对于亚临床甲状腺癌的过度诊断、过度治疗的看法

近数十年来，数量增加的甲状腺癌确诊病例中，绝大部分涉及很小的肿瘤。是什么推高了小肿瘤检出率？
在美国，为了甲状腺结节检查，引入很多技术包括20世纪80年代的超声波技术和20世纪90年代的细针活检技术。
尽管每种被引入的技术当时都被吹捧为一种预防不必要手术的方法，但这些技术的出现与手术数量增多正好相伴发生。总体上，成像率也有所提高。例如其他身体部位成像的MRI和CT扫描的应用，这些扫描往往正好包括甲状腺，能检出小结节。
有资料显示，小甲状腺癌检出的主要风险因素是医疗保健使用，例如买了保险的人群，还有更常使用医疗保健系统的人群。
在韩国，大约从2000年开始，甲状腺超声波的使用开始变得疯狂，现在已经完全失控了。当地，甲状腺癌发病率比没问题的地区（例如北欧）高10倍。尽管一些干预措施导致了甲状腺手术率的轻微下降，但下降的趋势是温和的。
1999年，韩国政府制定了一项癌症筛查计划(作为国家癌症控制计划的一部分)，因为癌症是韩国的主要死亡原因。筛查项目包括胃癌、肝癌、结直肠癌、乳腺癌和宫颈癌。甲状腺癌不在名单之列。但是，当他们制定了这种全国性的检查方法并强调其他癌症的早期发现时，一些地方开始提供廉价的零售甲状腺超声检查，而这并没有得到韩国公共卫生当局的认可。

甲状腺确诊病例数激增是从什么时候开始的？
发病率提高是从20世纪90年代开始的，至少美国是这样。2006年在《美国医学会杂志》发表的文章，提出了一个简单、直接的分析：“过度诊断是潜在原因”。令人震惊的是，约30年来，发病率翻三倍，但死亡率完全没变化。近年来，这一情况变得更加复杂了。

为何会这样？
一个趋势是甲状腺癌死亡率看起来好象提高了一点点。有很长一段时间，这主要是看怎么分析数字，因为变化还挺小的。然后，去年，《美国医学会杂志》发表Lin等的研究显示死亡率确实提高了。这种变化对诊断为早期或区域性转移的患者不太明显，但确诊时已经出现广泛的远处转移的患者死亡率增加。他们认为这是值得担忧的理由，甲状腺癌有新风险因素，并非全部病例都是过度诊断。
其他癌症也有过度诊断的情况，当检出率下降，死亡率提高后又降下来。前列腺癌是一个例子。当前列腺癌筛查在20世纪80年代~90年代大受欢迎，发病率显著提高，随着筛查率下降，死亡率提高后又降下来。约30年内，这条趋势线提高后又降下来，所以新的恶性癌症出现了又消失是不可能的。
更可能的是归因偏差——把患者死亡归因到病史里的某个东西，而这其实不是死因。这是癌症流行病学广为人知的问题，我们分析时总会考虑到它，在推理中说明它的原因。

过度诊断导致广泛的过度治疗了吗？
甲状腺切除术率提高了。对于甲状腺癌，患者被确诊为小甲状腺癌后，如果患者选择手术，而指南建议没有非必要这样做，最大的伤害可能来自整个甲状腺的切除。一般而言，切除一半是适合的。
针对适合的早期癌症切除一半甲状腺是符合指南的。关键的获益是，大多数患者无需服用甲状腺激素替代药。那是很大的获益。如果完全切除甲状腺，患者需要每天服药，对一些人来说，甲状腺替代会带来不太正常的感觉。这还意味着，定期验血、更新处方——生活变了个样。而且，患癌会影响心理上的生活质量。
鉴于《合理医疗费用法案》的一些条款可能面临被撤销的风险，保险公司将可以对已患病的患者收取不一样的保费，或甚至可能排除他们。这意味着，在美国，假设发生这种改变，患癌（包括如果接受低风险癌症的积极监测）会影响患者的医疗保健费用和可保性。
当然了，甲状腺癌切除手术风险很低，但不会完全零风险，主要损伤是声音，这是由于喉返神经和喉上神经受伤，当完全切除甲状腺的时候，有长期甲状旁腺功能减退的风险。

哪些患者适合积极监测而不是手术？
根据来自日本的数据，目前的临床阈值是，不超过1厘米的癌症和乳头状癌应该进行监测，而不是立即手术。附加条件是:肿瘤不能位于喉返神经上，其形状也不能提示有或有可能发生侵袭气管，而且附近淋巴结中没有癌。所以，基本上，在甲状腺中部1厘米以下，没有淋巴结转移，这些都是需要积极监测的。
老年患者也适合积极监测，因为小甲状腺癌更少发生在老年人群。理想的积极监测对象为60岁或以上的人。如果他们的肿瘤符合条件，18岁到59岁的成年人群被视为适合积极监测。18岁以下的儿童人群不是监测对象。患者也必须愿意后续定期进行超声波检查，照顾他们的临床医生、技师等人需要具备进行超声波检查和分析检查结果的能力。
2017年和2018年，来自“福岛健康管理调查”的有关儿童和青少年人群的甲状腺癌发病率的5年数据出炉，结果显示这一概念将来或需要再思考。对儿童和青少年人群的甲状腺癌的理解仍初步，福岛的数据非常有启发性。

积极监测的患者必须多久做一次超声波检查？

不同的医院有不同的安排。
例如，纪念斯隆-凯特琳癌症中心的协议要求每半年一次超声波检查，为期两年，然后转为每年一次检查。
最早进行积极监测的日本球磨医院让患者第一年每半年进行一次检查，然后转为每年进行一次检查，除非有增加检查的理由。

是否有生物标志物或液体活检用于甲状腺癌的无创监测?
目前尚无获批或标准的验血用于甲状腺癌监测。

偶然发现的甲状腺结节（偶发瘤）的影像报告
偶发瘤的影像报告也不如人意，我们发现，放射科医生在撰写报告时多久提一次发现甲状腺结节方面的行为不一。我们发现报告撰写的不一致性。
而且，从病历很难看得出来医生根据放射科报告的发现采取或不采取行动的原因。我们在这研究中发现，如果医生对偶发瘤发现不做行动，他们不会可靠地记录为何或如何做出这样的决定。

关于甲状腺癌的过度诊断，临床医生应该知道什么，与患者沟通什么？
存在过度诊断并不是说早期甲状腺癌患者不应该做手术。人们需要了解自己的事实，并做出符合他们个人目标和价值观的决定。有些患有小癌症的人不想做手术，但有些人愿意。患者应该能够自己做决定，确保有机会了解自己面临的风险。医护人员作为一个整体更好地支持与患者自身价值体系和风险承受能力相一致的治疗决定。