术后慢性疼痛：胸腔镜手术 vs 开胸手术

慢性疼痛是美国患者门诊就诊最常见症状。其中，22.5%的慢性疼痛是由手术导致。国际疼痛研究协会（IASP，华盛顿）把术后慢性疼痛定义为：手术后持续时间超过3个月的疼痛。

尽管医疗技术水平在不断进步，但开胸手术后慢性疼痛前瞻性研究的Meta分析指出，开胸手术患者在术后3个月和6个月发生慢性疼痛的几率分别为57%和47%。

目前，关于胸腔镜手术后慢性疼痛研究的数据还不足以得出相关结论。 那么，随之产生一系列有待回答的临床问题：

• 胸部手术后慢性疼痛发生情况到底如何？
• 胸部手术后慢性疼痛与手术和麻醉因素相关的同时，是否与患者术前社会心理状态存在相关性？
• 能否通过对患者的人口特征、心理社会状态和手术因素的综合评价，来预测胸部手术（包括开胸手术和胸腔镜手术）后患者6个月后慢性疼痛发生情况呢？
  

2017年5月Anesthesiology上，来自美国艾奥瓦大学附属医院麻醉科的Emine OB医师等发表了一项前瞻性观察研究，就胸部手术后患者6个月的慢性疼痛情况进行了报道。

研究背景

胸部手术后患者常面临术后慢性疼痛的问题。患者心理社会状态和定量感觉测试，是非胸部手术后患者发生慢性疼痛的预测因子。本研究旨在通过对胸部手术患者人口特征、心理社会状态和手术因素的综合评价，预测其在术后6个月发展为术后慢性疼痛的危险性。

研究方法

本项前瞻性观察研究经艾奥瓦大学的研究委员会批准（201202796）。接受胸部手术的患者均由艾奥瓦大学附属医院、诊所以及艾奥瓦市退伍军人医疗中心招募。两家医院在医疗照护水平方面基本相似。

研究在征得患者知情同意后进行。研究者在患者接受胸部手术前一周对其进行访视；术后随访时间直至手术后6个月。

纳入标准：年龄18~80岁，会讲英语，按计划拟行胸部手术的患者。

排除标准：自我表达受限，视觉功能障碍，急诊手术，有严重精神疾患，有超过2个月的胸部慢性疼痛史，孕妇与囚犯。

对同意参与研究的患者，在手术前一周接受访视。研究者：⑴指导患者通过计算机完成五份患者自身角色适应情况问卷调查（PROMIS），分别是焦虑、抑郁、身体状况、疲劳和睡眠障碍问卷；⑵指导其完成3份测试卷，包括创伤后应激障碍、疼痛灾难和心理接受与行动问卷II；⑶请患者应用数字疼痛量表（NRS）描述自己在休息时、剧烈咳嗽时的疼痛程度，了解患者在手术后前3天期望自己的术后疼痛能够控制的目标值，并应用热感觉分析仪II（Medoc公司，以色列）测定患者对冷刺激导致疼痛的痛阈值。

患者接受的手术类型由手术医师结合自身经验决定。外科医师和麻醉科医师依照常规进行术中管理。对于胸腔镜手术患者，常规采用吗啡或羟吗啡酮自控镇痛处理术后疼痛；当可以口服时，改用阿片类药物口服镇痛。

对于开胸手术患者，除非有禁忌，术后均采用自T5~T6硬膜外置管持续输注0.05%或0.10%的布比卡因实施镇痛，输注速度根据患者的血压和疼痛评分控制在8ml/h~14ml/h。

对于由胸腔镜转开胸的手术患者，自麻醉恢复室或术后第一天起采用硬膜外自控镇痛。同时记录术后第一个24h患者口服吗啡等阿片类镇痛药物的用量。

患者的年龄、ASA分级、基础疾病、术前阿片类药物使用情况、术前6周内采取的放疗或化疗情况、病程及手术类型、术后镇痛使用情况及术后6个月内的术后放疗或化疗情况等数据通过电子病历记录获得。

研究者在手术后三天内再次访视患者，应用数字疼痛量表（NRS）请患者描述自己在前24h内经历的疼痛情况以及每一天留置的胸管数量。对于周末出院的三天内患者，相关数据则由患者以信件形式反馈给研究者。

研究者在患者接受胸部手术后的3个月和6个月，分别给患者邮寄3份问卷：⑴请患者应用数字疼痛量表（NRS）描述自身前一周经历的疼痛情况；⑵身体功能状况；⑶自身对术后慢性疼痛的接受情况。另外，通过电话采访，调查患者在接受胸部手术后经历的疼痛情况以及因疼痛而对其日常活动造成的限制情况

本研究将胸部手术后6个月内未发生慢性疼痛的患者作为对照组。

研究结果

自2013年3月8日至2015年12月21日，共有490例患者纳入筛查。其中124例患者同意参与研究，最终107例患者接受了术后前3天的评估，102例患者接受了3个月的跟踪评估，99例患者完成6个月的跟踪随访。该99例患者中，30例为开胸手术（其中19例为计划开胸，11例为胸腔镜转开胸），69例为胸腔镜手术。

研究结果显示，开胸手术与胸腔镜手术患者比较，两者在术前和术后3天的疼痛评分方面无差异。

开胸手术患者术后3个月和6个月的慢性疼痛发生率分别为47%[14/30；95%可信区间为（28%，66%）]和33%[10/30；95%可信区间为（17%，53%）]；胸腔镜手术患者术后3个月和6个月的慢性疼痛发生率分别为29%[21/72；95%可信区间为（19%，41%）]和25%[17/69；95%可信区间为（15%，36%)]；

开胸手术和胸腔镜手术比较，两组患者在术后3个月（P=0.09）和术后6个月（P=0.37）的慢性疼痛发生率比较无差异。

开胸手术患者术后3个月和6个月的NRS疼痛评分分别为3.9±2.3（n=9）和3.3 ± 2.1（n=9）；胸腔镜手术患者术后3个月和6个月的NRS疼痛评分分别为2.8± 2.2（n=17）和3.3 ± 1.7（n=16）；

开胸手术和胸腔镜手术比较，两组患者在术后3个月（P=0.18）和术后6个月（P=0.93）的疼痛评分比较无明显统计差异。

研究结果显示，将开胸和胸腔镜手术合并分析，胸部手术后3个月时，患者的慢性疼痛发生率为34%[35/102；95%可信区间为（25%，44%）];NRS疼痛评分为3.3± 2.4（n=35）;因疼痛日常活动受限的患者占16%（16/102）。

胸部手术后6个月时，患者的慢性疼痛发生率为27%[27/99；95%可信区间为（19%，37%)];NRS疼痛评分为3.3±1.8;因疼痛日常活动受限患者占8.2%（8/98）。

胸部手术后6个月存在慢性疼痛的患者，其术前、术后3天、术后3个月和6个月的疼痛评分均持续高于其他患者（P<0.05）。

研究结果显示，胸部手术后6个月的患者发生术后慢性疼痛的频次和Bayesian多变量模型显示，胸部手术后急性疼痛的严重程度（数字评分量表，0-10）可预测术后慢性疼痛。心理社会因素和定量感觉测试则不具备预测效果。

开胸手术和胸腔镜手术患者的疼痛数字评分（0-10），其中包括疼痛评分为零分的患者。纵向分析时，时间效应显著（P <0.0001），手术（P< 0.13）或相互效应（P <0.53）不显著。单侧误差条表示标准差。POD：术后天数，pre-op：术前。

开胸手术和胸腔镜手术后3个月和6个月时患者的慢性疼痛发生率

术后3个月和6个月的疼痛随访表；在胸部手术后3个月和6个月时，没有患者经历NRS疼痛评分超过5分的剧烈疼痛。数据采用中位数表示（第一、第三分位），使用Wilcoxon秩和检验，并显示P值；或使用Fisher精确检验统计频率，并显示P值。VATS：胸腔镜手术

研究结论

胸部手术后患者，术后3个月时的慢性疼痛发生率为34%，术后6个月时的慢性疼痛发生率为27%，其中8.2%患者因为疼痛其日常活动受到限制。接受开胸手术和胸腔镜手术的患者，在术后6个月时慢性疼痛发生率和严重程度方面没有差异。

胸部手术后前3天经历的急性疼痛越严重则术后6个月发生慢性疼痛的可能性越大。与其它术后疼痛不同是，对于胸部手术患者，患者的术前社会心理状态与其术后是否发生慢性疼痛没有相关性。

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点评

大量研究指出，术后慢性疼痛与神经损伤有关；然而，胸部手术后发生的慢性神经病理性（20%-30%）和非神经病理性疼痛则表明，胸部手术后疼痛并非简单由直接的神经损伤导致。

人们常常认为，胸腔镜手术要比开胸手术创伤小，且较开胸手术不容易导致神经损伤。然而，此项研究认为，胸腔镜与开胸手术在引起术后慢性疼痛的概率方面没有差异。

本研究与以往研究的结论一致，即通过对胸部手术后患者6个月的随访，对已经发生术后慢性疼痛的患者来说，接受开胸手术患者与接受胸腔镜手术的患者，在NRS疼痛评分上没有差异。

对于膝关节置换等其他手术，术前疼痛通常被认为是发展为术后慢性疼痛的危险因素。由于本研究并没有纳入术前存在胸部疼痛的患者，也没有对患者术前存在的疼痛状况进行详细分析，而且考虑到研究对象的数量也没有将术前有背部疼痛和纤维肌痛的患者排除在外，因此本研究在术前疼痛是否影响胸部手术后慢性疼痛的发生方面未形成参考意见。

开胸手术和其他手术后慢性疼痛的发生情况是一致的，即术后急性疼痛越严重则发展为慢性疼痛的可能性越大。慢性疼痛的发生与手术、创伤或感染等刺激性事件有关，并且初始时多为急性疼痛。

大量研究表明，使用镇痛方案可以减轻患者的术后急性疼痛，而后期随访证实应用镇痛方案的患者术后慢性疼痛发生率低于其他患者。

该研究采用术后硬膜外镇痛，如果患者术中全麻复合硬膜外阻滞，可能会减少全麻药物的用量，尤其是阿片类药物的用量，发挥预防性镇痛的作用，并可能降低术后慢性疼痛的发生率与严重程度。

通常认为，患者术后慢性疼痛发生率与其术前心理社会状态有一定关系。有研究指出，胸部手术后发生慢性疼痛的患者，其焦虑和(或)抑郁评分高于未发生慢性疼痛者。

上图引自薛照静, 黄宇光, 赵晶,等. 慢性术后疼痛研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志, 2013, 19(11):685-689.

然而，该研究并未告知患者的焦虑和(或)抑郁评分差异是在术前评估时、在患者接受手术后还是患者发生慢性疼痛后。本研究和相关报道均发现，对于接受胸腔镜手术患者来说，其术前心理社会状况与术后是否发生慢性疼痛没有相关性。

目前，关于定量感觉测试与胸部手术后慢性疼痛发生情况的研究报道指出，术前通过患者对温、冷和热刺激导致疼痛的阈值测定并不能预测其在胸部手术后发生慢性疼痛的危险性。

术后慢性疼痛频次和Bayesian多变量模型显示，对于胸部手术患者，手术后前3天经历的急性疼痛严重程度是其6个月后发展为术后慢性疼痛的唯一预测因子。

在过去两年，就胸部手术而言，选择创伤较小的胸腔镜手术患者数量较开胸手术患者的数量有所增加。Bendixen等就肺叶切除治疗I期肺癌患者进行了随机对照研究，结果表明接受前侧开胸手术的患者在术后52周时，与接受胸腔镜手术的患者相比，其报告自身经历中度至重度疼痛发作的频次更高。

本研究也有一定的局限性，主要如下：

首先，作为观察性研究，两组患者，即接受开胸手术的患者（n = 30）和胸腔镜手术患者（n = 69）数量不一致。

第二，考虑到麻醉剂和术后镇痛方案并不影响术后慢性疼痛的发生，本研究实施的是常规照护，没有进行严格规范。

第三，研究者没有关注患者在手术前是否并存其他与疼痛相关的慢性疾病并在术后的6个月内对该并存疾病进行随访跟踪。

第四，研究者在术后3个月和6个月随访时，没有针对神经损伤进行专门的检查和证据收集。

第五，研究者在术后3个月和6个月后随访期间，调查了患者与胸部手术相关的疼痛对其日常活动的限制情况，发现有16例和8.2%的患者分别于术后3个月和6个月时日常活动受到限制，但是相关调查的科学性有待验证。

为进一步研究社会心理状态对患者术后慢性疼痛发生的影响，未来需要在术前、术后患者心理社会因素评估方面进行大样本研究。此外，建议将神经性疼痛、情绪和机体功能情况添加到纵向评估内容，评价这些因素对患者疼痛结局以及疼痛对患者心理社会状况的影响。

另一方面，建议就各类胸部手术后慢性疼痛的发生情况，进行更大规模的多中心研究，以发现除术后急性疼痛外有无更多预测胸部手术后发生慢性疼痛的危险因素。

（编译  吉栋;  审校 韩文军）

原始文献：

Bayman EO, Parekh KR, Keech J, et al. A Prospective Study of Chronic Pain after Thoracic Surgery. Anesthesiology. 2017 May;126(5):938-951. doi: 10.1097/ALN.0000000000001576.