医疗质量安全十八项核心制度-12-手术分级管理制度

手术分级与医师授权管理制度

手术分级管理制度是指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度；包括各种开放性手术、腔镜手术、机器人手术、内窥镜手术、导管介入手术等（ 以下统称“手术”）。

一、手术分级
1. 我院手术分级原则遵照国家手术分级目录及广东省卫健委发布的手术编码库分级目录，根据手术的风险性、复杂性和技术难易程度不同，手术分为四级。
（1） 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。
（2） 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。
（3） 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。
（4） 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、医师权限分级
手术医师应依法取得执业医师资格，按相应受聘职称权限实施手术。各专科需结合手术级别、专业特点、手术技能对医师进行临床应用能力考核，给予评定相应的手术权限。一般性原则如下：
1. 住院医师：可以主刀进行一级手术；在熟练掌握一级手术的基础上, 三年以上住院医师在上级医师指导下，可以逐步主刀进行二级手术。
2. 主治医师：可以主刀进行一级、二级手术；在熟练掌握二级手术的基础上, 三年以上主治医师在上级医师指导下, 可以逐步主刀进行三级手术。
3. 副主任医师：可以主刀进行一级、二级、三级手术；三年以上副主任医师在上级医师指导下, 可以逐步主刀进行四级手术。
4. 主任医师：可以主刀进行一级、二级、三级、四级手术。
5. 对卫生行政部门规定的必须持证上岗的手术，术者必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

三、手术权限管理
1. 组织管理
（1） 医院手术管理组织实行由医疗质量与安全管理委员和科室医疗质量与安全管理小组的院科两级管理，医务处负责医疗质量与安全管理委员的日常事务性工作。
（2） 医疗质量与安全管理委员职责：负责制定、修订医院手术管理工作制度，对全院手术工作质量进行指导、监督；审定我院手术分级标准及各级手术医师权限；以及监督手术者资格的准入及动态管理执行。
（3） 科室医疗质量与安全管理小组职责：负责制定本科室的手术目录、分级和考核标准；负责本科室手术医师能力评价与再授权工作；负责本科室手术质量持续改进工作。
2. 资格准入：手术医师熟练掌握所申请准入手术项目的相关知识，担任所申请准入手术的第一助手≥15 例，且在上级医师指导下作为术者完成≥5 例；该类手术操作完成顺利，无严重手术并发症及医疗纠纷。由本人提出申请，科室手术管理小组对其进行考核，考核通过后提交医务处备案后，方可开展手术。
3. 资格暂停、降级和取消：
（1） 医师擅自越级超范围手术，予以警告、责令停止手术，如造成不良后果的，视情节轻重予以手术资格降级、取消手术资格处理；
（2） 手术医师一年内同种手术操作出现 3 次及以上的严重手术并发症者，科室有权取消该项手术资格。
（3） 手术医师一个季度内出现 2 次或一年内出现 3 次及以上与手术相关的严重医疗差错或医疗纠纷，视情节轻重，给予暂停手术、手术资格降级、取消手术资格等处理。
4. 资格的恢复：当其在上级医师指导下作为术者完成手术例数≥5 例；该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠纷时，经科室质量与安全管理小组再次评议通过者，可以恢复该项手术资格。
5. 动态授权
（1） 各手术科室应在保证医疗质量和患者安全的前提下，每年根据手术医师从事的专业、手术能力、手术效果、手术质量与安全指标、开展年限
及技术职称等进行综合考核评估。由科主任组织科室医疗质量与安全管理小组开展医师手术资质能力的考核评价后，合理界定人员手术级别和手术范围权限，动态调整，至少每年更新一次，并提交医务处审核、备案。
（2） 医务处结合日常医疗质量检查情况、“三基三严”培训考评、医师定期考核、患者投诉以及医疗不良事件发生情况等，审定各级医师的手术准入级别，特殊情况提交医疗质量与安全管理委员讨论。

四、特殊情况的处理
1. 急诊手术：如遇紧急抢救患者生命情况时，在上级医师暂时不能到场主持期间，值班医师在不违背上级医师口头指示的前提下，允许临时越级开展手术但应向医务科（非工作时间向医院行政总值）报告，且科室应尽快协调上级医师参加手术；如手术已完成，应对其手术情况进行分析评估并指导后续治疗方案。
2. 拟开展的新技术、新业务：须按照医院有关新技术、新业务管理规定和程序进行，经审批后方可实施。
3. 外出会诊手术：本院执业医师受邀外出会诊手术时，必须按有关规定办理相关审批手续。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本规范规定的相应手术级别。
五、监督管理与责任追究
1. 医院手术分级目录根据学科发展，持续动态完善和修订。医务处建立医院手术医师权限档案，并公布下发至手术科室监督执行。
2. 临床手术的实施应按照手术分级授权及管理制度严格执行，科主任在安排手术时应严格把关，科内定期自查，杜绝越级实施手术现象的发生。
4. 医院将手术医师资质准入及手术分级管理制度纳入科室医疗质量考核及医师定期评价内容，医务处履行管理、考核、监督、检查等职责，做好持续管理和改进工作。
5. 医师擅自越级手术，由此引发纠纷或造成严重后果，将按我院《医疗事故与医疗纠纷处理规定》追究当事人及科主任责任。


修订日期：2022 年 7 月 21 日

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