PD1/PDL1联合LAG3预测原发性晚期肺淋巴上皮瘤样癌免疫治疗疗效

编译：广东省肺癌研究所 钟育敏 尹凯

肺淋巴上皮瘤样癌(pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma, PLELC)是一种与EB病毒相关的罕见非小细胞肺癌亚型。在PLELC患者中，EGFR突变率和ALK重排发生率较低，靶向治疗效果有限。目前，姑息性化疗和放疗仍是晚期PLELC的主要治疗方法。免疫检查点抑制剂（immune checkpoint inhibitor, ICI），尤其是PD-1/PD-L1抑制剂，已成为包括肺癌在内的多种恶性肿瘤的标准治疗方案。在某些类型的病毒相关性肿瘤，如EB病毒相关的胃癌中，免疫治疗取得较好的疗效。已有部分个案报导和小样本的队列研究显示，ICI在晚期PLELC的治疗中显示出持续有效的疗效。但关于ICI在PLELC中的治疗效果和ICI疗效的预测标志物的研究较少。为了探究这一问题，由广东省肺癌研究所张绪超教授团队开展的研究回顾性探究了接受ICI治疗的晚期PLELC患者的免疫治疗疗效与其免疫原特征和基因特征的相关性，以探索预测PLELC免疫治疗疗效的潜在预测分子标志物。

1 材料和方法

回顾分析了2016年1月-2021年5月期间，48例在广东省肺癌研究所接受ICI治疗的转移性PLELC患者的电子病历，包括患者临床病理特征，可用的基因突变数据和ICI治疗效果。通过鼻咽镜或者鼻咽部的影像学检查排除其他部位转移性LELC的患者。使用臻和科技集团有限公司的两个多色免疫组织化学染色（mIHC） panel对19例PLELC患者的石蜡包埋标本进行染色。Panel 1检测了PD-1，PD-L1，LAG-3，TIM-3和CD3的表达水平。Panel 2检测了CD4，CD8，CD68，FOXP3和CK的表达水平。通过高通量测序对33名接受ICI治疗的PLELC患者在免疫治疗前的样本进行全面基因组测序分析。

2 研究结果

1）ICI治疗的PLELC患者的临床特征

一共纳入了在2016年1月至2021年5月期间于广东省肺癌研究所接受ICI治疗的PLELC患者48例。该队列患者的中位年龄是51岁；64.6%（31/48）的患者是女性；83.3%（40/48）的患者是吸烟者。23例患者一线接受ICI治疗；25例患者以ICI为二线及以上治疗。30例患者（30/48,62.5%）接受单药ICI治疗。所有患者均为EGFR阴性。只有一例患者基因检测结果显示ALK阳性。

在接受ICI单药治疗的患者中，ORR为13.3%（4/30），DCR为80.0%（24/30）。中位PFS为7.7个月，OS为24.9个月。在接受ICI联合治疗的患者中，ORR为27.8%（5/18），DCR为100.0%（18/18）。中位PFS为10.1个月，OS为19.7个月。23例一线接受ICI治疗的患者ORR为30.4% ，25例二线及二线以上接受ICI治疗的患者ORR仅为8.0%。



图A：ICI单药治疗PLELC患者的PFS和OS。图B：ICI联合治疗PLELC患者的PFS和OS。PR：部分缓解；SD：病情稳定；PD：疾病进展。绿色箭头代表患者在最终随访日期仍然在接受ICI治疗。蓝色箭头代表在最终随访日期患者仍然存活。*：疾病进展。PFS：无进展生存期；OS：总生存期。

2）PD-L1和TMB在PLELC中的预测和预后意义

有41例患者在治疗前有足够的标本能够获得PD-L1表达水平的数据。PD-L1≥1%（TPS score）的患者占85.4%（35/41）。33例有基因检测数据的患者的中位TMB为2.3/MB。

持久临床获益组（DCB,PR或者SD持续超过6个月）和非持久临床获益组（NDCB，PD或者SD持续少于6个月）的患者TMB差异无统计学意义（p=0.103）。DCB组和NDCB组PD-L1<1%，1%-49%和≥50%患者的比例差异无统计学意义（p=0.268）。

在ICI单药治疗组，与PD-L1<1%的患者相比，PD-L1≥1%的患者有更长的PFS(8.4 vs 2.1月，p=0.015)和更长的OS(26.0 vs 4.6月，p<0.001)。在ICI联合治疗组，PD-L1≥1%患者较PD-L1<1%的患者有更长的OS(NA vs 11.7月，p=0.001)。但PFS上两组比较无统计学意义(12.2 vs 11.7 月，p=0.99)。



图A：NCB组和NDCB组PLELC患者TMB值。图B：NCB组和NDCB组PLELC患者不同PD-L1表达水平患者的比例。图C-D：ICI单药治疗患者PD-L1＜1%和PD-L1≥1%患者PFS和OS的差异。图E-F：ICI联合治疗患者PD-L1＜1%和PD-L1≥1%患者PFS和OS的差异。PFS：无进展生存期；OS：总生存期。

3）PD-1/PD-L1和LAG3的表达与PLELC患者免疫治疗效果相关

为了探究PLELC肿瘤免疫微环境与ICI疗效的关系，对19例接受ICI治疗的PLELC患者进行mIHC检测。PD-1，LAG-3和TIM3共表达的患者占36.8%。42.1%的PLELC患者PD-1和LAG3共表达，47.%的患者PD-1和TIM3共表达，36.9%的患者LAG3和TIM3共表达。

DCB组患者PD-1和LAG3表达水平高于NDCB组。通过survimer包确定该队列患者PD-1，PD-L1和LAG3的最佳界值分别为4.113%，17.376%和0.558%。与低LAG3表达的患者相比，在LAG3高表达患者中观察到了更长的PFS(14.4 vs 3.4月；p=0.011)。PD-1或PD-L1高表达的患者较PD-1或PD-L1较低的患者有更长的PFS的趋势。与其他患者相比，9例PD-1/PD-L1和LAG3同时高表达的PLELC患者，PFS显著延长(19.0 vs 3.9月，p=0.003)，ORR为44.4%(4/9)。



图A：代表的mIHC图。图B：19例PLELC患者PD-1，LAG3和TIM3的共表达情况。图C：19例PLELC患者DCB组和NDCB组PD-1，LAG3，CD3，TIM3，PD-L1，Foxp3，CD68，CD8和CD4表达的热图。图D-G：高表达LAG3，PD-1，PD-L1和PD-1/PD-L1和LAG3患者的PFS。PFS：无进展生存期。

4）33例ICI治疗的PLELC患者的基因突变谱

在33例有基因检测结果的PLELC患者中，23例患者在DCB组，10例患者在NDCB组。在两例以上患者检测到的变异频率最高的25个基因显示在图4中。分别有27%，15%和12%的患者出现TP53、LRP1B和ROS1突变。只在DCB组出现的变异基因有TSC2，POLE，ZEPM2，NFKBIA，ATRX，ERCC5和NSD1。AFF3，FAT2，ABL1，MST1R和EP300基因变异仅出现在NDCB组患者中。KEGG通路分析显示PLELC患者ICI治疗获益与PI3K-AKT通路有关。



图：33例ICI治疗的PLELC患者的基因突变谱。

3 讨论

大体上，PLELC患者对ICI治疗的反应效果较好。在我们的研究中，部分PLELC患者对ICI治疗呈现出持续有效的效果。我们的队列中，患者的中位OS是24.9个月。一线ICI治疗的ORR是30.4%，而二线及二线以上ICI治疗的ORR为8.0%。至今，在既往文献报导中共有31例ICI治疗的PLELC患者。这些患者的中位PFS为15.3个月。ORR和DCR分别为51.6%（16/31）和87.1%（27/31）。这些结果证明ICI可能是PLELC治疗有效的治疗选择。

本研究mIHC结果显示，PD-1/PD-L1联合LAG3可能是PLELC患者ICI疗效的潜在预测分子标志物。PD-1/PD-L1和LAG3均高表达的PLELC患者较其他患者显示出更长的PFS。这部分患者的ORR是44.4%（4/9）。有研究显示，LAG3抑制剂能够增强PD-1抑制剂在细胞模型和小鼠模型中的抗肿瘤治疗效果。一项二期临床试验TACTI-002显示，LAG3抑制剂IMP321联合pembrolizumab治疗非小细胞肺癌患者的ORR为36%。联合使用PD-1/PD-L1抑制剂和LAG3抑制剂可能是PLELC患者治疗有效的方案。其潜在的机制仍需进一步探究。

同时，本研究分析了ICI治疗的PLELC患者基因检测的数据。PI3K-AKT通路与PLELC患者对ICI治疗获益相关。PI3K-AKT通路的改变可能影响PLELC患者中免疫细胞的浸润和细胞毒性作用，从而影响患者对ICI的反应。LRP1B和TSC2也可能是PLELC患者的潜在预测分子标志物。

本研究仍有一些不足。首先，本研究是小样本回顾性研究，在分析时可能会出现偏倚。同时，并非所有患者都有mIHC和基因检测的结果。未来仍需要更大样本量的随机对照临床试验来进行验证。

4 参考文献

Zhong YM, Yin K, Chen Y, et al. PD-1/PD-L1 combined with LAG3 is associated with clinical activity of immune checkpoint inhibitors in metastatic primary pulmonary lymphoepithelioma-like carcinoma. Front Immunol 2022;13:951817.

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