癌症相关静脉血栓栓塞癌症相关静脉血栓栓塞 (venous thromboembolism，VTE) 包括深静脉血栓、肺栓塞和中心静脉导管相关性VTE，是癌症患者继疾病进展后的第二大死亡原因。癌症相关血栓患者VTE复发和抗凝相关出血的风险较高，且癌症相关血栓的发病率也正在增加，相关因素包括患者生存期延长、抗癌治疗、影像学监测期间偶发VTE的检测率增加和中心静脉导管的更广泛使用等。
癌症（包括COVID-19）患者静脉血栓栓塞的治疗和预防
国际血栓和癌症倡议 (International Initiative on Thrombosis and Cancer，ITAC) 于2013年首次制定了基于证据的临床实践指南，并于2016年和2019年进行了更新。自2019年12月以来，新冠肺炎大流行对于癌症和新冠感染患者中提出了很多具体问题，如高凝状态风险增加，从而导致大血管和微血管血栓，观察性、队列和横断面研究的META分析报告中，入住病房 (7.1%) 或ICU (27.9%) 的 新冠肺炎 患者 VTE 的发生率。由于基线时癌症患者的 VTE 风险高于非癌症患者，因此新冠肺炎和癌症的组合及其对 VTE 风险和治疗的影响尤其值得关注。2022年更新的ITAC 指南涵盖了治疗和预防癌症相关血栓的新证据，包括在癌症和新冠肺炎患者。近日发表于《LANCET ONCOLOGY》，现整理主要建议如下。
Panel 1 ：癌症患者中偶发或症状性确诊静脉血栓栓塞(VTE)的治疗
确诊 VTE 的初始治疗（10天内的抗凝治疗）
1。低分子肝素 (LMWH) 推荐用于肌酐清除率≥30 mL/min的确诊 VTE的癌症患者的初始治疗（1A级）。价值和偏好：LMWH比普通肝素更易于使用。建议使用 LMWH 每日一次给药方案，除非因患者特征（例如出血或中度肾衰竭风险）或需要技术干预（例如手术或改变给药方案）而需要每日两次给药方案。当需要每日两次方案时，只能使用依诺肝素（1 mg/kg，每日两次）。
2。对于胃肠道或泌尿生殖系统出血风险不高的患者，利伐沙班或阿哌沙班（前10天），或依度沙班（肠外抗凝至少5天后开始）也可用于肌酐清除率≥30 mL/min已确诊 VTE的癌症患者的初始治疗（1A级）。
3。如果LMWH或直接口服抗凝药禁忌或不可用，普通肝素也可用于确诊VTE的癌症患者初始治疗（2C级）。
4。磺达肝癸钠也可用于已确诊 VTE 的癌症患者初始治疗（2D级）。价值和偏好：磺达肝癸钠比普通肝素更易于使用。
5。确诊 VTE的癌症患者的溶栓治疗，只能根据具体情况考虑，且特别注意禁忌症，尤其是出血风险—例如脑转移（本指导是基于溶栓治疗的极低质量和高出血风险的证据）。价值和偏好：建议在使用溶栓剂之前提供专家意见，并且该手术应在具有适当专业知识医疗保健执业医师的医疗中心进行。
6。在 VTE 的初始治疗中，如果抗凝治疗禁忌、存在肺栓塞或最佳抗凝治疗下发生复发时，可考虑使用下腔静脉滤器。建议定期重新评估抗凝治疗的禁忌症，安全时应重启抗凝治疗（本指导是基于质量非常低的证据以及预期和不良反应之间未知的平衡）。
早期（6个月内）和长期（超过6个月）的维持治疗
1。治疗肌酐清除率≥30 mL/min的癌症患者的 VTE 时，LMWH优于维生素 K 拮抗剂。价值和偏好：每日皮下注射对于患者可能是负担（1A级）。
2。如果无强药物相互作用或胃肠道吸收障碍的情况，肌酐清除率≥30 mL/min时推荐癌症患者直接口服抗凝药（依度沙班、利伐沙班或阿哌沙班）（1A级）。但胃肠道恶性肿瘤患者慎用，尤其是上消化道恶性肿瘤患者，因为现有数据显示依度沙班和利伐沙班的胃肠道出血风险增加。
3。LMWH 或直接口服抗凝药治疗确诊VTE的癌症患者应至少6个月（1A级）。
4。 6个月后，应根据个体对获益-风险比、耐受性、药物可用性、患者偏好和癌症活跃度的评估（本指导无数据支持），终止或继续抗凝治疗（LMWH、直接口服抗凝药或维生素K拮抗剂）。
抗凝治疗时VTE复发的治疗
1。VTE 复发时可考虑三种选择：(1) 增加 LMWH 20-25% 或改用直接口服抗凝药；(2) 对于直接口服抗凝药，改用LMWH；(3) 对于维生素 K 拮抗剂，改用 LMWH 或直接口服抗凝药（本指导时基于质量非常低的证据和预期和非预期效应之间未知的平衡）。价值和偏好：个人决定。此外应通过症状改善情况监测治疗效果。
确诊导管相关性血栓的治疗
1。对于癌症患者症状性导管相关性血栓的治疗，建议抗凝治疗至少3个月（只要中心静脉导管在位），建议进行LMWH，但LMWH、直接口服抗凝剂、维生素 K 拮抗剂之间并无直接对比（指导）。
2。对于导管相关性血栓的癌症患者，如果中心静脉导管功能良好、定位良好且未感染，在给予抗凝治疗的同时，在密切监测下症状消退良好，可将其保持在适当位置。尚未确立关于抗凝治疗持续时间的标准方案（指导）。
Panel 2：癌症患者静脉血栓栓塞 (VTE) 的预防
手术治疗的癌症患者的VTE预防
1。推荐使用低分子肝素 (LMWH) 每天1次（肌酐清除率≥30 mL/min时）或低剂量普通肝素每天3次预防癌症患者术后VTE；药物预防应在术前 2-12 h 开始并至少持续7-10d；没有数据证实一种类型的低分子肝素优于另一种类型的低分子肝素（1A级）。价值和偏好：LMWH每天一次更方便。
2。没有足够的证据支持磺达肝癸钠（2C级）或直接口服抗凝药（2B级）作为 LMWH 的替代药物，用于癌症患者术后 VTE 的预防。价值和偏好：根据第一个建议。
3。建议癌症患者使用最高预防剂量的LMWH预防术后VTE（1A级）。
4。对于出血风险不高（1A级）的癌症患者，建议在腹部或盆腔大手术（剖腹手术或腹腔镜手术）后使用 LMWH 进行延长预防（4周），以预防术后VTE。价值和偏好：延长注射持续时间。
5。机械方法不推荐作为单药治疗，除非药物禁忌（2A级）。价值和偏好：无注射。
6。常规预防不推荐使用下腔静脉滤器（1A级）。
药物治疗的癌症患者的 VTE 预防
1。建议在肌酐清除率≥30 mL/min时使用 LMWH 或磺达肝癸钠进行预防，或在入院治疗的癌症和活动减少的药物治疗患者中使用普通肝素进行预防（1B级），不推荐常规使用直接口服抗凝药（指导）。价值和偏好：皮下注射。成本：在部分国家，LMWH、普通肝素和磺达肝癸钠之间的价格差异可能会影响选择。
2。LMWH（1A级）或直接口服抗凝药（利伐沙班或阿哌沙班；1B级）进行 VTE的一级药物预防，适用于接受全身抗癌治疗且出血风险较低的非卧床局部晚期或转移性胰腺癌患者。价值和偏好：皮下注射。
3。对于接受全身抗癌治疗的局部晚期或转移性肺癌患者，包括出血风险较低的患者，不建议在临床试验之外使用 LMWH 进行VTE一级药物预防（指导）。
4。对于正在接受全身抗癌治疗且处于 VTE 中高危状态（Khorana 评分≥2）的非卧床患者，以及无活动性出血或无出血高风险的患者，建议使用直接口服抗凝药（利伐沙班或阿哌沙班）进行一级预防（1B级）。
5。对于接受免疫调节药物联合类固醇或其他全身性抗癌治疗的骨髓瘤患者，建议进行 VTE 一级药物预防（1A级），可以使用口服抗凝药（低或治疗剂量的维生素 K 拮抗剂和预防剂量的阿哌沙班）、预防剂量的LMWH或低剂量阿司匹林（每日100 mg），且在预防VTE方面作用相似（2B级）。价值和偏好：皮下注射。
导管相关性血栓的预防
1。不推荐使用抗凝药常规预防导管相关性血栓（1A级）。价值和偏好：使用抗凝药的出血风险。
2。导管应在右侧、颈静脉插入，中心导管远端应位于上腔静脉与右心房交界处（1B级）。
3。对于需要中心静脉导管的患者，建议在经外周静脉插入的中心导管管路上使用植入的输液港（引导）。
Panel 3：特殊情况静脉血栓栓塞症 (VTE)的治疗
1。对于脑肿瘤患者确诊的 VTE 的治疗，可以使用低分子量肝素 (LMWH) 或直接口服抗凝药（2A级）。
2。接受神经外科手术的癌症患者建议术后开始使用 LMWH 或普通肝素预防VTE（1A级）。
3。对于未接受神经外科手术的药物治疗的脑肿瘤患者，不建议进行 VTE 的一级药物预防（1B级）。
4。如果存在重度肾衰竭（肌酐清除率<30 mL/min），建议使用普通肝素，然后使用早期维生素 K 拮抗剂（从第1天开始）或LMWH（调整至抗Xa浓度） ，用于治疗确诊的VTE（本指导是在缺乏数据且预期和不良反应之间存在未知平衡的情况下）。
5。对于严重肾功能衰竭（肌酐清除率< 30 mL/min）患者，可应用外加压装置，根据具体情况可考虑药物预防；严重肾功能衰竭（肌酐清除率< 30 mL/min）患者，可根据具体情况使用普通肝素（本指导是在缺乏数据和根据 VTE 风险水平平衡预期和非预期效应的情况下）。
6。对于伴血小板减少的癌症患者，如果血小板计数>50 × 109/L且无出血证据，可使用全剂量抗凝药治疗确诊的VTE；对于血小板计数<50 × 109/L的患者，应根据具体情况谨慎决定治疗和剂量（本指南是在缺乏数据的情况下，根据出血风险对比VTE风险平衡预期和非预期效应）。
7。对于轻度血小板减少的癌症患者中，血小板计数> 80 × 109/L可以使用药物预防；如果血小板计数< 80 × 109/L，只能根据具体情况考虑使用药物预防，建议仔细监测。在CASSINI64 和 AVERT6研究中，允许血小板计数低至50 × 109/L的患者接受血栓预防（本指导是在缺乏数据的情况下，根据出血风险对比VTE风险平衡预期和非预期效应）。
8。对于妊娠的癌症患者，建议使用 LMWH 治疗确诊的 VTE 和预防VTE，并避免使用维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药（本指导是在缺乏数据的情况下，并基于妊娠期间维生素K拮抗剂和直接口服抗凝药的禁忌症）。
9。对于肥胖的癌症患者，癌症手术应考虑使用较高剂量的LMWH（指导）。
10。对于癌症患儿症状性导管相关性血栓形成的治疗，建议抗凝治疗至少3个月，只要中心静脉导管在位，普通肝素、LMWH、直接口服抗凝药、维生素 K 拮抗剂治疗之间尚未进行直接对比（指导）。
11。对于接受诱导化疗的急性淋巴细胞白血病儿童，建议使用 LMWH 作为血栓预防（2A级）。
12。对于需要中心静脉导管的儿童，建议在经外周静脉插入的中心导管管路上使用植入的输液港（指导）。
Panel 4：感染新冠肺炎的癌症患者静脉血栓栓塞 (VTE) 的治疗和预防
1。与确诊VTE的癌症患者的治疗建议相似，无论患者是否感染新冠肺炎（指导）。
2。无论是否感染新冠肺炎，癌症患者预防 VTE 的建议均相似（指导）。
•与其他新冠肺炎患者一样，应评估感染新冠肺炎的癌症患者的 VTE 风险，无论是住院、出院后还是门诊（指导）。
•应在住院期间进行药物预防，根据当前机构实践（指导），使用与未感染新冠肺炎的癌症患者相同的剂量和抗凝剂类型。 •不建议在癌症和新冠肺炎患者中进行出院后VTE预防；与任何癌症患者一样，应进行个体获益-风险比评估（指导）。 •不建议对感染新冠肺炎的非卧床癌症患者进行VTE一级药物预防（指导）。
参考文献
Farge D, et al., (2022). 2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19. Lancet Oncol. doi:10.1016/S1470-2045(22)00160-7
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