乳糜胸的管理

乳糜胸指胸膜腔内继发于胸导管或其主干破裂而积存淋巴液。
在1633年，Bartolet首次描述了乳糜胸。在1875年，Quincke报告了首例临床病例。1948年，Lampson完成首例胸导管结扎术。在1954年，Kinmouth和Taylor首先提出淋巴系统可以造影，并通过淋巴管造影证实了胸导管。
【病理生理】
胸导管的撕裂或外漏导致乳糜液积存在胸膜腔内，可致肺功能的急性或慢性改变。
【病因】
分为创伤性和非创伤性两大类，非创伤性病因包括：肿瘤所致的淋巴结转移或非淋巴结转移，淋巴瘤是乳糜胸最常见病因，约占60%，相反，非淋巴源性的病例非常少见。非恶性病因包括：先天性、原发性（占15%～33%）、其他等。在诊断原发性乳糜胸之前，临床必须除外所有恶性可能，其他因素包括：肝硬化、结核、丝虫病。先天性乳糜胸发生在新生儿。
创伤是乳糜胸的第二大病因，约占25%。很多胸部手术均可造成医源性乳糜胸。非医源性的创伤性乳糜胸很少见，主要见于胸壁贯通伤。
【流行病学】
世界上心胸外科术后乳糜胸的发病率为0.2%～1%，死亡率约为10%。发病无性别差异，也无年龄差异。
【临床表现】
症状：通常只有在大量胸腔积液后才会出现症状，平均发病到出现症状的时间为7～10天，症状包括：呼吸困难和其他胸腔积液的症状。体检无特异性表现，呼吸音减弱，移动性浊音。
常见并发症有：营养不良、免疫缺陷等。
【诊断】
1.实验室检查：实验室检查主要不是用来诊断乳糜胸，而是用来明确病人的代谢及营养状况，包括：血电解质、蛋白、全血细胞计数（淋巴细胞计数减少）等。
2.影像学：无特异性，可见胸腔积液，常为双侧，注意纵隔移位，如果不明乳糜胸的病因，可行胸、腹部CT除外恶性病变。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。
3.胸腔穿刺：胸腔穿刺是诊断乳糜胸的最有效方法，甘油三酯的分析结果：>110mg/dl者，99%为乳糜液；<50mg/dl者，仅5%是乳糜液；50～110mg/dl者，需检查有无乳糜颗粒。
4.鉴别诊断：需鉴别的疾病有充血性心衰、渗出性胸水、恶性胸水等，还需注意假性乳糜胸。胸膜腔内的奶样积液除了乳糜胸外，还有结核病、类风湿性关节炎及其他炎症，但这些病变的积液中无甘油三酯。
【治疗】
可采用保守或手术治疗方法治疗乳糜胸，某些治疗原则同样适用于这两种治疗方法，如：治疗原发病、减少乳糜分泌、引流和促使胸膜腔粘连、补液和营养支持及必要的呼吸治疗。
一般认为保守治疗适用于自发性乳糜胸、症状轻、乳糜丢失不严重的病例。
治疗方法包括：放置胸膜腔引流或反复胸穿，以缓解胸膜腔压力，促进肺复张。通过全胃肠外营养或无脂肪膳食（可补充中链脂肪酸），以减少乳糜分泌。化、放疗可用于不能手术治疗的恶性病例。
外科治疗：外科手术的时机仍存有争议，主要依据乳糜胸的病因和病人的全身状况，术前通过淋巴管造影或口服奶油或1%的美蓝皮下注射，来定位胸导管的破口。奶油含大量的长链脂肪酸，可增加乳糜的流量，用法：60～90ml/h，持续进食3～6小时，直到胸腔积液的颜色改变为止。美蓝注射在脚趾间蹼，以利淋巴吸收，并可同时服用奶油，以增加可视性。
1.手术适应证：
乳糜漏出量超过1L/d，连续5天；或在保守治疗时，持续漏乳糜液超过2周。
出现营养或代谢方面的并发症，包括：电解质失衡和免疫缺陷。
胸膜腔分隔包裹、纤维凝块、肺明显受限。
食管切除术后乳糜胸，如果保守治疗，此类病人的死亡率很高（约50%）。
2.手术方式依据病因和胸导管破口的部位：
胸导管结扎是标准治疗方法，结扎部位多在第八到第十二胸椎水平，在主动脉裂孔附近，多选用右侧开胸入路，可开胸、也可行胸腔镜手术。
胸、腹膜腔分流用于治疗顽固性乳糜胸，但可能出现感染或梗阻并发症。
胸膜固定术常用于恶性乳糜胸，但对于包裹、分隔的和肺明显受压的乳糜胸无效。
胸膜部分切除术也是一种选择。