机器人辅助肺段切除术

小刀 · 发表于 2022-2-12 11:25:11

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相比于标准肺叶切除术，解剖性肺段切除术能尽可能多地保留肺组织。目前，肺段切除术有三种手术方式，分别是开胸手术、VATS 以及达芬奇机器人手术。在拥有相似的远期生存时间及复发率的前提下，VATS 肺段切除术与开胸肺段切除术相比，住院时间短、肺部并发症少，因此，VATS 已成为主流的肺段切除手术方式。

一、麻醉和体位
采用常规静脉复合麻醉，麻醉满意后双腔气管插管，单肺通气。患者体位采用侧卧位，患侧胸部抬高。将患侧手臂向前上方伸展并固定于托手架上，并于腋窝下加放软垫以抬高胸部。患者体位取折刀位。

二、孔位选择
机器人肺段切除术孔位选择与主刀医生的操作习惯以及患者体型、手术部位关系密切。目前，三机械臂四孔法或四机械臂五孔法在机器人解剖性肺切除术中均有应用报道[20-22]，而肺段切除术主要采用四机械臂五孔法[23]。机器人镜头置于第 7 或第 8 肋间腋中线（根据靶段位于上叶或下叶），置入 12 mm trocar；第一臂置于第 5 至第 7 肋间腋前线，置入 8 mm trocar，放置电凝钩；第二臂置于腋后线第 7 或第 8 肋间，置入 8 mm trocar，放置双极电凝抓钳；第三臂置于第 7 或第 8 肋间脊柱旁 2 cm，置入 8 mm trocar，放置 CARDIERE 抓钳；12 mm 辅助孔的位置选择较自由，常选择腋前线第 7 至第 9 肋间。同时注入 CO2 气体制造人工气胸，压力 8～10 mm Hg。为方便操作，机械臂与镜头的距离应保证至少>9 cm。在患者体型较小时，应尤其注意保证各机械臂距离，避免互相干扰而影响手术流畅性。此外四机械臂有助于更充分地暴露术野，有助于在胸腔狭小的范围进行肺段切除所需要的精细操作。

三、机器人辅助肺段切除术步骤

于左胸第 5 肋腋前线、第 7 肋腋中线、第 8 肋肩胛线及第 9 肋肩胛线作小切口。
游离和解剖病灶肺段，离断肺段的动脉和静脉，显露肺段支气管，清扫支气管旁结缔组织及淋巴结。
切割缝合器夹闭肺段支气管，确定病灶肺段与邻近肺段的交界：夹闭病灶肺段支气管后鼓肺，病灶肺段所在肺叶膨胀后单肺通气，塌陷与充气的肺组织间形成界限，沿此界限使用直线切割缝合器切断，切除病灶肺段。
对于原位腺癌或微浸润腺癌采取系统淋巴结采样，其它类型采取系统淋巴结清扫，放置胸腔引流管 1 根，逐层关胸。

四、手术注意要点
1. 利用机械臂进行肺段血管、支气管的处理
机器人手术系统开创性的革新在于将动作信号与电信号进行转换传递，但由此带来的弊端是机械臂触觉反馈的缺失。因此，在操作过程中需要视听反馈弥补替代。肺段血管较为纤细，在游离段血管过程中应小心谨慎，通过观察血管形变程度判断操作力度，避免动作范围过大扯破血管。在血管及支气管游离过程中，除了电钩的使用，还应充分利用CARDIERE 抓钳。CARDIERE 钳在穿越、套线、结扎等方面具有独特的优势。因此狭小空间中处理细小血管时，使用双极抓钳与 CARDIERE 抓钳配合套线结扎可以有效处理血管并充分发挥机械腕操作灵活的优势。肺段动静脉可沿血管鞘尽可能向远端分离，肺段支气管的分离同样应沿表面向远端分离。在分离过程中，助手应配合主刀动作，使用腔镜钳采用压、挡等动作，充分暴露术野。在机器人肺段切除术中，使用切割闭合器离段血管、支气管等动作均由助手完成，所以切割闭合器置入的角度、位置应与主刀医生进行充分沟通，才能保证手术安全流畅。此外，传递缝线及纱条、剪线、吸引等动作同样由助手完成，所以助手与主刀的默契配合对于手术成功至关重要。

2.段间平面识别
术中段间平面的识别是肺段切除术的关键步骤及手术难点。目前临床多采用“膨胀-萎陷法”：先将靶段支气管夹闭后鼓肺，确认靶段支气管辨认正确。离断靶段支气管后鼓肺，靶段所在肺叶充分膨胀后停止鼓肺并单肺通气。约 10～15 min 后正常肺萎陷而靶段肺持续充气，与正常肺组织间会形成膨胀-萎陷分界线，继而使用电钩沿此线电凝标记，进而使用切割闭合器切除靶段。但对于肺气肿较严重或胸腔粘连的老年患者，术中采用膨胀-萎陷法形成的段间平面会相对较差或时间较长。此外，萎陷时间不足同样会导致分界线不清。
带有荧光显示功能的达芬奇系统在肺段手术中可使用吲哚菁绿（一种无毒的荧光染料）协助识别段间平面。在离断靶段动静脉及支气管后，将吲哚菁绿从外周静脉注入，并将达芬奇机器人系统切换至荧光模式。20～40 s 后开始显影并在 1 min 左右染料达到最大亮度。在荧光透视下，靶段无显影，而要保留的正常肺组织会显示出绿色。此方法方便精准，具有较好的应用前景。

3. 术中导航的应用
肺段支气管、肺段血管等解剖变异复杂且个体差异大，因此在术中精确辨认具有一定难度。近年来，术前三维肺支气管血管重建规划及术中虚拟现实导航系统在胸腔镜及机器人辅助肺癌手术中。通过对靶段血管及支气管术前重建，有助于术者了解相关肺段血管走行及变异，并根据重建辨别出结节与各血管、支气管的关系，进而精确判断靶段。此外，术前重建有助于规划手术路径，避免误断肺段支气管及血管。在测量、评估切缘方面，术前重建同样具有巨大优势，若既定手术方案无法满足切缘要求，可以及时调整手术方案，重新规划手术范围。

Mark · 发表于 2022-2-27 19:09:17