纵隔淋巴结分组（AJCC/UICCTNM分期第7版）

准确地对与肺癌相关的区域淋巴结进行分组对于疾病分期、治疗及预后都非常重要。肺 癌的局部及区域淋巴结包括肺内、肺门、纵隔及锁骨上下淋巴结区。截止到2009年，肺癌 的区域淋巴结分组标准一直沿用两套系统，即由日本肺癌学会、美国癌症协会（AJCC)制定 完善的AJCC/Naruke分组法和由美国胸科学会(ATS)提出的MD-ATS分组法。根据1978年 提出的AJCC/Naruke分组法，肺癌淋巴结分为上、下纵隔区和肺内淋巴结区。上纵隔区包括：1组，最上纵隔组，2组，上气管旁组，3组，血管前气管后组，4组，下气管旁组，5组，主动脉窗组；6组，主动脉旁组（升主动脉、主动脉弓、膈神经）。下纵隔区包括：7组，隆突下组；8组，食管旁组，9组，肺韧带组（包括双侧肺静脉）。肺内淋巴结区包括：10组， 肺门组；11组，叶间组；12组，肺叶组；13组，肺段组；14组，肺内组。为了更精确地从解剖学角度定义胸内淋巴结，1983年ATS对AJCC/Naruke分组法进行了改进，形成了所谓的ATS 分组标准。1996年，为了统一 ATS和AJCC/Naruke分组法，AJCC和国际抗癌联盟（UICC) 提出了 MD-ATS标准，但此标准仅在北美地区受到广泛采用，而欧洲及日本包括中国仍主要用原AJCC/Naruke分组标准。AJCC与ATS 标准的主要不同包括：®AJCC的1组淋巴结相当于ATS的1 + 2组淋巴结；②AJCC的 2 + 3 + 4R + 4L淋巴结相当于ATS的4R + 4L淋巴结：③AJCC的7+10组淋巴结相当于ATS的7组淋巴结，鉴于此，根据ATS淋巴结分组标准划分为N2的Ⅲ A期肺癌如果参照 AJCC标准则应划归为Ⅱ期（N1）。

为了进一步整合两种分组方法，受AJCC 和UICC的委托，1998年开始，国际肺癌研究学会（IASLC）建立了肺癌国际分期委员会专门为计划于2009年发布的7版UICC/AJCC肺 癌TNM分期提供修改建议，此即1ASLC肺癌淋巴结分组法，已经公开发表于2007年。根据 IASLC的建议，肺癌区域淋巴结仍分为14组(stations)，进一步被归纳为7区（zones): 包括锁骨上区（1组）；上纵隔区（2R、2L、3a、3p、4R、4L组）；主肺动脉 AP 区（5、6组）；下纵隔区，包括隆突区（7组）和下区（8、 9组）；属N1淋巴结的肺门/叶间区（10、11组）和周围区（12、13、14组）。具体各组淋巴结的详细描述见表1和图1。

表1 IASLC肺癌区域淋巴结分组

分区	淋巴结分组及解剖界限
锁骨上区	1组：下颈部，锁骨上，胸骨切迹淋巴结
	上界：环状软骨下缘    下界：双脚锁骨，中线区域为胸骨上缘
	1R:右侧淋巴结    1L:左侧淋巴结    左右两侧的分界线为气管中线
上纵隔区	2组：上气管旁淋巴结
	2R：上界：右肺尖，中线区域为胸骨上界    下界：无名静咏的末端与气管的交叉平面    2L：上界：左肺尖，中线区域为胸骨上界          下界：主动脉弓上缘    2R、2L以气管左侧缘（而非气管中线)为分界线
	3组：血管前和气管后淋巴结    3a:血管前淋巴结    右侧    上界：肺尖    下界：气管隆嵴水平    前界：胸骨后缘    后界：下腔静脉前缘        左侧          上界：肺尖          下界：气管隆嵴水平          前界：胸背后缘    后界：左侧颈总动脉    3p:气管后淋巴结    上界：肺尖    下界：气管隆嵴水平
上纵隔区	4组：下气管旁淋巴结    4R:包括右侧气管旁淋巴结和延伸至气管左侧缘的气管前淋巴结    上界：无名静脉的末端与气管的交叉平面      下界：奇静脉下缘    4L:包括气管左侧缘以左的淋巴结，内侧至动脉韧带      上界：主动脉弓上缘      下界：左主肺动脉上缘
主肺动脉AP区	5组：主动脉弓下（主肺动脉窗）淋巴结        上界：主动脉弓下缘    下界：左侧主肺动脉上缘    左界：动脉韧带
	6组：主动脉旁淋巴结    位于升主动脉和主动脉弓前方和左侧的淋巴结
	上界：主动脉弓上缘的切线水平    下界：主动脉弓下缘
下纵隔区	7组：隆嵴下淋巴结        上界：气管隆嵴        下界：左侧为下叶支气管的上界.右侧为中间段支气管的下界
	8组：隆嵴下食管旁淋巴结    位于7组淋巴结区下方的食管周围的淋巴结    上界：左侧为下叶支气管的上界，右侧为中间支气管的下界    下界：横膈
	9组：肺韧带淋巴结    位于肺韧带内的淋巴结    上界：下肺静脉    下界：横膈
肺门/叶间区	10组：肺门淋巴结    包括紧邻主支气管和肺门血管（包括肺静脉和主肺动脉近端）的淋巴结    上界：右侧为奇静脉下缘，左侧为肺动脉上缘    下界：双侧均为叶支气管开口处
	11组：肺叶间淋巴结    位于各叶支气管的开口之间的淋巴结    11s:指代位于右上叶支气管与中间支气管之间的淋巴结    11i:指代位于右中叶支气管和下叶支气管之间的淋巴结
周围区	12组：肺叶内淋巴结    邻近叶支气管    13组：肺段淋巴结    邻近段支气管    14组：肺亚段淋巴结    邻近亚段支气管

相对于之前的MD-ATS和AJCC/Namke分组方法，IASLC方法的主要改进之处在于以下几点。

1.IASLC分组的显著特点是详细描述了各  组淋巴结的范围和区分边界，更大限度地降低

了淋巴结分组时的不确定性和随意性。

图1 IASLC肺癌区域淋巴结分组示意（第7版AJCC/UICCTNM分期）

A.    各组淋巴结分布示意，3、5、6组未显示；B.5、6组淋巴结位置示意，C.3a和3p组淋巴结位置示意

2.明确地将锁骨上和胸骨切迹处的淋巴结与胸内淋巴结加以区分，定义为1组淋巴结。1组锁骨上淋巴结与2组淋巴结的分界线是胸骨切迹。

3.更为明确地描述了 2组和4组淋巴结的范围。2R、4R与2L、4L的分界线是气管左侧缘。5组淋巴结缩小划定范围。下界是在左主肺动脉的上缘。IOL淋巴结的划定范围扩至左主肺动脉处归属N2。

4.鉴于上纵隔的淋巴引流主要以右侧气管旁区为主，且延伸超过气管中线，故而2组和4组淋巴结左、右侧亚组（2R和2L、4R和4L)的分界不再是气管中线，而是气管左侧缘。 新概念是：左侧肺癌处于中线的淋巴结由原来的N2划入N3的范畴。右侧肺癌越过中线的 淋巴由原来的N3归入N2的范畴。

5.取消了原AJCC分组内的气管前淋巴结 (属3组），因为该区域的淋巴结很难与2组和4组淋巴结区分，而且经右侧行纵隔4组淋巴结清扫时，该处淋巴结常一并清扫。而原血管前3a组淋巴结和气管后3p组淋巴结继续保 留，且进一步明确其分界。

6.ATS中的7组和AJCC中的7、10组淋巴结统一并称为隆嵴下淋巴结组（7组）。

7.4组和10组淋巴结的分界不再是胸膜反 折，而是由更具影像和手术操作识别度的标志 性解剖结构，即右侧为奇静脉下缘，左侧为肺 动脉上缘。

8.同样，更为明确地区分了10组和11组 淋巴结。原先的10R、10L属N1的范畴，现均已归入N2。

9.基于总体生存率的分析，提出将淋巴结组进行分区归类。这或许有助于影像科医师和肿瘤 科医师评估跨多个淋巴结组的巨大淋巴结病变。

尽管新的淋巴结分组系统已经在淋巴结范围的确定方面较前有了较大的改进，但仍存在某些模糊和不确切之处。进展期肺癌行选择性纵隔淋巴结放疗时，放疗医师需要根据CT影像准确勾画出受累的淋巴结组，现行分组系统中的某些定义削弱了其实际可操作性。这主要表现在以下几个方面：①由于肺尖和锁骨相对位置的变动， 将造成1、2、3组淋巴结区分上的困难，从而导致淋巴结分期属N2抑或N3的争议；②4R与10R、4L与10L的分界，特别是当淋巴结位于气管分叉前方时，容易造成分组困难，导致N1 和N2分期的差异；③4L和5组淋巴结的分界为动脉韧带，但该结构在很多CT影像上并不容易显示，④7组淋巴结的范围较之前分组标准在前后方向上均有所扩大，即7组的下界在右侧扩至中间段支气管的下缘，在左侧达至左下叶支气管的上缘；⑤10组淋巴结的内侧界较之前更靠近隆嵴，即N1淋巴结涵盖的范围更大。10组和 11组淋巴结的区分比较困难，是否有必要细分此二组淋巴结值得讨论，在放疗靶区制订时常将此二组淋巴结合并勾画。