单病种质量管理制度

为进一步提升单病种质量精细化、科学化管理水平，加强诊疗过程监管、规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》（国卫办医函〔2020〕624号）、《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号)、国家卫生健康委《三级医院评审标准》（2020年版）文件要求，结合我院实际，制订本实施细则。

一、指导思想
单病种质量管理是以病种（或手术）为管理单元而进行的全程医疗质量管理，通过对疾病诊疗全过程实施标准化控制，以提高医疗质量和促进医疗资源合理利用。医院结合国家卫生健康委相关文件精神，构建基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系，持续改进和提高医疗服务水平，保障医疗质量和医疗安全。

二、组织管理
为落实单病种质量管理与控制工作的院、科两级管理责任制，医院成立单病种质量管理与控制委员会。
1．单病种质量管理与控制委员会
医院成立单病种质量管理与控制委员会，与医疗质量与安全管理委员会成员共用合署。医院分管医疗工作的副院长担任主任委员，医务处处长担任副主任委员，临床、医技、药学等科室负责人组成成员，定期召开单病种质量管理与控制委员会会议。
2．科室单病种质量管理与控制工作小组
科室医疗质量与安全管理小组成员承担科级单病种质量管理与控制工作职责。科主任是科室单病种质量管理与控制工作第一责任人，担任组长，科室副主任、区长、护士长、业务骨干等组成小组成员，指定专人作为单病种管理员，原则上由科室质控员担任，如需更换需经科室主任申请并向医疗质控科报备。

三、工作职责
1．单病种质量管理与控制委员会
（1）审定单病种质量管理与控制的相关制度；审定医院开展单病种管理的中长期规划、年度计划、工作目标、工作方案等。
（2）审定单病种管理涉及的关键数据、监测指标、考核标准，提出政策支持及奖励建议。
（3）定期研究、协调和解决单病种质量管理实施过程中存在的问题，审议相关工作建议等。
（4）指定单病种相关工作牵头部门，审议各牵头部门落实情况。      
（5）其他需要管理委员会承担的职责。
2．职能部门
（1）医务处：负责单病种管理与控制工作的组织和协调，组织临床科室建立单病种诊疗规范，保障相关病种的急诊“绿色通道”以及辅助科室的配套服务流程，监督落实并指导持续改进规范诊疗行为。负责监督单病种的病案首页规范化管理，确保首页疾病编码的准确性。建立单病种质量管理指标和评价体系。负责组织临床科室开展单病种数据信息上报工作，对科室上报数据质量进行审核、监管，对科室上报率、上报数据质量等指标进行考核。负责组织开展单病种质量相关信息分析、反馈与持续改进工作，定期开展改进效果评价并向单病种质量管理与控制委员会汇报。
（2）护理部：负责制定单病种护理规范及工作流程，协助医生做好健康教育工作，确保病区护理人员认真落实。
（3）药学部：负责制定单病种的用药规范，对各病种用药情况进行持续监督并定期分析，做好处方点评工作并提出改进建议。
（4）医疗设备处：负责耗材管理制度的制定，组织实施、监督检查，对涉及单病种质量管理与控制病例的耗材费用数据进行分析评价与持续改进。
（5）计划财务处：负责对单病种质量管理与控制病例的费用数据进行分析评价，提出改进建议。
（6）信息管理处：负责根据标准化的疾病诊疗全过程及基于病种诊疗全过程的质量控制指标和评价体系建立单病种上报、单病种质量管理与控制信息体系，做到与电子病历系统互联互通，保障单病种上报网络链接的稳定性，并在信息系统中建立职能部门、临床科室查询使用单病种质量管理与控制数据明细、统计报表的功能。
3．临床科室
（1）认真落实单病种质量管理与控制诊疗规范。
（2）保证病案质量，保证病案信息的准确性与完整性。
（3）指定专人作为单病种管理员，负责出院患者单病种数据管理工作，同时对核心指标进行分析、总结。
（4）医学影像科、超声科、病理科和检验科等医技科室积极缩短检查预约时间，确保按时完成单病种的相关检查。

四、工作实施
1．人员培训
（1）医院组织相关业务科室对上报工作要求、评价制度等内容进行培训。
（2）医院组织各病种牵头科室对相关病种的诊疗流程、管理方法、诊疗要点等内容进行培训。
（3）各业务科室按要求参加培训工作，并定期对本科室人员进行再次培训。
2．实施要求
（1）业务科室严格按照各病种诊疗规范进行诊疗，做好患者新入院与手术前后病情评估、知情告知和健康教育工作。
（2）业务科室应在规定时间内及时、准确上报单病种信息数据。

五、监测与评价
1．临床科室定期对本科室上报单病种数据进行分析，职能部门定期对全院单病种数据进行监测，提出改进措施。
2．纳入医疗质量评价体系。单病种上报率、填报数据质量纳入科室、科主任质量考核评价管理体系。
（1）指标定义
单病种管理上报率（%）=单病种实际上报例数/单病种应上报例数×100%。单病种实际上报例数是指已上报国家单病种质量管理与控制平台且审核通过的单病种病例总数，单病种应上报数例数是指纳入上报范围的单病种病例总数。
“填报数据质量”主要考察科室所填报并提交的单病种数据是否存在下列情形：与实际诊疗工作不相符、填写内容不完整、退回科室后仍未按时返修并提交等。
（2）评价导向
医疗质控科收集各职能部门、药学部等监管情况，对于单病种上报率高、填报数据质量好、用药合理、诊疗规范落实到位的科室及个人，纳入年终我院医疗质量评优考评范畴。

医疗质量和安全管理[合集]

新增/修订日期：2021年9月1日