经剑突下入路：肺叶/肺楔形切除术：单孔胸腔镜手术

传统三孔方法，利用钻石原理（baseball-diamond principle）进行切口设计，这种菱形构造最大限度使手术器械覆盖病灶的各项边缘，形成一个新的二维视觉平面，但容易在二维显示器中形成伪像，对视觉造成干扰，需要操作者很长的适应过程。
单孔环境为直线视野(inline vi-sion)，胸腔镜900通过矢状平面，使手术器械直接指向靶组织，病灶在同一坐标的影射平面中，代表着无穷的点。对角的无限延伸是单孑L VATS的优势，在影射平面，这种矢状的方法能在二维空间显示器中保证手术中的视野的深度。

双关节器械、直线切割缝合器和300胸腔镜协调配合，与肿瘤同在一个矢状面这样一个假想的投影平面进行布局和操作。双关节器械之所以尤其重要，是因为其能在不同平面多角度分别旋转其手柄及轴节，从而避免相互干扰。实际上，单孔VATS处理靶区的过程跟开胸手术是几乎一样的

适应证、禁忌证及学习曲线
单孔cVATS肺叶切除的适应证和禁忌证类似于传统cVATS肺叶切除技术，绝对的禁忌证包括外科医师不适应、纵隔侵润、肿瘤巨大等。我们认为，单孔cVATS肺叶切除这一崭新的技术平台，并非对传统腔镜手术的否定，而是对传统观念和传统技术的发展和有益补充，其相对适应证和禁忌证也必将经历一个动态变化的过程。
实际上，由于单孔cVATS通过矢状面、从尾一头路径的操作使得外科医师在一个类似于最适应的开放手术的层面，眼睛与手在同一平面操作，因此，既往无传统cVATS（如三孔）操作基础的外科医师可以由开放手术或胸腔镜辅助小切口手术直接成功过渡到单孔肺叶切除，比三孔全腔镜更容易学习。具备双孔全腔镜肺叶切除和前路小切口开放手术经验的医师更容易掌握单孔肺叶切除技术。

单孔cVATS肺叶切除技术要点
(1)选择合适的切口位置对于解剖肺门管性结构和纵隔淋巴结清扫至关重要。单孔cVATS切口设计的根本原则要求与切除靶区保持恰当距离，将手术操作支点移至胸腔内，从而便于展开双关节操作器械和直线切割器，避免器械手柄在胸腔外部分的拥挤和互相干扰。通常选择第5肋间，切口大小与双孔、三孔cVATS相当。
(2)肺的充分暴露对于完成手术至关重要。根据手术步骤摇床有助于充分显露。处理肺门血管，往后摇；游离纵隔淋巴结，往前摇；隆凸下淋巴结，头低脚高；气管旁淋巴结，头高脚低。在实际操作过程中，熟练掌握左右手交叉( cross hand)等操作技术。
(3)操作器械与300腔镜的协调必不可少。肺叶切除和淋巴清扫过程常需要将腔镜置放于切口的后方。器械最好选择既长又弯的，腔镜柄也最好是加长的。尽管单孔视野经前路切口获得，充分利用胸腔镜沿切口的运动和300胸腔镜光纤的旋转，从而形成不同角度的视野，实现全景监视。使用内镜双关节器械和可旋转头直线切割缝合器，最大程度避免器械间的拥挤和互相干扰。
避免器械拥挤还有一些技术要点包括：只是牵开软组织，不使用腔镜穿刺器或软性胸撑，将肋间肌切口在皮肤切口基础上延长1.0 -1.5 cm，可以进一步扩大工作窗口，使腔镜具有更大的活动幅度，保证更好、更宽的手术视野；并能最大程度减少对肋间血管一神经束的压迫和损伤。尽可能选择5.0 mm或2.7 mm 300腔镜。
(4)强烈建议：没有理想的直线切割器置人角度时不要强行置人，否则可能导致血管意外，此时应用血管夹或结扎手段更加合适。传统腔镜（三孔）肺动脉前干常被上肺静脉阻挡，单孔视野分离和切割肺动脉前干更方便。而处理完肺动脉前干后，上肺静脉处理更方便。打开前斜裂有助于直线切割肺静脉，特别是中叶肺切除。

单孔cVATS肺叶切除的缺陷和不足
从技术角度来讲，单孔条件下，所有操作器械和腔镜均由此口进出，存在器械之间的相互干扰；肺暴露欠佳，器械需要反复交换进出，从而增加手术时间；对粘连严重的患者和术中出血可能导致单孔条件下无法处理；最大的“缺陷”在于少了一个另外的直线切割器的入路，影响上叶静脉、上叶支气管和动脉的处理。然而，通过恰当的暴露和流程优化，所有上述困难绝不应该成为开展单孔全腔镜肺叶切除的障碍。

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