CALGB39802：早期非小细胞肺癌胸腔镜肺叶切除术

CALGB39802是一项前瞻多中心试验，标准胸腔镜肺叶切除术切除早期非小细胞肺癌，与标准开胸术比较，显示胸腔镜肺叶切除术减少了术后并发症，缩短了胸管停留时间；同时显示两种手术方式的肿瘤局部复发率和远期生存类似。本系统评价主要关注胸腔镜下切除早期肺癌的随机对照研究。本Meta分析的权重足够显示临床指标的统计学意义，尽管不能确定哪种胸腔镜手术方式是最好的，例如切口应该多长，是否撑开肋骨，通过切口还是通过显示器操作，此Meta分析确实显示胸腔镜肺叶切除术并不差于开胸手术。


大的医疗中心常常选择病人，不一定代表全体患者，试验目标人群应包括所有的早期非小细胞肺癌患者。专业的医疗中心常常选择患者进行胸腔镜肺叶切除术。本研究的数据来自许多非随机临床试验，可能存在选择偏倚。进行高质量的前瞻随机对照试验非常有必要，能提供准确的疗效、安全性资料和预后信息。报告结果须以意向行分析为基础。许多中心仅报告胸腔镜手术的结果，未报告因各种原因导致的中转开胸的手术结果。这也许能预测结果，但是这种结果仅仅适用于预后好的患者。一些试验将中转的胸腔镜手术计入开胸手术组，这将使开胸手术产生偏倚，从而有利于胸腔镜手术。缺少意向性分析使每一项研究结果的可信度降低，同样影响了meta分析。


根据现有的证据，微创心胸外科国际协会2007年出版了胸腔镜肺叶切除术的共识声明，认为胸腔镜肺叶切除术适用于临床Ⅰ期和Ⅱ期非小细胞肺癌患者，与开胸肺叶切除术的5年生存一致；同时提议制定胸腔镜手术标准，以利于进一步发展。对CALGB39802试验进行进一步随访，将真正的胸腔镜手术与开胸手术的比较，进一步阐明其益处。


结论：本meta分析显示在合格的医疗中心，胸腔镜肺叶切除术切除早期肺癌可以代替开胸手术。目前文献报告的生存结果令人鼓舞，但是还存在一些问题。一项设计良好的前瞻多中心临床随机对照试验，患者入组、候选标准、干预手段以及终点目标均有明确的方案，进行这样的临床试验意义深远。

不同的医学中心VATS Lobectomy技术操作有很大不同，切口数量2～5个，切口长度4～10厘米，以及是否撑开肋骨，导致了难以对此技术进行客观评价。The Cancer and Leukemia Group B 39802是一个前瞻性多中心临床研究，评价了VATS Lobectomy的技术可行性和安全性。将VATS Lobectomy标准化为一个4～8厘米的切口、两个0.5厘米的操作孔、不撑开肋骨、实施解剖性肺叶切除和淋巴结采样。共入组128例≤3厘米周围型肺结节患者，111例为ⅠA期肺癌，其中96例（86.5%）成功实施了VATS Lobectomy。中位手术时间为130分钟，中位胸腔引流时间为3天，发生出血1例，死亡3例，均与VATS无关。CALGB 39802是第一个关于标准胸腔镜肺叶切除术的前瞻性多中心临床研究，证实了对ⅠA期肺癌行VATS Lobectomy是安全可行的。但仍然未能回答VATS Lobectomy是否符合肿瘤外科原则[Swanson SJ, James E. Herndon II, Thomas A. D’Amico,et al. Video-Assisted Thoracic Surgery Lobectomy: Report of CALGB 39802—A Prospective, Multi-Institution Feasibility Study. J Clin Oncol 2007;25:4993-4997.]。