肺转移性肿瘤

肺是恶性肿瘤常见的转移部位，据统计，死于恶性肿瘤的20%～30% 的病例存在肺转移。易发生肺转移的常见原发恶性肿瘤来源有胃肠道、肝、甲状腺、乳腺、骨与软组织、皮肤等。不同肿瘤发生肺转移的时间早晚不一，大多数病例在原发肿瘤出现后3年内转移，有的病例可以在原发肿瘤治疗后5年以上才发生肺转移。少数病例则在查出原发癌肿之前，先发现肺转移病变。随着恶性肿瘤治疗后生存时间的延长及定期复查，肺转移瘤的发生率和发现率在逐渐增加。

病因和病理
肺转移瘤以血行转移最为常见，血行转移为肿瘤细胞经腔静脉回流到右心而转移到肺。瘤栓到达肺小动脉及毛细血管后，可浸润并穿过血管壁，在周围间质及肺泡内生长，形成肺转移瘤。淋巴道转移多由血行转移至肺小动脉及毛细血管床，继而穿过血管壁侵入支气管血管周围淋巴结，癌瘤在淋巴管内增殖，形成多发的小结节病灶。常发生于支气管血管周围间质、小叶间隔及胸膜下间质，并通过淋巴管在肺内播散。肿瘤向肺内直接转移的原发病变为胸膜、胸壁及纵隔的恶性肿瘤。肺部转移性肿瘤较小时，很少出现症状，特别是血行性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。通常起病潜隐而进展较快，在数周内迅速加重。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后。有时可缩小或消失。

临床表现
除原发肿瘤症状外大多数没有明显的特殊临床症状，一般在随访的原发肿瘤病人中，进行胸部X 线平片检查时始被发现。少数病例可以有咳嗽、血痰、发热和呼吸困难等症状。

诊断
肺转移瘤的影像学特点为多发、大小不一、密度均匀、轮廓清楚的圆形周围病灶。少数病例的肺内只有单个转移病灶，根据胸部X 线平片和胸部CT 表现，结合原发癌症的诊断或病史，一
般可对肺转移性肿瘤作出初步诊断，但确诊还需病理证实。


鉴别诊断
从总体上来说，肺转移癌与其他疾病的主要鉴别点是：变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗，化疗后。有时可缩小或消失。
对于肺转移瘤的鉴别诊断，可以分为两种情况来进行：
1. 表现特殊的肺转移瘤应与下列疾病相鉴别：
(1)结核球：常单发、空洞，多呈厚壁裂隙样，可见局限弧形、环形或弥漫性斑点状钙化。与肺门间常有索条状阴影相连，附近肺野有卫星灶。
(2)金黄色葡萄菌肺炎：特点是起病急，临床症状重，高热，为首要表现可出现肺气囊、气液平面等。随访观察病情变化快。
(3)囊状支气管扩张：常咯血，病灶沿支气管分布，呈葡萄串样，表现较典型。
(4)肺霉菌病：无特征表现，与转移瘤鉴别较难，需结合临床病史或痰检确诊。当病变出现典型空气新月征时，病变已处于中晚期或吸收期。
2. 临床经常遇到非典型肺转移，就需与其他肺部非恶性疾病相鉴别。
其放射学表现包括：空洞、钙化、瘤周出血、气胸、含气间隙病变、肿瘤栓塞、支气管内膜转移、单发转移瘤。

治疗
肺转移瘤手术需要具备以下四项条件：

• 原发肿瘤已得到比较彻底的治疗或控制；
• 身体其他部位没有转移；
• 肺部转移瘤能被全部切除；
• 病人可耐受相应的手术。
  

手术方法
肺转移瘤手术常用的方法是肺楔形切除术。在肿瘤较大或靠近肺门时可以考虑肺段切除术或肺叶切除术，但全肺切除术应特别慎重。双侧病变可考虑同期或分期手术。
肺转移瘤切除的手术以剔除术为主，病灶切除时使肺膨胀，尽可能保留肺组织，保证足够的边缘，应避免肺叶或全肺切除术。
1. 胸骨正中切开术
胸骨正中切口常被用于肺转移瘤切除术。优点是通过一个切口行双侧胸腔探查,疼痛轻;缺点:靠近肺门后中份病灶,左肺下叶暴露差。胸骨正中切口可以一期完成双侧胸腔的探查和切除术。胸骨放疗后伤口愈合差,是胸骨正中切开术的绝对禁忌证。相对禁忌证包括过度肥胖和胸壁受侵。应使用气管内双腔插管,分别让肺萎陷,用手触摸发现并切除转移瘤。楔形切除转移瘤时,可以使肺复张,以最大限度地保留功能肺组织。可以实施左肺下叶切除术,但心脏的遮挡增加了操作难度。通过悬吊心包,旋转手术床,改进左肺下叶的暴露。也可以在萎陷肺下填棉垫,抬高左肺下叶,或使用乳内动脉撑开器。常见并发症包括呼吸功能不全、纤维支气管镜吸痰、再次手术、出血、脓胸、伤口感染、膈神经麻痹、喉返神经麻痹。
2. 胸廓切开术
优点:入路熟悉,暴露好;缺点:只能暴露一侧胸腔,常需要切断肌肉,疼痛明显 很少同期实施双侧开胸术;相反,双侧胸腔探查多须分期手术。另外,近年来横断胸骨双侧胸廓切开术,单侧胸廓切开术伴部分或完全胸骨正中切开用于肺转移瘤切除。在此切口下可以行双侧胸腔探查,改进下叶暴露,便于探查纵隔病变及胸腔的情况。该切口牺牲了乳内动脉,可能增加痛苦。常见并发症包括出血、纤维支气管镜吸痰、再次手术、支气管胸膜篓、膈神经麻痹、伤口感染。
3. 胸腔镜手术(VATS)
目前VATS仍然是诊断、分期和治疗孤立性肺结节,包括肺转移瘤的常用术式。由于肺转移瘤位于外周或胸膜下,适用于VATS。VATS的优点是胸膜表面显示清楚、疼痛轻、不适感少,住院时间短和恢复快。并发症很少,包括肺不张、肺炎、肺漏气持续1周以上和未能完全切除病灶,如切缘有癌或转移瘤取出时的胸膜种植。不足之处:不能看见肺实质内的转移瘤,不能双手触摸肺,无法发现从肺表面不能看见的或CT未能查出的病变,增加操作距离,可能增加住院费用。VATS作为诊断或(和)治疗手段已用来辅助胸骨正中切开术。由于能改进心脏后左肺下叶的暴露,因此VATS最适用于诊断转移瘤,改进胸骨正中切开术的暴露,或明确转移范围。

预后
肺转移瘤手术疗效受多种因素影响：

• 不能完全切除时预后较差；
• 原发瘤切除到转移瘤出现的间隔时间越长，预后越好；
• 转移灶的数目越多，预后越差；
• 机体免疫状态、原发瘤的生物学行为对术后疗效也有很大影响，其中结肠癌的肺转移瘤切除后预后相对较好。
  

孤立性肺转移肿瘤切除术后5年生存率可达30%以上，原发肿瘤以根治后3年以上才出现肺部转移者，预后较好。

长期生存的肺转移瘤切除术后患者通常肺结节数量少，肿瘤倍增时间长及有较长的无瘤生存期。不同恶性肿瘤的肺转移瘤表现各异，患者生存时间也不相同。

1991年，评价肺转移瘤切除术长期效果的国际性肺转移瘤注册机构成立，并首次报道了5206例患者的临床资料。完全切除术后5, 10和15年生存率分别是36%，26%和22%，预后最好的是转移性生殖细胞肿瘤，而转移性黑色素瘤预后最差。最重要的预后指标，往往是反映开胸术后能否长期生存的惟一指标，即肺转移瘤完全切除。如果所有转移病灶能够切除，避免并发症发生，尽量保留肺组织，那么就能获得长期缓解和生存。所有实体肿瘤开胸手术不能完全切除意味着术后生存期缩短。年龄和性别不是影响预后的因素。而原发肿瘤的分期提示肿瘤的恶性程度，在原发肿瘤均被完全切除的情况下，分期晚与分期早者的生存期可能不同。无瘤生存期短表明肿瘤恶性程度高，预后差。其他可能的预后因素，有转移瘤个数、转移瘤直径、转移瘤的部位(单肺或双肺) 、倍增时间、肺门纵隔淋巴结转移、原发肿瘤分期等，但仍有争议。

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