放射治疗原则（PM-D）

一般原则

·应由具有胸膜间皮瘤治疗经验的放射肿瘤科医生作出放疗建议。

·手术干预后和/或与化疗联合时行放疗（RT）的最佳时机，应由包括放射肿瘤科医生、外科医生、肿瘤内科医生、影像诊断科医生和肺内科医生在内的多学科团队进行讨论。

·如有指征，可行PET扫描用于协助制定治疗计划。

·不推荐常规行预防性放疗来预防胸膜干预操作后的穿刺通道复发 [1] 。

·放疗是一种有效缓解胸痛、支气管或食管梗阻者或其它部位与间皮瘤相关症状的姑息治疗手段。

·对接受非根治性肺保留手术的非转移性胸膜间皮瘤患者进行的一项随机III期试验发现，与姑息性放疗相比，序贯胸膜调强放疗（IMRT）的总体生存率显着提高 [2] 。鉴于这种治疗存在技术难度，在具有完整肺的情况下，P/D后进行序贯胸膜IMRT可考虑在具有这些方法经验和专长的医疗中心进行 [3] , [4] , [5] 。

·可使用先进的技术，例如图像引导放疗（IGRT），用以进行IMRT/立体定向放射外科（SRS）/立体定向全身放疗（SBRT）和调强质子治疗（IMPT） [6] 。

放射剂量和靶区

·放疗剂量应基于治疗目的。见“放疗的推荐剂量”（ PM-D-2 ）。

·用于肉眼可见残留肿瘤患者的放射剂量：如果邻近正常结构的照射剂量可以限制在耐受范围内，推荐剂量≥60Gy。除了覆盖胸腔内的手术区域，术后放疗的靶区还应包括手术瘢痕和胸壁活检的通道 [7] , [8] , [9] 。

·用于缓解间皮瘤相关胸痛的放疗剂量，“4Gy，每日一次”的方案似乎比“分割剂量＜4Gy”的方案更为有效 [8] , [10] ，尽管用于姑息治疗目的的最佳每日照射剂量和总剂量仍不清楚。

·对于一些残留肿瘤的患者，一些有经验的研究者已经采用近距离治疗或在手术时联合术中外束放疗。

放疗的推荐剂量

治疗类型	总剂量	分割剂量	治疗持续时间
姑息性放疗
复发性结节引起的胸壁疼痛	20-40Gy	≥4Gy	1-2周
	或30Gy	3Gy	2周
多发脑或骨转移	30Gy	3Gy	2周
P/D后放疗 对较高风险区域使用较高的剂量	45-60Gy	1.8-2Gy	5-6周

放疗技术

·综合考虑靶区覆盖和临床上相关正常组织的耐受性，首选高度适形放疗技术（IMRT） [4] , [11] 。当需要安全地提供治疗性放疗时，可使用先进的技术。这些技术包括（但不限于）4D-CT和/或PET/CT模拟、IMRT/容积旋转调强放疗（VMAT）、IGRT、运动管理和质子治疗。

·应特别注意尽可能减少对侧肺的照射剂量 [12] ，因为若不严格进行剂量限制，IMRT导致致命性肺炎的风险过高 [13] 。应尽可能降低对侧未受累的平均肺剂量（MLD），推荐＜8.5Gy。应尽可能减小低剂量照射区的体积 [14] 。对于P/D患者的术后放疗，建议采用其他有针对性的肺保护技术。限制同侧肺剂量以降低肺炎风险，并保持总MLD＜21Gy且V20＜40%，对侧肺V20＜7%且MLD＜8Gy [15] 。

·大体肿瘤靶区（GTV）应包括所有肉眼可见的肿瘤。对肉眼可见残留肿瘤的病例，术中应放置标记夹，以便术后行辅助放疗。

·P/D后辅助放疗的临床靶区（CTV）应包绕整个胸膜表面（对于部分切除的病例）、手术标记夹和任何可能存在残留病灶的部位。

·不推荐行广泛的选择性淋巴结照射（ENI）（整个纵膈和双侧锁骨上淋巴结区域）。

·计划靶区（PTV）应考虑到靶区运动和日常摆位误差。PTV的边界应基于每个患者的运动、使用的模拟技术（包括和不包括运动），以及每个治疗机构日常设置的重复性。

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