12-急性肺栓塞（PE）的诊治建议

（一）PE 临床可能性评估表—— Wells 评分


（二）基于临床危险分层的PE 诊断流程
1. 初始危险分层：对急性PE 的严重程度进行初始危险分层（图9-1）以评估PE 的早期死亡风险（包括住院死亡率或30 天死亡率）,由此决定下一步诊疗策略。



2. 伴休克或低血压的可疑高危PE 的诊断流程


3. 不伴休克或低血压的可疑PE 的诊断流程


（三）基于临床危险分层的PE 治疗策略



（四）PE 疾病严重指数简化评估表（sPESI）


（五）急性肺栓塞溶栓、抗凝治疗

1. 溶栓治疗建议：

溶栓治疗结束后，应每2～4h 测定1 次APTT，当APTT 降至正常值2 倍以下时，即应重新开始规范的抗凝治疗。

2. 抗凝治疗建议：
(1) 肠外抗凝：
①普通肝素：首先给予负荷剂量2000～5000 IU 或按80 IU/kg 静脉注射，继之以18IU/kg/h 持续静脉滴注。治疗过程根据APTT 调整普通肝素的剂量，使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5～2.5 倍。
②低分子量肝素：所有低分子量肝素均应按照体重给药。
③磺达肝癸钠：选择性Xa 因子抑制剂，2.5mg 皮下注射，每天1 次，无需监测。


(2) 口服抗凝药：
①华法林：推荐初始剂量为3～5mg/d，某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者，应从2.5~3.0mg起始。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4～5d，当INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2天以上时，停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
②非维生素K依赖的新型口服抗凝药:
、

3. 溶栓、抗凝流程：根据病因决定治疗策略和疗程


4. 急性肺栓塞抗凝治疗时程


（六）急性肺栓塞的介入及手术治疗
1. 经静脉导管介入治疗
适应症：
(1)急性大面积PE(肺动脉主干或主要分支次全堵塞), 伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停；有开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者；
(2)急性大面积PE 患者有溶栓禁忌症或内科治疗效果差者；
(3)手术禁忌证或缺乏手术条件者。



2. 外科肺动脉血栓清除术
适应症：
(1)高危PE，选择性中危PE，肺动脉主干或主要分支次全堵塞（尽可能通过血管造影确诊）；
(2)有溶栓禁忌症者；
(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。

3. 静脉滤器
适应症：有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE。

（七）急性肺栓塞介入治疗绿色通道


（八）PE 的实验室监测项目推荐（详见VTE相关检验项目的临床意义）
1. 易栓症筛查
2. 抗凝/溶栓治疗监测
3. 围手术期监测：评估患者手术风险24h 动态监测，至少术后24h 内、7d 监测一次
4. DIC 风险及治疗评估

静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理手册

参考文献：
广东省人民医院VTE防治手册（2018版）：急性肺栓塞（PE）的诊治建议

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