抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：医院获得性肺炎

早发医院获得性肺炎（入院＞2 天～＜5 天发生）病原体多为敏感菌，预后较好。晚发医院获得 性肺炎（入院≥5 天发生）致病菌以多重耐药菌为主，病死率较高。国内多中心研究结果表明，既 往 90 天应用过抗菌药物者，早发者也可能由耐药细菌引起，且同样有较高的病死率，因此参照本地 区、本医院近期病原学资料最为重要。

【治疗原则】

1.应重视病原检查，给予抗菌治疗前先采取痰标本进行涂片革兰染色检查及培养，体温高、全 身症状严重者同时送血培养及药敏试验。

2.尽早开始经验治疗。首先采用针对常见病原菌的经验治疗。明确病原后，根据药敏试验结果 调整用药。

3.疗程根据不同病原菌、病情严重程度、基础疾病等因素而定。初始宜采用注射剂，病情显著 好转或稳定后并能口服时改用口服药。

【经验治疗】

1.早发性医院获得性肺炎可能的病原体主要为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄 色葡萄球菌以及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、变形杆菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌。 推荐选用头孢曲松，或左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等氟喹诺酮类药物，或氨苄西林/舒巴坦、 阿莫西林/克拉维酸等β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，或厄他培南。

2.晚发性医院获得性肺炎的病原菌除早发性医院获得性肺炎病原菌外，更多为多重耐药的肺炎

克雷伯菌等肠杆菌科细菌，铜绿假单胞菌、不动杆菌属等非发酵糖细菌，耐甲氧西林金葡菌（MRSA）， 嗜肺军团菌。宜选用抗假单胞菌的β-内酰胺类（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等），必要时联合抗假单胞菌喹诺酮类或抗假单胞菌氨基糖苷 类。如怀疑 MRSA，宜加用糖肽类或利奈唑胺。如怀疑嗜肺军团菌，宜加用大环内酯类和/或氟喹诺 酮类，多西环素。

【病原治疗】

明确病原体后，对经验治疗效果不佳者，可按药敏试验结果调整用药，见表 4-6。

表 4-6  医院获得性肺炎的病原治疗

病原	宜选药物	可选药物	备注
金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感 甲氧西林耐药	苯唑西林、氯唑西林	第一代或第二代头孢菌素
	糖肽类、利奈唑胺	磷霉素，利福平，SMZ/TMP 与糖肽 类联合，不宜单用
肠杆菌科细菌	第二代或第三代头孢菌素单用 或联合氨基糖苷类	氟喹诺酮类， β-内酰胺类/β-内 酰胺酶抑制剂，碳青霉烯类
铜绿假单胞菌	哌拉西林，头孢他啶，头孢吡肟， 环丙沙星、左氧氟沙星，联合氨 基糖苷类	具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内 酰胺类/ β -内酰胺酶抑制剂或碳 青霉烯类+氨基糖苷类	通常需联合用药
不动杆菌属	氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒 巴坦	碳青霉烯类，多黏菌素，替加环素	我国鲍曼不动杆菌对 碳青霉烯类耐药严 重，一般只在 MIC≤ 8μg/ml 时使用，建议  联合用药
厌氧菌	氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克 拉维酸	甲硝唑，克林霉素