原发性恶性气管肿瘤

成人中最常见的原发性恶性气管肿瘤是鳞状细胞癌和腺样囊性癌。

Manninen报道了芬兰气管癌症的全国注册研究，表明这一恶性肿瘤总体罕见，他们指出，气管原发癌占芬兰1967年至1985年之间所有检测登记在案恶性肿瘤的0.03%，气管恶性肿瘤不到同期呼吸道全部恶性肿瘤的0.2%，鱗状细胞癌是最常见的肿瘤。Gaissert回顾气管肿瘤患者，326例恶性气管肿瘤中腺样囊性癌和鱗状细胞癌各占135例。

Perelman记录了一组144例接受手术治疗的气管原发性肿瘤，腺样囊性癌66例和鳞状细胞癌21例。鳞状细胞癌似乎是在欧洲更加突出。Regnard报道在181例气管恶性肿瘤中鱗状细胞癌94例及腺样囊性癌65例，Gelder和Hetzel在所报告的272例病例中记录了174例鳞状细胞癌及34例腺样囊性癌（表6-27-2）。

二、外科治疗
所有类型的原发性气管恶性肿瘤，只要技术上可行，就应当予以手术切除。术后放疗与否的决策取决于手术切除的完整性和肿瘤的组织学类型，切缘阴性的不典型类癌不是辅助放疗的指征。


三、放疗
对于不符合切除条件的气管原发性恶性肿瘤患者，放疗可以是另一种替代治疗形式，虽然它似乎没有像能提供长期控制的一期切除那样有效。Rostom报道了39例气管原发性恶性肿瘤的放疗，其中28例鳞状细胞癌，3例腺样囊性癌；在这31例患者中，5例在治疗后处于无病状态4~11年，6例死于无关的原因，其余死于局部复发或转移癌。放疗剂量从5000~7000cGy不等。病变局限于气管的患者有一个更好的预后，58%（11/19）局限于气管的肿瘤，在死亡时或在最后一次随访评估（3~16年）时局部受到控制。
Fields报道了24例接受放疗作为全部或部分的治疗的气管原发性恶性肿瘤，该组患者包括13例鳞状细胞癌和4例腺样囊性癌。精算中位生存期为10个月，5年和10年生存率分别为25%和13%。对于受到单纯放疗治疗的患者，反应与剂量有关，超过6000Gy的剂量对于实现完全反应中有统计学意义。但是，5例患者发生严重的并发症，包括无名动脉破裂、气管食管瘘和食管狭窄。该组病例显示，就局限化病变而言，放疗的生存并不优于手术，原发性肿瘤控制很少考虑晚期病变。腺样囊性癌患者的生存期显著好于鳞状细胞癌患者，中位生存期分别为12.6和6.5个月。
Grillo和Mathisen将接受切除和术后放疗的患者与那些仅接受放疗的患者相比较，显然切除加术后放疗获得了较好的结果。Maziak报道了6例把放疗作为主要治疗的气管腺样囊性癌患者，平均生存期为6.2年，两例患者在放疗后7年和8年因局部复发发生气道阻塞。Grillo报道了12例接受单纯放疗的腺样囊性癌患者，仅3例健在，无发病证据，然而，这些肿瘤在诊断开始时就已经广泛波及。Gaissert最近指出，不能切除的腺样囊性癌的平均生存期为41个月。
Jeremic采用单纯放疗治疗了22例不能手术的气管鱗状细胞癌患者，9例患者接受60Gy治疗，13例患者70Gy治疗，中位生存时间为24个月，5年生存率为27%J0Gy组的生存率略高于60Gy组，但差异无统计学意义，与其他治疗组的低放疗剂量相比，这些结果强调最少需要60Gy剂量，才能提供肿瘤控制的潜能。治疗相关性毒性的发生与高放疗剂量有关，这些并发症包括食管炎引起的吞咽困难、软骨软化、坏死性气管炎和气管狭窄。
通过CT制订治疗计划以及采用现代给药技术和超分割手段的中子疗法可提高恶性原发性气管肿瘤的放疗效果，放化疗已在临床上成功地控制了晚期肺癌，也可用于治疗气管癌。但是目前，只有当技术因素使得肿瘤无法切除或者当患者的身体条件不适合手术时，才考虑把放疗作为一种主要治疗形式。
四、内镜治疗
阻塞性或出血性气管恶性肿瘤的姑息治疗可通过多种内镜手术来实现。基本支气管镜技术是用空心支气管镜剜除肿瘤与用大活检钳清创肿瘤。气管肿瘤腔内切除的好处是缓解症状、通过消除远端感染来改善通气以及在大范围切除前稳定病情，放疗或放化疗期间并发症发病率也减少了。Nd：YAG激光切除术对于在阻塞性气管肿瘤患者中建立开放气道特别有价值：冷冻疗法利用一个经空心支气管镜的探头冻结组织以达到摧毁它的目的确实会发生肿瘤坏死和血管血栓形成，而气管的基本结构得到了保护光动力疗法包括使用卟啉类光敏化剂，接触适当波长的光线，形成有毒的氧自由基并破坏肿瘤。近距离放疗在一个局限化放疗野有效提供高剂量放疗，在内镜清创后，高活性核素铱-I92（192lr）被放置一根正确处于肿瘤腔位置的导管内。不考虑手术切除时，可以在内镜消除腔内肿瘤后放置气管内支架以保持气道通畅。

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一、鳞状细胞癌

气管鱗状细胞癌最常见于气管远端三分之一，常起源于后壁，男性患者数约是女性4倍，可以扩散到区域淋巴结并浸润邻近纵隔结构，大约占所有原发性气管肿瘤的50%，多数患者是重度吸烟者，这些患者中出现喉或肺的第二个原发癌并不罕见。

诊断时，50%的患者肿瘤已侵入气管壁，33%的患者肿瘤已蔓延至纵隔，33%的患者肿瘤已转移至颈淋巴结。Grillo指出，临床表现出现时大约2/3的鱗状细胞癌患者的病灶可以切除，切除受限包括过大的肿瘤线性范围而没有留下足够的气管以进行重建、浸润纵隔关键结构和远处转移。在鳞状细胞癌患者中，切除时纵隔淋巴结状态和手术切缘的肿瘤存在作为预后的主要决定因素。

外科治疗：

Gaissert评估了135例气管鱗状细胞癌，其中120例被认为适合计划切除，肿瘤切除90例，气管袖状切除术是59例，气管隆嵴切除20例，其他类型手术11例，鳞癌切除中的切缘阳性为18%。Regard报道了98例气管肿瘤切除，切缘阳性为26%这些研究结果不仅证实了在气管癌患者中难以达到完整切除，也证实了手术时对切缘进行冷冻切片分析的必要性。因为切缘经常受限和对气管残留血供的保存否决了实施广泛整块切除的能力，因此，建议所有由于鳞状细胞癌而进行气管切除术的患者术后放疗。

预后：

Gaissert报道，所有气管鱗状细胞癌切除的5年和10年生存率分别为39%和18%，这些结果包括了气管隆嵴切除和喉切除的患者。影响鳞状细胞癌患者5年生存率的负面因素是淋巴结阳性（12.5%）和切缘的镜下肿瘤存在（26.6%）。Grillo和Mathisen宣称，与鳞状细胞癌的单纯放疗相比，切除加放疗提供了3倍的存活时间，已切除的鳞状细胞癌切除加术后放疗的中位生存期为38个月，而不能手术切除的鳞状细胞癌的中位生存期为8.8个月。Perelman报道称，已切除的气管鳞状细胞癌的3年生存率为27%，5年和10年生存率为13%。Pearson确定9例中有4例气管鳞状细胞癌患者切除后存活6~56个月。

Regnard报道，在其多中心回顾性分析中，已切除的气管癌的5年生存率和10年生存率分别为47%和36%，他们的数据显示，术后放疗并没有提高已完全切除的气管肿瘤患者的存活率，术后放疗的确明显提高了不完全切除患者的生存率。该研究中的一个有趣发现是已切除的气管肿瘤有淋巴结转移并不影响长期生存，然而，80%的这些患者在淋巴结阳性时接受了术后放疗。

二、腺样嚢性癌

与鱗状细胞癌相比，腺样囊性癌更多起源于气管的上1/3，在许多报道系列中，它是最常见的气管恶性肿瘤。Mark称，气管腺样囊性癌成比例地多于主支气管。此肿瘤经常被称为圆柱瘤，但应当放弃这个术语，因为它暗示肿瘤是良性的。腺样囊性癌是一种生长缓慢的肿瘤，患者在诊断前常有1年以上的症状。这种肿瘤起源于支气管腺体，组织学上与那些起源于唾液腺的肿瘤相同，是一个低度恶性肿瘤，由成片状均匀排列的细胞组成，并且有边界清楚的腺腔，个别细胞排列成表皮样形态，因此，黏液分泌与表皮样细胞有关联，黏液表皮样名称就

有了理由。高度恶性的腺样囊性癌有细胞学异型、核分裂和坏死区。淋巴管和血管浸润较见于高度恶性肿瘤。烟草接触不是一个危险因素。

腺样囊性癌的经典表现是浸润气管黏膜下层，要比肉眼所见的距离远，这个病理特征表明气管切除时镜下手术切缘阳性的可能性增加，肿瘤经气管软骨环生长并浸润邻近气管的神经鞘，常将相邻纵隔结构推向一边而不是直接侵犯它们。腺样囊性癌较少扩散到区域淋巴结，但确是可以转移至肺或其他远处器官。在切除治疗多年以后可以出现局部复发，因此，这类患者应随访余生。由于这些肿瘤的增长相对缓慢，切缘阳性的切除也能实现明显缓解：术后放疗是实现长期控制的决定因素。Grillo和Mathisen报道称，预后似乎与切缘阳性或淋巴结阳性无关。

Maziak回顾了38例上段气道的腺样囊性癌患者，指出淋巴转移比较少见，随后的血行转移发生17例，13例患者出现肺转移。Lin进行DNA流式细胞检测分析，9例腺样囊性癌有癌基因表达。DNA倍体往往与肿瘤分级相关，但HER2/neu、p53和COX-2主要阴性且对预后无影响。

外科治疗：

尽管切缘阳性或淋巴结阳性，仍能获得长期生存。手术切除时记住这个因素很重要，因为切缘肉眼阴性而冰冻切缘阳性的患者并不需要伴随着高风险吻合分离的更积极的切除。腺样囊性癌对放疗敏感且生长缓慢，因此，接受切缘阳性并避免张力吻合是合理的。如果冷冻切片显示镜下切缘阳性而仍能安全获得满意吻合，则应当再切除气管组织。然而，获得最好的长期效果是那些曾完整切除的患者。Maziak报道称，完全和不完全切除的气管腺样囊性癌均有优秀的长期效果。

Gaissert评估了135例气管隆嵴的原发性腺样囊性癌，44例单纯气管切除，41例气管隆嵴切除，16例伴有或不伴有永久性气管造口的喉气管切除；59%腺样囊性癌患者的气道切缘阳性，表明该肿瘤有黏膜下及气管旁累及，这一发现导致Gaissert建议：无论近期手术的切缘阳性与否，都应给予所有气管腺样囊性癌切除者术后放疗。

预后：

腺样囊性癌是一种切除后多年可复发的气管恶性肿瘤，它在黏膜下蔓延，也扩散入气管周围软组织。因此，鉴于术后10年或15年有局部复发的可能性，报告准确的最终结果有些困难。尽管切缘上的肿瘤发生率增加（59%），但Gaissert报道101例切除术的5年生存率和10年生存率分别为52%和29%，平均生存期为69个月。Perelman报道，已切除的气管腺样囊性癌的3年总生存期为71%，5年总生存期为66%，10年总生存期和15年总生存期为56%。Maziak报道32例腺样囊性癌切除术，其中16例完全和潜在治愈，该组有2例手术死亡，其余14例患者的平均生存期为9.8年，接受不完整切除还存活着的患者平均中位生存期为7.5年。在接受一期切除治疗的32例患者中，计算出的10年精算存活率为51%，5例患者的区域淋巴结发现转移性肿瘤。Regnard报道称，切除了的气管腺样囊性癌的5年和10年生存率分别为73%和57%，与那些不完全切除患者相比，完全切除患者的生存率并无显著差异。也有人指出，术后放疗既没有提高完全的生存率，也没有提高不完全切除的生存率，尽管这份报告仍建议对切除了的腺样囊性癌术后放疗。

同期转移性肺癌减少了平均存活时间，也发生在后期病程中。腺样囊性癌患者的长期预后明显好于鳞状细胞癌患者。Maziak介绍，晚期转移性病变最常发生于肺，也可以发现于骨骼和肝脏中，完全切除的确能提高生存率，但切缘阳性患者也可存活数年。这加强了这一名言，即伴有阳性切缘的无张力吻合比在会造成严重术后并发症的张力下吻合要好。

三、类癌

类癌是气管第三位最常见的恶性肿瘤，可以分为典型或不典型组织学类型。典型类癌的行为表现为“良性”方式，切缘只需稍微超过肿瘤。不典型类癌具有更大的恶性潜能，可能越过气管浸润其他组织，可能存在淋巴结转移。在这种情况下，需要更积极的手术。Gaissert指出，气管类癌切除后的10年生存率为83%。

四、气管腺癌

气管腺癌约占所有原发性气管恶性肿瘤的10%，这不包括可蔓延至下段气管或气管隆嵴的、起源于主支气管的腺癌。由于腺癌有直接扩散到纵隔并转移至区域淋巴结的倾向，其长期预后差如果技术上可行，治疗为一期切除加随后放疗。

五、气管小细胞癌

与较常见的支气管小细胞癌比，气管小细胞癌罕见。Gekler和Hetzd报道了321例气管恶性肿瘤中6%的小细胞癌发病率。需要仔细组织化学分析这一神经内分泌肿瘤以它不是不典型类癌，因为治疗和预后有很大的不同.小细胞癌的预后极差，气管小细胞癌的自然史与肺小细胞癌类似，主要治疗方法是化疗和局部放疗。

六、其他少见恶性肿瘤

其他恶性肿瘤为黏液表皮样瘤、多形性腺瘤以及包括软骨肉瘤和纤维肉瘤在内的各种间质瘤。Thedinger报道了1例气管平滑肌肉瘤患者，Kaplan介绍了气管原发性淋巴瘤，淋巴瘤的治疗不仅取决于疾病的组织学亚型而且取决于疾病的分期。局限性淋巴瘤对一期放疗有效。气管浆细胞瘤也有报道，当诊断确立，治疗开始是内镜切除，随后放疗，应密切监控多发性骨髓瘤的后期发展。