吲哚菁绿助力亚肺叶精准切除

编译：广东省人民医院  邱镇斌

随着胸部CT普及，越来越多肺部结节被检出。相关研究表明大部分肺结节属于极早期肺癌，手术切除部分甚至可以达到临床治愈。研究发现，病理类型为AAH，AIS和MIA的结节术后5年生存率接近100%，即使是ⅠA期肺癌，完全切除后也可达到75~90% 5年生存率。对于亚实性结节，越来越多证据表明亚叶切（段切和楔切）可以达到肿瘤生物学的完整切除，同时整体预后不亚于肺叶切除。诚然对胸膜下小结节尤其是磨玻璃成分为主的结节难以通过单纯触诊进行定位，因此，一些辅助定位方法应运而生。对于楔形切除而言，传统定位方法包括hook wire和CT辅助经皮美兰定位等，然而对于位置过深，直径<10mm，或表现为纯磨玻璃的结节，常规方法难以准确定位。尽管既往研究报道提示CT引导hook wire技术可以实现97.6%的定位成功率，然而染色剂扩散、脱钩等情况也极大限制了这些技术的应用。此外对于肺段切除，临床常规通过膨胀萎陷法等技术辅助识别段间平面，然而反复膨肺容易导致肺实质损伤，对肺功能不佳或者老年患者存在诸多不利因素。

此前一项动物实验显示通过吲哚菁绿（ICG）结合近红外胸腔镜（NIR）进行肺结节定位具有良好前景，同时一项Ⅰ期临床实验也进一步证实了其临床可操作性及安全性。应用荧光ICG辅助肺结节指导精准亚肺叶切除具有实际临床价值，有望克服上述亚肺叶切除的局限性，值得对其临床应用进行深入探索。基于此广东省肺癌研究所钟文昭教授团队开展了此项研究，对荧光ICG辅助肺结节精准亚肺叶切除的可行性，安全性进行尝试及探讨。

研究方法：

研究纳入2018年1月至4月的46名肺部小结节患者（≤3cm），其中35位计划肺楔形切除，11位计划肺段切除。

楔形切除肺结节ICG定位法：通过CT引导进行ICG精准注射于结节周围。剂量约0.1~0.2mL，浓度2.5mg/ml。

肺段切除靶段ICG定位法：通过外周静脉注入4~5mLICG，术中荧光镜（NIR，波长约790nm）识别目标肺段。同时在术中，通过结扎血管再次确认要解剖的血管是否属于目标节段。

操作流程：

研究结果：

计划实行楔形切除的35名患者中其3名（8.6%）患者定位失败，两例因荧光显示不清（原因可能是因ICG剂量不足和ICG渗入胸膜腔，但荧光镜确认结节位于楔切标本中），1例因结节未能检出（此结节术前CT显示大小6mm, 深1.1mm，切除标本中未发现结节，因此决定行肺叶切除）。所有荧光定位的患者均未出现ICG相关副作用，出院时也均无明显并发症。平均住院时间2.4天（2-4天）。

计划实行肺段切除共11名患者，中位显像时间为14s（10~18s），全部目标肺段段间平面显像清晰，同时发现通过ICG显像方式能更好辅助术中肺段血管辨认，有利于精准肺段切除，减少对非靶段血供及循环的影响（figure 4）

讨论与结论：

本研究中，CT引导下注射ICG辅助肺结节定位的成功率是94.3%，肺段定位成功率则达到100%，未观察到任何与ICG相关不良反应。相比传统定位方法，CT引导下注射ICG可以最大限度避免染色扩散和移位。通过应用ICG方法无论是对胸膜下小结节进行定位抑或对肺段间平面标示均显示出良好实际临床应用价值。然而我们也需要注意CT引导定位穿刺本身仍可能会带来过多的辐射暴露以及包括气胸及肺出血等情况。近期，一项初步研究报导了一项基于3D打印的肺小结节定位技术，通过体外构建拟合患者胸壁的模型，不需要额外CT辅助定位穿刺，同时可在患者麻醉过程中进行经皮定位穿刺，使患者免于穿刺疼痛和不适，同时便于及时处理穿刺可能导致的严重并发症。3D打印与ICG荧光定位技术的结合可能会为今后带来一种更精准，更高效的肺结节定位技术。

参考文献：Zhang C, Lin H, Fu R, Zhang T, Nie Q, Dong S, Yang XN, Wu YL, Zhong WZ. Application of indocyanine green fluorescence for precision sublobar resection.Thorac Cancer. 2019 Apr;10(4):624-630. doi: 10.1111/1759-7714.12972. Epub 2019 Feb 7.

         

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