肺癌诊疗常规：肺癌的诊断和分期-1-肺癌的基本诊断步骤

肺癌的诊断包括肺内病变的定位定性诊断和肿瘤分期两大步骤。肺癌的临床诊断主要依据临床表现和各种影像学结果进行综合分析，但最后的确诊必须取得细胞学(痰细胞学除外)或病理组织学的证据。任何没有细胞学或病理组织学证据的诊断，都不能视为最后的诊断。在综合选择各种诊断手段时,应依据先简单后复杂、先无创后有创的原则进行。

(一)肺癌的基本诊断措施
肺癌的基本诊断措施包括病史和体检、胸部正侧位片、全血细胞检查和生化检查。
1. NCCN指南建议年龄≥50岁,吸烟史≥20包年，为肺癌的高危人群。建议至少每年1次进行肺部体检。国家癌症中心于 2020 年发布的《 中国肺癌筛查标准》以及 2021 年最新发布的《 中国肺癌筛查与早诊早治指南（2021， 北京》中，建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。建议肺癌高危人群应符合以下条件之一：（1）吸烟：吸烟包年数≥30 包年，包括曾经吸烟≥30包年，但戒烟不足 15 年。（2）被动吸烟：与吸烟者共同生活或同室工作≥20年。（3）患有 COPD。（4）有职业暴露史（石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘）至少1年.（5）有一级亲属确诊肺癌。
      注 1： 吸烟包年数=每天吸烟的包数（每包 20 支）×吸烟年数
      注 2： 一级亲属指父母、子女及兄弟姐妹
2.咳嗽伴血丝痰的患者,应高度怀疑肺癌的可能。咳嗽(70%)、血痰(58%)、胸痛(39%)、发热(32%)、气促(13%)乃常见的五大症状,其中最常见的症状为咳嗽，最有诊断意义的症状为血痰。
3.肺癌的症状学没有特异性，凡是超过2周经治超过5%不愈的呼吸道症状尤其是血痰、咳嗽，或原有的呼吸道症状发生改变，或反复发作的阻塞性肺炎，要高度警惕肺癌存在的可能性。
4.年度体检发现胸片异常，如肺结核痊愈后的瘢癌和瘢痕病灶，应每年追踪检查，如病灶增大应进一步排除肺瘢痕癌的可能。
5.肺癌出现声音嘶哑、头面部水肿提示局部晚期的可能。5%~10%的肺癌患者以上腔静脉阻塞综合征为首发症状。其他肺癌局部外侵的症状包括Horner综合征、Pancoast:综合征，还有累及喉返神经的声嘶。
6.肺癌患者近期出现的头痛、恶心或其他的神经系统症状和体征应考虑脑转移的可能。骨痛、血液碱性磷酸酶或血钙升高应考虑骨转移的可能。右上腹疼痛、肝大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应考虑肝转移的可能。皮下转移时可在皮下触及结节；血行转移到其他器官可见相应转移器官的症状。
7.确诊为肺癌的患者，应进行ECOG或Karnofsky行为状态评分。肺癌患者的行为状态是最重要的或超预后因子之一。
8.确诊为肺癌的患者，应评估体重减轻指数，Lagakos的ECOG研究显示，治疗前半年内体重下降超过5%的患者，预后明显差于不超过5%的患者。

(二)胸正、侧位片
临床初诊不排除肺癌的患者，应常规进行胸部正、侧位片检查。胸部正、侧位片检查是发现、诊断肺癌和提供治疗参考的基本方法。约有5%~15%的肺癌患者可无任何症状，单凭X线检查发现肺部病灶。

(三)痰细胞学检查
临床怀疑肺癌病例，常规进行痰细胞学检查。
痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的非创伤性诊断方法之一。其最大优点是可在影像学发现病变以前便得到细胞学的阳性结果，无痰的患者可使用5%高张盐水雾化诱痰送检。痰细胞学检查阳性、影像学和支气管镜检查未发现病变的肺癌称为隐性肺癌。

(四)支气管镜检查
临床怀疑肺癌的病例，应常规进行支气管镜检查，这是肺癌诊断中最重要的手段。支气管镜检查可直接观察到气管和支气管黏膜上的病变，并可在直视下钳取、擦刷以获取病理组织学或细胞学的诊断。
对位于支气管镜不能窥视到的周边病变，可在X线透视或超声波引导下行活检或刷检，还可利用冲洗的方法获得支气管肺泡灌洗液进行细胞学检查或其他检查。对纵隔或支气管黏膜下的病变，可采用经支气管镜针吸活检术（经典方法、CT引导下、超声实时引导下等）来获取组织或细胞标本。还可通过血卟啉激光肺癌定位技术、荧光支气管镜来诊断肉眼未能观察到的原位癌或隐性肺癌。

(五)经皮肺活检病理学检查
对于肺部的病变，经常规的痰细胞学或支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学或组织学检查(transthoracic needle aspiration,TTNA)。TTNA可在CT或B超引导下进行,所用的穿刺工具可为细针或为特制的穿刺活检枪。这项检查为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，极少数可能会引起针道种植转移。对于早期病变，TTNA应限于不愿意接受外科手术或有手术禁忌证者。

(六)术中快速冷冻切片检查
肺部孤立的结节性病变且高度怀疑肺癌、其他方法未能确诊者，如果没有手术禁忌证，应选择胸腔镜下楔形切除术或剖胸探查术十术中快速冷冻切片检查，诊断与治疗同步进行。直径<3cm、位于肺外周的结节性病变称为孤立性肺结节(solitary pulmonary nodule,SPN)。20世纪90年代的研究显示，当患者年龄>45岁时，60%以上的SPN为恶性，当结节的直径>1cm时，80%以上的SPN为恶性。

(七)怀疑为转移的结节
怀疑转移的体表淋巴结或皮下结节，首选活检，如果不能切除活检的，应先行细针穿刺细胞学检查而不要做部分切取的组织学检查。

【 肺癌诊疗常规 】

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