为了不断地提升我院医疗质量管理水平，更好地保障医疗安全，提高医疗质量，结合我院具体情况，制定本制度。
一、医院质量管理组织体系
建立健全院、科二级医疗质量管理组织，院长为医疗质量管理第一责任人，领导医疗质量管理工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作。医疗质量管理职能部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。医疗质量管理实行责任追究制。
医疗质量管理委员会负责审定医院的医疗质量管理方案和评价标准，并根据卫生行政部门的要求及时作出调整。定期召开会议，专题研究提高医疗质量和保证医疗安全工作，定期向院领导汇报医院医疗质量状况，并提出改进建议。组织开展医疗质量和患者安全的教育活动, 加强对全体医务人员的质量安全宣教。
医疗质控科负责组织对全院临床、医技科室的医疗质量检查和评价，重点检查科室落实医院各项医疗规章制度的情况，特别是医疗核心制度，并向科室行政主任通报检查结果，提出相应的整改措施。定期召开医疗质量分析会议，将医疗质控过程中发现的问题及时向全院医务人员反馈，并制定或修改相应的各项医疗流程。
二、医疗质量管理组织要求
按照医院统一的激励机制推进医疗质量管理。医疗质控科按季度和年度评选医疗质量管理优秀的科室和个人，并给予奖励，对违反医院管理规定、不按规范进行医疗工作的科室和个人给予处罚。
临床科室积极主动地重视质量管理和持续改进，是提高我院医疗质量和患者安全的基本保证。各科室均需成立“科室质量与安全管理小组”，并定期开展质量改进活动。
各级医务人员必须严格执行医院各项医疗规章制度和诊疗技术操作常规，协助科主任做好本科室的医疗质量控制工作。
三、临床科室开展医疗质量管理活动要求
（一）适用范围
本指导意见适用于全院各临床和医技等业务科室。
（二）科室质量与安全管理小组成员组成
科室或病区的行政主任作为本科室或病区的质量管理第一责任人，担任本科室“质量与安全管理小组”组长，科室副主任、医疗组组长、护士长、质控医生，以及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，作为科室“质量与安全管理小组”成员，成员人数视科室具体情况自行确定。
科室“质量与安全管理小组”可以根据本科室实际情况和质量安全管理重点内容，自行确定并下设二级专项质量与安全管理组织，如病案质量管理小组、临床路径管理小组、单病种管理小组、“三基三严”培训考核管理小组、医疗安全（不良）事件管理小组等，成员由科室行政主任安排确定。
（三）科室质量与安全管理小组工作职责
1．在医院质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室的医疗质量与安全管理工作，对本科室的医疗质量进行实时监控。
2．根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，制定本科室质量与安全管理小组的活动计划，并督促落实和定期总结。
3．每月至少组织一次科室质量与安全管理小组活动，全面排查和梳理科室质量与安全隐患，查找质量与安全管理漏洞、薄弱环节；检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见，根据检查情况确定科室工作人员的奖惩，实现科室质量的持续改进。
4．根据医院质量与安全管理委员会和质量管理部门下达的质量管理目标，收集、整理和分析科室质量与安全管理相关指标与数据，并能够熟练掌握和灵活运用相关质量管理方法与工具进行科室的质量管理。
5．贯彻落实国家的法律、法规及医院的各项医疗质量管理制度，对科室医护人员进行医疗质量与安全教育，及时通报医院质量管理信息，提高医护人员的医疗安全责任意识和质量管理意识。
（四）科室质量与安全管理小组活动内容及要求
1．活动的时限：科室质量与安全管理小组除对科室的质量与安全进行日常管理外，每月至少组织一次质量与安全管理活动。
2．活动的内容：包括运行病历质量检查、医院感染管理、危急值管理，临床路径管理、单病种管理、合理用药（检查）管理、“三基三严”培训考核管理、医疗安全（不良）事件管理、输血与药物不良反应管理；出院病人、在院病人、死亡病人的质量与安全管理；各类技术准入、人员资质准入和授权管理；急危重症患者的管理，围手术期的管理，患者安全目标的管理，住院超30 天患者管理等相关制度和规范的执行和落实情况，以及对本科室的医疗质量监测指标的分析等。活动应避免空洞和千篇一律。
3．活动记录及上报要求
科室质量与安全管理小组应认真记录每月的活动情况，并对上月活动中存在问题和整改情况进行效果评价，充分体现科室能重视质量与安全的持续改进，医务处将进行定期检查和通报。
各科室、病区的行政主任作为“科室质量与安全管理小组”的组长，要高度重视此项工作并承担领导责任，逐步将科室质量持续改进活动，建设成为规范和加强科室质量管理的长效机制。
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