炎症性肠病患者营养不良知多少

炎症性肠病 (Inflammatory Bowel Disease，IBD)

       炎症性肠病（IBD）是一组病因及发病机制尚未完全阐明、反复发作的胃肠道慢性炎症性疾病，主要包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）这两大类型。我国IBD的发病率正呈快速上升趋势，由于其好发于青壮年，难以治愈，致残率高，严重影响了患者的生存质量，给患者及其家庭带来沉重负担。



中国1990-2019年间IBD疾病负担指标的变化趋势：

(A) IBD总患病病例和年龄标准化患病率

(B) IBD总发病病例和年龄标准化发病率

（图片来自参考文献[1]）

       与此同时，相关研究指出IBD患者营养不良的发生率较高：2017年我国多中心横断面调查发现，55%的IBD患者合并营养不良，尤其是克罗恩病患者高达62%；在儿童患者中甚至可高达100%；IBD住院患者中有20%～85%存在营养不良。

       IBD患者营养不良的类型较为多样，不同类型的IBD患者或IBD的不同阶段均存在营养不良，且常常同时合并多种类型。主要以蛋白质-能量营养不良为主要特征，具体表现为身体质量指数（BMI）下降，骨骼肌的质量及力量降低。多数患者还会合并有维生素及微量元素（如维生素D、钙、铁）的缺乏，导致骨密度降低与贫血发生率升高，而在青少年患者中常会引起生长发育迟缓。



IBD患者营养不良的主要类型（原创图片）

       为了IBD患者能够更好的认识及预防营养不良的发生发展，“粤营养”下面就来跟您聊一聊IBD营养不良的类型及其特征。

1 蛋白质-能量营养不良

       蛋白质-能量营养不良是IBD患者的突出特征，在成人表现为体重减轻（70%克罗恩病患者、18%~55%溃疡性结肠炎患者）、皮下脂肪减少及肌肉衰减，36%～88%的儿童、青少年可出现生长发育迟缓，这对疾病的预后及死亡率均有非常大的影响。



       而营养不良状态对于需要外科手术干预的IBD患者来说，是与术后并发症相关的一项重要的独立危险因素。研究发现，术前3至6个月内体重丢失大于10%、术前BMI小于18.5kg/m2或术前血清白蛋白 小于30g/L者，术后预后明显不良，其发生与全身炎性反应有关（由多种炎症因子介导的局部和全身性炎症反应是IBD的主要发病机制）。

       此外，活动期与非活动期克罗恩病患者相比，其静息能量消耗增加，脂质过氧化增加，程度与克罗恩病活动指数（CDAI，复制右侧链接至网页浏览器打开即可进行评分→→ https://m.medsci.cn/scale/show.do?id=8a4123e754）呈正相关，同时糖氧化与食物产热效应减低。营养不良的类型和严重程度取决于疾病的持续时间、活动度和病变范围。累及小肠的疾病比结肠性疾病更易引起蛋白质-能量缺乏和特殊营养素缺乏，甚至处于非活动期的克罗恩病患者往往也存在各种营养障碍。



       低蛋白血症在克罗恩病和溃疡性结肠炎患者中的发生率分别为25%～80%和25%～50%。所以，往往克罗恩病患者较溃疡性结肠炎患者存在着更为严重的营养不良，发生缓慢但持续时间较长。促炎因子会导致厌食与恶病质的发生，而消化吸收功能障碍、能量消耗增加以及胃肠道蛋白质丢失等因素叠加在一起，最终导致了蛋白质-能量营养不良。

2 肌肉衰减症/肌少症

       肌少症往往伴发于蛋白质-能量营养不良，因此IBD患者的肌少症发生率较高。欧洲相关研究表明60%的克罗恩病患者存在肌肉衰减，同时其肥胖的发生率又有所增高，此类患者并发症发生率高，住院时间长，临床结局差。



       究其原因，是因为IBD患者长期处于慢性炎症状态导致机体蛋白质分解增加，而激素和致炎细胞因子的共同作用又诱导蛋白质合成减少，两者共同导致了肌原纤维蛋白量下降，诱发肌肉组织减少和肌肉萎缩。

3 贫血

       贫血在IBD患者中很常见，25%～85%克罗恩病患者及22%～68%溃疡性结肠炎患者都被诊断有贫血。克罗恩病患者的贫血往往是多因素作用导致的，包括铁、叶酸和维生素B12缺乏。



IBD患者贫血的主要原因（图片二次创作）

       而溃疡性结肠炎患者贫血常被认为是单一铁缺乏所引起的，骨髓铁储备检测显示，30%～80%溃疡性结肠炎患者呈现铁缺乏，肠黏膜溃疡和便血是铁丢失的主要原因。

4 钙、维生素D缺乏与骨代谢异常

       20%～60%克罗恩病患者及0%～46%溃疡性结肠炎患者有钙缺乏，钙和维生素D缺乏的直接后果是骨质减少和骨质疏松，严重者将出现骨折。有研究发现IBD患者与对照人群相比，骨折的发生风险增加40%。除了日常膳食中缺乏钙和维生素D摄入外，长期使用类固醇激素、疾病活动以及遗传因素等均与克罗恩病的骨质疏松病理变化有关。值得注意的是，此类患者血清钙水平往往正常，这是由于继发性甲状旁腺功能亢进，动员了大量骨钙的缘故。



       骨代谢异常（骨量丢失和骨质疏松）是IBD患者营养不良的另一特征，有研究发现约48%的溃疡性结肠炎患者和56%的克罗恩病患者存在骨量丢失。IBD患者骨量丢失最主要的原因是长期使用糖皮质激素治疗，通过破坏成骨细胞功能、诱导成骨细胞凋亡、减少小肠钙吸收、增加肾脏钙排泄等作用诱发骨量减少和骨质疏松症。与此同时，IBD患者的肠道炎症使得小肠黏膜功能受损，从而引起维生素D、维生素K等营养素吸收障碍。维生素D缺乏还会激活T细胞介导的免疫反应，加重小肠黏膜的受损从而进一步降低钙等营养物质的吸收能力。

       此外，部分单抗药物的使用也会使维生素K吸收减少，其水平下降可引起未羧化的骨钙素水平升高和骨密度下降。此外，白细胞介素家族的部分炎症因子也可通过刺激破骨细胞分化和抑制成骨细胞分化，使骨代谢天平进一步失衡。



5 叶酸及其他维生素缺乏

（1）叶酸缺乏

       流行病学调查显示，50%～79%克罗恩病患者及5%～20%溃疡性结肠炎患者有叶酸缺乏。由于饮食摄人不足、肠道丢失增加或柳氮磺吡啶（SASP）治疗引起的竞争性抑制均可能导致叶酸缺乏。近端小肠是叶酸盐吸收的主要部位，研究发现，活动性克罗恩病患者其高细胞活性白细胞以及幼稚细胞数量增加，同时伴有低血浆叶酸盐水平，由此推测慢性炎症状态可增加炎症细胞产物，导致叶酸盐的高利用，当叶酸盐摄入不足时即会出现巨细胞性贫血。也有研究指出，叶酸对于溃疡性结肠炎患者黏膜不典型增生和结肠癌的发生具有一定的保护作用。



       此外，叶酸和维生素 B12均为同型半胱氨酸、蛋氨酸代谢途径的协同因子，血清低叶酸水平是造成高同型半胱氨酸血症的独立危险因素。作为促凝因子的高同型半胱氨酸血症，是IBD患者动、静脉血栓形成风险增加的原因之一。

（2）其他维生素缺乏

       IBD患者B族维生素（B1、B2、B6），以及维生素A、D、E、K均有不同程度的缺乏。而具有抗氧化作用的维生素C、β胡萝卜素、谷胱甘肽及牛磺酸也有不同程度的缺乏，甚至高达90%的克罗恩病缓解期患者血清胡萝卜素水平出现下降，这些具有抗氧化作用的维生素缺乏将会延长疾病活动期，并增强部分氧化代谢产物的致癌作用。16%～39%克罗恩病患者（尤其是活动期）及8%~30%溃疡性结肠炎患者有维生素 B12缺乏，而维生素B12吸收不良的程度与末端回肠病变的严重性及范围有关。

6 矿物质与微量元素缺乏

       50%克罗恩病患者缺乏铁、铜、锌、镁和硒，具体分布如下表所示。



       上面已经说过，铁缺乏是引起贫血的重要原因。而锌缺乏能抑制伤口愈合，因此缺锌被认为是克罗恩病肠道瘘管长期不愈的原因之一，另外锌和铜也是超氧化物歧化酶的辅因子，具有清除自由基、抗氧化作用。硒充当了谷胱甘肽过氧化物酶的辅因子，可使细胞免受自由基的攻击，严重的硒缺乏与IBD患者的死亡风险具有一定的相关性。

7 生长发育迟缓

       IBD同时伴有高分解代谢状态，将增加对营养物质的需求，可能引起儿童生长发育迟缓，尤其是儿童克罗恩病患者。生长迟缓或停滞发生在15%～40%的青春前期克罗恩病患者和2%～20%的青年溃疡性结肠炎患者中。



       青春期的IBD患者生长迟缓表现为与预期标化年龄和性别相比，其生长发育速率减慢、骨髓成熟迟缓、青春期第二性征发育延迟。生长迟缓的机制可能为类固醇药物治疗、生长激素不足、营养不良（如锌缺乏）等，其中营养缺乏是主要原因。

       值得强调的是，营养治疗在IBD患者整个治疗过程中起着十分重要的作用，其在克罗恩病并发肠瘘、肠-膀胱瘘患者的诱导缓解、稳定期、确定性手术的围术期以及术后康复等的各个阶段中，均发挥了其他治疗措施无法替代的作用。

       临床上实施营养治疗时将综合考虑患者的具体情况（包括生理及心理状态等）、并发症类型以及疾病的不同阶段给予个体化方案，灵活选择全肠外营养（TPN）、肠外＋肠内营养、全肠内营养（TEN）等干预方式。



       在肠瘘发生的早期合并腹腔感染、胃肠道症状明显的患者，为控制病情进一步进展应考虑行TPN支持。一旦病情稳定、肠道功能恢复时，应优先选择肠内营养方案，在肠内营养无法达到每日需要量时应给予补充性肠外营养支持。围术期的TEN支持不仅可以起到有效诱导缓解的作用，还可以有效降低手术并发症的发生率和病死率。在康复阶段，肠内营养支持可延长患者的缓解期，并降低复发率。

往期相关推文速递

       “粤营养”始终关注着IBD患者群体的健康，既往发布了多篇关于IBD患者饮食指导的推文，这里再次打包整理“速递”给大家：

● 炎症性肠病（IBD）营养支持治疗（上）

● 炎症性肠病（IBD）营养支持治疗（下）

● 来看一看预防炎症性肠病的饮食指导

● 炎症性肠病的果蔬选择——认识FODMAPs饮食

● 维生素和矿物质对炎性肠病很重要哦！

● 胃肠胀气“元凶”知多少

● 克罗恩病手术前怎样进行营养支持？

● 临床营养指南集锦——肠道疾病营养指南集锦

【参考文献】

[1] Shao B, Yang W, Cao Q. Landscape and predictions of inflammatory bowel disease in China: China will enter the Compounding Prevalence stage around 2030. Front Public Health. 2022 Oct 25;10:1032679.

[2] 龚剑峰,钮凌颖,虞文魁,等. 克罗恩病的围手术期营养支持. 肠外与肠内营养, 2009, 16(4):201-204, 208.

[3] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组,中华医学会肠外与肠内营养学分会胃肠病与营养协作组. 炎症性肠病营养支持治疗专家共识（第二版）. 中华炎性肠病杂志, 2018, 2(3):154-172.

[4] 中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组. 炎症性肠病诊断与治疗的共识意见. 中华炎性肠病杂志, 2018, 2:173-190.

[5] 吴国豪主编.临床营养治疗典型病例解析.上海科学技术出版社, 2021年第1版.

[6] Bischoff SC, Escher J, Hébuterne X, et al. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in inflammatory bowel disease. Clin Nutr. 2020 Mar;39(3):632-653.

[7] Mack DR, Benchimol EI, Critch J, et al. Canadian Association of Gastroenterology Clinical Practice Guideline for the Medical Management of Pediatric Luminal Crohn's Disease. J Can Assoc Gastroenterol. 2019 Aug;2(3):e35-e63.

撰稿：王序
编辑：王序
校对：粤营养团队
公众号ID：gdsrmyyyyk