成人自发性气胸：ERS/EACTS/ESTS 联合临床实践指南
Steven Walker1,30, Robert Hallifax 2,3, Sara Ricciardi4,5, Deirdre Fitzgerald 6,7, Marlies Keijzers8,Olivia Lauk9, Jesper Petersen10, Luca Bertolaccini 11, Uffe Bodtger10, Amelia Clive12,Stefano Elia13,14, Marios Froudarakis 15,16, Julius Janssen 17, Y.C. Gary Lee6,7, Peter Licht18,Gilbert Massard19, Blin Nagavci20, Jens Neudecker21,22, Eric Roessner23, Paul Van Schil24, David Waller25,Thorsten Walles26, Giuseppe Cardillo4,5,27,31, Nick Maskell 1,12,31 and Najib Rahman 2,3,28,29,31
摘要
背景
自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）的最佳管理策略仍存在争议，目前提出了多种不同的处理路径。本由欧洲呼吸学会（ERS）、欧洲心胸外科学会（EACTS）与欧洲胸外科协会（ESTS）联合制定的临床实践指南，旨在为SP的管理提供循证医学推荐意见。
方法
本多学科工作组围绕气胸管理的12个关键临床问题开展指南制定，采用ERS指南开发方法学。系统检索MEDLINE与Embase数据库。证据在可行时进行Meta分析合成，否则采用叙述性综述方式整合。使用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）体系对证据确定性进行分级，并采用“证据到决策”（Evidence to Decision）框架来决定推荐的方向与强度。
结果
专家组对临床稳定、症状轻微的原发性自发性气胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）患者，提出保守治疗的条件性推荐。对于PSP的初始治疗，提出针吸（needle aspiration）优于胸腔闭式引流（chest tube drain）的强推荐。对PSP初始治疗的门诊/可移动（ambulatory）管理提出条件性推荐。对“重视降低复发风险”的PSP患者，针对其初始治疗提出早期外科干预的条件性推荐。对继发性自发性气胸（secondary SP）且存在持续性气漏（persistent air leak，PAL）的患者，专家组对自体血补片（autologous blood patch）提出条件性推荐。对于其他干预措施（包括支气管内瓣膜、负压吸引、外科切除基础上是否加做胸膜固定/胸膜黏连，以及外科胸膜固定的具体类型），专家组无法提出推荐。
结论
通过本国际指南，ERS、EACTS与ESTS为SP的管理提供了临床实践推荐。指南同时强调：在PAL处理与复发预防方面仍存在显著证据缺口，并提出了相应的研究建议。
引言
本指南聚焦于自发性气胸（spontaneous pneumothorax，SP）的内科与外科管理。指南对现有证据基础进行了简明而全面的更新，并提出临床实践推荐（见图1）。本指南是在2015年欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）工作组关于原发性自发性气胸（primary SP，PSP）诊断与治疗声明[1]的基础上制定与延续的。
图1 自发性气胸的管理路径。本图综合了本指南提出的推荐意见，并在以下情形补充描述了工作组成员的常规临床做法：当证据不足以形成推荐、或针对某些问题未开展系统文献综述时。需要注意的是，图中以“常规做法”呈现的信息并不旨在构成临床实践推荐。PICO：患者（Patient）、干预（Intervention）、对照（Comparison）、结局（Outcome）；CXR：胸部X线（chest X-ray）；ABP：自体血补片（autologous blood patch）；VATS：胸腔镜辅助手术/视频辅助胸外科手术（video-assisted thoracic surgery）。
本指南分为四个部分，包含九个PICO（Patient, Intervention, Comparison, Outcome；即“患者、干预、对照、结局”）问题以及三个叙述性问题。第一部分描述SP的初始处理策略，其中PICO 1–4总结了近期关于保守治疗、针吸（needle aspiration，NA）、可移动/门诊化管理（ambulatory management）以及首次发作即行手术治疗研究的最新证据（见图2）。PICO 5–7聚焦于持续性气漏（persistent air leak，PAL）的管理。PICO 8与PICO 9则针对最佳复发预防技术进行探讨。除PICO问题外，三个叙述性问题作为补充，分别围绕复发风险预测、外科干预的时机，以及以患者为中心的临床影响展开。
本指南由ERS牵头制定，并与欧洲胸外科协会（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）及欧洲心胸外科学会（European Association for Cardio-Thoracic Surgery，EACTS）合作完成。
方法
文件的范围与目的
本指南由ERS/EACTS/ESTS工作组（Task Force，TF 2019-05）制定，工作组成员包括呼吸医学与胸外科领域的专家。本工作组纳入了胸膜医学与胸外科干预领域的全球领军人物。欧洲肺基金会（European Lung Foundation，ELF）代表以及患者代表在指南制定过程中是不可或缺的组成部分。目标受众为参与成人自发性气胸（SP）诊疗的人员，包括呼吸科医师、普通科与急诊科医师以及胸外科医师。本指南将SP进一步分为：原发性自发性气胸（primary SP，PSP；指无疑似肺部疾病者）与继发性自发性气胸（secondary SP，SSP；指已存在肺部基础疾病者）。本指南不涵盖医源性或外伤性气胸的管理。
工作组专家组的组成
本ERS/EACTS/ESTS工作组由来自不同国家的多学科临床医生组成。Giuseppe Cardillo教授、Nick Maskell教授与Najib Rahman教授担任资深主席（Senior Chairs）。Steven Walker医生担任青年主席（Junior Chair）。其中12名成员为呼吸医学领域临床专家，12名成员为胸外科领域临床专家，另有1名成员为ERS指南方法学专家。专家组还包括ELF代表，其提供了自身观点与经验。
问题的形成与结局指标的选择
本ERS指南依据ERS指南制定标准与方法学开发[2, 3]。本指南处理两类问题：1）以PICO（Patients, Intervention, Comparison, Outcomes；患者、干预、对照、结局）格式构建的临床问题，采用系统检索、偏倚风险评估、Meta分析以及使用GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations）对证据确定性进行评估来回答；2）叙述性问题，用于补充PICO问题，通过系统检索与叙述性合成来回答[3, 4]。共计9个PICO问题，并由3个叙述性问题加以补充。由工作组主席提出的问题经全体工作组讨论、编辑并批准。
按GRADE方法学要求，专家组选择与患者相关的结局指标，并使用三档重要性对其临床决策意义进行评分：1）关键（critical），2）重要但非关键（important but not critical），3）对临床决策重要性有限（of limited importance）[5]。结局指标由专家组成员通过线上投票与讨论进行评分。在对纳入证据进行评估后，评分再次被重新评定。仅对被评为关键与重要的结局指标进行分析并报告。针对每个PICO问题均生成证据汇总表与“证据到决策”（Evidence to Decision，EtD）框架；而针对叙述性问题仅生成EtD框架（补充材料：EtD frameworks）。
文献检索与证据合成
文献检索由信息学专员于2021年3月9日完成。使用Ovid平台检索MEDLINE与Embase数据库，检索时间范围为2000年至2021年3月9日（补充材料）。非英文文献排除，除非存在完整英文译文。
相关研究的筛选由两名评审者独立完成，分两阶段进行（题名/摘要筛选与全文筛选），使用Clarivate EndNote与Microsoft Excel。评审者之间的分歧通过讨论解决，或由第三位评审者裁决。筛选结果以系统评价与Meta分析优选报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses，PRISMA）流程图呈现（补充材料）[6]。
纳入研究考虑两类：1）随机对照试验（randomised controlled trials，RCTs）；2）样本量超过100例的干预性非随机研究（non-randomised studies of interventions，NRSIs）。当存在RCT时，将其作为推荐所依据的主要证据体；而NRSIs作为补充证据。
数据提取由一名评审者完成，并由另一名评审者核对；对两类证据体（RCTs与NRSIs）分别进行。数据提取使用在Microsoft Word中预先试用并完善的模板（补充材料）。
当满足临床与统计学前提条件时，针对PICO问题的证据合成采用Meta分析[3, 7]。叙述性问题依据ERS方法学[3, 4]采用叙述性合成，不进行Meta分析。
证据质量与推荐强度的评估
RCT的偏倚风险采用Cochrane随机试验偏倚风险工具评估[8]。NRSIs采用Newcastle–Ottawa量表评估[9]。证据确定性采用GRADE评估[10]，并针对每个结局指标分别综合考虑纳入证据的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性与发表偏倚。总体证据确定性为所有关键结局指标证据质量的综合评级，其由任一关键结局指标中最低的证据质量所决定[11]。GRADE将证据确定性分为四个等级（极低、低、中等、高），反映我们对效应估计支持某项推荐的信心程度[10]。
使用GRADE的EtD框架来决定PICO与叙述性问题推荐的方向与强度[12]。强推荐表述为“we recommend（我们推荐）”，而条件性推荐表述为“we suggest（我们建议）”。
提取的数据、偏倚风险评估、PRISMA流程图、GRADE证据概况（evidence profiles）以及EtD框架均在补充材料中呈现。
每个PICO与叙述性问题均由至少4名成员组成的小组负责。最终推荐在推荐会议中讨论并达成一致。
利益冲突管理
按照ERS规则，所有指南成员均签署保密协议并申报潜在利益冲突。
结果
PICO问题与叙述性问题的推荐意见分别汇总于表1与表2。
表1 PICO（患者、干预、对照、结局）问题与推荐意见
PICO 1
问题： 自发性气胸是否应采用保守治疗（与针吸/胸腔引流相比）？
推荐：
• 专家组建议在特定情况下对原发性自发性气胸（PSP）采用保守治疗（症状轻微，且临床与影像学稳定），不受气胸大小限制。（条件性推荐，证据确定性极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就继发性自发性气胸（SSP）的保守治疗提出推荐意见。
PICO 2
问题： 自发性气胸急性发作时是否应采用针吸（与胸腔引流相比）？
推荐：
• 专家组推荐在PSP的初始治疗中优先采用针吸（NA）而非胸腔引流（CTD）。（强推荐，证据确定性低）
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就NA是否可作为SSP中CTD的有效替代方案提出支持或反对的推荐意见。（不作推荐，证据确定性极低）
PICO 3
问题： 自发性气胸急性发作时是否应采用门诊/可移动管理（与针吸/胸腔引流相比）？
推荐：
• 专家组建议在具备相应专业经验与门诊管理路径、能够将患者作为门诊随访管理的中心，对PSP初始治疗采用门诊/可移动管理。（条件性推荐，证据确定性低）
• 专家组建议不将小口径（8 Fr）门诊/可移动装置用于SSP的初始治疗。（条件性推荐，证据确定性极低）
PICO 4
问题： 自发性气胸首次急性发作的治疗中，应采用早期外科治疗还是内科治疗？
推荐：
• 对于在初始治疗阶段重视复发预防的PSP患者，专家组建议考虑早期外科干预。（条件性推荐，证据确定性低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP初始治疗中的早期外科干预提出支持或反对的推荐意见。
PICO 5
问题： 对自发性气胸的持续性气漏（PAL），是否应采用自体血补片（ABP）治疗（与单纯胸腔引流相比）？
推荐：
• 由于缺乏证据，专家组无法就“不适合手术的PAL-PSP成人患者”是否使用ABP提出支持或反对的推荐意见。
• 对于不适合手术且存在PAL的SSP成人患者，专家组建议可考虑ABP。（条件性推荐，证据质量极低）
PICO 6
问题： 对自发性气胸的持续性气漏，是否应采用支气管内瓣膜（与单纯胸腔引流相比）？
推荐：
• 由于缺乏证据，专家组无法就“不适合手术的PAL-PSP患者”是否使用支气管内瓣膜提出支持或反对的推荐意见。
• 由于缺乏确凿证据，专家组亦无法就“不适合手术的PAL-SSP患者”是否使用支气管内瓣膜提出支持或反对的推荐意见。（不作推荐，证据质量极低）
PICO 7
问题： 对自发性气胸的持续性气漏，是否应采用负压吸引（与单纯胸腔引流相比）？
推荐：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP患者是否使用负压吸引提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就SSP患者是否使用负压吸引提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
PICO 8
问题： 为预防自发性气胸复发，是否应仅行肺部手术干预（VATS）治疗（与VATS+胸膜固定/胸膜黏连〔pleurodesis〕相比）？
推荐：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP患者该干预（VATS单独 vs VATS+pleurodesis）提出支持或反对的推荐意见。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP患者该干预提出支持或反对的推荐意见。
PICO 9
问题： 为预防自发性气胸复发，是否应采用外科胸膜切除术（pleurectomy）（与化学性胸膜黏连〔可经外科或内科途径实施〕相比）？
推荐：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP患者外科胸膜切除术提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP患者外科胸膜切除术提出支持或反对的建议。
表2 叙述性问题（Narrative questions）与推荐意见
NQ 1
问题： 预测初始临床过程与复发的最佳方法是什么？
推荐：
• 对于是否可使用数字化气漏测量、气胸大小或症状持续时间来预测初始临床过程，现阶段无法提出推荐。
• 影像学识别到较大的（>2 cm）肺大疱（bullae）可能提示长期复发风险增加；但在建议对所有患者常规行CT（computed tomography）扫描之前，仍需要更多证据。
NQ 2
问题： 哪些因素影响对“是否适合手术”以及“持续性气漏的外科干预时机”的判定？
推荐：
• 在考虑对继发性自发性气胸（SSP）且存在持续性气漏（PAL）的患者实施手术时，我们建议应考虑以下因素：年龄、合并症、基础肺部疾病类型、体能状态/功能状态（performance status）、ASA（美国麻醉医师协会）分级以及CT所示肺气肿程度。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
NQ 3
问题： 气胸对患者为中心的影响（patient-centred implications）有哪些？
推荐：
• 吸烟者更可能发生复发。气胸可视为一个“可教育时刻（teachable moment）”，用于强调戒烟的重要性。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
• 未治疗的自发性气胸患者不应乘坐飞机。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
• 由于早期复发/治疗失败风险，患者应在自发性气胸影像学完全复张后至少等待7天再乘坐飞机。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
气胸急性发作的最佳管理
PICO 1：对于自发性气胸，是否应采用保守治疗（与针吸/胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 专家组建议在特定情况下对PSP采用保守治疗（症状轻微，且临床与影像学稳定），不受气胸大小限制。（条件性推荐，证据确定性极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP的保守治疗提出推荐意见。
备注：
患者应观察4小时，并且必须能够在急诊科内舒适地步行，以确保其能够完成日常生活的常规活动。应提供早期临床随访。
证据总结：
共有7项研究符合纳入标准：1项随机对照试验（RCT）[13]与6项非随机研究[14–19]。
主要证据来自该RCT，该试验将大气胸患者（n=316）随机分配至Seldinger胸腔引流管（chest tube drain，CTD）置入组（n=154）或保守治疗组（n=162），保守治疗包括氧疗与镇痛，并进行至少4小时的临床观察[13]。8周时气胸影像学消退这一主要结局在CTD组为129例（98.5%）达成，而保守治疗组为118例（94.4%）达成（风险差−4.1个百分点，95% CI −8.6～0.5；非劣效性检验p=0.02）。
在初始管理阶段需要进一步胸膜腔操作的相对风险在保守治疗组更低（RR 0.29（95% CI 0.15～0.56）），相当于每1000例减少152次操作（减少范围：每1000例减少182次至减少94次）[16]。在该RCT中，与CTD相比，保守治疗的住院时间（length of stay，LOS）显著更短（均值±标准差 1.6±3.5 天 vs 6.1±7.6 天）。12个月内气胸复发在保守治疗者中为8.8%（n=14），而接受胸膜腔操作者为16.8%（n=25）（绝对风险差8.0个百分点（95% CI 0.5～15.4），RR 0.52（95% CI 0.28～0.97），倾向保守治疗）。并发症发生率在保守治疗者中为8.0%（n=13），而CTD置入者为26.6%（n=41）（RR 0.30（95% CI 0.17～0.54））。
纳入的非随机研究结果不一致。在6项研究中有3项未发现两组差异[16–18]。在非随机研究中，并发症倾向于在保守治疗组更少（RR 0.67（95% CI 0.09～5.08））。生活质量评分在保守治疗组略好（均值差高0.1（低0.14至高0.34））。
推荐理由：
尽管证据确定性极低，但基于气胸消退结局的非劣效性结果，可提出条件性推荐；在选择性患者（症状轻微）中，保守治疗的次要结局显示住院时间更短、生活质量更好，且不增加不良事件。保守治疗可能与气胸复发风险降低相关，但非随机研究存在相互矛盾的证据。由于研究未盲法设计以及多个结局指标置信区间较大，证据确定性被下调。专家组认为BROWN等[13]研究中较高比例的筛选失败限制了结果的可推广性。
对于SSP患者采用保守治疗，目前尚无支持或反对的证据。
附加备注或实践性考量：
实施需要对急诊与呼吸科医师进行培训，以确保能够安全应用证据。成本未被研究，但保守治疗伴随更早出院以及减少操作与再入院，可能与更低成本相关。极低质量证据提示保守治疗的生活质量更好，提示相关方可能接受该策略。
未来研究建议：
应收集关于气胸复发与不良事件的真实世界数据，以验证RCT结果。
应进一步开展RCT，评估在症状负担中等或较高患者中保守治疗的有效性。
PICO 2：在自发性气胸急性发作时，是否应采用针吸（与胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 专家组推荐在PSP初始治疗中优先采用针吸（needle aspiration，NA）而非胸腔引流（CTD）。（强推荐，证据确定性低）
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就NA是否可作为SSP中CTD的有效替代方案提出支持或反对的推荐。（无推荐，证据确定性极低）
证据总结：
共有8项研究符合纳入标准：6项前瞻性RCT[20–25]与2项非随机研究[15, 26]。
研究在CTD（管径12–28 Fr）与针吸（NA）之间随机分配；针吸的形式包括16号塑料导管或小口径（8 Fr）胸膜腔导管。4项研究允许在NA队列中进行第二次抽吸。对比较NA与CTD的RCT进行Meta分析显示，NA可使住院时间缩短2.21天（减少2.92天至减少1.49天）。NA的并发症风险比为0.13（95% CI 0.03～0.48），相当于每1000例减少133例并发症（减少范围：每1000例减少148例至减少80例）。其他报告结局未达到显著差异。
仅有1项研究在亚组分析中纳入了SSP[25]。NA组的住院时间中位数（四分位距（IQR））为2.5（1.2–7.8）天，而CTD组为5.5（3.6–9.2）天（p=0.049）。在SSP亚组中，NA亦与更高的即时成功率相关：NA为59%，而CTD组为23%（p=0.011）。
推荐理由：
基于6项RCT与2项观察性研究，在PSP患者中可作出强推荐，证据确定性为低。该推荐依据为NA组住院时间显著更短且并发症更少；专家组认为这两项为重要的临床与以患者为中心的结局。
所有研究均存在参与者、实施者及结局评估方面的严重偏倚风险。这部分源于干预的侵入性，使盲法研究难以实现。研究样本量总体尚可，但部分研究未达到为支持主要结局所计算的样本量。多个结局指标的置信区间较宽。
仅有1项RCT以小规模亚组分析的形式纳入了SSP患者。SSP人群定义并不清晰；因此无法判断患者基础肺部疾病的严重程度[25]。
附加备注或实践性考量：
6项RCT中有4项允许在NA队列进行第二次抽吸。专家组认为，临床医生可以选择进行第二次NA尝试。
未来研究建议：
应进一步开展研究，将NA与SSP治疗的标准照护进行比较。
亟需对若干结局指标达成一致并实现标准化，例如“即时成功（immediate success）”的时间点定义。
进一步研究应聚焦于当NA或CTD失败，或需要进一步胸膜腔操作时的最佳治疗策略。
PICO 3：自发性气胸急性发作时是否应采用门诊/可移动管理#（与针吸/胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 专家组建议在具备相应专业经验与门诊管理路径、能够将患者作为门诊随访管理的中心，对PSP初始治疗采用门诊/可移动管理#。（条件性推荐，证据确定性低）
• 专家组建议不将小口径（8 Fr）门诊/可移动装置用于SSP的初始治疗。（条件性推荐，证据确定性极低）
#：门诊/可移动管理的定义为：使用内置于引流装置内或附着于引流装置上的Heimlich（单向）阀装置。
证据总结：
本PICO问题共有3项研究符合纳入条件：其中2项为RCT（1项在PSP患者中、1项在SSP患者中）[27, 28]，另1项为非随机研究[29]。
在PSP研究中，114例患者接受使用8 Fr门诊型气胸装置的门诊治疗，113例接受标准照护；其中有可用数据用于主要结局分析[27]。截至第30天的住院时间（中位数（IQR））在门诊组显著更短（0（0–3）天），而标准照护组为4（0–8）天；p<0.0001；中位数差2（95% CI 1–3）天。236例患者中有110例（47%）发生不良事件，其中门诊照护组117例中64例（55%）发生不良事件，标准照护组119例中46例（39%）发生不良事件。所有14例严重不良事件（定义为需要再次住院者）均发生于接受门诊照护的患者，其中8例（57%）与干预相关，包括气胸扩大、无症状性肺水肿，以及装置故障、渗漏或脱落。
在SSP研究中，41例患者被随机分配至门诊照护或标准照护。门诊照护组使用方式为：8 Fr门诊型气胸装置，或将扑动阀系统（flutter valve system）连接至12 Fr CTD。标准照护为12 Fr CTD连接水封瓶。该研究发现两组住院时间无差异[28]。这很可能反映了8 Fr门诊型气胸装置较高的失败率。与8 Fr胸膜通气装置（pleural vent）或标准照护相比，扑动阀系统的失败率与住院时间均明显更低，但该研究的设计与统计效能并不足以比较这两种方法。
推荐理由：
基于低确定性证据，可对PSP的门诊/可移动管理作出条件性推荐。数据显示在前30天内（包括再入院）住院持续时间显著缩短。该推荐亦以特定中心为前提，即这些中心具备提供门诊/可移动照护的能力。由于研究未采用盲法设计且多个结局指标的置信区间较大，证据确定性被下调。SSP研究对主要结局的统计效能不足，并且存在I类与II类错误（假阳性与假阴性）风险均较高的问题。
附加备注或实践性考量：
采用包含Heimlich（单向）阀的装置进行门诊/可移动管理，潜在可避免住院，从而实现门诊治疗。一项对比8 Fr门诊型气胸装置与标准照护的RCT的成本效益分析发现，在原发性气胸管理中，门诊化的可移动管理极可能是一种具有成本效益的选择[30]。总体而言，门诊/可移动管理路径需要相应的专业经验与设施，以支持门诊随访。为作出知情决策，患者应了解：使用门诊装置后仍可能需要未来入院。尽管证据提示SSP患者使用8 Fr门诊型气胸装置可能存在潜在伤害，但将扑动阀系统连接至⩾12 Fr CTD的引流装置或许具有一定作用。
未来研究建议
我们建议开展研究以识别并刻画一类SSP患者亚群，其可能能够安全地从门诊/可移动管理中获益。我们亦建议进一步研究，以探讨在SSP中使用较大口径引流管并连接Heimlich装置的潜力；该设想来源于WALKER等[28]研究的一个亚组结果提示。
PICO 4：在自发性气胸首次急性发作的治疗中，应采用早期外科治疗还是内科治疗？
推荐意见：
• 专家组建议在重视复发预防的PSP患者中，考虑用于初始治疗的早期外科干预#。（条件性推荐，证据确定性低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP初始治疗中的早期外科干预提出支持或反对的推荐意见。
#：早期外科干预指在气胸首次发作时，在胸腔引流稳定病情之后实施手术，目的在于预防复发。
证据总结：
共有5项研究符合纳入标准：2项RCT与3项观察性/非随机研究[31–35]。
其中1项RCT将41例PSP患者随机分配至视频辅助胸外科手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）钉合肺大疱切除（stapled blebectomy）联合肺尖胸膜切除（apical pleurectomy）组（n=19）或胸腔引流组（n=22），两组均在就诊后24小时内实施[31]。该研究为单中心试验，且排除了CTD后肺未复张的患者。第二项RCT将181例首次发作的PSP患者随机分配至VATS切除肺大疱/肺疱（bullae/blebs）并行机械性胸膜黏连（mechanical pleurodesis）组（n=88）或胸腔引流组（n=93），并根据是否存在⩾10 mm的肺疱大小进行分层[33]。手术在就诊后5天内提供实施。
RCT的Meta分析显示，与CTD相比，早期外科干预的复发风险比更低（0.24（95% CI 0.05–1.13）），相当于每1000例减少271例复发（范围：每1000例减少339例至增加46例）。其他报告结局均未达到显著差异。
OLESEN等[33]的RCT仅纳入首次发作患者。此外，作者采用胸膜擦刮（pleural abrasion）（使用专用工具“MICTEC Pleural abrader”对所有可见壁层胸膜进行机械性胸膜黏连）。该技术可能解释了其较高的复发率（6%），而最大病例系列中采用滑石粉喷洒（talc poudrage）报告的复发率为1.9%[36]。
其余纳入研究均为非随机研究（补充材料：EtD框架）[32, 34, 35]。在报告住院时间的两项研究中，VATS队列的住院时间更短[32, 34]。在两项VATS研究中，复发率在统计学上均更低[34, 35]。
推荐理由：
基于低确定性证据，可对PSP初始治疗中的早期外科干预作出条件性推荐。数据提示手术干预可减少复发；然而，由于纳入分析的患者数量较少且缺乏其他结局指标，专家组只能作出条件性推荐。由于缺乏以患者为中心的结局指标，该推荐强度被降低；若对所有首次就诊PSP患者普遍应用，将导致对那些本不会复发的患者发生过度治疗。
由于研究未盲法设计且多个结局指标的置信区间较大，证据确定性被下调。两项RCT共纳入222例PSP患者[31, 33]。两项研究均未对受试者与临床医生实施盲法。两项研究均未纳入疼痛与生活质量等患者相关结局指标，从而限制了解释力度。观察性研究共纳入1372例患者，但报告不均衡，且存在患者选择与患者流程方面的问题。鉴于所有研究结果方向一致，现有证据足以评估：在PSP首次发作中实施早期手术对住院时间与复发率的影响。
尽管两项研究共纳入了481例首次发作的SSP患者[34, 35]，但目前没有数据可用于评估在SSP中早期手术的效果。
附加备注或实践性考量：
实施SP的早期外科管理需要急诊医疗、呼吸医学与胸外科专家之间的充分协作。早期外科管理在低经济国家并不容易实施。对于SSP患者的早期外科管理，目前没有支持或反对的证据。
专家组还指出，尽管对所有PSP病例采取外科治疗与“内科”（胸腔引流）治疗相比可获得明确更低的复发率，但应注意：仅约25%的PSP患者会发生复发。因此，在首次发作时对所有PSP患者一律实施外科治疗可能导致显著的过度治疗。
未来研究建议：
对于首次发作的PSP，尽管有证据表明手术可降低总体复发，但仍需稳健地识别那些短期（PAL）与长期治疗失败（复发）风险最高的患者。研究应聚焦于与患者重要结局相关的有效性，包括生活质量、总体成本、对肺功能的影响以及工作能力。
对于首次发作的SSP，需要开展RCT来评估疗效；疗效定义应包括住院时间、复发率、肺功能保留、不良事件（包括死亡）以及患者报告结局。
对被认为不适合手术的气胸患者的PAL最佳管理
PICO 5：在自发性气胸的持续性气漏（PAL）管理中，是否应使用自体血补片（ABP）（与单纯胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 由于缺乏证据，专家组无法就“不适合手术的PAL-PSP成人患者”是否使用ABP提出支持或反对的推荐意见。
• 专家组建议：对于不适合手术且存在PAL的SSP成人患者，可考虑使用ABP。（条件性推荐，证据质量极低）
证据总结：
共有6项针对SSP患者的研究符合纳入标准：3项RCT与3项前瞻性非随机研究[37–42]。
由于试验干预与研究设计存在异质性，未进行Meta分析。
第一项RCT将在CTD后仍存在3天PAL（由SSP导致）的47例患者随机分配至ABP组（n=23）或继续CTD组（n=24）[38]。ABP组在第0天给予50 mL ABP（n=6），若气胸持续则在2天后（n=12）与4天后（n=5）重复给予。对照组若气胸持续，则在第10天给予ABP（n=16）。第7天时气漏消失在ABP组为78%，而在对照组为8%（p<0.01）。同样，ABP组住院天数（10.0 vs 15.0）、带胸管天数（7.9 vs 12.8）及气漏持续天数（5.4 vs 10.5）均显著更少（所有p值均<0.001）。
另一项RCT将因SSP导致并已持续7天PAL的44例患者随机分配至三种ABP剂量（0.5、1.0或2.0 mL·kg−1）或安慰剂（1 mL·kg−1生理盐水），每组11例[37]。在第6天，气漏消失比例分别为27%、82%、82%与9%（1.0+2.0 mL·kg−1 vs 安慰剂，p<0.01；或 vs 0.5 mL·kg−1，p<0.01）。
CAO等[37]与IBRAHIM等[38]均发现：在3级气漏患者中ABP无效；3级气漏定义为“轻柔呼吸时出现大量持续性气漏”[43]。3级气漏的发生在各组间分布均衡[37, 38]。
第三项RCT将因SSP导致并已持续7天PAL的150例患者随机分配至：经支气管内自体血+凝血酶补片（endobronchial autologous blood plus thrombin patch，ABPendo）组、使用硅胶栓子进行支气管阻塞（本处不再进一步讨论）组，或继续胸腔引流组，每组50例[39]。ABP组行支气管镜以定位漏气支气管，随后对每个肺段给予支气管封堵剂：自体血20–30 mL与凝血酶溶液3 mL（每段含2000–3000 IU凝血酶）。第14天时，ABP组气漏消失为82%，对照组为60%（p<0.02）。ABP组住院天数（8.1 vs 10.0）与气漏持续天数（6.0 vs 8.4）均更少（所有p值均<0.02）。
在发热或胸膜感染方面，胸膜腔内ABP组与单纯胸腔引流组的并发症发生率无显著差异[37, 38]。
推荐理由：
对于PSP患者使用ABP，目前没有支持或反对的证据，因此专家组无法提出推荐意见。
对于存在PAL的不适合手术的SSP成人患者，可作出证据确定性极低的条件性推荐。RCT研究显示，与标准照护相比，ABP可缩短气漏持续时间并减少住院时间，且并发症发生率无差异。
就SSP而言，由于纳入研究的患者数量较少且干预措施不一致，证据确定性较低。由于研究未盲法设计、多个结局指标置信区间较大以及若干结局存在异质性，证据确定性被下调。干预方式的异质性与研究数量少限制了总体证据强度。其中两项研究为经CTD行胸膜腔内ABP，另1项研究为经支气管镜行支气管内ABP[39]。胸膜腔内ABP剂量在研究间亦存在差异。
附加备注或实践性考量：
ABP在低收入与高收入国家均易于实施，因为执行ABP所需技术要求少、成本低，且易于学习并融入SP常规照护。迄今研究未显示与标准照护相比，ABP会增加感染风险或增加进一步胸膜腔操作的需求。在考虑使用ABP时，专家组基于现有文献建议ABP剂量为1–2 mL·kg−1。
关于PSP中的ABP，目前没有支持或反对的证据。由于原发性气胸患者通常身体状况足以接受手术，因此在该人群中开展ABP研究的可能性较小。
未来研究建议：
在SSP中，需要对多个结局指标建立标准化定义并达成一致，包括气胸消退的定义、拔除CTD的时间点、PAL的定义，以及ABP的最佳剂量与时机。需要开展一项样本量足够的RCT，以评估ABP对短期与长期目标、主观结局与卫生经济学结局的影响，以及不良事件（包括气胸复发率）。
PICO 6：在自发性气胸的持续性气漏管理中，是否应使用支气管瓣膜（与单纯胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 由于缺乏证据，专家组无法就“不适合手术的PSP患者”是否使用支气管瓣膜提出支持或反对的推荐意见。
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就“不适合手术的SSP患者”是否使用支气管瓣膜提出支持或反对的推荐意见。（不作推荐，证据质量极低）
证据总结：
共有2项研究符合纳入标准：1项随机研究与1项非随机研究[39, 44]。
一项三臂多中心RCT共纳入150例SSP且存在PAL（置管后>7天）的患者，比较水封引流（n=50）、使用硅胶栓子进行支气管阻塞（bronchial occlusion using silicone spigots，BOS）（n=50）与ABP（n=50）[39]。BOS组有84%气胸消退，而CTD组为60%（RR 1.4（95% CI 1.08–1.81））。气漏持续时间分别为5.21天与8天，住院时间分别为7.31天与10.06天[39]。RCT中两组胸痛、咳嗽与发热的发生率相似；而接受BOS的患者中50/50（100%）出现一过性咯血，对照组仅6例（12%）。BOS组中有4例栓子发生移位[39]。
另识别到一项回顾性多中心系列研究，纳入112例患者，其中75/112（67%）置入支气管内瓣膜；气漏消失至中位（范围）时间为16（2–156）天[44]。在这75例中仅报告两种并发症：脓胸（1/75）与对侧气胸（1/75）[44]。
推荐理由：
由于研究数据不足，无法给出推荐。证据确定性因研究未盲法设计与样本量小而下调。鉴于识别到的研究数量少，且GRADE评估提示并发症数据存在严重的偏倚风险、不一致性与不精确性，证据确定性较低。
这些研究提示可能存在一定的期望效应，但数据极其有限，显然不足以进行亚组分析或形成明确推荐。
附加备注或实践性考量：
关于干预成本没有数据。
关于PSP中的支气管内瓣膜，目前没有支持或反对的证据。由于PSP患者通常身体状况足以接受手术，因此在该人群中开展支气管瓣膜研究的可能性较小。
未来研究建议：
需要开展RCT，将支气管内瓣膜与延长气漏的标准管理进行比较，尤其是在SSP人群中，并聚焦于患者相关结局指标。
PICO 7：在自发性气胸的持续性气漏管理中，是否应使用负压吸引（与单纯胸腔引流相比）？
推荐意见：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP患者是否使用负压吸引提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就SSP患者是否使用负压吸引提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
证据总结：
仅有1项RCT符合纳入标准[45]。
该单中心RCT纳入29例患者，比较标准CTD与负压吸引（−10或−20 cmH2O），并同时纳入医源性气胸（n=12）与自发性气胸（n=17）[45]。在−20 cmH2O负压组，48小时拔管比例为57%（4/7）；在−10 cmH2O负压组为73%（8/11）；在水封组为45%（5/11）（p=0.48）。仅5/29（17%）患者存在PAL，使得效应估计与证据确定性极不精确。气胸消退的相对风险为1.45（95% CI 0.7–2.97），倾向负压吸引，但置信区间很宽；GRADE评估显示总体证据确定性极低，原因在于严重偏倚风险与极其严重的不精确性。
推荐理由：
由于数据质量差，无法给出推荐。仅有单项研究符合纳入标准，且其纳入人群异质性大（同时包括医源性与自发性气胸）。此外，该研究统计效能不足：计划目标为120例，实际仅纳入29例。尽管该试验设计中盲法本可实现，但研究未采用盲法。证据确定性极低，存在严重偏倚风险且估计值不精确。
未来研究建议：
需要开展RCT比较在存在PAL的SP患者中负压吸引与标准胸腔引流，并聚焦患者相关结局与气漏消失时间。数字化吸引（digital suction）的潜在获益亦不确定；开展将其与标准吸引进行比较的研究将具有价值。
SP的最佳复发预防
PICO 8：为预防自发性气胸复发，是否应仅行肺部干预（VATS）（与肺部干预（VATS）+胸膜黏连术（pleurodesis）相比）？
推荐意见：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP该干预提出支持或反对的推荐意见。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP该干预提出支持或反对的推荐意见。
备注：
肺部干预被认为是任何作用于肺本身的操作（例如肺大疱切除或楔形切除），可单独实施，或与尝试促成胸膜粘连（pleural symphysis）联合实施，以达到预防复发的目的。
证据总结：
在筛选到的研究中，共有5项符合纳入标准：2项RCT[46, 47]与3项大型回顾性研究[48–50]。
第一项RCT[46]在两个中心将141例PSP患者随机分配至三组：仅行胸腔镜操作（A组，n=50）、胸腔镜操作+葡萄糖溶液胸膜黏连术（B组，n=49），以及胸腔镜操作+滑石粉–葡萄糖混合溶液胸膜黏连术（C组，n=42）。第二项RCT[47]在两个中心将289例PSP患者随机分配至仅行胸腔镜楔形切除（WR组，n=144）或胸腔镜楔形切除+机械性胸膜黏连术（WRMP组，n=145）。
RCT的Meta分析显示：VATS肺部干预+胸膜黏连术与单纯VATS肺部干预相比，在复发率与住院时间（LOS）方面均无差异；复发的合并风险比为0.85（95% CI 0.33–2.14），住院时间的均值差为0.72天（减少0.75天至增加2.19天）。
其余研究均为回顾性研究（补充材料：EtD框架）[48–50]。其中1项研究显示干预与对照在复发率方面无差异[49]，另外2项研究[48, 50]则倾向对照组更优。
推荐理由：
由于证据稀少且结论不确定，专家组无法提出推荐。我们的结果显示，在分析的两项结局（复发与住院时间）上，干预与对照无差异。此外，研究对受试者与执行人员未实施盲法。两项RCT均未纳入生活质量或总体成本等患者相关结局指标。
对于SSP患者，没有可用证据，因此无法评估该人群中干预相较于对照的效果；故无法提出推荐。
未来研究建议：
PSP的外科治疗传统上以肺大疱切除联合胸膜黏连术为基础。在所分析研究中，总计1110例患者中，仅42例接受了滑石粉胸膜黏连（滑石粉+葡萄糖溶液，而非擦刮等），因此需要研究化学性胸膜黏连在复发预防方面相对于单纯肺大疱切除的有效性。
需要开展评估长期患者相关结局指标、总体成本、对肺功能的影响以及生活质量的RCT。
PICO 9：在自发性气胸的复发预防中，是否应采用外科胸膜切除术（与化学性胸膜黏连术〔可经外科或内科途径实施〕相比）？
推荐意见：
• 由于缺乏确凿证据，专家组无法就PSP患者是否应采用外科胸膜切除术提出支持或反对的建议。（不作推荐，证据质量极低）
• 由于缺乏证据，专家组无法就SSP患者是否应采用外科胸膜切除术提出支持或反对的建议。
备注：
肺尖壁层胸膜外科切除术与化学性胸膜黏连术均为可接受的治疗方式，并且其气胸复发率似乎相当。
证据总结：
共有13项研究符合纳入标准：3项随机研究与10项非随机研究[46, 51–61]。
一项单中心RCT将160例未发现明确肺疱（bleb）或存在多发肺疱（⩾3）的患者随机分配，在钉合肺大疱切除（stapled bullectomy）的同时，接受肺尖胸膜切除（80例）或胸膜擦刮并联合300 mg米诺环素（80例）[51]。另一项RCT在两家医院比较：胸腔镜下肺疱切除或电凝（thoracoscopic bleb resection or electrocoagulation，TBR-E）（不行胸膜切除）与TBR-E+胸膜黏连术[46]。其中50例随机至仅TBR-E组，49例随机至TBR-E+20%葡萄糖胸膜黏连组，42例随机至TBR-E+20%葡萄糖+2 g滑石粉胸膜黏连组。第三项RCT研究：在胸腔镜肺大疱切除术后，于钉合线处额外行覆盖操作是否较“额外胸膜黏连术”更能预防术后复发[52]。
对这些RCT进行Meta分析显示：在复发率、症状评分或并发症方面均无差异；相应的风险比分别为0.94（95% CI 0.73–1.22）、0.33（95% CI 0.02–4.86）与0.69（95% CI 0.29–1.66）。在手术时间与住院时间（LOS）方面亦无差异；合并均值差分别为11.92（95% CI −14.54–38.38）分钟与−0.52（95% CI −1.27–0.22）天。
共有10项非随机研究在PSP患者中比较外科胸膜切除术与化学性胸膜黏连术。其中5个结局领域适合进行Meta分析。合并结果显示：复发率（1.19（95% CI 0.60–2.36））、并发症发生率（2.40（95% CI 0.89–6.46））及死亡率（10.44（95% CI 0.15–713.62））均无差异。化学性胸膜黏连术在手术时间方面呈缩短趋势（9.36（95% CI 0.52–18.20）分钟）。外科胸膜切除术的住院时间更短（0.59（95% CI 0.34–0.84）天）。
推荐理由：
鉴于现有证据存在局限与不确定性，专家组无法就PSP治疗中外科胸膜切除术提出支持或反对的推荐。
Meta分析显示，两种治疗在所分析的临床结局方面无差异。此外，纳入的RCT因未盲法研究设计、未盲法结局评估以及分配隐藏问题，被评估为存在严重偏倚风险。由于置信区间较大且同时跨越潜在获益与潜在伤害，多数结局存在严重不精确性风险。另外，三项研究的干预措施异质性较高，且仅有1项RCT直接比较外科胸膜切除术与化学性胸膜黏连术。
对于SSP，没有可用证据，因此专家组无法进行评估，也未提出推荐。
附加备注或实践性考量：
没有RCT比较外科胸膜切除术与“经内科途径实施”的胸膜黏连术。将外科胸膜黏连术的结果外推至经内科实施的胸膜黏连术应谨慎。
未来研究建议：
需要更多多中心RCT直接比较外科胸膜切除术与化学性胸膜黏连术。未来研究亦应聚焦于经内科途径实施的胸膜黏连术与经外科途径实施的胸膜黏连术之间的比较。
叙述性问题（Narrative questions）
叙述性问题1：预测初始临床过程与复发的最佳方法是什么？
推荐意见：
• 对于是否可使用数字化气漏测量、气胸大小或症状持续时间来预测初始临床过程，现阶段无法提出推荐。
• 影像学识别到较大的（>2 cm）肺大疱可能提示长期复发风险增加，但在建议对所有患者常规进行CT扫描之前仍需要更多证据。
证据总结：
预测初始临床过程。共纳入2项研究：1项前瞻性收集的队列研究[62]与1项回顾性病例系列[63]。
HALLIFAX等[62]在一项RCT中报告了81例PSP患者，其中通过胸管进行了数字化气漏测量。第1天（CTD置入后24小时）数字化气漏量>100 mL·min−1与至第4/5天初始治疗失败风险增加相关（表现为PAL或肺未复张），从而更可能需要转诊手术。
LAW等[63]研究了治疗失败的危险因素（n=196），发现初始胸片上更大的气胸大小以及就诊前更短的症状持续时间与针吸治疗失败相关。
预测复发。共纳入14项研究：1项RCT[33]、2项前瞻性队列研究[64, 65]与11项回顾性单中心病例系列[18, 66–76]。
OLESEN等[33]关于PSP早期手术的RCT按是否存在肺疱/肺大疱（⩾1 cm）进行分层，以确保两试验组（早期VATS vs 仅CTD的标准照护）中比例相当。无论是否存在1 cm肺疱/肺大疱，VATS在降低同侧复发方面同样有效。在Cox回归分析中，存在⩾2 cm的肺疱与复发风险显著增加相关（校正后风险比3.2），但仅见于CTD组（p=0.045）。
病例系列对于“肺疱与同侧复发”的关联报告并不一致（补充材料：EtD框架）。其中5项研究发现影像学发现与复发相关，另3项研究未发现相关性。
3项病例系列（包含接受VATS进行复发预防的患者）发现对侧肺疱/肺大疱与复发相关[65, 69, 71, 76]。
另有1项回顾性研究报告：初始气胸大小（n=91）不能预测长期复发[67]。
推荐理由：
关于肺疱/肺大疱的研究结果不一致，且多数数据来自偏倚风险较高的回顾性病例系列。然而，一项RCT数据提示：存在较大肺疱（⩾2 cm）的患者与更高复发相关。关于初始临床过程预测因素的研究较少，因此无法得出结论。
未来研究建议：
需要前瞻性收集的观察性研究以预测PAL（短期）与复发（长期）高风险患者。
RCT应评估预测模型在患者诊疗路径中的效用，并以患者重要结局为终点。
叙述性问题2：哪些因素影响对“是否适合手术”及“持续性气漏外科干预时机”的判定？
推荐意见：
• 在考虑对SSP且存在持续性气漏的患者实施手术时，我们建议应考虑以下因素：年龄、合并症、基础肺部疾病类型、体能/功能状态（performance status）、ASA（美国麻醉医师协会）评分以及CT所示肺气肿程度。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
证据总结：
手术适应性（fitness for surgery）。本叙述性问题纳入4项研究：3项为非随机回顾性研究[77–79]，1项为非随机前瞻性研究[58]。
ICHINOSE等[77]的回顾性研究分析了183例接受SSP手术治疗的患者，并评估治疗不成功的危险因素。成功手术定义为：无院内死亡、无术后并发症、6个月内无死亡、且2年内同侧气胸不复发。结果发现基础肺部疾病是治疗不成功的危险因素；由间质性肺炎导致的SSP较COPD导致的SSP更可能手术不成功（OR 3.7；p=0.0041）。
ISAKA等[78]的回顾性研究在94例合并肺气肿的SSP患者中，评估与死亡、发病（morbidity）及复发相关的因素。每位患者均行术前胸部CT，并采用GODDARD等[80]描述的视觉评分系统对肺气肿改变程度进行评分。术后死亡率在高龄患者（p=0.040）、ECOG体能状态评分⩾3者（p=0.0011）以及术前肺炎患者（p=0.0001）更高。多因素分析显示，术后并发症与Goddard评分⩾7（OR 8.93；p=0.033）以及不使用钉合器处理肺大疱（OR 11.57；p=0.019）相关。
JIANG等[58]的前瞻性研究随访1800例PSP与492例SSP患者，以确定接受VATS患者发生PAL的危险因素。术后气漏在高龄患者（p<0.05）更常见，在SSP较PSP更常见（p<0.05），在ASA评分更高者更常见（p<0.05），在肺大疱直径更大者更常见（p<0.05）。将这些因素纳入多因素分析后，4个变量（年龄、ASA评分、双侧手术以及肺大疱直径）被发现与PAL独立相关（p<0.05）。
手术时机（timing of surgery）。检索到的文献中没有研究直接考察手术时机。
推荐理由：
用于判定手术适应性与手术时机的证据极低，且现有观察性数据可能存在较大的选择偏倚。然而，各研究数据在支持对患者进行风险分层方面方向一致，并与当前照护标准相符。尽管如此，目前尚无随机试验或比较性研究评估“采用选择标准”时的结局差异。
附加备注或实践性考量：
常用于肺减容手术（LVRS）的肺功能排除标准，不能用于带有引流管的患者来判断手术适应性，因为气胸本身是多数肺容量与弥散功能测量的禁忌证。尽管如此，专家组认为可合理地从LVRS外推部分选择标准，并可将以下情况视为SSP手术的相对禁忌证：II型（高碳酸血症性）呼吸衰竭、右心室功能障碍或临床显著肺动脉高压。这类患者接受全身麻醉及微创手术所需的单肺通气风险很高。
尽管没有研究考察SSP患者手术时机，专家组认为干预时机的决定取决于：在一位年老、活动受限患者中长期留置引流管的潜在感染风险，与在严重基础肺病患者中实施全身麻醉的风险之间的权衡。是否决定手术总体上由多种因素决定，这些因素可能促使早期或延迟干预。若存在大量气漏且肺不复张，则很可能需要早期干预以避免脓胸发生。若肺已复张，则更可能建议通过胸管行闭合式化学性胸膜黏连术，尤其当患者被认为高风险（如上所述）时。
未来研究建议：
应考虑在SSP患者中开展前瞻性收集与随机研究。这可包括比较SSP中PAL的外科管理与非外科管理。
叙述性问题3：气胸对患者为中心的影响有哪些？
推荐意见：
• 吸烟患者更可能发生复发。气胸是一个“可教育时刻（teachable moment）”，可用于强调戒烟的重要性。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
基于证据与现行指导意见，专家组同意其他推荐所述：
• 未治疗的自发性气胸患者不应乘坐飞机。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
• 由于早期复发/治疗失败风险，患者应在自发性气胸影像学完全消退后至少等待7天再乘坐飞机。（条件性推荐，来源于叙述性证据综述）
证据总结：
吸烟。强证据支持吸烟与气胸发生相关，并存在明确的剂量–反应关系[81, 82]。一项关于PSP复发率的系统综述提示戒烟与复发风险降低相关（OR 0.26（95% CI 0.10–0.63））[83]。已有研究显示，在PSP行VATS时仍吸烟会增加复发风险：吸烟者复发发生率更高（24/575（4.2%））而非吸烟者更低（2/805（0.2%））（p<0.001）[83]。该发现并非普遍一致；另一项研究考察术后复发的生活方式预测因素时发现吸烟者与非吸烟者无差异[84]。
飞行。既往指南建议：发生SP的患者在乘机前必须通过胸片确认气胸已消退，并在此后再等待7天才乘机[85, 86]。尽管在SP出院后一周内再入院风险较小，且有证据提示近期治疗过或较小的气胸在基础肺功能正常的患者中不太可能引发显著问题，但这仍属于务实建议[87, 88]。也有关于慢性气胸患者能够无并发症乘机的病例报告；但这仅发生在经过广泛检查确认病情稳定之后，包括低氧挑战试验以及在减压舱内暴露于低氧低压环境[89]。囊性肺病患者（尤其淋巴管平滑肌瘤病，lymphangioleiomyomatosis）本身气胸基线风险较高，乘机可能进一步增加其风险[90]。这类患者在飞行前、飞行中或飞行后若出现胸痛或呼吸困难，应降低进行胸片检查的阈值[90]。
体力活动。有病例报告在体力活动后发生气胸，包括演奏乐器、喊叫或吹气球等[91]。尽管这些病例提示Valsalva动作可能通过影响跨肺压产生物理效应，并可能增加气胸发生风险，但相关性不足以提出任何关于避免活动的推荐。本指南支持英国胸科学会潜水适宜性工作组的建议：气胸后应永久不建议潜水，除非已实施非常可靠的明确性预防策略，例如外科胸膜切除术[92, 93]。
推荐理由：
用于判断气胸患者为中心影响的证据极低，主要来自小型病例系列或临床综述的轶事性资料。专家组亦参考其他国际指南以支持相关推荐。
未来研究建议：
需要研究患者的优先诉求，并为患者为中心的影响提供更多证据。
讨论（Discussion）
尽管自上一版ERS工作组[1]以来已发表大量新证据，但SP的最佳管理仍存在争议。这反映了对“何为有效干预”的观点多元，临床优先目标从复发预防、减少住院床日到减少干预次数不一。此外，各PICO问题可用研究数量较少，也限制并调节了单条推荐的强度。
与既往指导相比，本指南进一步强化了对“症状轻微PSP患者采用保守治疗”的支持。BROWN等[13]研究表明，在选择性人群中，保守治疗可在不受气胸大小限制的前提下安全实施。另一个重要进展是对PSP推荐门诊/可移动管理。该推荐不延伸至SSP首次发作时使用门诊/可移动照护。针吸仍是PSP患者可行的治疗选择，合并分析显示其住院时间更短。另一个进步是在初始治疗阶段，对重视复发预防的PSP患者考虑早期外科干预。以往，外科（VATS）通常在稳定期为既往已有SP事件的患者提供，以预防复发。
这是首部以具体PICO问题直接应对PAL这一棘手临床问题的指南。专家组对“不适合手术且存在PAL的SSP成人患者可考虑ABP”作出条件性推荐。ABP研究中试验样本量小且技术差异较大，限制了对ABP推荐的总体强度。关于是否推荐支气管内瓣膜或胸腔负压吸引，证据不足；已识别研究数量少且偏倚风险严重。上述技术均仍由主治医生酌情决定，显然需要更高质量证据。
本指南还探讨：外科治疗中重要的是肺本身的干预（肺尖切除/肺大疱切除），还是胸膜侧的干预（胸膜粘连）对预防复发贡献更大。这也是对气胸形成机制问题的延伸：气漏究竟源于破裂的肺疱，还是如NOPPEN等[94]所描述，源于异常炎性脏层胸膜？对现有文献的分析发现：仅行肺部外科干预与“肺部外科干预+胸膜黏连术”相比，患者结局无差异。进一步的讨论还涉及胸膜黏连术的最佳方式。3项检验异质性较大的外科胸膜切除术与化学性胸膜黏连术的RCT显示，两种方式的复发率无差异。
结论（Conclusion）
通过本国际指南，ERS、EACTS与ESTS为气胸初始管理提供循证的临床实践推荐。我们亦强调PAL管理与复发预防方面的证据缺口，并提出了研究建议。
本文件于2024年2月29日获ERS执行委员会认可，于2024年3月18日获ESTS认可，并于2024年3月19日获EACTS认可。
欧洲呼吸学会（ERS）发布的指南纳入了在制定时点可获得的最新研究，并通过全面系统的文献综述获取数据。鼓励卫生专业人员在临床实践中参考这些指南。然而，本指南发布的推荐并不一定适用于所有情境。卫生专业人员有责任结合每位患者的健康状况，并在适当和/或必要时与患者及其照护者共同讨论，查阅其他相关信息来源，作出恰当且准确的决策；同时应在处方时核实药物与器械适用的相关规则与法规。 |
