根据淋巴结清扫程度重新定义非小细胞肺癌术后的残留肿瘤分期

编译：广东省肺癌研究所 张升

过去，我们对于非小细胞肺癌术后的残余肿瘤分期通常是按照国际抗癌联盟提出的R（residual）分期进行的，而这种分期仅仅是基于肿瘤切缘的状态进行评判。

R0：肿瘤完全切除，术中肉眼无残留，术后切缘病理镜下无残留

  R1：术中肉眼无残留，但术后病理镜下有残留。

  R2：术中肉眼有残留

为了阐明手术质量对预后的影响，2005年国际肺癌研究联盟提出了一种新R分期，该分期将术中淋巴结清扫的充分性纳入其定义中，其引入了一个新的类别，即不确定切除“R（un）”, 并将其定义为一种潜在的疾病残留，如不完全的淋巴结评估，涉及任何切缘问题。

R0：镜下阴性切除边缘、淋巴结清扫充分、单独切除的淋巴结或切除边缘的淋巴结没有结外侵犯，以及最高纵隔淋巴结没有转移。

R1/R2：任何位于切缘的浸润性癌、单独切除的淋巴结或主肺标本边缘的淋巴结结外扩展、未切除的淋巴结伴已知转移、胸膜或心包积液细胞学阳性

R（un）：显微镜下切缘无浸润性癌的证据，但存在以下情况之一时：（1）淋巴结清扫不充分，（2）纵隔最高LN阳性，（3）支气管切除边缘原位癌，（4）胸膜灌洗细胞学阳性

充分的淋巴结清扫：切除至少3个N1、3个N2（必须含隆突下淋巴结）

但是，并非所有的可切除非小细胞肺癌都需要严格的按照IASLC-R0标准进行，比如GGO为主的NSCLC如果采用该标准，可能会带来不必要的并发症。因此，本研究根据淋巴结清扫的程度对IASLC R分类进行了重新定义，根据肿瘤分期和生物学特性，纳入一组接受根治性手术的非小细胞肺癌患者，基于新的R定义评估其与复发和长期生存的关系。

Figure 1 纳入研究人群

Table1: 按新R分期进行重新定义并分组

在这个新的R分期中，根据N1、N2以及隆突下淋巴结是否充分清扫分为9个组，其中充分的N1、N2及隆突下清扫归为R0组（FCG），三个条件均不满足归为Non-compliant组(NCG)，其余7组归为Partially compliant组（PCG）。

Table 2:各组人群的临床病理特点

Table 2: 与FCG组相比，NCG组和PCG组女性及从不吸烟者比例更高。在NCG组中，临床分期为IA2期（52.3%）、IA1期（20.2%）和病理分期为I期（91.5%）的患者更有可能进行亚肺叶切除术（78.5%）。NCG、PCG和FCG三组的肿瘤直径大小逐渐增大（中位数分别为16mm、24mm和28 mm）。此外，具有鳞状成分的腺癌在NCG中最常见（NCG、PCG和FCG中分别为51.4%、22.6%和13.3%）。

Fig2: 中位随访57个月，1301名患者复发，906名患者死亡。FCG、PCG和NCG的5年RFS分别为69.7%、74.5%和86%（p<0.001），5年OS率分别为80.1%、84.5%和89.9%（p<0.001）。NCG组预后优于PCG组及FCG组。

Fig3: 在临床I期患者中，NCG组的5年RFS（p<0.001）和OS（p<0.001）最长，其次是PCG和FCG（5年RFS，分别为87.5%、79.5%和75.2%；5年OS，分别为88.6%、87.2%和75.2%）（图3A和3D）。在临床II期患者中，NCG的5年RFS和OS低于PCG和FCG（图3B和3E）。

Fig4:在具有鳞状成分的腺癌中，NCG组中5年RFS（p<.001）和OS（p=.007）最长，其次是PCG组和FCG组（5年RFS，分别为96.9%、88.3%和86.3%；5年OS，分别为97.6%、95.3%和92.4%）（图4A和D）。在无鳞状细胞成分的腺癌中，NCG组的5年RFS高于PCG组和FCG组；在非腺癌中，三组的RFS或OS没有差异（图4C和F）。

讨论：

1、按照IASLC R分类，在本研究这一大型非小细胞肺癌队列中，IASLC-R（un）的RFS和OS优于IASLC-R0，与之前大多数研究结果相反，这似乎是因为R（un）患者良好的临床病理特征。但按照新的分类方法重新分类为FCG、PCG和NCG后，NCG的RFS和OS优于PCG和FCG，表明这种差异主要是由于FCG、PCG和NCG的肿瘤特征不同所致。

2、NCG良好预后在临床I期和具有鳞状成分的腺癌中更为明显。IASLC R分类可能无法充分应用于直径较小的非小细胞肺癌或生物学惰性的肿瘤，如具有鳞状成分的腺癌。

3、在这项研究中，不严格的淋巴结清扫与较差的预后无关，尤其是在早期或具有较好的组织学亚型的NSCLC中更是如此。在临床I期中，NCG组的RFS和OS优于PCG或FCG组，而在临床II期，NCG组的RFS和OS低于其他两组。同样，在贴壁成份为主的腺癌患者中，NCG显示出比FCG更好的RFS和OS，而在非腺癌患者中，生存率没有差异。

4、在大于2cm的肿瘤中，达到系统性淋巴结清扫标准可能有更好的OS，而以GGO为主的肿瘤患者中，系统性淋巴结清扫并没有更好的总体生存率。

结论：

在低风险、早期非小细胞肺癌或包含鳞状细胞成分的腺癌患者中，不严格的淋巴结清扫与较差的预后无关。虽然外科医生仍应以完全切除和彻底淋巴结清扫为目标，但可能需要根据肿瘤的实际情况重新审视淋巴结清扫的原则，而不能采用单一的标准。

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