总 则
为了规范、指导临床科学合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》制定本规范。
一、我院临床用血，由卫生行政部门指定的血站供给 , 制定年度供血计划同时签订供血协议。
二、为加强临床用血管理，将其作为医疗质量管理的重要内容，完善组织建设，建立健全岗位责任制， 特制定本输血管理规范并落实相关规章制度和技术操作规程。
三、法定代表人为临床用血管理第一责任人。
第一章 临床用血管理委员会
医院由临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。
临床用血管理委员会应当履行以下职责：
一、认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度，组织临床医护人员的培训并监督实施；
二、评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；
三、定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；
四、分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；
五、指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；
六、承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
第二章 临床用血管理
医务处和输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。
一、医务处的主要职责：
1．负责临床输血的日常管理工作以及临床输血质量管理体系运行的实施和日常监督工作，包括临床用血申请分级管理、临床用血评价及公示和全院的输血管理定期总结分析和持续改进；
2．负责推广自体输血等血液保护及输血新技术；
3．对新上岗医务人员进行岗前临床用血相关知识培训及考核，组织医务人员临床用血和无偿献血知识的培训，临床用血相关知识培训纳入医院三基考核和继续教育；
4．负责审批临床用血计划并监督实施，配合血站建立血液库存动态预警机制，提高临床合理用血水平；保障临床用血需求和正常医疗秩序。
5．负责组织调查与输血有关的严重不良反应、差错及事故，凡重大医疗过失或医疗事故应及时向分管院长报告；
6．负责审批大量用血和紧急非同型血液输注以及无自主意识且无亲属签名患者的紧急输血；
7．负责解决临床输血工作中出现的其他问题；
二、输血科的主要职责是：
1．建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；
2．负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况动态协调临床用血；
3．负责血液预订、入库、储存、发放工作；
4．负责输血相关免疫血液学检测；
5．参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；
6．参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；
7．参与临床用血不良事件的调查；
8．根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；
9．承担医院交办的有关临床用血的其他任务。
第三章 输血申请和治疗
输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。《输血治疗同意书》入病历。因抢救生命垂危的患者需要紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施输血治疗。
医院实行临床用血申请分级制度（抢救用血不适用）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。同一患者一天申请备血量少于 800 毫升（红细胞为 4 单位）的，由主治医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量在 800 毫升至 1600 毫升（红细胞为 4 至 8 单位）的，由具有主治医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
同一患者一天申请备血量达到或超过 1600 毫升（红细胞 8 单位）的，由具有主治医师以上的提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
临床应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标， 对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。
患者病情需要输血治疗时，经治医师应当根据医院规定履行申报手续，由上级医师核准签字后报输血科。
医师应当积极推行节约用血的新型医疗技术。动员符合条件的患者接受自体输血技术，提高输血治疗效果和安全性。自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
作为无偿献血工作的补充，规范开展互助献血工作。互助献血由医师等对患者家属进行动员，填写互助献血登记表然后由输血科审核，到广州血液中心互助献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室 / 门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。为保证临床输血安全，临床配血标本应符合要求。由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。
输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者 ABO 血型（正、反定型），并常规检查患者 Rh（D）血型（急诊抢救患者紧急输血时 Rh（D）检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。
凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应 ABO 血型同型输注。
输血科对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。认真做好血液出入库、核对、领发的登记，有关资料保存十年。
接收血站发送的血液后，应当对血袋标签进行核对。符合国家有关标准和要求的血液入库，做好登记；并按不同品种、血型和采血日期（或有效期），分别有序存放于专用储藏设施内。血袋标签核对的主要内容是：血站的名称；献血编号或者条形码、血型；血液品种；采血日期及时间或者制备日期及时间；有效期及时间；储存条件。禁止将血袋标签不合格的血液入库。
按A、B、O、AB 血型将血液成分分别贮存于血库专用冰箱不同层内或不同专用冰箱内，并有明显的标识。医疗机构的储血设施应当保证运行有效，储血保管人员应当做好血液储藏温度的 24 小时监测记录。当贮血冰箱的温度自动控制记录和报警装置发出报警信号时，要立即检查原因，及时解决并记录。
储血环境应当符合卫生标准和要求。贮血冰箱内严禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（90 ㎜）细菌生长菌落 <8CFU/10 分钟或 <200CFU/M3 合格。
配血合格后，由医护人员到输血科取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊 / 病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。
凡血袋有下列情形之一的，一律不得发出：标签破损、字迹不清；血袋有破损、漏血；血液中有明显凝块；血浆呈乳糜状或暗灰色；血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；红细胞层呈紫红色；过期或其他须查证的情况。
血液发出后不得退回。血液发出后，受血者和供血者的血样保存于 2 ～ 6° C 冰箱，至少 7 天， 以便对输血不良反应追查原因。
输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。
输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊 / 病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。
取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后， 用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应按照及时处理：
输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科。
输血完毕后将血袋送回输血科至少保存一天。
第四章 输血文书记录
为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将临床输血相关记录包括患者输血治疗前评估、输血目的、输血性质、血液品种、数量、输血治疗过程记录、输血疗效评价以及有无输血不良反应等，需在病程记录中记载。输血治疗过程记录应在病程记录、麻醉记录、手术记录和护理记录中有所体现。输血不良反应记录包括输血不良反应发生时间、反应类型、临床症状和体征、处理措施与转归等应在病程记录中记载。
临床输血治疗知情同意书、血液制品发放核对单等随病历保存。
输血科记录包括血液出入库、贮存、发放、输血申请、血标本接收、血标本贮存、血标本处理、仪器和试剂以及耗材使用情况、室内质控、室间质评、《临床输血申请单》相容性检测、报告发放、统计以及输血不良反应调查与追踪等整个过程的记录。
第五章 临床用血评价与公示
为加强医院临床用血管理，科学合理使用血液，保障临床用血安全。医院对临床科室和医师实行临床用血评价与公示。
临床科室每月须对医师合理用血的情况进行评价并上报医务处，并根据合理用血的评价结果用于个人考核和用血权限的认定管理。输血科每月须对全院的医师合理用血情况进行评价并上报医务处。
医务处根据输血科和各临床科室的医师合理用血情况报告，每季度组织临床用血检查：包括《临床输血申请单》的填写是否规范；输血前是否有输血前免疫学检查；输血前患者是否签署《临床输血治疗知情同意书》；是否有相关实验室检查，是否有临床输血指征；大量用血是否有审批；是否有患者输血适应症的评估；是否有患者输血过程记录；是否有患者输血后疗效评价。检查结果在每季度的医疗质量通报上公示，并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定，并纳入临床科室绩效考核和医师个人全面考核。
临床用血管理委员会每半年对相关合理用血评价结果进行总结分析，并针对临床用血出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的医师用血权限进行降级，并进行输血规范的再培训，考核后重新认定用血权限。
【 医疗质量和安全管理[合集] 】
【 医疗质量安全十八项核心制度-17-临床用血审核制度 】
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