结节病（Sarcoidosis）

一、概述
结节病是一种病因末明、多器官受累的肉芽肿性疾病。以肺脏和双侧肺门淋巴结受累最常见。
流行病学：多见于中、青年人，女性发病率略高于男性。
多呈自限性，预后多良好。
出现器官衰竭危险或呈慢性进展时，糖皮质激素是主要治疗手段。

二、病因和发病机制
尚不清楚
结节病具有遗传易感性，可能是多基因的，且与环境因素有关。
在不明病因的作用下Thl/Th2出现自身免疫反应的结果。
CD4+T细胞和单核-巨噬细胞激活、增殖为主的细胞免疫功能增强在发病中起重要作用。  

三、病理
特征性的病理

• 非干酪性类上皮肉芽肿形成。
• 淋巴细胞和单核-巨噬细胞集聚
  

基本病理过程分为三个阶段。

• 肺泡炎阶段：抗原的刺激下，肺泡内巨噬细胞和CD4+T淋巴细胞被激活。
• 非干酪性坏死肉芽肿形成：由单核细胞及巨噬细胞转变的类上皮细胞。
• 间质纤维化：在TNF-α、TGF-β等作用下，大量成纤维细胞增殖并与细胞外基质粘附，最终形成纤维化。
  

四、临床表现
多系统性疾病，临床表现与受累脏器有关。
急性者少见，隐匿的亚急性或慢性起病常见。
缺乏特异性，约2/3无任何症状。
全身症状可有发热、乏力、消瘦、盗汗等。

胸内结节病  
肺门、纵隔淋巴结及肺实质受累最常见，约占90%以上。
表现为咳嗽、咳痰、胸闷、血痰等。可有活动后气短，甚至发绀。广泛肺气肿可并发自发性气胸。

肺外结节病
器官/系统  发生率(%)   主要临床表现
眼           20～25      虹膜睫状体炎，角膜、结膜炎，急性色素层炎
皮肤         20～25     结节性红斑、冻疮样狼疮、斑疹、丘疹
表浅淋巴结   20～30      多为轻度肿大，活动佳，无触痛
肝脾         10～20      肝肿大、脾肿大
神经系统     <10         脑神经麻痹，神经肌病，脑肿瘤，脑膜炎
骨关节       5～10      多发性关节炎、指骨囊性变
心脏         <5          心律失常
内分泌系统   2～10       高钙血症

五、实验室和其他检查
1.血液检查  SACE增高对诊断有价值。ESR增快、血清球蛋白部分增高、C反应蛋白增高等。
2.结核菌素试验(PPD)约2/3的结节患者对5IU结核菌素的皮肤试验呈阴性或极弱反应。
3.结节病抗原（Kveim）试验 阳性率达75-85%，无标准抗原、应用受限。
4.支气管肺泡灌洗液检查  淋巴细胞和多核细胞升高，主要是T辅助细胞增高，CD4+、CD4+/CD8+比值明显增高，对提示病变活动有意义。
5.活体组织检查 为诊断结节病的重要方法（阳性率70～90%），建议多处活检。
6.67Ga肺扫描  可协助诊断和判断活动性，但特异性不高。
7.X线检查：
      根据X线胸片表现把结节病分为5期，以I期和Ⅱ期为常见。
0期  肺部X线检查阴性，肺部清晰。
I期  两侧肺门和(或)纵隔淋巴结肿大，常伴右支气管旁淋巴结肿大，肺内无异常。
Ⅱ期  肺门淋巴结肿大，伴肺浸润影。
Ⅲ期  仅见肺部浸润影，而无肺门淋巴结肿大。
Ⅳ期  肺纤维化、肺大泡、肺囊肿的改变。

六、诊断
结节病的诊断应符合三个条件:

• 患者的临床表现和X线表现与结节病相符合；
• 活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节；
• 除外其他原因引起的肉芽肿性病变。
  

临床诊断(无病理)
1.X线胸片：双侧肺门及纵隔淋巴结对称性肿大(偶见单侧肺门淋巴结肿大)，伴或不伴有肺内网状、结节状、片状阴影。
2.纤支镜检查，不支持其他诊断。
3.临床表现不符合结核病、淋巴系统肿瘤或其他肉芽肿病。
4.血清血管紧张素转换酶(SACE)活性升高
5.STU PPD-S试验或STU结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。
6.支气管肺泡灌洗液中T淋巴细胞及CD4+/CD8+增高；
6.高血钙、高尿钙增高；
7.放射性核素扫描符合结节病。
符合1、2、3条及第4-7中3条，可诊断为结节病。

累及器官的范围、分期和活动性。
病变活动性判断：目前缺乏严格的标准。
     起病急、临床症状明显、病情进展较快、重要器官受累、血液生化指标异常(sACE活性增高、高血钙、高尿钙症、血清或BALF中sIL-2R升高、BALF中淋巴细胞>10％等)和67镓(67Ga)肺扫描阳性，提示属于活动期。

七、鉴别诊断
结节病需与下列疾病进行鉴别
  肺门淋巴结结核
  淋巴瘤
  肺门转移性肿瘤  
  其他肉芽肿性疾病
综合诊断、动态观察。

八、治疗
部分患者可自行缓解
对于胸内型结节病，病情稳定、无症状且肺功能正常的I期、Ⅱ期和Ⅲ期患者无需立即治疗，每3个月复查胸片和肺功能等，无进展则不需治疗。
恶化或症状明显的胸内型结节病及胸外型结节病患者，恶性高钙血症，可用糖皮质激素治疗。

• 累及重要器官者，常用泼尼松,总疗程一年以上。
• 未累及重要器官或单纯的胸内型结节病，起始剂量为泼尼松30～4Omg/d，在2个月内逐渐减量至2Omg/d，随后缓慢减量(如上述)。
  

其他免疫抑制剂和细胞毒药物如甲氨喋呤、硫唑嘌呤等，没有成熟的治疗经验，仅用于糖皮质激素治疗效果欠佳的病例。

九、预后
急性起病者，经治疗或自行缓解，预后较好；
慢性进行性，侵犯多个器官、引起功能损害、肺广泛纤维化等患者则预后较差。
死亡原因常为肺源性心脏病或心肌、脑受侵犯所致。有报道平均5年随访34％的病例完全恢复，30％改善，20％不变，病情恶化和死亡各占8％。

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