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肺段切除术中明确肺段解剖的技术 Hiroyuki Oizumi，Hirohisa Kato，Makoto Endoh，Takashi Inoue，Hikaru Watarai，Mitsuaki Sadahiro
肺段切除术通常被认为在技术上比肺叶切除术更为复杂。三维计算机断层扫描血管成像，即三维 CT 血管成像，有助于理解肺动脉和肺静脉的分支走行，也有助于规划手术，以确保获得足够的手术切缘。理解段间静脉和段内静脉的解剖关系，可以使肺实质分离更加容易。为了显示肺段边界，采用使病变肺段充气的方法来形成充气-萎陷线，已经成为小肺癌手术中的标准方法。为准确实施肺段切除术，人们已经设计出多种形成肺段分界线的改良方法。 关键词：肺段切除术；胸腔镜；电视辅助胸腔镜手术；三维计算机断层扫描；滑结；亚肺段切除术。
引言 近年来，由于计算机断层扫描（CT）技术的发展，小肺结节和非实性肺癌的诊断正在增加。据报道，即使采用亚肺叶切除，这类恶性肿瘤的预后也良好（1-3）。对于较小体积肺组织进行侵袭性更小的切除是合理的；如果肿瘤位于外周胸膜下肺实质内，简单的楔形切除术可能已经足够。然而，对于大多数原发性肺癌以及位于肺深部的结节而言，楔形切除并不充分。在这类情况下，更倾向于实施肺段切除术，以确保足够的手术切缘（4）。在开胸手术中，术者可以直接触摸肿瘤，同时保持足够切缘，对肿瘤进行钝性分离。然而，在胸腔镜手术中，手不能直接进入胸腔，因此在清楚理解解剖结构的基础上推进手术非常重要。 解剖性肺段切除术 在肺叶切除术中，肺叶解剖界限的识别通常相对直接。相比之下，肺段切除术更加复杂。尤其是肺实质内亚段间裂的识别可能较为困难，相邻肺段之间的边界并不清楚。此外，当目标病变为恶性肿瘤时，必须确保足够的手术切缘。在开胸手术中，术者可以直接触摸肿瘤，同时保持足够切缘，将肿瘤从相邻肺段中钝性分离出来，并同时处理受累血管。在胸腔镜手术中，手不能直接进入胸腔，因此在清楚理解解剖结构的基础上推进手术非常重要。 肺段以支气管为基础向周边延伸。右肺有 10 个肺段：上叶 3 个，中叶 2 个，下叶 5 个；左肺有 8 个肺段：上叶 4 个，下叶 4 个。每个肺段均具有不同的形态、大小和血管分支，这些取决于其所在部位，并且患者之间存在许多变异（5-7）。 左上叶分为上部和舌部，而双侧下叶通常分为上段和与其余区域合并的基底段。由于这些肺段之间偶尔可见叶间分隔，因此其解剖相对简单，也较容易理解。因此，电视辅助胸腔镜手术（VATS）肺段切除术常沿这一平面实施（8,9）。问题在于其他肺段的切除。重要的是要进行手术规划，并准确实施操作（10-12）。尤其在胸腔镜手术中，为了解决缺乏触觉引导这一问题，已经设计出多种方法，并应用于临床（13-15）。 在非解剖性肺段切除术中，于肺门处理肺动脉和支气管后，大致切开肺实质。然而，仅依靠这一方法尚不能覆盖所有肺段的切除。段支气管的下一级分支称为亚段支气管（16）。近年来，已经开展胸腔镜下亚肺段切除术（17）。因此，本文在此描述理解解剖性肺段切除术所需解剖和分离的方法。
理解血管结构 由于下叶上段的段动脉位于肺门处，因此其识别和解剖相对容易。然而，在某些肺段中，动脉分支嵌入肺实质内，因此有时需要保留近端分支，并切断远端分支。此外，在许多情况下，即使在单个肺段内，也存在不止一支动脉分支。在这种情况下，采用增强 CT 对分支形态进行详细观察和理解，有助于顺利完成手术。段动脉通常伴随段支气管走行。在完成病变动脉的切断后，由于段支气管在周围组织中柔韧性较差，因此可以较容易地追踪段支气管。
近年来，随着多排探测器 CT（MDCT）的快速发展，不仅可以在工作站上，也可以在个人计算机上轻松进行三维（3D）处理（图 1）。通过使用 MDCT，我们可以理解每位患者的个体解剖结构，并且可以主要通过明确动脉和静脉的走行来实施手术（13-15）。通常，放射科医生或技术人员使用工作站构建 3D 图像。动脉和静脉根据 CT 值分别进行分割和颜色编码，随后将这些容积再现图像合并为 3D-CT 血管成像。这样的图像是理想的，但制作耗时较长。胸外科医生了解肺的基本解剖，因此并不需要复杂图像。当我们使用容积再现方法时，会在尽可能短的时间内准备满足我们需求的简单图像，大约只需 7 分钟。通过切出感兴趣区域，术中可以对图像进行放大、缩小或旋转（图 2）。
图 2 左上叶 S¹+²a，即左尖后段内尖亚段切除术。（A）带有肿瘤标记的三维计算机断层扫描血管成像显示，需要从左尖后段动脉切断两支亚段动脉分支。白色箭头：该亚段的第一分支；黑色箭头：该亚段的第二分支。（B）患者术中视野。白色箭头显示第一支动脉分支。（C）患者术中视野。白色箭头显示第一支动脉分支的残端。黑色箭头显示在深部肺实质内被环绕游离的第二支动脉分支。
我们既往报道，采用这种方法可以在所有肺段安全实施经操作孔胸腔镜肺段切除术，该方法被称为“基于 MDCT 用于相应解剖解释而实现的肺段切除术”，即 Segmentectomy Achieved by MDCT for Use in Respective Anatomical Interpretation（SAMURAI）（15）。自 2004 年以来，我们已在 160 例患者中实施胸腔镜肺段切除术，其中包括 20 例亚肺段切除术，我们的完成率为 98%。对于小肺癌的手术结果，目前仍然不够充分，因为截至目前平均随访时间仅为 3.5 年。然而，5 年生存率为 100%，这一结果非常理想。 肺段内的静脉分支汇合后成为段间静脉，并回流至肺门。在肺段切除术中，理解这些段间静脉和段内静脉非常重要（图 3）。肺实质沿段间静脉进行解剖，由此识别段内静脉。切断段内静脉可帮助识别段间边界，并促进进一步的肺实质解剖（14,15）。这就像切断闭壳肌后，蛤蜊就可以被打开一样。
图 3 肺段切除术示意图。沿段间平面进行解剖，并保留段间静脉。应识别并切断受累肺段的段内静脉。
手术切缘 SAMURAI 方法不仅可以明确血管走行，还可以通过虚拟方式确定手术切缘，从而决定切除范围。如果单个肺段切除难以保留足够切缘，我们会对相邻肺段的肺实质进行扩大切除。 Iwano 及其同事报道，放射科医生可使用 CT 工作站，在三维图像上叠加一个球形安全切缘，从而向外科医生提出切除范围建议（18）。虽然这种方法较为理想，但对于外科医生而言，图像准备过程可能复杂且耗时。尽管 SAMURAI 方法不能在图像中创建一个完美球体，但外科医生本人可以在术中使用适当比例尺，实时评估切除切缘（15）。
段间边界的识别 充气-萎陷线 肺段切除术的基础，是游离并切断支气管，然后解剖其外周肺实质。在传统开胸肺段切除术中，通常通过解剖受累肺内的支气管，并使其外周侧肺组织萎陷，从而沿段间边界进行切开。在肺癌患者中，实际方法包括通过直接触摸肿瘤来确保切缘。与此同时，Tsubota 报道了一种使受累肺段充气的方法，并认为该方法有益（19）。此外，Okada 及其同事使用喷射通气选择性地使目标肺段充气，从而显示段间平面，并报道这种方法在确保手术视野方面有效。受累肺段膨胀不仅可以显示段间边界，而且可以使拟切除肺组织的形态和大小维持在与实际全身生理状态相同的状态，从而更准确地评估切除切缘（11）。因此，这一方法被认为在肿瘤学上更具优势，并且正在日本成为标准方法。 因此，在胸腔镜手术或小切口开胸手术中，喷射通气作为受累肺段的充气方法是有用的。然而，该方法需要设备，并且需要另一名医生操作支气管镜。部分机构在实施该方法时遇到这些困难，因此设计了多种改良方法。已有报道显示，从手术野使用蝶形针直接向支气管内充气是有用的（20）。然而，据报道这种方法可能导致空气栓塞，因此必须极其谨慎（21）。 在亚段，即第三级支气管分支切除过程中，我们无法有效地将支气管镜插入较小的支气管内（16）。因此，尤其是在较小口径支气管的肺段切除术中，我们尝试通过结扎支气管并使受累肺段膨胀来阻断支气管。当支气管较窄时，我们在通气后使用推结器以传统方式结扎支气管。然而，这种方法无法在充气后快速完成；因此，受累肺段会部分萎陷。我们发现，单丝滑结是有用的。该滑结由既往报道的改良 Roeder 结定制而来，因为它使外科医生能够在肺通气过程中结扎支气管。通过牵拉缝线关闭支气管，该方法对于形成充气-萎陷线有效（图 4）（22）。我们认为，该方法可以推广，因为它不需要任何特殊设备，并且可在任何时候应用。
段间静脉 如前所述，段间肺静脉是重要标志（15）。解剖其分支，即段内肺静脉，有助于段间解剖。当难以到达位于肺实质深部区域的段动脉和支气管时，可以沿段间肺静脉解剖肺实质，从而到达目标支气管。例如，在下叶 S9+10 或 S10 肺段切除术中，支气管位于距离叶间区很远的非常深的位置。我们设计了一种后方入路，首先沿上段与基底段之间的静脉，即 V6，解剖肺实质，从而从后方到达支气管（23）。一旦到达支气管，即可使用上述方法形成充气区与萎陷区之间的界线。这有助于解剖既往被归类为最困难肺段的 S9 和 S10，并缩短手术时间。因此，在进行段间解剖时，显示充气区与萎陷区之间的界线，以及进行段间静脉解剖，二者均非常重要。 其他技术 有报道描述了一种荧光法，即在处理目标段动脉后，将吲哚菁绿注入血管内（24,25）。该方法基于这样的前提：段支气管伴随肺动脉走行。由于在某些病例中血管走行并不完全一致，因此需要详细阅读 CT 图像，以识别最终需要处理的肺动脉。也有报道称，可采用向支气管内注入染料的方法（26）。虽然这种直接方法具有前景，但它需要通过支气管镜进行注入材料的额外操作。尽管这两种方法均需要特殊器械和操作步骤，但我们预期，未来将会有更多关于其普遍应用的报道。
未来模拟：从虚拟到现实 计算机技术正在迅速发展。现在，我们已经能够显示肺血管表面，将树枝状结构输出为 STL 文件，并使用 3D 打印机制作三维实体模型。经过灭菌后，该装置可以在手术中手持并观察（图 5）。由于 3D 打印设备和耗材价格昂贵，制作模型存在成本问题。虽然与虚拟技术相比，它目前尚不能被视为实际应用项目，但如果未来能够降低制造成本，这一方法有潜力成为一种有用工具。
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