机器人辅助胸腔镜：肺叶切除术

术前准备：
洗手护士先行准备机器人手术所需要的器械，并将机器人手臂套无菌套。

麻醉方式：
全身麻醉，双腔气管插管，手术中严格单肺通气。右侧置颈内静脉导管。

体位：
90度侧卧位，折刀样体位，保持患者臀部向健侧弯曲，避免臀部对胸腔镜操作的阻碍。

胸腔切口位置的选择：
首先做4个肋骨不撑开的胸壁操作孔，分别为观察孔，二个机器手臂操作孔及辅助操作孔，其长度为1cm，1cm，2～3cm，1cm，其中较长的操作孔用于将标本拉出胸腔。其位置的选择通常如下：在上叶或中叶切除术中，观察孔位置一般选择在腋中线偏腹侧的第八肋间，用来置入机器人镜头。辅助操作孔一般位于腋后线第九或第十肋间，用于辅助器械（如肺钳置入牵拉肺组织帮助暴露肺门）或自动切割闭合器的置入。第7肋间腋后线稍靠后的1cm操作孔用于置入机器人左臂，第5肋间腋前线稍靠前的2～3操作孔用于置入机器人右臂。

机器人主体的摆放：
胸部切口做好后，巡回护士移动机器人靠近患者，使机器人位于患者背侧，其中心点与胸部观察孔的连线与患者纵轴成30角（即在肺门中点与观察孔连线的延长线上）。将镜头及机器手臂置入胸腔，调整位置，使之便于操作。机器人手术器械有分离钳，电刀，剪刀等，可根据具体需要随时更换。

解剖顺序：
主刀医师坐于机器人操作台进行操作，助手站在手术台上进行辅助暴露及切割器操作。
按McKenna等采用的完全性胸腔镜肺叶切除的序贯解剖法，游离肺门相应结构，肺裂多在最后处理，也可根据患者解剖结构的个体差异作适当灵活变通，多经f辅助操作口置入肺钳等辅助暴露肺门结构。支气管、肺静脉属支、肺动脉分支及肺裂的切割缝合可采用腔镜用自动切割闭合器处理，肺动脉分支也可采用Weck公司的Hemo-lok结扎锁扣结扎后切断。肺叶标本放入无菌标本袋中封闭由较长的胸壁操作孔取出。
淋巴结的清扫：如术中冰冻示非小细胞肺癌，继续进行淋巴结清扫。本中心至少按照IASLC 2005年定义的淋巴结系统清扫范围进行清扫，尽量做到周围组织“骨骼化”。
止血：淋巴结清扫后，进行仔细止血。
在机器人粗略止血后可先行移除机器人手臂，后手控操作机器人镜头，使用胸腔镜器械如氩气刀，钛夹等进行止血，特别注意胸壁切口有无渗血。
术毕置上下胸管各1根，逐层关闭切口。

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与常规的胸腔镜手术相比，机器人辅助胸腔镜技术的优势在于达芬奇系统提供给主刀医生三维高清的动态图像，使主刀医生的视野更加清晰直观；达芬奇系统具有手臂防抖功能，且镜头固定，活动范围广，器械移动度大等特点，使用机器人技术可使手术更精细。但是其一重要缺点就是触觉反馈体系的缺乏。

1. 机器人辅助胸腔镜肺叶切除术的开展必须建立具有丰富的常规开胸及完全性胸腔镜肺叶切除术的经验基础上，需要主刀医生对胸腔镜下解剖非常清晰熟悉。虽然机器人提供的视觉效果优越，但是因为机器人技术中触觉反馈体系的缺乏，主刀医师只能通过其视觉感受进行弥补，这对主刀医师的技术水平提出了挑战。
2. 不同于其他手术，在进行机器人手术前，需要预计到手术时间会比较长。初始的人机协调不佳，不恰当的操作孔定位以及病人的体位会造成一个漫长而充满挫折感的手术过程。
3. 机器人手术基本为主刀医师单人操作，理论上对助手的依赖性减弱，但是助手仍为手术最重要组成部分。平素胸腔镜肺叶切除手术中肺组织牵拉暴露和自动切割闭合器的使用均可在主刀“手把手”的指导下由助手操作，而在机器人手术中因主刀在台下，辅助暴露、使用切割闭合器及快速正确处理出血等紧急情况均有助手在无“手把手”的情况下完成，因此助手必须是有微创手术经验的，有能力进行紧急开胸手术的医生。手术其余辅助人员也是手术成功的关键，熟练的器械护士及巡回护士可以通过提早预判可能用到的器械及熟练的安装更换器械来节约手术时间。术中必须要准备常规开胸手术器械及一个夹在钳子上的小方纱（如图）用来紧急压迫止血，以防意外的发生。整个手术团队的密切配合有利于手术流畅有效的进行。
4. 在肺部恶性肿瘤的手术中，淋巴结清扫是一个重要的组成部分，因为达芬奇机器人手术系统因为视野更好，动作更精细，可使清扫上纵隔淋巴结，主动脉-肺动脉窗淋巴结，肺门淋巴结，隆突下淋巴结，气管旁淋巴结更安全，更彻底。因为主动脉弓的存在使得左侧气管支气管旁淋巴结清扫较困难，但是由于机器人设备的灵活性，其清扫也变得有可能。
5. 切口的选择 文献报道全胸腔镜肺叶切除手术的切口多为3～4个，除了1个用于胸腔镜入口外，余2～3个为主操作孔和副操作孔。但是由于机器人的相应手术器械头端均较为精细，因此较为“粗放”的肺组织钳夹牵拉多由普通的胸腔镜肺钳完成；手术中吸引器吸除烟雾和残血也非常必要；至今为止血管和支气管等的切割闭合仍需要通过自动切割闭合器完成，而无法依赖机器人相应配套器械。因此除了观察孔和机器人左右臂置入孔外，根据文献报道仍需要添加1~3个辅助操作孔协助手术的进行。我们的初步经验是在观察孔的后方添加1个辅助操作孔，用于肺钳、自动切割闭合器和吸引器等的置入，也可由机器人右臂的较大操作孔一并置入吸引器或hemo－lok结扎锁协助手术操作。机器人左右臂入口的定位应较胸腔镜手术更为谨慎精确，两者的距离应足够充分，因为庞大的机器人手臂更易发生互相“碰撞”的情况。
【参考文献】
赵晓菁：机器人辅助胸腔镜肺叶切除5例之经验

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