一、监测的管理与要求
1．临床医务人员须掌握医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析本病区发生医院感染的危险因素，采取针对性的预防与控制措施。病区的医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
2．临床医务人员应学习、提高自身有关识别医院感染暴发的意识与能力。病区发生暴发时应分析感染源、感染途径，采取有效的控制措施。
3．医院经调查证实发生以下情形时，于12h内向所在地卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告。
（1）5例以上的医院感染暴发。
（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。
（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。
4．医院发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件。
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
5．医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。
6．临床病区（独立护理单元）原则上设置感控医生、感控护士各1名，定期接受监测与感染控制知识、技能的培训并熟练掌握。
二、监测
1．病区散发感染病例监测：
（1）临床医生需掌握《医院感染诊断标准》，正确上报医院感染病例；在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染应确认为医院感染。
（2）临床医师对本科室疑似或确诊的医院感染病例须积极留取临床标本及时送病原学检查、药敏试验及必要的检查，以明确诊断，及时治疗。
（3）临床医生每天及时判读“医院感染实时监控系统”预警出的疑似感染病例信息，并根据患者的临床实际病情作出医院感染的“确认”或“排除”处理；对于临床确认为医院感染病例，而“医院感染实时监控系统”未作出信息预警的病例，请医生使用系统“主动上报”功能上报感染病例。具体流程见附件。
（4）科室发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，立即向科主任及医院感染管理科报告，积极配合医院感染管理科采取有效控制措施。
2．多重耐药菌感染监测：
（1）从临床标本中分离出多重耐药菌时按“危急值”进行处理，立即电话报告给临床科室，发现多重耐药菌流行暴发趋势时，立即报告医院感染管理科，以便及时采取控制措施。
（2）临床微生物室至少每季度公布一次临床常见分离菌菌株及其药敏情况。
（3）医院感染管理科每季度统计多重耐药菌检出率、发现率及千日发病率反馈给临床科室，日常做好防控措施依从性督导。
3．临床病区出现医院感染流行、暴发时按《医院感染暴发控制指南》进行处理。
4．目标性监测包括：手术部位感染的监测、成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测、新生儿病房医院感染监测，使用“医院感染实时监控系统”进行监测，每月将监测数据反馈给病区。
5．患病率调查：使用“医院感染实时监控系统”进行实时调查。
6．环境卫生学监测
（1）科室感控护士每月对本科室的空气、物表、医务人员手进行采样并送临床微生物室进行细菌培养。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时监测。
（2）使用中的消毒液,科室自行消毒的物品（胃镜、肠镜、支纤镜等），生物监测每季度1次。
（3）使用中的紫外线灯强度，每6个月监测1次，并做好记录。日常监测包括灯管使用时间、累计照射时间和使用人签名。
（4）预真空压力蒸汽灭菌器、快速压力蒸汽灭菌器、低温灭菌器的灭菌效果监测严格遵照卫生部下发的《清洗消毒及灭菌效果监测标准》（WS310.3-2016）执行。
（5）消毒剂浓度监测：含氯消毒剂、戊二醛、邻苯二甲醛、过氧乙酸等消毒剂参照产品说明书进行浓度监测。
（6）胃镜 、肠镜 、支纤镜、透析机、灭菌炉等高危物品如监测结果超标，须立马停用，原则上须连续监测3次合格后方可重新启用。
附件
医院感染病例报告流程
参考文献
1．中华人民共和国卫生行业标准.医院感染监测规范..WS/T312-2009.
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