甲状腺癌的诊治

根据WHO国际癌症研究机构的GLOBOCAN 2020癌症发病率和死亡率数据库，甲状腺癌在全球癌症发病率中排名第九。甲状腺癌患者中，女性约占75%；任何年龄段都可能发生甲状腺癌，诊断时的中位年龄是50岁出头。甲状腺癌分为三大组织学类型：（1）分化型甲状腺癌，包括乳头状、滤泡状和嗜酸细胞癌；（2）甲状腺髓样癌；（3）未分化甲状腺癌。甲状腺乳头状癌约占总体的80%。
过去40年来，全球甲状腺癌的发病率在上升，一些国家（如韩国）更加突出。许多研究表明，全球甲状腺癌发病率的增长，主要是由于小型、低风险甲状腺乳头状癌的检测率提高所致，这是因为甲状腺超声检查的使用增多。近期，柳叶刀发表了一篇综述，详细讨论了甲状腺癌的诊断和治疗，重点关注了前沿的治疗方案。

甲状腺癌的诊断
甲状腺癌通常表现为甲状腺结节。目前，30-40%的甲状腺癌是通过触诊发现的。其他常见的诊断途径还有：与甲状腺无关的影像学检查（如颈动脉超声检查，颈部、脊柱和胸部的影像学检查）；对没有触及甲状腺结节的甲亢或甲减患者进行甲状腺超声检查。触诊到甲状腺结节或其他影像检查无意中发现的甲状腺结节，推荐超声作为甲状腺癌的初始检查方法。甲状腺癌的过度诊断是一个真实存在的问题，具有较大的危害，例如，不必要的手术（可能有并发症），治疗费用，癌症带来的心理影响，生活质量的下降。临床医生应该尽量避免过度诊断，但平衡起来确实很难。为避免过度诊断，指南都不推荐对无症状者进行甲状腺癌的筛查，包括未触及甲状腺结节的甲亢和甲减患者。表1列出了应该避免使用甲状腺超声和支持使用甲状腺超声的情况。

表1. 甲状腺超声使用的情况和建议

细针穿刺活检（FNA）是诊断甲状腺癌可靠、常用和公认的方法，但对于快速进展的颈部肿块，空芯针穿刺活检可能是首选。对于多结节甲状腺肿的患者，对所有结节进行FNA可能并不可行，应根据每个结节的恶性风险来决定对哪些结节进行活检。

分化型甲状腺癌的治疗
分化型甲状腺癌的初始管理应以治疗前风险评估作为指导，包括体格检查、超声评估和细胞学结果，应避免不必要或创伤性太强的治疗。初始的管理方案，应从创伤性最小的开始，直到创伤性最大的治疗，即主动监测、微创治疗和手术。对于一些患者，可能还需要放射性碘、甲状腺激素抑制和系统治疗等额外治疗。甲状腺乳头状癌是最常见的类型，根据肿瘤特征，初始管理方案见下图。

图. 甲状腺乳头状癌的初始管理

甲状腺髓样癌的治疗
对于甲状腺髓样癌，术前评估包括测量降钙素和癌胚抗原，进行基因检测以确定是否存在RET原癌基因突变，并进行横断面成像。根据RET突变情况，患者需要评估嗜铬细胞瘤和可能的甲状旁腺功能亢进症。手术是治愈早期甲状腺髓样癌的初始治疗方法。虽然伴有双侧中央区切除的全甲状腺切除术被认为是标准疗法，但外侧区淋巴结切除程度仍有争议。对于无法手术的进展期甲状腺髓样癌患者，化疗效果不太好。2011年后，两个多靶点酪氨酸激酶抑制剂凡德他尼和卡博替尼，已被FDA和EMA批准用于治疗局部晚期或转移性甲状腺髓状癌。 未分化甲状腺癌的治疗
未分化甲状腺癌是一种侵袭性实体瘤，疾病特异性死亡率接近100%，患者往往表现为快速生长的颈部肿块，具有侵袭性。对于未分化甲状腺癌，建议具有相关治疗经验的多学科团队及时评估并迅速实施治疗计划。未分化甲状腺癌的初始治疗方法取决于原发肿瘤是否可切除，是否有可用的靶向治疗药物，以及肿瘤的BRAF突变情况。大多数未分化甲状腺癌在诊断时已是晚期，因此多数患者需采取系统治疗。对于有BRAF V600E突变的患者（高达45%的未分化甲状腺癌存在该突变），应考虑使用BRAF抑制剂达拉非尼和MEK抑制剂曲美替尼。

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参考文献

Chen D, Lang B, McLeod D et al.Thyroid cancer. The Lancet, 2023; 401, 1531-1544

Thyroid cancer - The Lancet

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