放射性肺损伤的管理

放射性肺损伤（Radiation Induced Lung Injury, RILI）是胸部放疗最重要的剂量限制性毒性之一。≥G2 RILI 发生率2%-37%。

一、病史及临床表现

• 肺部放疗史：多发生于从放疗开始后6个月内
• 咳嗽
• 气短
• 发热
• 症状为放疗后新出现，或者 较前加重
• 经放疗消失或减轻后重新出现或加重
  

二、影像学表现
🩻 放射性肺损伤影像学图片
1. 多局限在照射区域内改变

• 斑片影
• 通气支气管征
• 条索影
• 肺实变影
• 蜂窝样改变
  

2. 少数患者同时伴有放射区域外的影像学改变

三、鉴别诊断
排除前述表现由下列因素所致：

• 肿瘤进展
• 肺部感染（细菌、真菌或病毒）
• COPD急性加重期
• 心源性疾病
• 肺梗死
• 贫血
• 药物性肺炎
  

四、放射性肺损伤的CTCAE 4.0分级

	肺炎	肺纤维化
1级	无症状；仅有临床或影像学改变；无需治疗	轻度乏氧；影像学上肺纤维化改变不超过全肺体积25%
2级	有症状；需要药物治疗；工具性日常生活活动受限（如做饭、购物、使用电话、理财等）	中度乏氧；有肺动脉高压证据；肺纤维化改变范围约占全肺的25%-50%
3级	有严重症状；个人日常生活活动受限 (如洗澡、穿脱衣、吃饭、洗漱、服药、并未卧床不起)；需吸氧	严重乏氧；有右心衰证据；肺纤维化改变范围约占全肺的50%-75%
4级	有危及生命的呼吸症状；需紧急处理（如气管切开或气管插管）	危及生命的并发症（如血液动力学/肺并发症）；需要插管机械通气支持；肺部明显蜂窝状改变，范围超过全肺体积的75%
5级	死亡	死亡

五、放射性肺损伤的管理

（一）放射性肺损伤的RTOG分级及管理
RTOG 0 级
定义：无异常
管理：

• 嘱患者注意个人起居卫生，勿感冒
  

RTOG 1级
定义：轻度干咳或活动时呼吸困难
管理：

• 观察，嘱患者注意个人起居卫生，勿感冒
  

RTOG 2级
定义：持续咳嗽需要麻醉性镇咳药 / 轻度活动时呼吸困难，但无静息时呼吸困难
管理：

• 无发热，密切观察（可考虑对症治疗 + 抗生素）；
• 有发热，CT 上有急性渗出性改变者或有中性粒细胞比例升高者，对症治疗+ 抗生素（可考虑糖皮质激素）
• 酌情痰检排除病原体感染，定期进行自我症状监测，复查血氧饱和度和复诊，跟踪症状变化、胸部体检、重复血氧饱和度及胸部 CT（CSCO II）
  

RTOG 3级
定义：剧烈咳嗽，麻醉性镇咳药无效或静息时呼吸困难/ 临床或影像学有急性肺炎证据 / 需间断性吸氧，有时需激素治疗
管理：

• 糖皮质激素 + 抗生素 +对症治疗，必要时吸氧
• 按需进行血培养、痰培养等病原学检查；监测主诉变化和体格检查、血氧饱和度（静止和活动状态下）；及时复查胸部CT、血液检查、肺功能（CSCO II）
• 行支气管镜或支气管镜肺泡灌洗（CSCO III）
  

RTOG 4级
定义：严重呼吸功能不全或需持续吸氧或者辅助通气
管理：

• 糖皮质激素 + 抗生素 +对症治疗 + 机械通气支持
• 按需进行血培养、痰培养等病原学检查；监测血氧饱和度及胸部 CT（CSCO II）
• 行支气管镜或支气管镜肺泡灌洗（CSCO III）
  

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（二）糖皮质激素的用法
1. 口服给药指征（符合以下任意一条）：

• 2级伴有发热
• 3级症状稳定后
• 3级无明显缺氧
  

# 糖皮质激素的种类：口服泼尼松、地塞米松及静脉地塞米松、甲泼尼龙。
2. 静脉给药指征（符合以下任意一条）：

• 症状急性加重
• 静息下明显呼吸困难
• 缺氧
• 高热
• CT 显示渗出改变明显
• 4级RILI
  

3. 糖皮质激素的剂量：

• 1级放射性肺损伤患者通常不需要治疗，以定期监测观察为主。
• 症状明显的２级放射性肺损伤患者推荐口服泼尼松，剂量为 0.5~1.0mg/（kg·d）。服用 2~4 周后，若症状及胸部影像学表现明显好转，病情症状稳定 1 周以上，可在 4~12 周内按照每周或每２周 5~10mg 逐步减量。应根据患者的具体情况决定泼尼松初始剂量和减量速度，突然停药会导致症状再次出现，如减量过程中出现病情反复，除外其他因素后，需重新调整激素用量及减量方案，可恢复至最小有效剂量或略高剂量，并适当放慢减量速度。
• ≥ 3 级放射性肺损伤患者首先推荐地塞米松或甲泼尼龙静脉注射［按甲泼尼龙 1~4mg/（kg·d）的等效剂量计算或40~80mg/d］，在咳嗽、呼吸困难等症状好转并稳定后（通常用药1~2 周后），激素逐渐减量。大剂量激素治疗期间应预防性使用质子泵抑制剂以减少胃黏膜的损伤，长期使用糖皮质激素应补充钙剂及维生素Ｄ以降低骨质疏松风险。根据患者的基础疾病、合并症、放射性肺损伤严重程度及激素耐受情况进行个体化治疗，以降低产生潜在并发症的风险。
  

4. 糖皮质激素的给药时间

• 4-6周
• 强的松等效剂量 30-40mg/天
• 分两次给药
• 足量给药2-4周
• 若症状和影像明显好转，且症状稳定1周以上，可开始逐步减量
• 每周减量10-15mg强的松
  

（三）抗生素的选择
（1）适应证：3 级、4 级，症状严重的部分 2 级。
（2）种类选择：如有感染依据，建议尽早经验性抗感染治疗，并根据痰培养及药敏等结果及时调整抗菌药物的使用，尤其需警惕肺孢子菌及其他肺部真菌感染的发生。

（四）对症支持治疗
止咳、化痰、平喘治疗。另外，可考虑辅助抗纤维化治疗及中医药治疗，保持充足能量供给并补充多种维生素。

（五）放射性和免疫性肺损伤共存
对于（序贯或同期） 合并使用免疫检查点抑制剂的患者，特别是免疫相关细胞因子明显变化的患者，在诊断放射性肺损伤的情况下，需注意同时合并免疫相关肺损伤的可能性。这种复合性肺损伤的个案或回顾性报道自 2018 年以来逐步增多，部分患者糖皮质激素减量时症状反复，可能需使用其他免疫检查点抑制剂。

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放射性肺炎（Radiation pneumonitis, RP）
放射性肺纤维化（Radiation fibrosis, RF）

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📚 参考指南：

• 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024