）中位下降率：
复杂肺段切除对肺功能的保护作用反而略优于简单肺段切除，可能是因为切除范围更小。
2.3 复发与生存差异：局部复发更高，但总生存无不利影响复杂肺段切除的切缘更短，局部复发风险更高，但并未转化为总生存劣势。
3. 临床意义与建议4. 结论对于小体积周围型NSCLC，复杂肺段切除在总生存上与肺叶切除相当，且优于肺叶切除的趋势明显，同时显著保护肺功能。尽管局部复发风险略高，但通过严格把握适应症和精细手术操作，复杂肺段切除是一种安全、有效的治疗选择。


作者: sunflower    时间: 2026-6-12 04:31
标题: 临床研究 | 重大更新： JCOG0802：10年终析颠覆5年结论，段切OS优势消失、段切局部复发翻倍
摘 要
JCOG0802/WJOG4607L是迄今规模最大的肺叶切除与肺段切除随机对照III期试验，入组1106例cT1a-bN0M0（直径≤2cm）外周型NSCLC患者（日本70家机构，2009—2014年）。2022年Lancet发布的5年中期分析显示段切OS显著优于叶切（HR 0.663，P=0.0082），一度撼动全球胸外科实践，段切向标准术式加速渗透。然而，2025年第78回日本胸部外科学会学術集会（JATS）公布了计划中的10年最终分析（中位随访10.5年，范围0.6–15.1年），呈现截然不同的图景：10年OS差异已无统计学显著性（HR 0.864，95%CI 0.668–1.119，P=0.268），从"SEG significantly better"退变为"SEG Not inferior"。10年RFS 方面，叶切组78.0%反超段切组76.8%，方向发生逆转（但是 P 值没有统计学意义， HR 1.050，P=0.687）。值得注意的是，段切局部复发持续高于叶切：段切11.2% vs 叶切5.8%，近乎翻倍。JCOG0802首席研究者淺村尚生教授基于10年全貌明确指出：OS作为主要终点存在根本性设计缺陷，竞争风险污染了结论；肺段切除局部控制不及肺叶切除，肺功能获益亦未达预设阈值；肺叶切除仍应是小型外周NSCLC的根治标准。研究背景1995年，Ginsberg主导的美国肺癌研究组（LCSG）经典随机试验奠定了肺叶切除作为NSCLC标准术式的地位，局限切除局部复发率高达叶切3倍，此后20余年，缩小手术范围几乎是禁区。HRCT普及后，直径≤2cm的小型磨玻璃或实性结节检出率激增，保留肺功能的临床需求日益迫切。2009年日本学者发起JCOG0802——世界首个专为早期小NSCLC设计的III期随机对照非劣效试验，正面挑战"切多预后好"的经典教条。2022年Lancet 5年数据发布后，国际胸外科领域掀起"段切热"，多国指南相继纳入段切适应证。国际权威平台CTSNet将10年最终分析结果定性为"bombshell（炸弹级颠覆）"，揭示5年结论的统计学脆弱性。正如Lancet呼吸医学2026年述评所指，JCOG0802与同期CALGB140503共同暴露了一个深层问题：以OS为主要终点评估手术方式在竞争风险主导的老龄化肿瘤人群中存在系统性偏差，试验设计与临床应用之间存在难以弥合的鸿沟。研究设计与分组1. 研究类型III期多中心开放标签随机对照非劣效试验；注册号：JCOG0802/WJOG4607L；日本70家机构联合；入组期间2009年8月11日至2014年10月21日；1:1随机分配；主要终点总生存期（OS），非劣效界值HR上限<1.284，5年时行主要分析，10年行预定最终分析。2. 研究分组肺叶切除组（Arm A，n=554）：对病灶所在肺叶行标准解剖性肺叶切除，系统性清扫肺门及纵隔淋巴结。肺段切除组（Arm B，n=552）：解剖性肺段切除（至少1个解剖段，禁止楔形切除），切缘距肿瘤边缘≥2cm或不短于肿瘤直径，同行系统性淋巴结取样。
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OS曲线演变：5年P=0.0235（SEG显著优）→ 10年P=0.2680（SEG非劣效，优势消失）3. 纳入标准临床cT1a（≤1cm）或cT1b（1–2cm），N0M0（cIA期）肿瘤位于肺外周三分之一，实性成分比（CTR）>0.5（实性为主型）年龄20–80岁，PS 0–1，肺功能可耐受肺叶切除4. 排除标准GGO为主型（CTR≤0.5）或纯磨玻璃结节（由JCOG1211覆盖）既往同侧开胸手术史或活动性其他恶性肿瘤严重心肺合并症不耐受手术5. 研究终点5.1 主要终点总生存期（OS），自随机化至全因死亡，Log-rank检验评估非劣效性与优效性。研究方案明确规定：5年行主要分析，10年行最终分析，10年结果为定论。5.2 次要终点无复发生存期（RFS）、术后1年FEV1（预设段切较叶切改善≥10%方视为显著优势）、局部复发累积发生率、不良事件；预设亚组分析含肿瘤直径分层及影像学特征分层。主要研究结论1. 10年OS优势统计消失：P值从0.0082升至0.268，竞争风险是"幻觉"制造者JCOG0802最具争议的核心发现是：5年时统计显著的段切OS优势，在10年时彻底失去显著性。5年分析（中位随访7.3年）显示段切组OS显著优于叶切（HR 0.663，P=0.0082）；而10年最终分析（中位随访10.5年）中，10年OS段切83.6% vs 叶切79.8%，HR 0.864（95%CI 0.668–1.119），P=0.268——统计学层面两组已无差异。生存曲线形态提供了机制线索：KM曲线呈"上凸"形态，符合磨损故障型（Weibull分布）风险模型，死亡风险随时间累积增大，竞争风险事件不断叠加，手术方式本身对预后的影响被稀释殆尽。死因分析是解开谜团的钥匙：10年时叶切组总死亡122例（22.0%），段切组109例（19.7%）；但肺癌特异性死亡（原病死）两组几乎持平：叶切33例（5.9%）vs 段切36例（6.5%）。叶切组多出的死亡主要来自其他器官癌（36例，6.5% vs 段切23例，4.2%）。这批患者并非死于肺叶切除的不良影响，而是随机分配时偶然集中于叶切组的第二原发癌患者，由此产生了压低叶切组OS的系统性偏倚。淺村教授总结："OS终点看到的并不是手术方式对肺癌的控制效果，而是随机分配碰巧造成的非肺癌死亡不均衡。把OS作为主要终点评估手术的肿瘤学价值，从根本上就是错误的。"
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Fig 1：10年OS KM曲线，HR=0.864（95%CI 0.668–1.119），P=0.2680，不再显著
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Fig 3：10年死因分析。原病死两组持平（5.9% vs 6.5%）；他癌死亡叶切组偶然偏多（6.5% vs 4.2%）2. RFS 10年被叶切反超，局部复发近乎翻倍——Less is Worse若说OS终点受竞争风险污染难以评价手术本身，RFS则更直接地呈现了两种术式的肿瘤学差距。5年时RFS两组完全重合（HR 0.998，P=0.9889），非劣效确认；而10年最终分析显示叶切组10年RFS 78.0%（74.2%–81.3%）已反超段切组76.8%（72.9%–80.2%），HR 1.050（P=0.687）——方向发生根本逆转，叶切在无复发生存上已数值领先。局部复发数据更为清晰：段切组累积局部复发率11.2% vs 叶切5.8%，接近翻倍，且5年至10年间差距未缩小，局部失控风险持续累积。广岛大学冈田教授的补充数据揭示了复发代价：段切组复发后再手术14例，叶切组仅2例；段切组接受药物治疗和放疗比例均显著更高。换言之，段切的OS"不劣"背后，是数倍于叶切的补救治疗强度在支撑——这正是"Less is Worse"而非"Less is More"的实质。淺村教授的最终立场明确：段切局部复发更多（事实），肺功能获益实际差值仅5%（未达预设≥10%阈值，事实），叶切组多余死亡来自偶然偏多的他癌（事实）。三个事实合并指向唯一结论：当段切不能在肿瘤学预后上提供可信优势、肺功能获益亦低于预期时，肺叶切除仍是推荐选择。
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Fig 2：10年RFS KM曲线。叶切Arm A 10年RFS 78.0%，段切Arm B 76.8%，HR 1.050，P=0.687
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Fig 5：5年→10年RFS对比。
5年P=0.9999（完全重合）→ 10年P=0.6873（叶切数值反超）

研究价值与临床意义
1. 研究价值JCOG0802的10年最终分析在医学方法学层面提供了一个经典反面教材。其核心价值不在于"谁赢了"，而在于证明了一件事：在竞争风险主导的老龄化肿瘤队列中，以全因OS作为手术方式评估的主要终点，会系统性地被非手术相关死亡事件所扭曲。淺村教授本人罕见地在公开演讲中承认："当初把OS设为主要终点是错误的，如果以RFS/PFS为终点，就不会出现今天这样的混乱。"这一反思具有超越本研究的普遍价值：未来外科RCT的主要终点设计应优先考虑RFS、癌症特异性生存或无进展生存，而非直接以OS作为判定手术肿瘤学获益的标尺。Lancet Resp Med 2026述评亦指出，JCOG0802与CALGB140503同样暴露了这一"试验设计与临床应用脱节"的系统性问题，两大试验均应以此为鉴。正在进行的JCOG2217（STRONG）和WJOG16923L（STEP UP）试验已将这一教训纳入设计改进。2. 临床意义10年随访数据不支持将肺段切除作为实性为主型小NSCLC的普适根治标准。
对于临床实践的直接影响有三：
第一，对于CTR>0.5的实性为主型肿瘤（即JCOG0802的实际入组人群），肺叶切除的局部控制更可靠，复发率约为段切的一半；
第二，段切的适应证应更加审慎，尤其需保证切缘充足，切缘不足是段切局部复发最强的独立危险因素（JCOG0802补充分析，PMID 39395662）；
第三，真实世界的患者构成与JCOG0802严格筛选的入组人群存在差异（JTCVS Open 2025），试验结论的可推广性有限，不宜简单外推。对于GGO为主型病变（CTR≤0.5），JCOG1211已明确段切的安全性，该结论不受本次10年数据的影响。手术方式的选择应回归个体化：肿瘤位置、解剖条件、切缘可行性和术者经验，而非仅凭"段切OS不劣"这一单一终点。

参考文献
Nakajima R, et al. Long-Term Outcomes of Segmentectomy Versus Lobectomy in Small-Sized Peripheral Non-Small Cell Lung Cancer: A 10-Year Follow-Up Analysis of the Phase 3 Randomized Trial (JCOG0802/WJOG4607L) [Oral Presentation LB9]. 105th Annual Meeting of the American Association for Thoracic Surgery (AATS); 2025 May 3; Montreal, Canada.




作者: 三叶草    时间: 2026-6-23 20:15
标题: JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？

JCOG0802十年随访vs Asamura教授的观点重读：肺段切除的时代，真的结束了吗？


引言：背景与争议

日本 JCOG0802/WJOG4607L 临床试验是全球规模最大的早期肺癌手术随机对照研究之一，入组超过1100例患者，以比较解剖性肺段切除与标准叶切除的疗效差异 。其5年期分析结果令人瞩目：肺段切除组的总生存率（OS）显著高于叶切除组（94.3% vs 91.1%，HR=0.663，P=0.0082） 。这一发现挑战了自1995年以来肺叶切除被视为早期非小细胞肺癌（NSCLC）金标准的传统观念  。然而在2025年，Asamura教授于学术会议上的报告被解读为“爆炸性”言论：JCOG0802试验的10年随访数据显示肺叶切除在长期结局上优于肺段切除，日本临床肿瘤组据此建议对所有原发肺癌患者优先采用叶切除 。这一结论与5年前截然相反，在胸外科领域引发激烈讨论与质疑  。本文将围绕这一争议展开深入分析。系统评估试验设计和统计方法、手术方式差异、真实世界证据与地区差异、肺功能评估、国际对比试验、不同病灶类型的策略，提出基于证据和临床的术式选择框架，思考立场和判断原则。

一、试验设计与统计方法的评估

1. 非劣效试验设计及主要终点选择： JCOG0802 是一项开放标签、Ⅲ期随机非劣效试验，旨在验证肺段切除对比叶切除在肿瘤最大径≤2 cm的周围型IA期NSCLC患者中的疗效是否不劣于后者  。与许多采用无病生存（DFS）作为主要终点的非劣效手术试验不同，JCOG0802大胆地将5年总生存率（OS）设为主要终点，并预先设定HR=1.54为非劣效界值 。这一设计体现了试验者对肺段切除长期治愈能力的信心，以及对OS这一硬终点的重视。相比之下，北美的 CALGB 140503 试验选择了5年DFS作为主要终点，在中位随访7年时证实了亚肺叶切除（解剖段或楔形）相对于叶切除的非劣效性（HR=1.01，90%CI 0.83–1.24），5年DFS两组基本相同（63.6% vs 64.1%）  。CALGB试验同时报告，5年OS在亚肺叶组80.3%，叶切除组78.9%，差异无统计学意义  。由此可见，两项试验在设计上路径不同：JCOG0802直接瞄准OS，希望证明肺段切除不劣甚至更优，而CALGB以DFS为主要终点、更早得出非劣效结论。

2. 统计学分析与随访期结果： JCOG0802 在5年期分析中不仅满足非劣效标准，还意外发现肺段切除组OS显著更高（HR=0.663，95%CI 0.474–0.927，P=0.0082），成为首个证明“小肺癌行肺段切除在生存上优于叶切除”的III期RCT  。然而，到10年随访时，随着患者年龄增长和竞争风险累积，两组OS差异收窄为3.8%（段切83.6% vs 叶切79.8%）  。10年OS的HR约为0.864，95%CI跨过1.0（0.668–1.119），统计上已无显著差异  。需要强调的是，这一转变可能更多反映统计学权力的不足和随访期内非肿瘤因素的影响，而非段切除疗效的真正下降  。据报道，JCOG0802入组患者术后10年的中位年龄已达77岁，超过一半患者因随访期间死亡或失访而不在风险集中  。试验在设计时并未针对10年生存差异充分定量计算检验效能，因而在10年时观察到段切组仍有约3.8%的生存优势但未达显著性，这并不出人意料  。换言之，肺段切除相对叶切除在长期总体生存上既没有表现出劣势，也很可能由于样本量和竞争风险的限制未能再次证明早期观察到的优效。这一点在Asamura教授演讲后的讨论中被专家指出，认为目前尚无RCT证据表明段切除在≤2 cm的T1N0 NSCLC中存在生存劣势  。

3. OS vs DFS：终点选择对结论解读的影响：由于OS受竞争死亡因素影响较大，尤其在长期随访中高龄患者非肿瘤死亡逐渐累积，因此单纯比较两组OS可能掩盖手术方式对肿瘤控制能力的真实差异  。JCOG0802十年数据提示，两组肺癌特异性死亡率并无显著不同，而叶切除组的非肿瘤死亡稍高（10年累积其他疾病死亡率14.2% vs 11.0%） 。肺段切除组较低的非癌死亡可能源于保留更多肺功能、减少术后并发症或提高患者对二次打击（如第二原发癌、心肺疾病）的耐受力，这在OS曲线中转化为前期优势  。相应地，DFS/RFS等肿瘤学终点能更直接反映局部控制和复发情况。JCOG0802显示，两组5年无复发生存率几乎重叠（88.0% vs 87.9%） ，10年RFS段切略低于叶切（76.8% vs 78.0%，HR≈1.05，P=0.74）  。这种轻微差异主要源于段切组局部复发率较高，但远处转移和总体复发模式并无显著差别  。值得注意的是，两组在5-10年之间新发的复发/转移事件数相近，并未出现段切组晚期大量“追赶式”复发  。因此，从严格的统计角度看，JCOG0802满足非劣效后又在5年时达优效，但10年OS优效因统计学因素不再显著；然而从临床角度看，段切并未导致远期肿瘤控制劣化，其在保证治愈的同时降低了非肿瘤死亡，对部分患者的总体生存仍可能有净益处  。

4. 随访偏倚与竞争风险处理： 十年随访中患者不断老化、失访，研究队列构成和风险结构均发生改变。如果不加考量，容易对结果产生误导。JCOG0802研究者意识到这一点，在报告10年结果时引入了竞争风险分析概念，将其他原因死亡作为竞争事件计算累计发生率 。结果显示，两组肺癌相关死亡率无统计学差异，而叶切除组其他原因死亡率略高，但亦未达显著性  。由于进入随访后期的幸存者更可能是健康状况较佳者，各组存活者的特征与起始随机人群已不同，简单的生存曲线比较可能存在“健康幸存者”偏倚。针对这些问题，一些批评者强调应谨慎解读10年随访结果：随着超80岁高龄患者比例增加，OS曲线收敛部分反映自然寿命极限所致的“回归效应”，并非段切组疗效真实下降  。再者，JCOG0802原始设计并未计划比较10年OS（主要分析在5年），因此10年随访分析可视为探索性，将其用于推翻先前结论需非常谨慎  。从试验设计与统计视角看，目前尚无充分证据要求将肺段切除“判罪”出局，恰当的统计解读应考虑试验假设、随访期间人口学变化及竞争风险等因素。

二、术式差异：楔形、肺段与肺叶切除的对比

JCOG0802试验和Asamura教授的观点焦点之一，是不同手术方式在根治肿瘤与保存功能方面的权衡。本节比较楔形切除、简单肺段切除、复杂肺段切除和标准肺叶切除四种术式在局部复发、肺功能和可复制性等方面的异同。

1. 局部控制与肿瘤学疗效： 早在1995年，LCSG 821试验就指出亚肺叶切除局部复发率约为肺叶切除的3倍，肺癌相关死亡率也高出50%  。当时的“亚肺叶切除”以楔形切除为主（该研究中约三分之二为楔形） 。因此20多年来，“局部复发高”一直是保留手术的标签。JCOG0802的5年结果延续了这一点：肺段组局部复发率10.5%，显著高于肺叶组的5.4% 。10年随访时，两组局部复发累计率分别为11.2% vs 5.8%，差距无进一步扩大  。也就是说，段切除术后多数复发在5年内发生，5年后两组新增复发情况相似  。重要的是，这些局部复发并非全部导致患者死亡：段切组的部分复发通过补救性手术得以根治（据报道至少7例接受补救性肺叶切除，1例接受全肺切除）  。因此，在总体肿瘤学疗效上，段切组与叶切组的肺癌特异生存率并未拉开差距 。对于楔形切除与解剖性肺段切除的比较，回顾性研究提示解剖切除由于系统性清扫段内结构和淋巴结，肿瘤控制更佳：例如对SEER数据库的分析显示，与楔切相比，肺段切除可显著降低死亡风险（总体生存HR≈0.80；肺癌特异生存HR≈0.72）  。不过其他研究结果不尽一致：部分小型回顾分析发现，只要获取足够外科切缘并进行淋巴结采样，楔形切除的局部复发率与5年DFS可接近肺段切除  ；但也有数据提示楔切在边缘病例（如肿瘤>2 cm或合并实性成分较多时）复发风险上升，需要更加严格的病例选择  。复杂肺段切除（切除多个段或亚段）与简单肺段切除（切除单段）的局部控制差异，目前无RCT直接比较。一般认为，切除范围越大理论上残余肺实质中隐匿微转移残留的概率越低。因此，对于更大的肿瘤或位置靠中央、难以保证充分切缘者，应倾向于选择范围更大的解剖切除（多段或叶切除）。JCOG0802并未报告复杂段切与单段切除的复发率对比，但其他JCOG分析提到复杂段切除术后肺内局部复发风险稍增，这可能与肿瘤生物学和术式难度双重因素有关 。

2. 对肺功能的影响： 手术切除范围越大，对肺通气和交换功能的损失通常越多。然而具体到肺叶vs肺段vs楔形，差异需要通过功能检测和长期随访来评估。JCOG0802在术后1年检测肺功能，肺段组FEV1中位值仅比叶切组高出3.5%预测值，虽然有统计学显著性（P<0.0001），却未达到预先定义的10%临床显著差异门槛 。CALGB 140503报告术后6个月FEV1中位差异约2个百分点，亦提示两种术式在平均水平上功能结果相近  。这表面上支持Asamura教授的说法，“肺段切除并无明显呼吸功能获益”。然而，这一结论受到质疑：用中位FEV1作为唯一指标掩盖了部分患者功能受损严重的情况，是“功能报道方式具有误导性”  。有模拟分析显示，在JCOG和CALGB试验中，肺叶切除患者发生≥10% FEV1丧失的风险分别是段切患者的约1.68倍和3.3倍（P<0.00001）  。也就是说，肺叶切除让一部分患者承受了显著的肺功能下降，而肺段切除总体保存了更多储备。单纯比中位数会被大量轻微变化患者的平均效应所淹没，却低估了尾部显著不良变化的比例差异。这对于那些基础肺功能欠佳或需要保留储备以应对将来可能二次手术/放疗的患者尤其重要。至于楔形切除，由于切除肺组织更少，一般认为可最大程度保留功能。一项对术后肺活量和运动耐力的研究提示，楔切患者术后1年主观体能和生活质量的恢复均快于叶切患者  。有前瞻性队列比较发现，亚肺叶切除术后1年患者体力和肺癌相关症状评分明显优于肺叶切除患者，而肺叶组从术前到术后一年躯体健康评分显著下降，肺段/楔切组则无此现象  。这表明，在生活质量（QOL）和运动耐力方面，解剖性肺段或楔形切除对患者生理打击更小  。除此之外，还需考虑弥散功能（DLCO）和动态运动评估。虽然JCOG/CALGB未详细报告DLCO变化，但保留更多肺泡和毛细血管单位的段切除显然有助于维持弥散功能。特别对伴肺气肿患者，肺叶切除移除病变肺组织有时可通过邻近肺膨胀获得代偿效应，但总体而言，切除肺组织越少保留的DLCO越多。运动能力方面，小样本研究显示，肺段/楔切患者术后6个月的6分钟步行距离等指标往往较叶切患者更好，提示亚肺叶切除可使患者更快恢复日常活动耐力。影像代偿指标例如低密度肺容积比例（LAV%）的研究也发现，肺叶切除后健侧和残肺代偿性膨胀往往不足以完全弥补切除容量，特别在肺气肿患者中反而因过度膨胀导致呼吸力学不良。而肺段切除保留部分同侧肺叶，残存肺段可重排膨胀，从而保持肺容积与顺应性在较优水平。综上，肺段切除和楔形切除在群体平均上仅有轻度优于叶切除的肺功能指标，但在个体层面可显著减少重度肺功能丧失的风险，且在患者主观体能和生活质量恢复方面更有优势  。因此完全否定段切的呼吸获益并不恰当。

3. 手术难度与可复制性： 楔形切除作为非解剖切除，技术要求最低，只需确保足够安全切缘（通常建议≥2 cm或至少等于肿瘤直径）  即可，术中不需分离肺门结构，手术时间短，对外科医生训练和经验要求相对较低，也因此在欧美广泛用于高危患者  。然而楔切的缺点是切缘不足和漏诊隐匿淋巴结转移的风险较高，需要术者在术中冰冻确保边缘阴性、充分采样淋巴结，否则肿瘤学安全性可能受影响  。解剖性肺段切除包括“简单段切”（如左上尖段+后段联合切除，等同于左上叶“上段”切除）和“复杂段切”（如右上叶前段+后段联合，或左下叶基底段切除等，需要分离多个段间平面）。与肺叶切除相比，肺段切除的解剖变异多、手术路径复杂，需要仔细分离段动脉、段支气管和段静脉，并准确识别段间裂隙。复杂段切除的技术挑战更大：研究报告复杂段切除的术后肺部并发症发生率显著高于简单段切（例如一项分析提示复杂段切并发症率高出约8个百分点） 。多段联合切除相当于解剖上进行袖状叶切除，需要术者有精湛的解剖技巧和术前三维重建规划能力。目前这些高难度术式主要集中在胸外科高-volume中心推广。Asamura教授等日本专家曾强调，良好的肺段切除术式是可以通过培训复制的，JCOG0802试验中70家医院参与、统一质控，就证明了这一点。然而批评者也指出，在广泛社区实践中，如果缺乏足够培训和病例量支撑，肺段切除可能无法达到试验中的精细程度，其优势也难以充分体现。这涉及学习曲线问题：许多外科医生过去20年主要执行叶切除，段切除病例有限，需要通过模型训练、术中导航（如术前3D CT、荧光显影段间界面技术等）来提升技能。可复制性还关系到患者选择：经验丰富的术者深知并非所有小肺癌都适合段切除。例如，位于肺门附近的≤2 cm肿瘤即便满足大小标准，也许更适合叶切除以确保清扫纵隔淋巴结充分和切缘远离肿瘤。同样地，上叶小肿瘤往往容易用简单段切或楔切治疗，而下叶基底段肿瘤即使小也可能涉及多个亚段，手术复杂度高、对一般术者不友好。在JCOG0802试验中，段切除失败转为叶切除的比例约4%（552例段切组中22例转为叶切、1例仅行楔形） ，显示在高要求RCT条件下仍有一部分病例因术中发现条件不适而改行叶切。这提醒我们，在日常实践推广段切时需要建立严格的适应证和转换标准，以及相应的培训体系。标准肺叶切除经过多年推广已经成熟，可预测性强，绝大多数胸外科医师都能规范完成，因而在可复制性上目前仍然是最高的。楔形切除虽技术简单，但对潜在肿瘤学风险的把控需要经验，因此一些专家认为楔切也应当集中在有完善病理评估和高成像监测能力的中心开展。总体而言，肺段切除的学习曲线陡峭、结果高度依赖术者技能和术中判断，但随着微创手术（VATS、RATS）和三维成像辅助的发展，越来越多年轻外科医生掌握了这一技术。在恰当的病例选择和培训支持下，肺段切除的良好效果是可以广泛复制的 。反之，如果无视技术要求而盲目推广，可能出现“坏的肺段切除”（切缘不够、误伤血管等）反而不如叶切除安全。

三、真实世界证据与欧美-中国临床实践差异

1. 患者病理特征与基因型差异： JCOG0802主要在日本开展，患者人群有其特色：近90%以上为肺腺癌，近半数为从不吸烟者，几乎所有人 ECOG 体力状态为0级  。相较之下，CALGB 140503 的北美人群中仅约64%是腺癌，14%为鳞癌，另有22%属其他类型（大细胞、混合、类癌等），91%患者有吸烟史，体力状态1-2级者占26%  。这种差异意味着：日本试验人群总体肿瘤生物学行为更 indolent（惰性），预后更好；而美国试验人群更“现实”、包括一些预后稍差的亚型和有合并症患者。亚洲人群（尤其东亚）在NSCLC中被证实有较高比例的EGFR基因突变和驱动基因阳性，这些患者通常对手术和靶向治疗反应好、生存期长 。西方人群则 KRAS 等突变较常见，生物学恶性度略高。此外，Asamura教授本人也指出，日本及东亚人群早期肺癌的世界最高OS记录（JCOG0802两组5年OS均>91%）可能无法简单外推至欧美人群  。中国作为东亚国家，在病理和基因型谱系上更接近日本：早期肺癌以腺癌居多（特别是亚实性结节/磨玻璃结节病例占比高），EGFR突变阳性率约30-50%，吸烟相关鳞癌在筛查人群中比例较低。这意味着中国人群潜在地也能从保留肺组织中受益，因为此类患者往往是非吸烟年轻女性，肿瘤惰性更强、寿命更长，长远来看保存肺功能和降低术后并发症的重要性更突出。

2. 诊断和筛查策略差异： 日本在2000年前后即开展广泛的低剂量CT筛查研究，积累了大量 ≤2 cm 小结节的诊断与处理经验  。他们定义了放射学“非浸润性”肺癌（JCOG0201研究提出CTR≤0.25且直径≤2 cm者预后极佳，可视为惰性病灶）  。因此在日本，对纯磨玻璃结节（纯GGO）和部分实性结节的诊断、分级非常成熟，胸外科医师有信心采用亚肺叶切除治疗这类病灶。欧美直到近年才在高风险人群中推广LDCT筛查（如NLST等），小肺癌特别是亚实性结节病例基础相对不足，对这些病灶的处理更趋向保守（偏向叶切除确保安全）。CALGB 140503在设计纳入标准时强调肿瘤实性成分：要求术前影像证实肿瘤的实体部分≤2 cm  。换言之，若为混合磨玻璃结节，计算实体部分大小，而非总直径。这一标准使CALGB试验几乎未纳入纯GGO或实性成分极少的病灶，确保了研究人群都是“浸润性”肺癌。而JCOG0802则按总径≤2 cm且CTR>0.5纳入，结果中将近一半病例是部分实性结节（即至少50%实性部分）  。两国标准的差异反映了各自实践：日本当时已通过单臂试验（JCOG0804等）确认对高GGO成分的肿瘤可安全行亚肺叶切除，所以JCOG0802把纯GGO和微浸润病变排除在外（这些患者无需质疑，亚肺叶切除即可治愈），专攻实性偏高的病例  。西方因为缺乏此类循证支撑，倾向对任何实性成分的肿瘤都行叶切除，因此CALGB试验没有探索<50%实性的亚组。中国目前开展的筛查项目也发现大量≤1 cm的纯GGO和部分GGO结节，本土指南（如CSCO肺癌指南）已开始建议对于影像学判断为原位腺癌或微浸润癌（如长径<2 cm且实性成分<5 mm）可选择局部切除。然而在具体实践中，不同医院对CT判读和磨玻璃结节的处理并不一致。一些基层医院出于保险起见，仍对哪怕很小的GGO采取叶切除。这方面中国与日本顶尖中心尚有差距，需要加强规范CT影像分级和多学科讨论，以避免过度治疗。

3. 手术技术和术者能力分布： 真实世界中，外科医师群体的技能水平和偏好直接影响不同术式的应用率。在北美和欧洲，由于1995年LCSG结果影响深远，绝大多数I期肺癌患者在过去数十年接受的是叶切除，除非患者因肺功能或合并症无法耐受才考虑段切或楔切  。结果是许多西方胸外科医生对肺段切除的实践经验有限，特别是复杂段切更是鲜少开展。相反，日本和部分亚洲国家出于对微小肺癌和多原发肺癌的研究兴趣，一些大型癌症中心（如日本国立癌中心东病院等）一直在探索解剖性肺段切除的适应证与技巧，培养了较多精通此术式的专家。JCOG0802正是在这批技术成熟的中心医院推进的，因此保证了手术质量统一。在欧美普通医院，目前楔形切除反而是最常见的亚肺叶手术形式  （因为高危患者中选择楔切更简单安全），解剖性肺段切除占比极低。这一方面导致了亚肺叶切除在大数据库分析中常被“污名化”，因为多由高龄重病号接受，结局本身偏差不佳；另一方面也显示要把RCT结果转化为现实，还需填补技能培训的鸿沟。中国的情况介于日美之间：国内顶尖胸外科中心（如上海、广州、北京等地医院）近年来在胸腔镜肺段切除领域取得长足进步，不少高 volume 医院报告VATS肺段手术量已占肺切除总量的20-30%，复杂段切比例逐年提升，表明国内部分术者已完全掌握该技术。然而，中国幅员辽阔，广大二三线城市乃至县级医院中，肺段切除仍非常规术式。不少基层医生受培训机会限制，更愿意遵循传统以叶切除“一切了之”，避免尝试困难的解剖性段切。这就导致地区和医院间差异：在技术力量雄厚的中心，亚肺叶切除可以安全实施并取得良好效果；而在能力偏弱的单位，则可能因为顾虑风险或尝试失败率较高，继续采用叶切除。这种不平衡在真实世界数据中会表现为：擅长段切的医院患者预后未减甚至更好，而盲目段切的医院可能出现高复发率等问题。因此在解读任何来自RWE的研究时，必须考虑“术者分布偏倚”。

四、肺功能评估方法的深入解构

肺功能评价对指导术式选择和评估术后获益至关重要。本节讨论各种评估指标及其在术式对比中的意义。

1. 静态肺功能指标（FEV1和DLCO）： FEV1（第一秒用力呼气容积）和DLCO（一氧化碳弥散量）是术前评估肺储备的两大支柱指标。传统上，若患者FEV1或DLCO低于预计的40%正常值，被认为是肺叶切除的高危人群，此时亚肺叶切除可能更合适。JCOG0802中，两组术后FEV1下降幅度中位数差别很小，如前所述，这在一定程度上反映平均而言肺段切除并未大幅提升FEV1保留比例 。然而，对于边缘病人，保存每一毫升的FEV1都可能决定着术后生活质量。举例来说，一位FEV1仅有60%预测值的患者，肺叶切除可能使其降至50%以下，出现活动受限甚至呼吸衰竭风险；而肺段切除若仅降低几个百分点，患者仍可维持相对独立的生活。DLCO亦类似，肺叶切除往往较肺段切除造成更明显的DLCO下降，因为切除更多肺毛细血管床。值得注意的是，FEV1和DLCO是静态实验室指标，无法全面反映患者生活功能。用FEV1%这种一次性吹气试验衡量术后肺功有其局限，毕竟“吹灭生日蜡烛与追赶火车并非一回事”  。因此，我们需要结合动态和主观指标理解功能差异。

2. 运动耐量评估： 术后患者最关心的是能否恢复日常活动和运动能力。这方面的指标包括6分钟步行试验、心肺运动试验峰值摄氧量（VO₂max）等。在一项针对早期肺癌术后的研究中，肺段/楔切患者术后3个月和6个月的6MWD（6分钟步行距离）均优于肺叶切除组，差异在术后早期尤为明显  。另外，肺叶切除患者术后半年仍有相当比例报告爬楼、快走等耐力活动受限，而肺段切除患者多数已接近术前水平。这提示亚肺叶切除可加快功能恢复，尤其在前2个月内差异显著  。VO₂max测试也表明，肺叶切除后峰值摄氧下降幅度平均约5-10%，而肺段切除下降2-5%，差距在高强度运动时体现出来。这对于需要重返工作岗位或保持锻炼的患者很重要。因此，单看静息FEV1可能低估了两种术式对运动耐量的影响差异，动态评估能揭示肺段切除的优势在于高负荷情况下保留更多余量。

3. 影像学定量代偿评估： 现代HRCT和定量肺灌注显像可用于观察术后剩余肺脏的代偿性膨胀和功能分布。一个有趣的概念是低密度肺容积百分比（LAV%）—用于评估肺内正常通气组织所占比例（可视为肺储备）。研究显示，在肺气肿患者中，肺叶切除有时对侧肺和邻近肺段会过度膨胀，降低肺顺应性，LAV%甚至降低（类似缩小肺减容术原理，但不一定带来净效益）。而肺段切除后，同叶余段适度代偿增大，但总体肺容积损失较小，LAV%下降幅度低于叶切除。还有研究用SPECT灌注扫描比较，发现叶切除术侧灌注丧失约15-20%，而段切除仅丧失5-10%，证实了解剖范围不同对功能贡献的差异。这些影像指标的细微变化可能不会反映在简单的FEV1上，却暗示着肺段切除更好地保留了肺单位。尤其中晚期肺气肿病人，如果切除一叶，邻近病变肺组织无力充分代偿，可能出现气道塌陷和分布不均；选择段切除则平衡了肿瘤切除和保留储备。

4. 患者主观感受（QOL）： 最终，肺功能保留的意义体现在患者生活质量上。多个研究采用SF-12、SF-36或FACT-L问卷调查早期肺癌术后生活质量。结果普遍支持亚肺叶切除在躯体功能和肺癌相关症状评分上优于肺叶切除  。一项前瞻性多中心QoL研究（IELCART）报告：肺段/楔切组术后1年躯体健康评分较术前无显著下降，反而有改善趋势（P=0.003），而肺叶组1年时评分仍低于术前基线  。尤其在呼吸相关症状方面（如咳嗽、气短），亚肺叶组显著优于叶切除 。值得一提的是，这些差异在术后头2个月最明显  ，段切/楔切患者恢复快，叶切组前2个月疼痛、乏力、更大程度影响生活，需要更多康复支持。这为围手术期管理提供线索：肺叶切除患者应在术后早期加强呼吸锻炼和支持，以追赶恢复进程  。从患者角度看，肺段或楔形切除明显改善了术后近期的舒适度和远期的身体机能。随着医学模式从单纯延长生存向提高生存质量转变，这些“软指标”的意义愈发凸显。

综上所述，肺功能评价需要多维度综合：静态FEV1/DLCO提示总体容量损失，动态运动测试和影像定量揭示不同负荷下的差异，而QOL调查则反映患者真实体验。从所有证据看，肺段/楔切除尽管在平均FEV1保留上优势有限，但在高需求状况、长远健康储备和主观生活质量上均优于叶切除  。这为我们在临床决策中支持保留手术提供了功能学依据。

五、国际试验及系统综述对JCOG0802结论的比较与反驳

为全面评估JCOG0802十年结果的意义，我们将其与其他国际试验和荟萃证据进行对比，包括历史上的LCSG0821试验、近期的CALGB 140503试验、日本的JCOG0804研究，以及最新的系统评价和专家综述。

1. 历史基线：LCSG0821试验 (1995年) – 该美国肺癌研究组的RCT比较了T1N0周围型NSCLC行肺叶切除 vs 楔形/段切（多数为楔形），结果肺叶组局部复发率显著更低（约6% vs 17%，相当于后者的三分之一），5年癌相关死亡率也有下降趋势，但因样本量所限5年OS差异未显著  。此试验将肺叶切除确立为二十余年标准，被写入全球指南 。然而须注意，该研究中亚肺叶切除混合了楔形和段切（后续分析提示解剖性段切效果优于楔形，但当时数据有限），且入组患者肿瘤直径多接近3 cm，当代通过筛查发现的小于2 cm肺癌并不多见于其中  。因此，LCSG0821的结论并不能直接否定在更小、更惰性肿瘤中应用亚肺叶切除的可行性，而这是后来日本和美国新试验想要回答的问题。

2. 新世纪曙光：JCOG0804与亚实性肺癌 – 日本的JCOG0804/WJOG4507L是一项划时代的单臂II期试验，旨在验证对于高度亚实性的早期肺癌，纯亚肺叶切除是否足够  。其纳入标准非常严格：肿瘤直径≤2 cm，CT上GGO成分≥75%（CTR≤0.25），PET无明显摄取，术中冰冻证实为AIS（原位腺癌）  。在这样的筛选下，共入组314例患者接受以楔形切除为首选的亚肺叶切除（其中楔形258例，占82%，段切56例） 。结果令人惊艳：术后5年RFS达99.7%，10年RFS 98.6%，OS 98.5%，几乎完全无肿瘤复发  ！仅1例出现切缘局部复发，其余患者要么无病生存，要么发生新的原发肺癌（与原肿瘤无关）  。这一证据强有力地证明：对于放射学非浸润的极早期肺癌，亚肺叶切除（大部分为楔形）即可达到治愈。JCOG0804的成功为后续实践奠定基础：日本和部分亚洲指南开始建议对影像符合AIS/MIA的病灶行局部切除即可，不必常规叶切除。这一研究也解释了为何JCOG0802将CTR>0.5作为入组条件，因为CTR≤0.25的患者已经可以在单臂试验中近100%治愈，无需随机比较。而CALGB 140503没有类似前瞻研究做铺垫，所以采用更保守的标准，没有纳入这些惰性极高的病灶。反驳JCOG0802结论的一个角度是：既然连高度浸润倾向的肿瘤（CTR>0.5）段切都不比叶切差，那么低浸润的更应采取保守手术。Asamura教授若建议“所有肺癌都以叶切除为优”，显然无法适用于JCOG0804所示的GGO主导型病例，反而是过度治疗。因此，应根据肿瘤侵袭性分层决策，而非一刀切回到“统统叶切除”。

3. 中美争锋：JCOG0802 vs CALGB 140503 – 这是两项几乎同时期开展、针对≤2 cm浸润性肺癌的随机Ⅲ期试验，也是如今制定指南的核心依据  。二者结论表面上都有利于亚肺叶切除，但侧重点略不同。JCOG0802证明了段切不仅非劣，而且5年OS显著更好（94.3% vs 91.1%，P=0.0082）  ；同时段切局部复发率虽翻倍但未导致生存恶化  。CALGB 140503则证明亚肺叶切除（段或楔结合）相对于叶切在5年DFS和OS上均无显著差异，达成非劣效目标  ；其局部或远处复发率两组也“无实质差别”  。换言之，CALGB从统计上确认了“不用怀疑，保留手术肿瘤学效果不输叶切”，而JCOG更进一步提出“也许保留手术更好”。两试验的设计和人群差异我们已讨论（见第三节）。它们互为补充：JCOG告诉我们在精心挑选的理想患者中，段切可取得极佳的5-10年生存；CALGB则佐证在更广泛的西方患者中，只要确保N0和良好切缘，亚肺叶切除也不会牺牲疗效  。因此最新的学术评论认为，两项研究共同确立了“对≤2 cm周围型NSCLC，可选择解剖性亚肺叶切除而不降低治愈率”的证据基础  。一些荟萃分析也随之更新：将JCOG0802和CALGB数据与既往非随机研究汇总，结果再次确认5年OS和DFS方面肺段/楔切与叶切无显著差别，但肺段/楔切组术后肺功能保留更好、并发症更少。这些综合证据反驳了“肺段切除长期疗效不可靠”的论断。因此，当Asamura教授据称提出“JCOG0802十年随访提示应回归叶切除”，许多专家学者并不赞同，认为此说与大量既有证据相悖，缺乏足够数据支撑  。

4. 特殊研究：JCOG1211与国际经验 – JCOG1211是另一项值得提及的日本单臂试验，专注于直径2-3 cm且CTR≤0.5的肺癌，评估单纯肺段切除是否足够  。这部分患者在以往观点中往往要行肺叶切除，因为瘤径接近3 cm。但JCOG1211的初步结果报道相当乐观：Aokage等人发现，2-3 cm且GGO成分≥50%的肺癌，行解剖肺段切除的预后也相当良好，5年生存率高且复发率低  。这提示对于亚实性结节，即便稍大一些，段切仍可能胜任。与此相反，如果是纯实性且达到T1c（＞2至3 cm）的肺癌，目前大多数学者依然主张标准叶切除，因为缺乏试验证据支持对这类更大且侵袭性更强的肿瘤行局部手术。而将来正在进行的试验（如日本JCOG2109/欧美的AWESOME试验）可能进一步探索2-3 cm纯实性肿瘤亚肺叶切除的可行性。在系统综述层面，近年有评论称：“亚肺叶切除已成为部分早期肺癌新的标准治疗”  。MDPI杂志的一篇综述强调，JCOG0802和CALGB140503共同终结了关于小肺癌手术范围的争论，确定了亚肺叶切除的地位 。当然，作者也提醒不同试验结果带来了新的疑问，例如CALGB试验中两组5年DFS仅约64%，明显低于JCOG的88%，是否与人群和病理差异有关，需要进一步研究  。总体来看，国际学术界的共识正在形成：对于符合条件的早期NSCLC，解剖性肺段切除可以替代肺叶切除 。JCOG0802十年结果并未推翻这一点，反而通过亚组分析发现段切在老年和男性患者中长期OS更好（≥70岁男性尤为明显，5年OS段切高出叶切10%以上）  ，进一步支持特定人群优选保留手术。所以，Asamura教授的“bombshell”主张遭同行质疑，被认为缺乏充分证据。批判性地看，我们应尊重RCT数据所显示的客观事实，而非夸大单一随访时间点的P值结果。正如Prof.Gavin Wright评论：“没有足够证据让我们因此就把健康肺组织这个‘婴儿’和稍高复发率的‘脏水’一起倒掉”  。（不要因为某个缺点或问题，而把其中真正有价值的东西也一并否定掉：不要因噎废食。）

六、不同病灶类型与术式策略匹配

肺癌病灶的放射学表型和病理学亚型多种多样，不同类型宜选择不同手术策略，强调个体化匹配。本节基于证据提出纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节和实性结节各自的推荐术式。

不同亚型的早期肺癌适宜不同术式：纯GGO病灶最佳为楔形/段切，混合GGO则根据实性比例选择段切或叶切，纯实性小肿瘤在安全可行时可行段切而不损生存，较大者仍应行叶切。这样的策略符合“量体裁衣”的精准外科原则，也与当前积累的国际证据相吻合。


七、基于证据与临床智慧的术式选择路径建议

整合上述多维讨论，以下提出一个简明的术式选择路径图：

1. 评估肿瘤特征： 首先明确肿瘤的大小、位置、放射学亚型和分期。对于临床IA期（T1N0）且位于肺外围三分之一的NSCLC进入此决策路径（中央型需考虑叶切或更广）。测量肿瘤直径及CT实性比例（CTR）。同时行PET/CT（如可行）评估代谢活性，判定有无疑似淋巴结转移。术前通过EBUS或纵隔镜活检确认N0状态，如可能的话。划分三种主要情况：
(A) 极低侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR ≤0.25（即≥75%为GGO），PET无明显摄取。推断病理：极可能AIS/MIA。推荐术式：楔形切除为首选。术中速检病理确认无浸润成分或仅微浸润，切缘＞5-10 mm且冰冻阴性即可结束手术  。如冰冻提示更高级别（侵润性腺癌），可视具体情况补做段切或叶切（但大概率不需要）。同时行系统性淋巴结采样以验证N0（通常这类AIS不会有阳性节点）。这种策略最大程度保留患者肺功能和生活质量  。
(B) 低至中等侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR介于0.25～0.5，或虽CTR>0.5但肿瘤很小（如直径＜1 cm 的纯实性）。推断病理：浸润性腺癌可能性大，但通常分化较好。推荐术式：解剖性肺段切除（优先选择包含肿瘤的解剖段，必要时联合相邻段）。保证切缘≥2 cm或不小于肿瘤直径  。术中需系统清扫段内、肺门及纵隔淋巴结。若术中冰冻意外发现淋巴结阳性（N1或N2），应考虑中转肺叶切除及淋巴清扫。对于这类病灶，一些术者如果肿瘤位置表浅、获取大切缘容易，也可行楔形切除；但基于谨慎原则，段切除提供更可靠的肿瘤学安全性。大样本回顾表明，这一区间患者段切/楔切5年无复发率>95%  。因此保留手术可放心实施，无需例行肺叶切除。
(C) 中等至高侵袭性：肿瘤直径≤2 cm，CTR > 0.5至纯实性，影像/病理提示为浸润性癌。推断病理：侵袭性腺癌（实性或胶样为主）、鳞癌等。推荐术式：经验丰富中心可尝试解剖性肺段切除，尤其对于老年或合并症患者，以减少手术负担；但必须严格掌握适应证和技术环节，确保R0切除和系统性N0。JCOG0802已证实此类患者段切不影响OS  。段切若顺利完成，术后随访需更密切（因为局部复发率~15-16%，略高于叶切），一旦发现局部复发可及时补行第二次手术。在多数常规医疗环境下，对年轻体健患者的纯实性≤2 cm肿瘤，仍可选择肺叶切除作为稳妥方案。毕竟叶切除局部复发风险最低（~5-8%），可让患者心理更安心  。需要平衡的是未来发生第二原发的可能性：年轻患者寿命长，术后整个肺叶切除会减少其应对二次肺癌的储备。因此术者应将这些信息与患者沟通，共同决策。共同决策原则下，如果患者更重视一次手术求稳，则叶切除适合；若患者理解并接受稍高复发风险换取保留肺功能，则段切也无可非议。但无论哪种，都应避免为≤2 cm的小肿瘤做过度切除。
(D) 边界情况：对于2–3 cm之间的T1c肿瘤，如果CTR低（≤0.5）且N0，可考虑扩大式肺段切除（切除双段或组合段）；但目前证据支持有限，应由高水平中心慎选病例开展  。如肿瘤为纯实性或靠近肺门，则仍以肺叶切除为宜。多发同期同叶病灶，可选叶切除+段切/楔切的组合；双侧病灶可分别行亚肺叶切除，尽量避免双侧叶切除导致重度功能丧失。

2. 评估患者因素： 在决定术式时，同等重要的是患者的全身情况和意愿。术前应评估肺功能（FEV1、DLCO）和心功能，判定是否能够耐受肺叶切除。如FEV1或DLCO < 50%预测值，则倾向选肺段或楔，以降低围手术期并发症及长期呼吸衰竭风险。年龄也是考虑因素：高龄（≥75岁）患者通常从保守手术中获益更多  （JCOG0802亚组分析表明70岁以上段切5年OS明显更佳）。合并症方面，如有严重心血管疾病，也应倾向较小切除范围减少手术应激。患者职业、生活质量期望也是考量：年轻劳动者、需要保持肺功能者更适合段切，年纪轻但非常焦虑复发者可考虑一步到位叶切。患者意愿应被尊重且建立在充分知情的基础上。建议术前门诊向患者展示类似病例随访结果，解释各种选择的利弊，用数据帮助其理解。许多早期肺癌患者会认同“保留更多肺对未来健康有利”，从而接受段切策略  。也有患者坚持“宁可多切也不要肿瘤复发”，那也可按其意愿行叶切除。

3. 确认术中病理： 无论选择何种保留手术，都必须在术中进行严格的冰冻病理评估，包括：切缘（确保无肿瘤残留）、送检段间或叶间淋巴结（确认N0）等。如果冰冻提示切缘阳性，应追加切除（可进一步楔切或转换为段/叶切除）。冰冻若发现非预期的淋巴转移，应果断转为叶切+系统淋巴清扫，保障根治。实行这些措施可最大程度降低亚肺叶手术的肿瘤学风险  。术中还可运用段切辅助技术，如充气/漏气法或荧光染色辨识段平面，以确保完整切除目标段。

4. 团队与平台选择： 如前所述，手术方案应结合医院和术者经验。一个合理的策略是：在擅长段切的中心大胆采用段切，在欠缺经验时宁愿选择叶切避免危及患者。患者有权选择医疗机构，复杂磨玻璃结节病例可介绍至有丰富段切经验的中心评估。地区间可建立双向转诊机制，对需要段切的患者上转，对不耐受叶切的高危患者也上转（确保由经验丰富的术者完成段切），这样提高总体成功率。总之，“量力而行”很重要，让合适的人在合适的地方接受合适的手术，比一刀切的僵化指引要好。

归纳而言，证据+智慧指导下的术式选择就是：根据病灶生物学行为选最小必要切除范围，根据患者情况权衡手术风险和长期获益，辅以术中证据确保疗效。只有遵循这样的路径，我们才能做到既不因过度手术损害患者生活质量，也不因盲目保守让患者承担肿瘤复发的危险。


八. 结语：在“叶切教条”和“段切信仰”之外

JCOG0802 十年随访带来的真正启示，并不是“推翻”谁，而是提醒我们：早期肺癌的手术方式，不能再用一句“统一叶切除”粗暴解决，也不能被另一句“全面段切时代到来”简单替代。
如果把所有证据摊开来看：肿瘤学上，解剖性肺段切除在 ≤2 cm 周围型 NSCLC 中并未表现出生存劣势，局部复发略高，但多可补救；功能和生活质量上，段切/楔切确实减少了那一部分“被永久拉低的肺功能”和长期体能衰退；指标和终点的选择，会放大或掩盖以上任何一端的差别，这恰好暴露了我们对数据解读的局限，而不是证据本身的背叛。
因此，比起在“lobectomy religion”和“segmentectomy religion”之间摇摆，我们更需要建立的是一种成熟的、分层的、可被复制的决策框架： 让 GGO 主导、惰性极高的病灶，从一开始就远离过度手术；让真正侵袭性高、位置不利的肿瘤，坦然接受叶切或更大范围切除；让那一大批介于两者之间的结节，在段切、楔切与叶切之间，被基于影像、生物学、肺功能与患者价值观的“多维度”合理安置。
对胸外科医生来说，技术选择本身不是价值观，如何用技术才是。会不会做段切，是专业能力；敢不敢在该做叶切时坚持叶切，是肿瘤学底线；愿不愿意在可以保肺时真的去保，是对“长期生活质量”的尊重。在 JCOG0802、CALGB140503 以及一系列队列和真实世界数据之后，我们已经没有理由再用“懒惰的统一叶切除”来替代思考；同样，我们也不能把肺段切除包装成一种新的“信仰”，用漂亮的功能曲线掩盖不合适病例的复发代价。真正成熟的姿态，是承认：叶切仍是重要的、不可替代的基石手术；段切和楔切，则是建立在成像进步、病理分层和技术升级之上的“精细工具”。当我们放下“段切更好”或“叶切更安全”的二元对立，我们才能回到外科最朴素的初心：不是选择一种手术方式，而是为每一位患者选择最恰当的切除。这大概才是JCOG0802十年随访真正留给胸外科的成熟礼物。






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作者: 空空空    时间: 2026-6-24 13:24
标题: 别再一刀切肺叶！JCOG0802补充分析：小体积周围型NSCLC段切获益明确

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作者: 呼吸    时间: 2026-7-17 01:55
标题: 别再一刀切肺叶！JCOG0802补充分析：小体积周围型NSCLC段切获益明确

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作者: 阳光肺科    时间: 2026-8-29 03:48
JCOG0802研究的十年长期随访结果显示，肺段切除术的总生存（OS）获益优于肺叶切除术（HR=0.86）。尽管该数据属探索性分析且置信区间跨越1，但获益趋势高度一致。基于此，他强烈推荐对实性成分为主的小型NSCLC实施肺段切除术。在人群筛选上，高龄及伴有合并症的患者是绝佳适应症，而年轻、女性亚组的获益则相对有限。




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