JCTSS：低剂量CT肺癌筛查检出的肺结节管理指南

日本CT筛查协会（The  Japanese CT Screening Sociery，JCTSS），肺癌诊断标准委员会。
对于实性结节，在薄层CT上最大径≥10 mm时基本上建议进行确诊性检查。对于最大径在6 mm至＜10 mm之间的实性结节，若患者有吸烟史，建议在薄层CT上分别于结节发现后3、6、12、18和24个月进行随访观察；若患者不吸烟，则建议在6、12和24个月进行随访。在以上两种情况下，（i）如果在随访中观察到结节最大径增加≥2 mm，则建议进行确诊性检查；（ii）如果结节在2年的随访期内未见变化，则可终止薄层CT随访，此类病例建议转回筛查机构；（iii）如果随访过程中观察到结节缩小或消失，则可将患者转回筛查机构继续常规筛查。如果影像学高度怀疑结节为肺内淋巴结，则无论其大小如何，都应在3个月后安排薄层CT随访；在12个月随访确认结节无变化后，可以考虑将患者转回筛查机构。

低剂量CT肺癌筛查检出的肺结节管理指南

Kazuto Ashizawa1  · Yuichiro Maruyama2  · Takeshi Kobayashi3  · Tetsuro Kondo4  · Toru Nakagawa5  ·

Masayuki Hatakeyama6  · Masaki Matsusako7  · Hideyuki Hayashi8  · Lung Cancer Diagnostic Criteria Subcommittee

摘要

目的

本报告旨在介绍第6版《低剂量CT肺癌筛查检出肺结节管理指南》。

方法

自六年前发布第5版指南以来，我们对文献进行了回顾，并结合新的证据进行了一致性评估，最终修订完成了第6版指南。

结果   

第6版指南的主要修订内容概括如下：1）新增章节“日本低剂量CT肺癌筛查的建议”；2）对于总平均直径小于15 mm且实性成分直径小于8 mm的结节，更改了建议的实性成分直径阈值和随访间隔；3）替换了指南中推荐的案例图像；4）引入了肺癌CT筛查认证委员会制定的相关标准。

结论

本指南在日本逐渐被认可和接受。在临床实践中应谨慎应用本指南，需要根据患者的具体情况等各种因素综合考虑。

引言

《低剂量CT肺癌筛查检出肺结节管理指南》迄今已更新至第5版。自上次修订（6年前）以来，全球范围内出现了重要的新证据。在回顾这些新证据并确保与当前最佳实践保持一致后，我们决定于2024年4月发布第6版指南。

     第6版指南的主要修订内容可总结为以下四点：（1）新增“日本低剂量CT肺癌筛查的建议”章节；（2）对于总平均直径<15 mm的部分实性结节，将确诊所需的实性成分直径从≥5 mm修改为≥8 mm；（3）对于总平均直径<15 mm且实性成分<8 mm的结节，随访观察时间调整为在3、6、12、24、36、48和60个月进行；（4）更新了建议的案例图像，并引入了肺癌CT筛查认证委员会制定的标准。

1. 日本低剂量CT肺癌筛查的建议

低剂量CT肺癌筛查的有效性最近已在欧洲和美国的几项大型随机对照试验中得到证实。根据这些结果，日本肺癌学会发布了《肺癌筛查指南2022》，并在网上公布了针对低剂量CT肺癌筛查的推荐等级。

1.针对年龄50–74岁且Brinkman指数≥600的重度吸烟者，建议接受肺癌筛查（推荐级别 A），因为有证据表明筛查可降低肺癌死亡率。但这一推荐仅限于在充分的质量控制体系下开展筛查的情况。如果筛查的参与率较低，或对需进一步检查者的随访不到位，则不建议开展筛查。此外，需要在全国范围内制定判定结节和治疗适应证的统一标准，以减少过度诊断。应当按照肺癌处理规程第8版中的指南要求，将假阳性率控制在规定范围内。我们还需要进一步研究在日本开展筛查时过度诊断、假阳性、假阴性、偶然发现以及辐射暴露等随访不良影响的程度。同时，有必要研究如何减少过度诊断、降低假阳性率、确定适当的筛查间隔、明确目标人群（年龄段、吸烟史），并评估在全国范围内实施分层筛查在成本、资源和质量控制方面的可行性。

2.对于从未吸烟者、轻度吸烟者以及不在上述年龄范围内的重度吸烟者，目前尚无充足证据证明筛查能降低死亡率，因此不建议对这些人群实施分层筛查（推荐级别 I）。需要针对这些人群开展死亡率降低效果的研究。此外，在自愿筛查的情况下，应当获得受检者的知情同意，这点与肺癌筛查指南第8版中所述的说明和同意程序类似，在说明相关风险并取得同意后方可进行筛查。另外，由于非吸烟者的肺癌患病率低于吸烟者，筛查后假阳性的病例可能增加，同时预计过度诊断的病例也会增加，因此严格遵循学会制定的诊断标准和治疗指征非常重要。必须认识到，随意扩大诊断和治疗范围将直接导致假阳性和过度诊断的增加，对患者造成不必要的伤害。

2. 低剂量CT肺癌筛查检出肺结节的管理指南

肺结节定义为边缘圆形或不规则且最大径≤3 cm的密度增高区，也有文献报告了梭形的结节。根据薄层CT（thin-section CT，TS-CT）检查中结节的影像特征，可将肺结节分为纯磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）、部分实性结节（指结节在磨玻璃样成分中含有部分软组织密度成分）和实性结节（无磨玻璃成分，呈纯软组织密度）。在TS-CT中，“磨玻璃影”指的是一种肺野中血管及支气管边缘仍清晰可见的淡淡的密度增高影。在TS-CT上表现为钙化且被视为慢性炎症改变（如陈旧性肺结核） 的肺结节，不纳入后续随访观察。

图1　第六版指南的概要示意图

第6版指南的流程示意图见图1。

A. 筛查机构的职责（图1左侧部分）

针对筛查CT图像上发现的肺结节，是否转诊至专业医疗机构进行进一步检查的标准基于结节最大径和短径的平均值。如果肺结节的平均直径小于6 mm，建议在12个月后进行随访复查CT。但如果既往CT（如有）显示即使结节达到6 mm或更大也无增大，或者可以确定结节为肺内淋巴结，则可在后续的筛查CT中继续观察，无需转诊。采用最大径和短径的平均值作为尺寸判定标准，与Fleischner协会的声明一致。将平均直径阈值设定为6 mm及以上是基于国际早期肺癌行动计划（I-ELCAP）研究的结果：该研究表明将平均直径从5 mm提高到6 mm，可在不影响肺癌检出的前提下将假阳性减少36%。此外，Fleischner协会指南中采用的平均直径阈值也是6 mm。平均直径这一尺寸标准仅用于决定是否将受检者根据筛查CT结果转诊至医疗机构进行详细检查；而在实施详细检查的医疗机构内，所有尺寸判定均仅依据结节的最大径。

对于新出现且直径达到4 mm以上、肺癌可能性不能除外的结节，如认为有必要进一步检查，应将受检者转诊至医疗机构。

如果高度怀疑肺癌，或判断除肺癌外患者另有需要紧急检查的情况，应立即将患者转诊至医疗机构。

B. 进一步检查医疗机构的职责（图1中间部分）

在进一步检查的医疗机构，对于结节的尺寸判定基于初始薄层CT扫描中观察到的最大径。最大径达到6 mm及以上的肺结节，根据其TS-CT表现可归类为实性结节、部分实性结节或磨玻璃结节（见图1）。

1）.实性结节（图2–5）

图2　乳头状腺癌（pT1aN0M0，IA1期）。a 初次筛查时的低剂量CT图像；b 一年后的低剂量CT复查图像。扫描参数：8 mAs（固定10 mA），CTDIvol = 0.90 mGy，层厚5 mm；采用滤波反投影（FBP）重建，窗宽/窗位＝(1200, –600)。初次筛查时的CT图像（a）显示右下肺野胸膜下区一个2.5 mm的小结节；一年后，随访复查的CT图像（b）显示该结节增大为7 mm的实性结节。c 薄层CT轴位图像；d 薄层CT矢状位重建图像（层厚0.625 mm，窗宽/窗位＝(1200, –600)）。薄层CT轴位（c）及矢状位（d）重建显示，在右下叶胸膜下、与肺大疱壁相贴的位置，有一大小为8.6 × 4.3 × 8.5 mm的实性结节。e 展平固定的肺标本的显微镜图像；f 标本肉眼观图像。肺标本的显微镜图像（e）显示该实性结节边缘有轻微分叶。标本肉眼观图像（f）显示该实性结节自肺大疱壁起源并向肺内实性生长。病理诊断结果为乳头状腺癌。

图3　肺腺癌（位于肺门部，与血管紧邻）。a–d 一组低剂量CT筛查序列图像。扫描参数：8 mAs（固定10 mA），CTDIvol = 0.90 mGy，层厚5 mm；FBP重建，窗宽/窗位＝(1200, –600)。一组连续的低剂量CT筛查图像（a–d）显示右中叶肺门附近、叶间胸膜下方有一12.7 mm的实性结节。需要仔细辨认血管走行，以将该结节与正常解剖结构区分开。病理诊断为肺腺癌。

图4　肺内淋巴结肿大（肺内淋巴结）（远离胸膜）。低剂量CT筛查图像。扫描参数：CTDIvol = 0.61 mGy，层厚2.5 mm；序贯近似重建（基于模型的迭代重建，MBIR），窗宽/窗位＝(1200, –600)。低剂量CT筛查图像显示在右中叶距胸膜稍远处有一个6 mm的三角形结节。该结节与胸膜之间可见一条显示小叶间隔的线状影，其形态强烈提示肺内淋巴组织增大（肺内淋巴结肿大）。

图5　肺内淋巴结肿大（肺内淋巴结）（贴靠胸膜）。a 低剂量CT筛查图像，扫描参数：CTDIvol = 1.2 mGy，层厚2.5 mm；深度学习重建（DLR），窗宽/窗位＝(1200, –600)。低剂量CT筛查图像（a）显示左肺上叶与下叶间裂胸膜正下方有一个6 mm透镜状或三角形结节。其位置和形态强烈提示肺内淋巴组织增大（肺内淋巴结肿大）。b、c 薄层CT轴位图像和矢状位重建图像（层厚0.625 mm，窗宽/窗位＝(1200, –600)）。薄层CT轴位（b）和矢状位（c）图像可见左下叶叶间胸膜正下方有一个边界清楚的多边形实性结节，大小为6.3 × 3.1 × 5.1 mm。d 一年后随访的低剂量CT筛查图像（d）显示结节无变化。根据临床经过，考虑诊断为肺内淋巴结肿大。

对于实性结节，在薄层CT上最大径≥10 mm时基本上建议进行确诊性检查。对于最大径在6 mm至＜10 mm之间的实性结节，若患者有吸烟史，建议在薄层CT上分别于结节发现后3、6、12、18和24个月进行随访观察；若患者不吸烟，则建议在6、12和24个月进行随访。在以上两种情况下，（i）如果在随访中观察到结节最大径增加≥2 mm，则建议进行确诊性检查；（ii）如果结节在2年的随访期内未见变化，则可终止薄层CT随访，此类病例建议转回筛查机构；（iii）如果随访过程中观察到结节缩小或消失，则可将患者转回筛查机构继续常规筛查。如果影像学高度怀疑结节为肺内淋巴结，则无论其大小如何，都应在3个月后安排薄层CT随访；在12个月随访确认结节无变化后，可以考虑将患者转回筛查机构（见图4和图5）。

2）.部分实性结节（图6、7）

部分实性结节由于更可能为恶性病变，因此需要在3个月后通过薄层CT确认结节是否缩小或消失，因为炎性病变在薄层CT上也可能呈现部分实性结节的表现。如果结节总直径＞15 mm，则进行确诊性检查（见图6）。对于总直径＜15 mm的结节，如果在薄层CT的肺窗设置下测得实性成分最大径≥8 mm，则进行确诊性检查；如果实性成分最大径＜8 mm，则建议继续随访观察。本次修订将阈值调整为8 mm，这与Lung-RADS™以及最近多项研究提出的“肺窗下实性成分直径8 mm”为合理界限的意见相一致。

图6　微浸润性腺癌（影像上显示实性成分≥8 mm）。低剂量CT筛查图像（6a和6b）显示右下叶一个22 × 17 mm的结节，其中央约有20 mm的实性成分，周边可见淡淡磨玻璃影。结节边界清楚，可见血管集束征。薄层CT图像（6c）显示该右下叶部分实性结节总尺寸为25 × 17 × 20 mm，其中实性成分直径为22 mm；结节边缘部分呈磨玻璃样，伴有支气管扩张，胸膜有内陷表现（6d）。患者随后接受了手术切除。尽管CT显示肺窗下实性成分大于8 mm，但病理检查仅见2 mm的fibrotic foci灶，最终诊断为微浸润性腺癌（pT1miN0M0）。

图7　微浸润性腺癌。低剂量CT筛查图像（7a）显示右上叶一个淡薄的孤立结节，直径7 mm。筛查后1个月进行的薄层CT检查（7b）显示该右上叶病灶以磨玻璃成分为主，总直径8 mm，实性成分直径3 mm。两年后（7c），病灶总直径增至9.5 mm，但实性成分直径仍为3 mm。四年后（7d），病灶总直径增至13 mm，实性成分直径增大至4 mm。由于结节总直径较之前增加超过2 mm，进行了手术切除以明确诊断。病理检查显示fibrotic foci直径为4 mm，诊断为微浸润性腺癌（pT1miN0M0）。

3）.磨玻璃结节（图8、9）

如果磨玻璃结节在薄层CT上的最大径＞15 mm，即使3个月后未见变化或仅有增大，也建议进行确诊性检查（见图8）。如果最大径＜15 mm，则在薄层CT上分别于结节发现后3、12、24、36、48和60个月进行随访观察（见图9）：（i）如果结节最大径增加≥2 mm，或结节密度增加，则建议进行确诊性检查；（ii）如果随访过程中出现实性成分但其最大径＜8 mm，可继续观察；（iii）如果磨玻璃结节经5年随访观察仍无变化，建议结束在医疗机构的随访，但患者应继续在筛查机构接受定期低剂量CT筛查。

图8　原位腺癌。低剂量CT筛查图像（8a）显示左下叶一个淡薄的肺结节，大小18.3 × 9.2 mm，未见实性成分。薄层CT图像（8b）显示左下叶S10段一个磨玻璃结节，大小19.6 × 10.7 mm。结节中央透过了原有血管影像，未观察到实性成分。由于该结节为纯磨玻璃类型，最大径超过15 mm且随时间呈现增大趋势，因此进行了手术切除。病理诊断证实为原位腺癌。

图9　无时间进展的磨玻璃结节。低剂量CT筛查图像（9a）显示右上叶一个淡薄的结节，大小6.3 × 5.8 mm。薄层CT轴位图像分别于筛查后2周（9b）、3个月（9c）、12个月（9d）、24个月（9e）、48个月（9f）和60个月（9g）进行了复查。在低剂量CT筛查发现平均直径≥6 mm的结节后2周，进行了薄层CT检查，结果显示该磨玻璃结节总体直径为6.2 mm。随后在结节发现后3、12、24、48和60个月复查的薄层CT（图9b–9g）显示该结节的外观没有变化。

3. 阅片要点与注意事项

为了高质量地实施肺癌CT筛查，我们认为有必要明确哪些肺癌影像学表现容易被忽视，以及哪些肺癌会以非典型肺结节形式表现（图10–12）。以下是在阅片时需要注意的要点：

1.即使结节直径超过10 mm，也有可能被忽略。

2.在肺门附近等部位，需要注意区分肺血管与肺结节。

3.注意肺门区或纵隔大血管附近是否存在肺结节（见图3）。

4.注意气管或支气管内有无病变。

5.注意结节有无与胸膜相接触的病变（除外围胸膜下病灶外，还包括叶间胸膜、纵隔和膈肌附近的病灶），但需区分这些病变与位于外围胸膜下或叶间胸膜的肺内淋巴结（见图4、图5）。

6.注意在既存病变（如肺尖处的炎性瘢痕或肺大疱、肺气肿、间质性肺炎等）中是否新出现局灶性密度增高影（见图11），但需注意这类影像可能呈现为逐渐密度增加的过程。

7.注意肺囊壁有无增厚（见图2）。

8.考虑该病灶是否可判定为“陈旧性病变”（见图10）。

9.在对初次检查发现的肺结节进行随访时，注意其他部位有无新的肺结节出现。

10.当发现一个新的肺结节时，应注意是否在其他部位同时存在肺结节。

※）还应注意观察甲状腺结节、冠状动脉钙化、肾上腺肿大等情况。

结论

《低剂量CT肺癌筛查检出肺结节管理指南》在时隔6年后进行了修订。目前已有多个指南（如Lung-RADS™以及Fleischner协会指南）用于肺结节管理，但在国内，本指南正逐渐得到推广。本指南聚焦于低剂量CT肺癌筛查检出的肺结节。在临床实际应用时，应结合患者的具体情况谨慎使用本指南。

附录

肺癌CT筛查认证委员会的机构认证标准简介

肺癌CT筛查认证委员会是一个非营利组织，负责对放射科医师、放射技师和开展筛查的医疗设施进行资格认定。对医疗机构的认证标准最初于2018年4月1日制定，并于2019年6月19日修订。以下是该组织制定的肺癌CT筛查机构认证标准概要：

A. 与CT设备及CT成像相关的要求

1.设备

•1-1 应使用具有4排或以上探测器的多排螺旋CT（MDCT）。

2.成像条件

•2-1 对于标准体型的受检者（BMI 20–22），应在CTDIvol ≤ 2.5 mGy的条件下进行扫描。

•2-2 扫描范围应自肺尖至膈顶，确保一次屏气完成整个肺野的扫描且不遗漏肺野。

•2-3 屏气时间不应超过约15秒。

•2-4 层厚应≤5 mm，重建层距应小于层厚。

•2-5 获得认证后，每年应按照认证组织规定的格式，报告指定期间连续20例受检者的剂量指标（CTDIvol、DLP）。

3.CT图像评价

•3-1 提交两例男性受检者（分别为标准体型和BMI＞25）的CT影像DICOM数据及剂量指标，供认证组织审核。

•3-2 此外，在取得认证后两年内，需提交标准胸部模体CT影像的DICOM数据及剂量指标，以供审核。

B. 对CT筛查实施者的要求

1.职责

•1-1 设有专人负责CT筛查工作，持续监督并指导成像、阅片及质量控制以确保其规范进行。

2.医师

•2-1 机构内至少聘有一名经认证的医师，可为全职或兼职。

3.技师

•3-1 机构内至少聘有一名经认证的放射技师，且为全职聘用。

4.评片人员

•4-1 实施双人阅片，且至少其中一名阅片者为经认证的医师。

C. CT筛查质量控制要求

1.统计数据

•1-1 每年汇总筛查统计数据并进行报告。

•1-2 认证组织要求每年按规定格式上报当年的筛查统计数据。

2.读片讨论会

•2-1 每年应至少举办一次院内读片讨论会，对确诊的肺癌病例进行复盘，并做好会议记录。

•2-2 认证组织要求每年按规定格式提交讨论会记录。

E. CT筛查安全管理要求

1.医疗设备质量控制

•1-1 对设备进行定期检查和周期性的质量控制，并做好记录。

2.筛查机构管理体系

•2-1 建立完善的筛查机构管理体系。

•2-2 机构具备定期汇总并上报CT筛查统计数据的机制。