中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南（2025版）

Lung Cancer Medical Education Committee of Chinese Medical Education Association; Brain Metastasis Collaboration Group, Youth Specialists Committee of Lung Cancer of Beijing Medical Reward Foundation. [Clinical Practice Guidelines for the Management of Brain Metastases from 
Non-small Cell Lung Cancer with Actionable Gene Alterations in China (2025 Edition)]. Zhongguo Fei Ai Za Zhi. 2025 Jan 20;28(1):1-21. Chinese. doi: 10.3779/j.issn.1009-3419.2024.102.42. Epub 2025 Jan 7. PMID: 39763097; PMCID: PMC11848629.
中国驱动基因阳性非小细胞肺癌脑转移临床诊疗指南（2025版） - PMC

01 驱动基因阳性NSCLC脑转移的诊断

驱动基因阳性的 NSCLC 脑转移的诊断过程主要包括两个关键部分：明确颅脑转移瘤的存在与来源、以及驱动基因的分型；前者主要依赖 MRI 等影像学检查，而后者主要借助于组织和体液的分子检测。

推荐1：颅脑增强 MRI 检查是判断脑实质转移的首选影像检查（1A）。
颅脑增强MRI（层厚≤1.5mm的增强T1WI和增强T2-FLAIR序列）可以增加诊断的敏感性和特异性，必要时颅脑增强MRI联合功能成像（DWI、脑灌注成像、脑波谱成像）有助于诊断、鉴别诊断以及疗效评价。
推荐2：当患者无法行颅脑增强 MRI 或出现脑转移急症时，颅脑增强 CT 可作为替代影像检查手段（1D）。
NSCLC脑转移的颅脑CT，常见表现为低密度或等密度影，增强CT病灶强化明显。与颅脑MRI增强相比，其对脑转移灶检出的敏感性较低，特别是对早期、小的转移病灶。不过，颅脑CT有MRI不具备的优势：扫描速度快，对瘤内出血及脑疝等颅内压增高急症的识别更为准确和迅速。
推荐3：对于脑转移高危驱动基因阳性 NSCLC 患者，如果全身 PET-CT/MRI 检查未发现脑转移，仍建议行颅脑薄层增强MRI排除（1D）。
PET-CT检测脑转移敏感性（27.3%）不如MRI，容易漏诊，故不建议使用PET-CT/MRI作为NSCLC的脑转移初始诊断方式；即使已完成全身PET-CT/MRI检查，如不能确定脑转移，仍建议行颅脑薄层增强MRI，以确保未漏诊任何潜在的脑转移灶。
推荐4：影像学考虑脑转移，且肺部原发肿瘤明确时，脑组织病理检查不是肺癌脑转移的必要确诊步骤（1D）。
推荐5：NSCLC 脑转移患者应进行驱动基因的分子检测（1A），基于组织、血浆或脑脊液标本检测的结果均可指导临床治疗（1D）。

02 驱动基因阳性NSCLC脑转移的治疗

NSCLC 脑转移的治疗可以大致分为神经症状控制和针对脑转移瘤处理两部分：前者包括降颅压、改善水肿、癫痫防治、改善神经症状等；后者指局部手术、放疗和全身用药（靶向治疗、化疗、免疫治疗等）。

推荐6：在制定驱动基因阳性 NSCLC 脑转移治疗方案前，推荐进行 MDT 讨论，遵循个体化的原则，兼顾疗效、生活质量和患者的意愿（1D）。
推荐7：对于无症状的脑转移患者，可考虑推迟针对颅内转移灶的放疗或手术干预，优先使用靶向治疗（1A）。
靶向治疗
EGFR
推荐8：对于EGFR 经典突变的 NSCLC 脑转移初始靶向治疗，推荐优选以下方案：奥希替尼 ± 化疗（1B），伏美替尼（1B），贝福替尼（1B），阿美替尼（1B），佐利替尼（1A），埃克替尼（2A）；也可考虑选择埃万妥单抗联合拉泽替尼方案（2B）。
推荐9：对于已使用第一、二代 EGFR-TKIs 的 EGFR 经典突变的 NSCLC 脑转移患者出现 T790M 突变，推荐更换为颅内活性较高的第三代 TKIs 药物（1B）。
推荐10：对于已使用 EGFR-TKIs 的 EGFR 经典突变的 NSCLC 脑转移患者出现继发 MET 扩增相关耐药，可考虑联合 Ib 类 MET-TKIs（2C）。
推荐11：对靶向治疗耐药的 EGFR 突变 NSCLC 脑转移患者，可考虑依沃西单抗联合化疗（2B）。
推荐12：对 EGFR ex20ins 突变的 NSCLC 脑转移患者的二线靶向治疗，推荐舒沃替尼治疗（1B）。
推荐13：对 EGFR PACC 突变的 NSCLC 脑转移患者的一线靶向治疗，可考虑高剂量伏美替尼治疗（2C）。
ALK
推荐14：对于初治的 ALK 阳性 NSCLC 脑转移患者，优选洛拉替尼（1B）、阿来替尼（1B）靶向治疗，恩沙替尼、布格替尼、塞瑞替尼、依奉阿克、伊鲁阿克等均可考虑（2B），克唑替尼仅应在其他第二、三代 ALK-TKIs 不可及的情况下选用（3B）。
推荐15：ALK 阳性 NSCLC 脑转移患者在应用克唑替尼耐药后，如果无基因检测提示继发旁路激活的情况下可改换洛拉替尼（1B）或阿来替尼（2B）。           
ROS1
推荐16：ROS1 阳性 NSCLC 脑转移患者初始用药可考虑恩曲替尼（1B）、瑞普替尼（1B）、他雷替尼（1B）或安奈克替尼（1B）；上述药物如不可及，克唑替尼（2B）可作为替代用药。
NTRK
推荐17：对 NTRK 阳性初治 NSCLC 脑转移患者，可考虑应用恩曲替尼（1B）或拉罗替尼（1B）靶向治疗。
RET
推荐18：RET 融合阳性的初治 NSCLC 脑转移患者，一线全身治疗推荐高选择性 RET 抑制剂如塞普替尼（1B）和普拉替尼（2B）。
KRAS G12C
推荐19：对KRAS G12C突变的 NSCLC 脑转移患者，推荐氟泽雷塞（1B）、格索雷塞（1B）二线治疗，鼓励患者进行一线联合的临床研究试验。
MET ex14
推荐20：对 METex14 跳跃突变的 NSCLC 脑转移患者一线或二线靶向治疗，优先选择有颅内活性证据的 Ib 类 MET 抑制剂，如伯瑞替尼、特泊替尼、卡马替尼、谷美替尼和赛沃替尼（2B）。
HER2
推荐21：鼓励HER2突变阳性 NSCLC 脑转移患者参加一线 HER2-TKIs 临床研究，二线及后线靶向治疗推荐德曲妥珠单抗（1B）或吡咯替尼（2C）。
BRAF V600
推荐22：对BRAF V600突变的 NSCLC 脑转移患者，可考虑达拉非尼联合曲美替尼治疗（2C）或康奈非尼联合比美替尼治疗（3C）。
外科治疗
推荐23：对于靶向药物治疗后脑转移灶进展且有症状的患者，可考虑开颅手术或者立体定向活检术，对脑转移灶进行分子病理学检测，指导下一步治疗（2D）。
放射治疗
推荐24：对于无症状的 NSCLC 脑转移患者，局部放射治疗可以延后；对使用 TKIs 后出现脑部寡进展或有症状的脑转移患者，推荐尽早使用局部放射治疗（1A）；放疗方式的选择主要取决于转移瘤的数量、大小和分布（1A）。

在转移瘤的大小上，对于直径≤4 cm且远离重要脑组织结构，推荐行SRS治疗，但肿瘤最大直径超过3cm时应用SRS应慎重。推荐依据病灶最大直径制定SRS放疗剂量，具体如表4所示。

对于产生占位效应和/或大小超过4 cm的转移瘤，则不适宜首选放疗，建议进行MDT讨论，行手术切除。如果手术不可行，可使用SRT（27Gy/3F或30Gy/5F）。SRS通常不推荐，因为较大的肿瘤更容易导致放射性坏死和局部控制失败。

在转移瘤的分布上，如果转移瘤毗邻重要脑组织结构（如脑干、视交叉），推荐行SRT，剂量可考虑21-27Gy分3次或25-35Gy分5次进行。

此外，对于脑转移行外科手术者，推荐使用瘤腔补充SRS/SRT。推荐根据瘤腔体积制定SRS放疗剂量，具体见表5。

对症治疗
推荐25：对出现脑水肿或颅内高压的 NSCLC 脑转移患者，应及时予以糖皮质激素、甘露醇治疗，必要时配合抗血管生成药物及渗透性利尿药，以减轻颅内症状（1C）。

本指南中的推荐仅适用于驱动基因阳性NSCLC的脑实质转移，不适用于所有肺癌和其他脑转移瘤。本指南中的推荐不应被视为完整或绝对正确，也不应被视为一成不变的标准治疗和临床实践准则，更不能替代临床专科医生的独立判断。