常见技术操作规范：骨髓穿刺术

【适应症】
1.各种白血病诊断。
2.有助于缺铁性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病等血液病的诊断。
3.诊断部分恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、骨髓转移肿瘤等。
4.寄生虫病检查，如找疟原虫，黑热病病原体等。
5.骨髓液的细菌培养。
【禁忌症】
1.严重出血的血友病禁忌做骨髓穿刺。 有出血倾向或凝血时间明显延长者不宜做骨髓穿刺，但为明确诊断疾病也可做，穿刺后必须局部压迫止血 5~10 分钟。
2.晚期妊娠的妇女慎做骨髓穿刺，小儿及不合作者不宜做胸骨穿刺。
【准备工作】
1.了解、熟悉病人病情
2.与病人及家属谈话，交代检查目的、大致过程、可能出现的并发症等，并知情同意书签字。
3.器械准备：骨髓穿刺包，手套，治疗盘（消毒药品、棉签、胶布、局部麻醉药等），
载玻片 10 张（推玻片1张），按需要准备准备染色体培养瓶、基因检查抗凝管、细菌培养管、肝素及酒精灯、火柴。
4.操作者熟悉操作步骤，戴帽子、口罩。

【操作方法】
1.穿刺部位： ①髂前上棘穿刺点： 位于髂前上棘后 1~2cm 的髂嵴上； ②髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；③胸骨穿刺点：胸骨柄或胸骨体相当于第一、二肋间隙的位置； ④腰椎棘突穿刺点：位于腰椎棘突突出处。
2.病人体位：胸骨和髂前上棘为穿刺点时， 病人取仰卧位：棘突为穿刺点时病人取坐位或侧卧位；髂后上棘为穿刺点时病人取侧卧位。
3.消毒穿刺区皮肤。解开穿刺包。戴无菌手套。检查穿刺包内器械， 铺无菌孔巾。
4.在穿刺点用 2%利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。
5.将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度位置上（ 胸骨穿刺约 1.0cm，髂骨传侧约
1.5cm）。术后左手拇指和食指固定穿刺部位皮肤，右手持针向骨面垂直刺入（ 胸骨穿刺时，应保持针体与胸骨成 30~40°角）。针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺钻入骨质，当感到阻力减少且穿刺针已固定在骨内直立不倒时为止，表示针尖已进入髓腔。
6.拔出针芯，以一次性注射器（ 预留 0.5~1m1 空气， 保持注射器的乳头在最低点）
接穿刺针座吸取骨髓 0.1~0.2m1， 将取得的骨髓液滴于玻片上， 助手随即制成均薄片。如需做染色体培养/基因检查，用事先抽好 1ml 稀释肝素（ 1O0m1NS+1mg 肝素钠） 的 20ml 一次性注射器再取背液 2~3ml，注入相应的容器内，立需摇匀，如需做细菌培养， 可再用新的一次性注射器取骨髓液 2ml，并应将注射器针座及针头及培养基开启处通过酒精灯火焰灭菌。若抽不出骨髓液， 可放回针芯， 稍加旋转或继续钻入少许， 再行抽吸。
7 取得骨髓液后，将注射器及穿刺针迅速拨出。消毒穿刺点后盖以无菌纱布，按压 1~2分钟后胶布固定。
8.取外周血（ 手指/耳垂） 涂片 2~3 张。
【注意事项】
（ 1） 穿刺过程中接触针头、骨穿针等锐利器械，穿刺操作者需注意自我保护，避免为锐利器械刺伤感染。
（ 2） 术前应作出、凝血时间检查，有出血倾向患者操作时应特别注意穿刺点出血情况，对血友病患者禁止作骨髓穿刺。
（ 3） 注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。
（ 4） 穿刺针头进入骨质后避免摆动过大，以免折断；胸骨穿刺不可用力过猛、过深（ 胸骨外板厚仅 1.35mm，髓腔 7.5mm），以防穿透内侧骨板伤及心脏、大血管。
（ 5） 抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，以免影响有核细胞增生度判断、 细胞计数及分类结果。如临床疑有败血症，则于骨髓涂片后，再接上注射器抽取骨髓液 2-5ml，送骨髓培养。
（ 6） 骨髓液取出后应立即涂片， 否则会很快发生凝固，致涂片失败。
（ 7） 如穿刺过程中，感到骨质坚硬、穿不进髓腔，提示可能是大理石骨病，应作骨路X 线检查，不可强行操作，以防断针。

【问答】
1.判断骨髓取材良好的指标是什么？
（ 1） 抽吸骨髓一瞬间，病人有特殊的疼痛感。
（ 2） 抽出的骨髓液内含有脂肪小粒。
（ 3） 显微镜下可见骨髓特有的细胞。如巨核细胞、浆细胞、组织细胞、原始及幼稚粒红细胞。
（ 4） 骨髓细胞分类计数中杆状核细胞与分叶核细胞之比大于血片细胞分类中的杆状核细胞与分叶核细胞之比。
2.骨髓穿刺部位有哪些？
一般选髂前上棘为穿刺点，必要时亦可选用髂后上棘、脊椎棘突、胸骨、胫骨粗隆前下方等部位。
3.2 岁以下小孩骨髓穿刺选择哪一部位为好？
以胫骨粗隆前下方为好， 因为其他常用穿刺部位尚末骨化好。
4.胸骨骨髓穿刺的位置、 进针方向及进针深度如何？
胸骨中线第 2 肋间水平为穿刺点。进针方向使与骨面成 30° ~45°角，向头侧倾斜。进针深度约 1cm。
5.骨髓取材作细胞学检查。 抽吸骨髓液多少量为恰当？ 抽吸 0.2ml 为恰当， 因为抽吸过多，骨髓液将被血液稀释。
6.骨髓穿刺前对穿刺针应进行哪些方面检查？
针管（ 或称针套） 与针芯长短、大小是否配套。 针芯插入针管内，针芯柄上的凸出的栅应能嵌入针管柄上的拗口内， 使针芯不转动。 针管尖端与针芯端方向是否一致。针尖锐利否。固定器能否固定。 穿刺针与注射器乳头是否密合。
7.抽不出骨髓液有哪些可能？
①穿刺位置不佳，未达到骨髓腔。②针管被皮下组织或骨块阻塞。③某些疾病可能出现“干抽”， 如骨髓纤维化、 骨髓有核细胞过度增生（ 慢性粒细胞性白血病等）。


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