医疗质量安全十八项核心制度-14-危急值报告制度

危急值报告制度指对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。此制度涉及报告科室包括检验 科、心电图室、放射科、超声科、病理科、核医学科等。“危急值”报告和接收 科室做到“谁报告（接收）、谁登记”，接收科室要做到“及时通知、及时处理”，报告科室与临床科室要“相互沟通、双向反馈”。

一、危急值项目管理：由医技科室负责制定提出，如有修订需在征求临床意见后，经医务处审批并向临床发布。医务处至少每两年组织更新危急值项目清单，并在 OA 公布。

二、危急值核实：医技科室工作人员发现危急值情况时，检查（验）者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错；检验项目质控、定标、试剂是否正常；仪器传输是否有误等。

三、危急值发送：医技科室工作人员在经过核查和确认检查（验）过程各环节无异常的情况下，需立即将危急值报告通过网络平台输入，将危急值消息发送至临床医嘱系统界面进行弹窗，同时系统自动发送短信提醒开嘱医生。
住院患者危急值弹窗消息如平台反馈在 10 分钟内已被医护共同确认，则医技科室不再电话通知；如平台反馈超出 10 分钟后弹窗消息仍未被医护确认，医技科室需立即人工电话通知到病区。
门诊患者危急值除系统自动发送患者短信提醒外，医技科室需电话通知到各分门诊部，由各门诊部分别通知经治医师和患者，并做好信息登记；如患者仍在检查现场可直接告知的，应立即指引其急诊就诊。若无法与患者取得联系，需及时上报医务科（工作时间）和行政总值班(非工作时间）记录备案，由上述职能部门进一步协调处理。

四、危急值确认：
住院危急值：当班护士发现危急值弹窗警报后，应立即通知主管医生或值班医生进行处理，医护需共同在病区医嘱系统 30 分钟内进行在线确认。纸质版《危急值报告登记本》作为登记备用，如遇信息系统故障，病区仅能接到单一电话方式的危急值通知（无系统弹窗消息）时，护士仍需做好手工信息登记，并及时告知医生处理。
门诊危急值：门诊医师如在当班时接收到危急值弹窗消息时，应立即进行系统确认。

五、危急值处理：
（一）临床主管医生或值班医生如果认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对病人进行检查；必要时，应重新留取标本送检进行复查。
（二）临床医师接到危急值报告确认无疑后，应立即采取相应医疗措施，保障患者安全，必要时报告上级医师。
1.        对于住院患者，主管医生或值班医生需 6 小时内在病程中使用专用模板记录危急值报告结果及采取的相关诊疗措施，确保及时性和规范性；同时，护士应将当时的处理措施及效果跟进，及时记录在护理记录中。
2.        对于门诊患者，开单医生当班时应立即电话通知，充分指引患者就诊处理。

六、信息监测：信息管理处负责建设和维护危急值报告网络平台，并保障通畅及时，建立电子危急值处理明细统计报表，确保危急值报告全流程的人员、时间、内容等关键内容可追溯。

七、监督管理：医院将危急值报告制度的落实情况纳入科室医疗质量考核内容。医务处定期对各临床、医技科室进行督导检查、总结、定期反馈并持续改进。医技科室如未及时确认危急值和向临床科室报告，由此引发的相关责任由该科室承担；临床科室在接到危急值报告后，未及时确认和处理，将承担相应责任。

修订日期：2022 年 7 月 8 日


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