高脂血症

高脂血症（hyperlipidemia）是指血中脂类浓度升高。血浆中主要脂类有总胆固醇即游离胆固醇和胆固醇酯、甘油三酯。当其中一种或几种脂类升高均称为高脂血症。
高脂血症中90%以上是高脂蛋白血症。测定血浆胆固醇和甘油三酯浓度即可诊断高脂蛋白血症。最主要的例外是LDL增加伴随HDL降低，对这种个体所测定血浆胆固醇和甘油三酯水平均无法解释这一现象。
NIH认为成人血清胆固醇超过5.18mmol/L应开始治疗。而血甘油三酯超过4.52mmol/L 即可认为是高于正常，一旦超过11.29mmol/L，认为患急性胰腺炎的危险很大。当血胆固醇和/或甘油三酯超过极限，为了预防和降低冠心病发病率，应开始进行饮食疗法。此外并发其他危险因素。如遗传、高血压、吸烟和肥胖者，若血清总胆固醇浓度低于3.89mmol/L的个体则发生动脉粥样硬化的可能性很小。

由于脂肪代谢或运转异常使血浆一种或多种脂质高于正常称为高脂血症（Hyperlipemia,HP）。脂质不溶或微溶于水必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，因此，高脂血症常为高脂蛋白血症（hyperlipoproteinemia）。高脂蛋白血症指的是血清脂蛋白浓度升高。

根据异常脂蛋白的表型，辅以其他方法对高脂蛋白血症进行分类。如临床上将高脂蛋白血症分为原发性和继发性两类：①原发性，罕见，属遗传性脂代谢紊乱疾病；②继发性，常见于控制不良糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、肾透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。

还可根据脂蛋白组分含量的不同进行分类，如高VLDL胆固醇血症、高LDL胆固醇和高HDL胆固醇血症。目前已经公认高脂血症，包括高胆固醇血症（Hypercholesterolemia）、高甘油三脂血症(Hypertriglyceridemia)及复合性高脂血症是促进动脉粥样硬化和危及人类健康的冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）的主要危险因素之一，而降低血脂，可以降低冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生率。据统计资料显示，每降低总胆固醇水平均1%，可以降低2%的心肌梗塞的发生率。另外，血脂的降低已被证实可以减慢已形成的粥样硬化斑块的进展，甚至使其消退，并有可能减低冠状动脉粥样硬化性心脏病的病死率。因此，近20年来，全世界医学界极为重视高脂血症的研究。

总胆固醇介绍
正常参考值：男性：3.2～7mmol/L；女性：3.2～6.3mmol/L
与传统单位换算公式为：mg/dL×0.0258=mmol/L；mmol/L×38.7=mg/dL

误差与变异：
检验误差、分析变异、生物学变异、药物影响、化学与病理学改变等等都会影响检验结果：
（1）Trinder氏胆固醇氧化酶法的变异系数CV=3%
（2）妊娠期的第7～9个月约升高45%，40～50岁的女性约升高10%，绝经期约升高10%。不分性别慢性饮酒约升高10%，富含饱和脂肪酸的饮食约升高6%，长期负重约升高4%，吸烟者约升高4%。
（3）B型血的人较O型约低5%，素食者约降低5%，生理锻炼可降低5%，月经周期的黄体期可降低20%，新生儿约低50%。
（4）药理学干扰：增高：引起肝内胆汁瘀积（特别是胆小管瘀积性黄疸）和过敏性胆汁瘀积的药物均可导致血清总胆固醇的升高。抗癫痫药物升高20%，三氟吡啦嗪可使结果升高0.35mg/ml，足量考的松升高20%，接受左旋多巴治疗一年者约有10%患者的胆固醇升高。锂可引起粘液性水肿从而导致胆固醇升高。肾上腺素间接通过肾上腺皮质激素起作用，长期使用皮质类固醇、促肾上腺皮质激素，可导致胆固醇升高。肝素在停止使用时有反跳作用，使其增加，当用蔗糖代替淀粉时可造成胆固醇的明显升高。乙醚可引起高胆固醇血症。吩噻嗪常引起升高与剂量有关，但机理不明。减少：具有肝毒性作用的药物导致其减少。甲磺丁醇、氯磺丙醇、降糖灵可抑制肝合成胆固醇。安妥明可能限制其合成。烟酸用于治疗目的可降低15%～30%。雌激素使其减少18%，巴龙霉素使其减少18%，乙炔雌二醇减少50%，每毫升0.13毫克的硫氧嘧啶用量使其降低0.3～0.4毫克/毫升。右旋甲状腺素可增加其排泄。促肾上腺皮质激素刺激肾上腺，使胆固醇酯减少。三碘甲腺原氨酸、左旋甲状腺素、胰岛素、高血糖素均可降低胆固醇。消胆胺降胆固醇的机理可能是胆酸分泌增加导致增加了胆固醇在肠内的氧化及其与胆酸的结合。队胆树酯可与胆酸钠结合后从粪便排出，当胆酸不能从肠道再吸收时，增加了胆固醇在肝脏氧化的比率，从而引起循环血液中的胆固醇减少。新霉素、卡那霉素均可与胆酸在肠道中形成盐类排出。而氨基水杨酸降低胆固醇的机理不明。
（5）化学干扰：增加：溴化物可致磷硫铁测定法的结果假性升高。色氨酸影响醋酸直接反应。每毫升0.3毫克以上剂量的阿斯匹林、维生素A、维生素D和紫毒素均干扰试验。引起假性增加。减少：草酸盐抗凝剂可使结果降低。硝酸盐干扰试验。氟化物因可抑制酶活力导致结果降低0.3～0.5毫克/毫升。
（6）病理学改变：增高：Ⅱ型高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、糖尿病、胰腺炎、类脂性肾病、砷中毒性肝炎、胆道梗阻、动脉硬化、心肌局部缺血。降低：营养不良、甲状腺机能亢进、严重的肝功能不全（如：肝硬化、慢性中毒性肝炎、病毒性肝炎）、贫血、低β-脂蛋白血症、瓦尔登斯特伦氏病（股骨小骨头的骨软骨病）、甲状腺炎。

临床意义：
（1）8.0mmol/L 高于此值说明动脉粥样硬化性心血管病预后不良，必须采取诸如饮食、药物或手术等适当的治疗措施。
（2）7.0mmol/L 在男性，患心血管病的危险性愈来愈大了。
（3）2.5mmol/L 低于此值常伴有严重的肝功不全并提示预后极差，应采取诊断和治疗措施。

高脂血症的病因
高脂血症可以分成原发性与继发性，后者是继发于其它疾病，如糖尿病，肾病综合征，甲状腺功能低下，慢性阻塞性肝病（如原发性胆汁硬化），肥胖症，酒精中毒，胰腺炎及痛风等。已经了解到糖尿病Ⅰ型是由于胰岛素不足而造成LPL活力较低，而脂肪内激素敏感性脂酶活力偏高而造成脂肪动员增多，合成减少所致；糖尿病Ⅱ型则由于高胰岛素血症，造成甘油三脂合成过多。阻塞性肝病是由于胆固醇降解为胆汁酸排出减慢所致。另外，噻嗪类利尿剂，孕激素，类固醇激素亦能干扰正常血脂代谢而造成血脂紊乱，见表一。

表一：高脂蛋白血症的病因
高甘油三脂血症　　高胆固醇血症
糖尿病　　　　　　甲状腺功能低下
嗜酒　　　　　　　早期肾病
严重肾病　　　　　免疫球蛋白-脂蛋白复合异常
雌激素　　　　　　神经厌食症
尿毒症　　　　　　胆汁郁积
类皮质醇激素过多　垂体功能低下
甲状腺功能低下　　类皮质醇激素过多
糖尿堆积病
垂体功能低下
肢端肥大症
免疫球蛋白-脂蛋白复合异常

原发性高脂血症是指原因不明的高脂血症，目前认为它与环境及遗传两大因素有关，大多数情况不是两者相互作用的结果。轻及中等血脂异常多是由于环境因素所致，最常见的原因是高饱和脂肪及高胆固醇饮食；明显的血脂异常多数是遗传因素所致。已经发现存在参与脂蛋白代谢的关键酶发LPL及LCAT，Apo如ApoAⅠ、 ApoB、ApoCⅡ、ApoCⅢ及ApoE，脂蛋白受体如LDL受体等多种参与脂质代谢的先天性异常。最常见或最明确的是以下三种脂蛋白代谢异常疾病；①家族性异常β脂蛋白血症 发病率为1/10000，是由于ApoE的特殊突变导致CM及VLDL的代谢残余物与脂蛋白受体正常连接受阻。②家族性ApoB100缺陷 是由于ApoB中单个氨基酸被代替，阻止了LDL与其受体的正常连接。③家族性高胆固醇血症 发病率是1/500，是由于LDL受体各种突变干扰了脂蛋白与该受体正常连接。此外，还存在家族性联合高脂蛋白血症，家庭性高甘油三脂血症。

高脂血症的分类

目前高脂蛋白血症的分类有多种形式，最为广泛采用的是WHO1970年建议的五型分类方法它是据脂蛋白纸上电泳及血脂测定分成I——V型，其中：
1、I型　电泳见CM增高，血脂以甘油三脂增高明显为特点；
2、Ⅱ型　又分成Ⅱa与Ⅱb两种亚型：
（1）Ⅱa电泳见LDL增高，血脂分析仅见总胆固醇中度增高；
（2）Ⅱb除LDL增高外，还见VLDL增高，血脂中甘油三脂及总胆固醇均中等增高；
3、Ⅲ型 电泳见宽β带，以IDL增高为主，血脂分析亦见总胆固醇与甘油三脂中等度增高；
4、Ⅳ型 电泳见VLDL增高，血脂以甘油三脂中等度增高为特点；
5、Ⅴ型 电泳见CM及VLDL均增高，血脂分析除甘油三脂中等度升主高外，总胆固醇亦轻度升高（见表一）。这个分型较详细，参照了电泳及血脂分析，因此它有利指导临床治疗。

表一：高脂蛋白血症分型

类型 　脂蛋白变化　　　　　　　血脂变化
Ⅰ　　　CM↑　　　　　　　　　　TG↑↑↑ TC↑
Ⅱa　　 LDL↑　　　　　　　　　　　　　　 TC↑
Ⅱb　　 VLDL↑　LDL↑　　　　 　TG↑↑ TC↑↑
Ⅲ　　　IDL↑（电泳见宽β带）　　TG↑↑ TC↑↑
Ⅳ　　　VLDL↑　　　　　　　　　TG↑↑
Ⅴ　　　VLDL↑　CM↑　　　　　　TG↑↑　　TC↑
注：TG甘油三脂 TC总胆固醇

此外，有的研究者据不同的原发病因，将原发性高脂血症分为五种，各种的病理生理情况不同，血脂成分中，蛋白质的异常也不同，因此对于血脂异常的病因作了一个初步的分类，但临床实用性不强，不适于指导用药（见表二）。

表二：原发性高脂蛋白症病因分类

高脂蛋白类型　　病名　　　　患病率　　病理生理　　　　蛋白质异常　　脂蛋白积聚
Ⅰ（V）　LPL或ApoCⅡ缺陷　很少见　TG分解代谢减低　LPL或ApoCⅡ缺乏　CM±VLDL↑
Ⅱa（Ⅱb）家族性高胆固醇　1/500　LDL分解代谢减低　　LDL受体异常　　LDL±VLDL↑
Ⅲ　家族性异常β脂蛋白血症　1/10000　残骸分解代谢减低　ApoE异常　　　β-VLDL↑
Ⅳ（V）家族性高甘油三脂血症　1/100　VLDL-TC合成代谢增高　　　　　　VLDL±CM↑
ⅡaⅡbⅣ家族性联合高脂蛋白血症1/100　ApoB合成代谢增高ApoB,ApoA↑　LDL和（或）VLDL↑

还有的学者据甘油三脂增高为主，或是总胆固醇增高为主，还是两者均较明显增高而分成三类，并对各类的病因作一个简单归结（见表三）。这一分类法简单，但当浓度处于交界水平时较难进行明确归类。

表三：原发性高脂血症的分型

分型　　　　　　　　　　　　　　病因
胆固醇增高为主　　　　　　　（1）家族性高胆固醇血症
（2）家族性复合型高脂血症
（3）其它未完全了解的原发性高胆固醇血症
甘油三脂增高为主　　　　　　（1）内源性高脂血症
（2）复合性高脂血症
胆固醇与甘油三脂同时增高　　（1）家族性复合型高脂血症
（2）家族性异常β-脂蛋白血症  

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