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一、概述肺大疱是由于肺泡高度膨胀，肺泡壁破裂并相互融合而形成，一般是由小支气管的活瓣性阻塞所引起，与肺气肿的形成机制相同，但程度较重。气肿的肺泡直径超过1cm，发生在肺实质内，常伴有不同的肺部疾病，如慢性支气管炎和支气管哮喘，晚期矽肺（硅沉着病）或结节病，也有些肺大疱见于肺和支气管无疾病的患者肺大疱继发于肺炎或肺脓肿者多见于婴幼儿.有单发的也有多发的。因有炎性病变，小支气管黏膜有水肿，造成管腔部分阻塞，产生活门作用，空气能进入肺泡而不易排出，肺泡内压力增高，肺泡间隔逐渐因泡内压力增加而破裂，乃形成巨大的含气囊腔，临床上称之为肺大疱。继发于肺结核的则多为单发，亦无明显之肺气肿同时存在=继发于肺气肿者，常为多发，除大疱之外，常伴有多数小疱。 肺大疱分为先天性和后天性两种，由于两种肺大疱临床表现相似，故经常出现病名的混淆，于是在20世纪30年代给予肺小疱、空气性囊肿和肺大疱不同的定义。 （一）肺小疱 Miller于1926年定义为位于胸膜内的气腔，与肺实质有明显的边界，表面有很薄的脏层胸膜覆盖：肺小疱的体积较小，一般位于肺叶的尖部，呈周围型，也可以延伸至下叶背段或中叶。肺小疱形成的原因是肺泡的弹性纤维超过其耐受程度而发生的胸膜下肺泡的破裂。因此，肺小疱的内层是正常的肺组织，外壁由脏层胸膜构成。 （二）空气性囊肿 Belcher和Siddons于1954年对其定义为先天性的上皮性空气腔，不伴有周围肺组织的气肿。本症少见，大多通过纤维带蒂附着于下叶肺上，很难与后天性的肺大疱相鉴別。 （三）肺大疱 肺大疱直径>1cm的空腔，继发于肺气肿，周围可有压缩的肺组织阴影：病理学认为，肺大疱的气腔是被一层较薄的脏层胸膜、结缔组织和穿过期间的毛细血管所覆盖。肺大疱的壁是由结构破坏的肺组织形成，其气腔被残留的小叶间隔所形成的纤维条索不规则覆盖。 二、临床表现较小的、数目少的单纯肺大疱可无任何症状，有时只是在胸部X线片或CT检查时偶然被发现。有些肺大疱可经多年无改变，部分肺大痕可逐渐增大，肺大疱的增大或在其他部位又出现新的肺大疱，可使肺功能发生障碍并逐渐出现症状：，体积大或多发性肺大疱可有胸闷、气短等症状。尤其是体积超过一侧胸腔容积1/2的巨型肺大疱，或合并有慢性阻塞性肺病的患者常会有明显胸闷、气短等症状：肺大疱内感染可引起咳嗽、咳痰、寒战和发热，严重时出现发绀，、少数肺大疱患者有咯血和胸痛等症状。 三、诊断（一）胸部X线检查 肺尖部肺大疱表现为位于肺野边缘甚细薄的透亮空腔，可为圆形、椭圆形或较扁的长方形，大小不一，较大的肺大疱中，有时可见到横贯的间隔，多个肺大疱靠拢在一起可呈多面状，一般不与较大支气管直接相通，无液平面（图4-17-28）。 （二）CT检查 可发现胸膜下有普通胸部X线片不易显示的直径<1cm的肺大疱。比胸部X线片更能清晰地显示肺大疱的范围，也有助于鉴别气胸和肺大疱（图4-17-29）。 （三）肺血管造影 肺血管造影可准确表现肺血管受损的程度，以及肺大疱周围血管被压挤的情况。 肺大疱常需与自发性气胸、肺囊肿等疾病相鉴别。肺大疱最常见的并发症为自发性气胸，其次是感染和自发性血气胸。 四、治疗（一）手术治疗 1.手术指征 伴有慢性阻塞性肺部疾病的肺大疱，被认为是弥漫性病变，应持保守态度，适当的内科药物治疗。如患者伴有无功能的压迫周围肺组织的肺大疱存在时，估计手术切除后能够缓解呼吸困难者或者小范围切除能改善肺功能者被认为有外科手术指征。余肺功能改善的可能性和大疱压迫肺的程度是预测手术能否改善临床症状和生理功能恢复的重要因素。因此，必须充分估计肺大疱引起障碍的严重性及余肺气肿的严重程度再作决定有无手术指征。 （1）无呼吸困难的患者：外科手术对治疗反复并发自发性气胸的大疱，肺大疱继发性感染或来源于大疱的咯血较强的手术指征。 肺大疱继发感染较为少见，多因感染的肺大疱与支气管缺乏交通多数肺大疱内含有的液平面是大疱周围肺组织炎症所产生的反应，而不是肺大疱本身感染引起。这种液平面的肺大疱并非手术指征范围，可随着周围炎症的消退而被吸收对真正感染性肺大疱，因手术并发症高应保持保守态度，原则上抗感染治疗6周无效后再考虑手术感染性肺大疱并发咯血或破乳胸膜腔认为有手术指征。对手术切除有高度风险的病例，可经皮做感染性肺大疱引流。 来源于肺大疱内动脉破裂的咯血比感染更为少见。Berry曾报道1例咯血来源于肺大疱纤维壁的肺小血管破裂。因肺大疱很少并发咯血，因此对这类患者采取手术前应该排除肺部其他病变出血的可能性。 Gaenler和Witz认为有胸痛症状的肺大疱病例也有手术指征。胸痛大多位于胸骨后并与活动相关，类似心绞痛样发作。原因是肺大疱在通气时过度膨胀造成纵隔移位而产生，手术切除大疱可缓解症状。 （2）有呼吸困难的患者：对这类有弥漫性肫气肿的肺大疱病例，其手术指征为外科切除大疱后能降低气道阻力，能减少生理无效腔或切除对周围组织造成的严重压迫的大疱。也就是说切除肺大疱后能使患者的肺功能得到改善的病例，才认为有手术指征。 肺大疱周围的肺组织受压从而导致气体交换受限，通气灌注比率下降如将压缩的肺复张将会改善患者的肺活量及增加血氧饱和度。由肺大疱引起的胸内压增高同样可导致血流动力学的变化-手术切除肺大疱后可部分改善血流动力学和呼吸困难症状如果肺大疱是高通气低灌注，则手术的目的是减少生理无效腔。Pride指出，核素通气灌注研究证实绝大部分肺大疱既无通气也无血流灌注，仅是一呼吸无效腔。 术前正确评价肺气肿的严重程度对手术有至关重要的作用。许多作者强调FEV1在预测肺大疱切除后的疗效方面起很大作用Fitzgerald指出FEV1术前明显降低术后功能改善将不明显。Nakahara指出FEV1若低于预计值的35%，肺大疱切除后无论症状或功能上都不会有改善。对于巨大肺大疱病例的低FEV1可能是大疱的排空受阻而不是余肺弥漫性其中本身，特别是DLco值接近预计值的病例。Hugh-Jopes和Whinster指出当DLco和血气分析无明显改变，说明肺大疱切除手术的疗效将会是满意的，对受压肺的再膨胀和术后功能恢复的可能性，可通过局部肺的血管造影和核素检查进行评价：受压肺的足够灌注Q对术后功能恢复起主导作用肺动脉造影不但能显示血管的密集，也可显示受压的肺实质中毛细血管的充盈能力。肺毛细血管变细或破坏提示有弥漫性气肿的存在，手术疗效差。 被压缩的肺的通气功能是很难估计的，但在胸部X线片的吸气相和呼气相中比较。每容量的动力通气可从133Se（硒）的半衰期中计算出来。Nakahara认为它能很好地显示局部区域通气的有效性，也是预计术后功能改善的重要依据： 伴有右心衰竭病例手术病死率很高，对这类病例可通过心导管检查了解心功能情况。Harris指出巨大的肺大疱可压迫肺的血管床而引起肺高压，对这类病例不是手术的禁忌证。 年龄不是手术的绝对禁忌证，虽然老年入肺气肿较年轻人严重，手术并发症高。但近年来随着胸部微创手术的开展，胸腔镜技术的广泛应用，对于那些高龄、肺功能较差的病例手术治疗肺大疱已成为现实。 （3）术前准备与术后处理：对慢性阻塞性肺疾病患者，因手术属高难度选择性，手术前必须作适当的准备。应该嘱患者严格禁烟，禁烟可使患者获得较好的预后。术前还应辅导患者练习咳嗽，做深呼吸，以提高肺通气量。术前适当应用抗生素，以预防及控制呼吸道感染。可以少量应用解痉药物，必要时可行超声雾化，解除呼吸道痉挛。术前尽可能停用皮质类激素，防止术后组织愈合不良和延长漏气事件，为了预防深静脉血栓形成，自手术之日起，可在皮下注射小剂量肝素（5000U，2次/天）。 肺大疱大多数为慢性阻塞性肺部病变，故术后肺粗面及缝针处有时会出现漏气，多数在术后2~4天，也可在1~2周后自行闭合。术后宜放置两根胸管引流，负压吸引，促进排气排液，有利于早期肺扩张。术后一般在1~2天可将胸腔引流管拔除，使患者早期下床活动以利于肺扩张术后使用抗生素少，缩短住院天数，对患者极为有利。 2.麻醉 麻醉技术应考虑到肺气肿患者的病理特点和特殊并发症如张力性气胸在术中发生的可能性。由于肺气肿病例外周气道阻力的增加，最好使患者在术中大多数时间能保持自主呼吸自主呼吸可明显增加气体交换，方法可在气管插管麻醉下吸入恩氟烷和氧混合气。一旦手术结束，患者完全恢复意识，根据血气分析报告停止辅助呼吸拔管。 为防止张力性气胸和肺大疱的过度膨胀，应避免使用正压通气。在选择气管插管方面存在分歧，Benumof认为应用双腔插管比单腔管更安全，特别在有并发症出现时。在应用胸腔镜进行肺大疱切除时更应使用双腔插管，以保证手术侧肺的良好萎陷。 在麻醉诱导时外科医师必须在手术室内，以便在张力性气胸发生时可紧急减压。若发生低血压，通常处理方法是迅速打开胸腔或大疱，排出气体，缓解压迫性引起的血流动力学改变，其次是调节麻醉深度和补充容量。术毕常规吸尽气管内血液和分泌物，以使术后保持呼吸道通畅，减少并发症发生对衰弱病例，术前后都要给静脉高营养支持： 3.手术方法 （1）标准肺大疱切除术：大多数肺大疱手术可通过标准后外切口第5或第6肋间进胸：也可选择前外切口，优点是对胸壁机械性的干扰少，切口的不舒服感也比后外切口好。缺点是暴露差，尤其对有胸膜粘连者分离粘连和止血都较困难。Lima报道4例通过正中切口作双侧肺大疱切除。对双侧性病变，多数学者主张作分期手术，待一侧手术后功能恢复再进行对侧手术比较安全。 对有蒂的肺大疱，手术操作较简单，可用止血钳钳夹大疱蒂部分后切除大疱，再缝扎或间断交叉褥式缝合处理蒂部。随着外科缝合器的发明与改进，使得肺大疱的手术显得更加简单容易。对弥漫性肺大疱病例可用基底部囊壁折叠法，尤其使用外科器械吻合器更方便。Nelems介绍手术时把巨大的大疱先纵行切开，从里面暴露空腔。切除腔内纤维膜，用长Allis钳从囊腔内夹住基底部中央的相对正常肺实质处胸膜，再把囊壁反转贴附于保留的肺表面上，用GIA缝合器在Allis钳（组织钳）以下的肺大疱基底部做缝合。GIA可多次使用直至整个基底部都被关闭。这种双层胸膜层的缝合可减少和防止缝合边缘的漏气。在无GIA的情况下，也可采用手工缝合方法。在缝合边缘应用生物纤维蛋白胶可防止漏气，但大面积应用在肺表面时可限制肺的扩张。Connolly和Wilson报道使用于Teflon粘片及Cooper报道使用牛心包加缝于缝合器边缘可防止缝合缘漏气。Parmar报道使用于Teflon片加缝于肺大疱的切缘后再用丝线贯穿全层褥式缝合，术后未见漏气和肺不张。Whitlark在GIA缝合之前将壁层胸膜游离成小片后盖于切缘后缝合也可防止漏气。 肺大疱手术切除原则是尽可能切除病变，又要避免切除过多余肺的扩张。有些作者强调肺大疱切除后作部分壁层胸膜切除的重要性。Eschapasse和Berthomieu提倡壁层胸膜切除，不但能预防气胸又能加固肺的周围防止肺大疱复发（图4-17-30，图4-17-31）。 （2）肺大疱外引流术：Head和Avery报道肺大疱的外引流法，是个简便有效的方法，适用于开胸手术危险性大而又急需缓解症状病例，对大疱继发感染脓肿形成的病例也适用。引流后在患者情况允许的情况下还可再作肺大疱切除术。手术在局麻下进行，引流的缺点是易伴发张力性气胸。MacArthur和Fourntain推荐在肺大痕中央处切除2.5cm长的肋骨段，紧密缝合壁层胸膜和囊壁，可防止张力性气胸的发生。（图4-17-32） （3）胸腔镜下肺大疱切除术：VATS技术将肺大疱外科引入到胸腔和肺直视下的微创外科胸腔镜技术扩大了手术指征，对那些在常规认为功能较差无法承受手术的病例带来了福音。内腔镜器械的不断改进使肺的小疱和大疱可用内腔圈套器结扎、缝合，或激光、氩气电凝切割治疗。 Liu HP认为胸腔镜手术指征是自发性血气胸，肺持续性漏气，肺膨胀不全，双侧性肺疾病，复发性气胸，X线证实为巨大肺大疱，并且胸膜腔无广泛粘连者。 胸腔镜手术时需静脉复合麻醉双腔气管插管，患者采用侧卧位。通常在胸壁上穿刺3个小口第1个穿刺点在腋中线肩胛下角下3cm处及第6或7肋间，为放置胸腔镜之用然后在腋后线水平，肩胛下角与脊柱连线的中点处穿刺一个小口放置一约12mm的胸腔镜用抓钳。个别患者可能出现无法放进抓钳的情况，此时可将切口适当扩大并分离肌肉，不用穿刺器而直接将Endo GIA缝合器放进胸腔：一旦发现肺大疱并且其蒂部较容易分离时可用Endo GIA将其缝切，再用抓钳夹以纱布在胸腔壁层胸膜上摩擦，促使其产生无菌性炎症利于术后粘连。个别学者采用将部分壁层胸膜切除的办法，但应注意保留肋间筋膜和避免损伤胸导管。近期已有较多应用胸腔镜技术解决肺大疱的报道，Nathanson报道了2例复发性气胸应用向胸腔注入CO2使肺萎陷后将肺大疱结扎技术。Wakabayashi报道了成功使用电凝技术治疗顽同性气胸的经验使患者的平均住院天数缩短为2.1天。上海市胸科医院胸外科自1995年开展胸腔镜手术，在胸腔镜下肺大疱切除方面积累了大量经验，应用Endo GIA切除肺大疱缝合肺组织效果良好肺大疱需在基底部切除，是防止复发的关键（图4-17-33和图4-17-34）。 近年有文献报道，经单侧胸腔跨纵隔行双侧肺大疱切除，术中取患侧抬高30°侧卧位，术侧胸壁第7肋间腋中线做1cm镜头孔，腋前线第3和第5肋间分别做2个1.0~1.5cm操作孔。以Endo-GIA stapler切除术侧肺大疱：电凝钩打开前纵隔胸膜下薄弱区域纵隔胸膜，做长约8~10cm的纵隔胸膜切口，进入对侧胸腔在麻醉医师配合下萎陷对侧肺，术侧肺低流量单肺通气，注意术中患者呼吸及循环参数变化30°胸腔镜镜头及长卵圆钳通过纵隔切口进入对侧胸腔探查，行对侧肺大疱切除双侧肺大疱切除后，经术侧第3肋间操作孔置入Fr24胸管1根，经纵隔切口放至对侧胸顶，经观察孔置入Fr28胸管1根至术侧胸顶，行双侧引流（图4-17-35）。 Torre等应用YAG激光通过胸腔镜使胸膜腔产生无菌性炎症。其方法是将光导纤维通过切口置入胸腔后用低能量间断发射使肺小疱凝固，未出现并发症和再发气胸。Kaseyda报道在胸腔镜技术中使用YAG激光切除肺大疱后再加用浸有纤维蛋白凝胶的DEXON片，术后复发率较低。虽然目前滑石粉被认为是最有效和最便宜的胸膜固定术硬化剂，但是其不良反应较多，常见不良反应是胸痛、发热，严重的甚至发生肺水肿、肺炎、ARDS、哮喘、急性呼吸衰竭，极少数严重者可导致死亡目前不少作者推荐向胸腔内注入高渗糖的办法，促使胸膜粘连，防止复发。 4.术后并发症和死亡复发率 肺大疱切除后主要并发症是余肺扩张不全，肺粗面漏气和胸膜腔感染，但大多数病例余肺能再扩张和肺粗面停止漏气。Sakamoto报道的一组65例胸腔镜治疗自发性气胸，仅有4例出现复发，均出现在切割缝合器切缘的再发性肺大疱，作者认为加强切缘的力度是预防肺大疱再发的主要关键。肺大疱切除后肺功能可得到改善，气管切开应尽量避免。加强呼吸道处理是减少术后并发症的关键。 影响手术病死率的因素较多，包括病例的选择，手术时的年龄，患者的状况，手术方法和操作技术，有无肺心病和弥漫性气肿的严重程度等。Witz和Roeslin报道一组151例，伴有相对正常肺病例，手术病死率为1.5%，伴有弥漫性肺气肿病例手术病死率达11%，死亡原因为呼吸衰竭，对侧气胸，胸膜腔或肺部感染。Fitzgerald报道一组与手术有关的死亡2例，占2.3%，从20世纪80年代开始有三组报道66例，作单纯肺大疱切除或肺叶切除无手术死亡。一般而言手术病死率为1%~5%。 5.手术结果 客观手术治疗的改善很难以定量估价，如呼吸困难的解除和肺功能的改善，大多数病例术后肺功能检查改善都不明显。一般而言如有改善可见FEV1上升，动脉血氧饱和度增加，残气量减少，手术后扩展的余肺充满同侧胸腔。 （1）早期结果：约2/3病例术后气急症状有明显改善。Capel和Belcheer指出术后3个月内科有功能改善，一般术后可维持2~3年。决定早期手术疗效，大疱的大小是重要因素。Gaensler指出大疱小于1/3同侧胸腔，术后症状不会有改善。术后疗效改善的界限为肺大疱占据50%—侧胸腔。Gunstensen和McCormack指出没有压迫症状的患者，手术后就不会有改善。Fitzgerald（1974）指出被切除肺的功能对术后FEV1的提高有密切关系。如被切除肺的功能小于总功能的10%，术后FEV1的增加可大于50%。若被切除的肺功能近于正常，术后FEV1不会有改善6肺大疱折叠术比肺叶切除更能提高FEV1和改善症状。Rogers调查手术对气道通畅的作用，结果所有作肺大疱切除的患者都可增加气道通畅度，5例肿瘤患者做肺叶切除的4例术后气道通畅度都有减退。影响手术疗效的其他因素为肺大疱内残气量及余肺弥漫性气肿的程度。 （2）后期疗效：虽然大多数病例在术后近期能取得良好疗效，但在第5年后呼吸困难症状可逐渐恢复至术前水平，肺气肿的严重程度是影响后期疗效的重要因素。 Witz报道两组病例，I组局限性肺大疱伴几乎正常的肺组织151例，术后70%疗效满意并能恢复工作。几乎所有病例在随访的几年中疗效持续满意，11组伴余肺弥漫性气肿272例，50%在5年后疗效仍改善者为20%。减退的程度决定于肺气肿的严重性。Fitzgerald把47例长期生存者分为组，平均随访期为9年。I组16例为小的周围型肺大疱病例，均有持续性良好疗效，在长期随访中其功能略低于正常同龄人。II组16例伴有大的局限性肺大疱，术后良好疗效维持4~5年，然后功能逐渐减退，7~10年后又恢复到术前功能水平。III组15例伴有弥漫性肺气肿病例，术后每年FEV，平均下降101ml，功能改善情况仅能维持1~2年。对照肺部有慢性阻塞性病变病例，每年FEV1平均下降80ml，而正常人每年下降28ml。 从上述资料看，肺大疱伴有弥漫性肺气肿病例作大疱切除仅能维持短期疗效。因此对于这类病例，若胸部X线片上无明显产生压迫症的肺大疱，对手术应持慎重态度。 （二）经支气管镜治疗 近年来，也有一些经纤维支气管镜治疗肺大疱的报道，以降低常规开胸手术或胸腔镜手术带来的并发症。Bhattacharyya等报道一例外科手术禁忌患者经纤维支气管镜下使用穿刺活检针行肺大疱减压治疗，治疗后患者FEV1显著增高。Noppen等报道一例拒绝外科手术治疗患者使用经纤维支气管镜置入单向阀至左肺下叶基底段，允许靶区肺组织气体逸出而阻断外界气体进入，从而使左肺下叶大疱萎陷，术后3个月复查胸部CT发现左肺下叶大疱消失。
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