急性肺栓塞：治疗

1、一般治疗

1、严密监护，监测患者的呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。

2、卧床休息，保持大便通畅，避免用力，以免深静脉血栓脱落。

2、药物治疗

抗凝：可以有效地防止血栓再形成和复发，为机体发挥自身的纤溶机制溶解血栓创造条件。

（1）禁忌证：如活动性出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。

（2）常用药物：普通肝素，低分子量肝素（如那曲肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠），磺达肝癸钠，华法林，新型的直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班），其他抗凝药物（如阿加曲班、比伐卢定等）。

（3）注意事项：肝素应用期间，应注意监测血小板，以防出现肝素诱导的血小板减少症；若出现血小板迅速或持续降低达50%以上，和（或）出现动、静脉血栓的征象，应停用肝素。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素类药物需至少重叠应用5天。抗凝治疗的主要并发症是出血，临床应用中需要注意监测。

溶栓：肺栓塞患者先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗。溶栓治疗可预防心血管不良事件的发生，但会增加大出血事件（包括颅内出血）发生。

（1）适应证：主要适用于高危肺栓塞病例（有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症等）；对于部分中危肺栓塞，若无禁忌证可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的低危患者，不宜溶栓。

（2）禁忌证：溶栓治疗的绝对禁忌证包括活动性内出血和近期自发性颅内出血；相对禁忌证包括2周内的大手术、分娩、有创检查如器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺，10天内的胃肠道出血，15天内的严重创伤，1个月内的神经外科或眼科手术，难以控制的重度高血压（收缩压>180mmHg，舒张压＞110mmHg），3个月内的缺血性脑卒中，创伤性心肺复苏，血小板计数<100×10⁹>75岁）等。对于致命性大面积肺栓塞，上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

（3）常用药物：尿激酶、重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。

（4）注意事项：溶栓治疗的主要并发症是出血。最严重的是颅内出血，发生率约1%~2%，发生者近半数死亡。应注意监测临床表现。

3、手术治疗

急性肺栓塞取栓术

（1）适应人群：对于急性大块肺动脉栓塞导致血流动力学严重不稳定甚至休克状态，或有溶栓治疗禁忌证的患者可考虑急性肺栓塞取栓术。

（2）手术方式：手术正中开胸，切开肺动脉干探查，或根据术前影像学检查血栓定位，切开相应的肺动脉，用镊子或吸引器取出栓子。

（3）手术风险：急性肺栓塞取栓术的围术期死亡率较高，一般在50%左右，手术死亡的原因包括脑死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手术的预后与术前患者的循环状态有关。手术存活的患者，多数可恢复正常的活动能力。术后，应维持口服抗凝药治疗3个月，以防其复发。

外科血栓清除术

（1）适应人群：有溶栓禁忌或溶栓失败伴血液动力学不稳定的患者，可行外科血栓清除术。

（2）手术方式：多学科干预并实施个体化血栓清除术。

（3）手术风险：可使围手术期的死亡率降低至6%或更低。

经皮导管介入术

（1）适应人群：对全量全身溶栓有禁忌或溶栓失败者，可行经皮导管介入治疗。

（2）手术方式：猪尾导管或球囊导管行血栓碎裂，液压导管装置行血栓流变溶解，抽吸导管行血栓抽吸及旋切。

（3）手术风险：介入治疗的成功率为87%，相关并发症发生率约为2%，包括右心功能恶化导致的死亡、远端栓塞、肺动脉穿孔并肺出血等。

流程图

1、多学科协作流程图

2、救治流程图

PE：肺栓塞，SDU：过渡监护病房，ECMO：体外膜肺氧合，TTE：经胸超声心动图，CTPA：CT肺动脉造影，cTn：心肌肌钙蛋白，BNP：B型利钠肽，NT-proBNP：N末端B型利钠肽原；

a

包括心脏骤停、梗阻性休克［收缩压<90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），或保证充分充盈状态下仍需使用升压药才能将收缩压维持在≥90 mmHg，同时合并终末器官低灌注］或持续性低血压（收缩压<90 40="">15 min，并除外新发心律失常、低血容量或败血症等原因）；

b

基于PESI分级或sPESI评分、TTE或CTPA（评估右心室功能）、cTn和/或BNP/NT-proBNP检测结果，参照2019年欧洲心脏病学会（ESC）肺栓塞指南进行危险分层

急性肺栓塞

处理流程图