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[静脉血栓栓塞症] 12-急性肺栓塞(PE)的诊治建议

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粤医 发表于 2020-9-21 20:07:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
(一)PE 临床可能性评估表—— Wells 评分
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(二)基于临床危险分层的PE 诊断流程
1. 初始危险分层:对急性PE 的严重程度进行初始危险分层(图9-1)以评估PE 的早期死亡风险(包括住院死亡率或30 天死亡率),由此决定下一步诊疗策略。

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2. 伴休克或低血压的可疑高危PE 的诊断流程
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3. 不伴休克或低血压的可疑PE 的诊断流程
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(三)基于临床危险分层的PE 治疗策略
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(四)PE 疾病严重指数简化评估表(sPESI)
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(五)急性肺栓塞溶栓、抗凝治疗

1. 溶栓治疗建议:
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溶栓治疗结束后,应每2~4h 测定1 次APTT,当APTT 降至正常值2 倍以下时,即应重新开始规范的抗凝治疗。

2. 抗凝治疗建议:
(1) 肠外抗凝:
①普通肝素:首先给予负荷剂量2000~5000 IU 或按80 IU/kg 静脉注射,继之以18IU/kg/h 持续静脉滴注。治疗过程根据APTT 调整普通肝素的剂量,使APTT 尽快达到并维持于正常值的1.5~2.5 倍。
②低分子量肝素:所有低分子量肝素均应按照体重给药。
③磺达肝癸钠:选择性Xa 因子抑制剂,2.5mg 皮下注射,每天1 次,无需监测。
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(2) 口服抗凝药:
①华法林:推荐初始剂量为3~5mg/d,某些患者如老年、肝功能受损、慢性心力衰竭和出血高风险患者,应从2.5~3.0mg起始。由于华法林需要数天才能发挥全部作用,因此与UFH/LMWH需至少重叠应用4~5d,当INR达到目标范围(2.0~3.0)并持续2天以上时,停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠。
②非维生素K依赖的新型口服抗凝药:
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3. 溶栓、抗凝流程:根据病因决定治疗策略和疗程
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4. 急性肺栓塞抗凝治疗时程
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(六)急性肺栓塞的介入及手术治疗
1. 经静脉导管介入治疗
适应症:
(1)急性大面积PE(肺动脉主干或主要分支次全堵塞), 伴进展性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心脏骤停;有开胸禁忌症者和/或伴有极易脱落的下腔静脉及下肢静脉血栓者;
(2)急性大面积PE 患者有溶栓禁忌症或内科治疗效果差者;
(3)手术禁忌证或缺乏手术条件者。

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2. 外科肺动脉血栓清除术
适应症:
(1)高危PE,选择性中危PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞(尽可能通过血管造影确诊);
(2)有溶栓禁忌症者;
(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。

3. 静脉滤器
适应症:有抗凝药物绝对禁忌症以及接受足够强度抗凝治疗后复发的PE。

(七)急性肺栓塞介入治疗绿色通道
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(八)PE 的实验室监测项目推荐(详见VTE相关检验项目的临床意义
1. 易栓症筛查
2. 抗凝/溶栓治疗监测
3. 围手术期监测:评估患者手术风险24h 动态监测,至少术后24h 内、7d 监测一次
4. DIC 风险及治疗评估

静脉血栓栓塞症(VTE)防治管理手册

参考文献:
广东省人民医院VTE防治手册(2018版):急性肺栓塞(PE)的诊治建议

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