理论与技术：如何在解剖性肺段切除术中确定和识别合适的目标肺段？

理论与技术：如何在解剖性肺段切除术中确定和识别合适的目标肺段？

Masaaki Sato, Tomonori Murayama, Jun Nakajima

东京大学医院胸外科，日本东京

摘要： 解剖性肺段切除术因肺部磨玻璃影（ground-glass opacity，GGO）肺结节检出增多以及受损患者数量增加，在胸外科医生中引起了越来越多的关注。解剖性肺段切除术的一个难点是准确确定肺段间平面，目前提出了多种方法，包括利用充气/萎陷线以及静脉注射或支气管内注射吲哚菁绿等方法。考虑到切缘，为获得最佳的解剖性肺段切除效果，可以在常规方法基础上增加定位技术，或采用虚拟辅助肺段标记（支气管镜多点染色标记，VAL-MAP）等方法，以识别段间平面并获得足够的切缘。为了确定解剖性肺段切除术中最佳的切除界线，外科医生还必须考虑肿瘤学上的合理性，如静脉和淋巴引流、切缘以及剩余肺的解剖结构，以避免静脉淤血、梗死和漏气等并发症。解剖性肺段切除术对于切除小的早期肺癌和一些转移性肺肿瘤是一种有吸引力的方法，但由于该手术在技术上要求高，实施时需谨慎以达到最佳效果。

关键词： 肺段切除术；肺；吲哚菁绿；癌症

引言

1995年肺癌研究小组（Lung Cancer Study Group）的一项研究证明了肺叶切除术相对于亚肺叶切除术在肺癌治疗中的优越性  。值得注意的是，该研究开展至今已过去25年 。以2019年的标准来看，该报告存在多处局限性，包括将楔形切除术和肺段切除术混为一组导致亚肺叶切除手术方式不均一、缺乏常规术前计算机断层扫描（CT）检查以发现早期病变，以及缺乏淋巴结清扫 。这些因素可能解释了文献中报道的亚肺叶切除术疗效不佳的情况 。

虽然我们仍在等待多个前瞻性随机临床试验的最终结果 ，但已有多项研究表明，对于早期肺癌，尤其是放射学表现为磨玻璃影的肿瘤，解剖性肺段切除术具有可行性 。过去几年中，由于携带GGO的早期肺癌检出率增加，以及老年患者和/或伴复杂病情患者的增多，解剖性肺段切除术重新受到更多关注 。事实上，2018年1月在法国巴黎召开了首届肺癌亚肺叶切除国际会议。对于位于肺实质较深处的转移性肺肿瘤，也有更多机会尝试实施解剖性肺段切除术 。

在肺段切除术中，人们提出了多种识别段间平面的方法，每种方法各有优缺点，而迅速发展的技术也在不断改变手术策略  。此外，肺段切除术中的段间平面不应仅依据解剖学肺段来决定 。例如，当肿瘤位于右下叶的9段（S9）时，即使选择了解剖性肺段切除术，目前对于应实施单纯S9段切除、S8+9联合段切除、S9+10联合段切除，还是基底段（S7+8+9+10）切除术尚无定论 。解剖性肺段切除术在技术和概念上都很复杂。外科医生必须考虑多种因素，如手术切缘、肿瘤的静脉引流以及将保留下来的肺的解剖结构等 。

本综述的目的首先是在选择目标肺段时讨论肿瘤学和外科技术原则，其次概述识别段间平面的不同方法 。外科医生可根据手术目的、选择的手术入路、可用的器械和设备条件以及个人偏好，从中选择适当的方法来确定段间平面 。

解剖性肺段切除术的指征及手术方式

多项研究报告，对于早期肺癌，解剖性肺段切除术的肿瘤学预后与肺叶切除术相当，特别是对于直径 <2 cm、周围型且放射学上为GGO的肿瘤 。美国胸科医师学会（ACCP）的指南中建议，对于临床一期、以磨玻璃影为主、直径 ≤2 cm 的病灶患者，亚肺叶切除并确保切缘阴性应优于肺叶切除（推荐等级2C） 。此外，对于临床I期非小细胞肺癌患者，若其可以耐受手术但因肺功能降低或合并症而无法耐受肺叶切除，可选择亚肺叶切除优于非手术治疗（推荐等级1B） 。

尽管有上述指南推荐，在解剖性肺段切除术的既往研究中仍需注意多种局限及争议  。首先，许多既往报道未详细区分“主动选择”与“因患者情况受限而选择”肺段切除的患者。已有研究表明，这两类患者分别分析时，其总体生存和无病生存差异显著 。第二，虽然已确定了一些有利于亚肺叶切除的因素（如肿瘤直径<2 cm、周围部位、影像学为GGO、腺癌有利的组织学亚型、切缘>2 cm），但数据库中并未记录这些因素。第三，既往报道中缺乏术中细节，尤其是未提及纵隔和肺门淋巴结的冰冻切片分析或切缘评估。这些因素若提示肿瘤分期提高，常要求术中从肺段切除扩大为肺叶切除 。  

关于肺段切除术较肺叶切除术在保留肺功能方面的优势仍有争议 。一般而言，对于临床I期非小细胞肺癌患者，解剖性肺段或肺叶切除术优先采用微创的胸腔镜（VATS）入路而非开胸 。然而，尽管没有随机对照，最近一项前瞻性研究显示，与VATS肺叶切除相比，VATS肺段切除在保留肺功能方面的优势可能有限 ；肺段切除每切除一个肺段引起的肺功能丢失比例可能是肺叶切除的两倍 。诚然，在某些情况下肺段切除较肺叶切除在功能方面的优势是明显的。例如，曾接受过肺叶切除的患者可能无法耐受再次肺叶切除，但可以耐受肺段切除术 。然而，上述前瞻性研究的意义在于：肺段切除在肺功能方面的优势可能并不如我们之前设想的那样明显 。此外，如后文所述，肺段切除在肿瘤学方面也可能存在潜在劣势，并可能伴随一些并发症 。因此，对患者进行仔细的术前评估和选择至关重要 。另外，尽管指南偏好微创的胸腔镜入路 ，但须认识到与常规开胸相比，胸腔镜下术野的暴露以及术者触诊病灶的能力均受到限制 。单孔胸腔镜技术的出现进一步限制了术者触诊等操作能力，即使一些权威中心报告了成功经验 。

综合考虑以上因素，解剖性肺段切除术对于经过恰当选择的患者依然是有价值的手术方式。然而，外科医生必须认识到文献报道的局限性以及该术式的技术陷阱 。

在下文各节中，我们将重点讨论如何确定并识别合适的目标肺段。这是在解剖性肺段切除术中最重要的技术问题之一 。

切除范围的规划与确定

尽管尚无统一共识，胸外科医生在决定采用解剖性肺段切除术的切除范围时通常会考虑以下因素 ：肿瘤的范围及所需切缘、肿瘤的性质（例如纯GGO还是实性肺癌）、患者的肺功能储备，以及解剖学特征。

切缘

研究证据表明，如果手术切缘不足，局部区域复发率更高，患者生存率也更低。虽然对于何为充分的手术切缘尚无一致意见，但常用标准是切缘距离与肿瘤直径之比 > 1。当肿瘤直径 >2 cm 时，通常也要求切缘 >2 cm。确实，在身体条件受限患者的实性肿瘤行亚肺叶切除时，美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐应用上述标准（推荐等级1C） 。此外，目前尚无测量切缘的标准方法，可选方案包括：根据术前CT影像评估，肉眼观察手术切除的标本，或组织病理学显微镜下检查 。多数情况下，术者会结合术前CT计划、术中肉眼评估以及术后显微镜检查来判断切缘，如果切缘不够则考虑追加切除 。鉴于肺在萎陷时体积减小，术前CT上规划的切缘在术野中可能变得更小，因此若以术前CT评估切缘，应适当规划更大的余量 。目前，术前几乎都会基于高分辨率CT重建三维影像，并利用三维图像计算或模拟切缘，这对确定解剖性肺段切除术的切除范围起着重要作用 。

为确保切缘，有必要考虑“扩大肺段切除术” 。在扩大肺段切除术中，可以将切除线超出常规解剖段的范围：一是在不进一步切除更中央结构的前提下楔形切除邻近段的外围部分肺组织，二是通过在肺门进一步离断血管/支气管后，切除邻近的亚段或亚亚段 （见图1）。确定解剖性肺段切除术的范围时，还需考虑患者的具体解剖。若将肺划分为更小的解剖单位（如亚段），组合切除多个亚段也是一种选择 （见图1）。

图1 不同范围的解剖性肺段切除术切除范围示例（针对同一肺部病灶）。(A) 常规解剖性肺段切除术的示例（箭头指示需切除的肿瘤）；(B) 扩大肺段切除术的示例；(C) 组合亚段切除术的示例，针对同一位于左肺S8段的病灶。与常规解剖性肺段切除术可能产生“不均衡”切除相比，扩大的肺段切除术和组合亚段切除术可以提供更好的手术切缘。

需要注意的是，在确定适当的切除单位时，命名法有时会产生误导 。例如，通常将右上叶划分为三个段：尖段（S1）、后段（S2）和前段（S3）（见图2A）。然而，针对图2B，如何定义尖段（S1）就变得不那么直观了 。通常我们称供应两个小支气管（分别标记为“B1a”和“B1b”）的区域为S1。但是一旦直接观察支气管解剖而不依赖既有知识，就会发现图2B中右上叶实际上主要被分成了两个解剖单元，可称为“S2 + S1a”和“S3 + S1b” 。之所以使用这些名称，仅仅是因为我们人为将教科书上的解剖概念套用于患者 。当肿瘤位于B1a所供应的区域且可选择解剖性肺段切除时，单独切除S1在解剖上实际上并不合理；相反，解剖上更简单且肿瘤学上可能更合适的是切除“S2 + S1a” 。此时若仅切除名义上的“S1”，实际上相当于切除了S1a和S1b两个亚段的组合，这对于确保手术切缘也是重要的选项，考虑到该病变侵袭性较弱 。

图2 右上叶的解剖变异。(A) 基于标准命名法的肺段划分。右上叶分为三个段；(B) 右上叶支气管分支的一种变异。如果简单描述此支气管分支，可将叶段下的解剖单位视为“B1a + B2”和“B1b + B3”。

一般来说，不同于标准化的肺叶切除术，在解剖性肺段切除术中需要更大的灵活性来确定切除范围 。必须综合考虑许多因素，包括患者特定的解剖结构和肿瘤学有效性等 。一种实用的方法是，将患者的支气管树细分为比传统“段”更小的单位（如亚段或更小的次亚段），然后将若干较小的解剖单元组合来确定切除范围，理想情况下借助三维影像工作站来完成这一规划 。

肿瘤学有效性

除了确保足够的切缘之外，还必须考虑其他影响解剖性肺段切除术肿瘤学有效性的因素，包括病变的性质、部位，以及肺静脉和/或淋巴的引流情况 。图3 展示了位于右下叶的四种不同类型肺部肿瘤。鉴于这些病变的特点，各自适宜的手术切除范围可能不同 。对于纯磨玻璃小结节（图3A，箭头）和较小的转移性肺肿瘤（图3B，箭头），完整的解剖性肺段切除可能并非必要 。对于此类周边浅表的病灶，可以考虑半解剖性肺段切除术（图3C显示部分实性结节，箭头），即在保证切缘的前提下仅对肺门结构进行有限处理，然后像楔形切除术那样切除肺实质 。这种切除方式在肿瘤学上被认为是合理的，适用于病灶较为外周、通过楔形切除即可切除的情况（例如小的纯磨玻璃影病灶或转移性肺肿瘤） 。相反，对于具有实性成分的原发肺癌（图3D，箭头），则必须更加慎重地评估手术的肿瘤学有效性 。此类病变往往存在淋巴道传播的风险，因此在术前规划切除范围时应考虑淋巴引流途径。一般而言，肺淋巴引流沿支气管和肺静脉走行。因此，当与病灶相关的肺静脉位于段间平面时，我们倾向于一并切除该静脉，并将切除线放在真正的段间平面之外 。然而，需要注意的是，如果采用电刀而非吻合器分离段间平面，那么被当作标志保留的段间静脉将难以避开切面（因为电凝分割段间平面会以该静脉为界标） 。换言之，在肿瘤手术中，如果某段间静脉被认为是肿瘤的引流静脉，可能有必要切除该静脉并将切除范围越过原有段间界线，如虚线(a)所示 。相比之下，在传统针对炎性疾病的解剖性肺段切除中，为了保留段间静脉作为标志，通常沿段间静脉处分割段间面，如虚线(b)所示 ；但这一技术在肿瘤外科中可能并不合适。

图3 一系列可通过肺段切除术切除的病灶。(A) 纯磨玻璃影的小结节（箭头）；(B) 小的肺转移瘤（箭头）；(C) 部分实性的肺结节（箭头），伴磨玻璃影成分；(D) 几乎完全实性的肺结节（箭头），发生于一名肺功能受损的患者。GGO：磨玻璃影 。

图4 半解剖性肺段切除术。肺门部位的解剖分离仅用于获得足够的切缘。当在肺门解剖分离过程中将肿瘤抬起后，可像楔形切除术一样应用切割缝合器切除肺组织。如果病灶位置更外周（例如小的纯GGO病灶或转移性肺肿瘤），通过这种方式切除被认为在肿瘤学上是合理的。

残余肺的解剖结构

在考虑解剖性肺段切除术的范围时，我们还必须权衡肺功能保留与术后残余肺可能出现的问题  。原则上，切除的组织越多，保留的肺功能越少；但实际上，有时保留下来的肺组织因为解剖原因并不能发挥功能，反而可能引发问题 。例如，左上叶三段联合切除术（切除左肺S1+2+S3）后，常由于残余舌段支气管发生折曲而导致舌段部分或全部肺不张 。为防止这种并发症，术中可避免过度分离叶间裂和/或在分离后固定残余肺组织（例如在左上叶三段切除术接近结束时，不要完全分离前叶间裂，和/或将舌段与S8段组织缝合固定） 。

变形

如上例，肺段切除术可能导致剩余肺组织的位置和形态发生改变，例如支气管扭曲、肺不张等。应在手术操作中避免因过度分离导致残余肺段位置异常。对于需要保留的肺组织，如果其由于解剖位置改变而无法膨胀、通气不良，将降低手术的功能收益。术者在切除范围规划时应尽量维护残余肺段的正常解剖位置，以减少这些问题发生。

静脉引流与淤血

一个特别需要关注的问题是，在肺段切除后，残余部分肺组织因为静脉引流受限而出现严重淤血 。在解剖和技术上，这种情况很容易发生于右肺S7段在同时切除右肺S10段的手术中 。其他肺段淤血的情况也经常出现。例如，在左上叶尖段+后段+前段联合切除术（左肺S1+2+S3，即左上叶三段切除）中，有时需要保留分隔上叶残余段和舌段的V3静脉，以确保舌段的静脉回流通畅 。重要的是，在肺段切除手术中如需为了肿瘤学目的切除静脉，一定要仔细考虑静脉淤血的问题 。例如，当一个可能有浸润性的肺癌位于S9段，而S8和S9之间的段间静脉被认为是该肿瘤的引流静脉时（如图2所示），切除该段间静脉可能导致残余的S8段严重淤血 。在这种情况下，应通过CT或三维影像仔细检查S8段的其他引流静脉（如S8与S6、S7/10或中叶/舌段之间的静脉） 。如果发现其他引流静脉不足以代偿，那么选择切除S8+S9两个段可能是更好的方案 。

动脉供血与梗死

在肺段切除术中，术者往往认为邻近肺段的侧支循环可以为残余肺组织提供足够的血供。然而，残余肺组织实际上可能因供血减少而发生缺血 。与静脉淤血类似，依赖单一细小肺动脉供血也是危险的 。例如，当切除S8段的亚段S8a，仅保留一支非常细小的A8b动脉来供应残余的S8b亚段时，须认识到S8b发生梗死的风险 。虽然这种并发症似乎罕见，但当残余肺段在解剖上较为孤立时，更容易发生 。对于S8a切除而言，如果叶间裂高度发育且残余的S8b段突出、与邻近段（如S9）接触面积很小，则更应考虑上述风险 。手术中分离供应残余肺段的肺动脉（如A8b）也可能导致血管扭曲，从而加重缺血 。值得注意的是，术中吲哚菁绿（ICG）血管造影可以通过显示意外失去供血的肺段或区域，帮助避免此类缺血并发症  。

综上所述，在权衡肿瘤学有效性与保留肺功能的同时，术者最重要的是能够模拟并设想患者术后的肺部解剖、肺形态、残余肺组织的血供和静脉引流情况，以防止上述并发症的发生（见表1）。换言之，解剖性肺段切除术需要个体化规划，充分考虑患者的解剖和疾病特点，以在确保肿瘤学效果的同时最大程度减少术后功能损失和并发症。

术中靶段识别 (I)：充气-萎陷线

通过制造充气-萎陷线可以区分肺段间平面。待切除的肺段可以是萎陷的，也可以是充气的，两种方法都相对容易施行，且常被采用（见表2） 。

主要局限之一在于，由于侧支通气的存在，充气-萎陷线的边界有时可能不清晰或具有误导性，这会导致原本应萎陷的区域被充气 。这一问题可能取决于通气压力和患者肺本身的情况（例如有无肺气肿） 。特别是当切缘严格依赖段间线时，需要格外小心。此外，残留在气道内的分泌物也可能妨碍肺段的适当充气 。如果单纯使用充气-萎陷法，其可重复性是主要顾虑，一旦术中某次充气-萎陷线形成合理，但由于操作导致界线消失，再次形成相同界线可能很困难 。

另一个局限在于，即使已清晰显露充气-萎陷分界线，如果在分离段间平面时使用电凝，气体会从被电凝的段间面逸出，原本充盈的肺组织会萎陷。一旦出现这种情况，要重新形成同样的充气-萎陷线将十分困难 。

目标肺段萎陷

这是产生段间平面的最传统方法（见图6A）。具体操作为：在手术侧肺萎陷的情况下，结扎或切断目标段支气管，随后短暂恢复通气，使除目标段以外的肺组织充气，而目标段保持萎陷  。该方法无需特殊准备，在手术中最为简单易行。然而，其主要缺点是可能妨碍腔镜手术的视野，特别在胸腔镜肺段切除术时更为明显  。另一个问题是侧支通气：由于目标段支气管已被结扎或切断，一旦目标段通过侧支通气重新充气，就难以使其再度萎陷 。实际上，即便发生这种情况，如果能够恢复单肺通气，也可以使拟保留的肺重新萎陷，而目标段重新充气，但对于肺气肿患者，这一过程通常耗时较长，且段间平面的可靠性会受到质疑，尤其当要求严格按照段间面取得足够的切缘时  。

图6 区别肺段间平面和/或切除线的不同技术。(A) 常规充气/萎陷法，目标段萎陷；(B) 改良充气/萎陷法，目标段充气；(C) 静脉注射吲哚菁绿并暂时阻断供应目标段的肺段动脉后显示段间平面；(D) 将定位技术（如钩形钢丝）与段间平面识别技术（本图中为充气/萎陷法）结合。虚线表示切除线进入邻近肺段（即扩大肺段切除术）；箭头表示在CT引导下放置的钩形钢丝定位；(E) 虚拟辅助肺段标记（VAL-MAP），即支气管镜多点染色标记。示意图中放置了“悬吊缝线”以便在使用腔镜缝合器切割时更易辨认标记位置。

目标肺段充气

与传统生成充气-萎陷线的方法相反，此法是将目标肺段充气（见图6B）。Okada等报告了一种使用高频喷射通气器为目标段充气的方法 。由于喷射通气设备并不总能获得，目前提出了多种改良方案，包括在切除后向目标段支气管插管，或者先在目标段支气管上打活结并行双肺通气，再收紧活结闭合支气管等方法 。需要强调的是，严禁通过针刺支气管向目标肺段注入空气来充气 。有报道指出，该方法可导致大气栓的发生，其原因很可能是空气直接进入了邻近肺静脉所致 。

与前述使目标段萎陷的方法相比，为目标段充气需要更多术中准备和操作，不过由于充气的肺组织较少遮挡视野，在胸腔镜手术时代，此方法对术野的干扰要小得多 。此外，由于包含肿瘤的目标段被充气，侧支通气可能帮助获得额外的切缘，因此在切缘方面这种方法也有优势 。然而，其再现性问题仍然存在，因为侧支通气状况和/或气道分泌物可能变化，从而影响分界线的清晰度 。

术中靶段识别 (II)：吲哚菁绿

ICG（吲哚菁绿）是一种在常规白光下呈绿色、在近红外光照射下可发出荧光的染料。利用这一特性，可通过近红外荧光胸腔镜显示由ICG示踪的段间平面。然而，目前荧光胸腔镜尚未被广泛应用于临床  （见表2）。

静脉注射 ICG

Misaki等报道，在术中结扎或切断供应目标段的肺动脉后静脉注射ICG 。使用荧光胸腔镜，可见目标段由于未被ICG灌注而呈暗色，而正常灌注ICG的肺组织呈明亮荧光（见图6C） 。该技术的主要优点是由麻醉医师静脉注射ICG非常简便 。虽然注入体内的ICG在循环中的停留时间只有几分钟，但在一次手术中可多次重复注射 。需要注意的是，如果误切除了错误的肺动脉分支，则将造成不可逆的结果。因此，如果对肺门解剖有疑问，应先使用止血带或Bulldog夹临时阻断候选的动脉分支，而非直接切断，以观察其示踪的段是否为计划切除的区域 。术中ICG血管造影还可用于在肺段切除术后发现意外缺血的肺段或区域，从而避免缺血并发症 。该技术的重要优点在于，它能够清晰地描绘段间线，而不受气道因素影响，在常规方法中，侧支通气和气道分泌物有时会干扰段间线的重现 。但是，由于肺气肿肺组织灌注较差，ICG标记的段间线在这类患者中可能不够准确或令人困惑 。即使在非肺气肿患者中，侧支循环或ICG扩散也可能导致无法正确辨识目标段 。据报道，在12%的患者中，ICG会扩散进入需切除的肺段，从而干扰对目标段的正确判断 ；这一现象与特定的肺段或肺气肿并无相关性 。除了侧支循环及方法本身可能失效之外，有时还存在肺段动脉的变异分支，其供血范围与支气管分布不一致，导致ICG染色结果误导判断（例如来自S6的一个副动脉分支供血S10a，而常规支气管分布不包含此供血） 。术前对三维影像的仔细检查有助于了解患者特殊的解剖结构 。综上所述，对于术中ICG示踪法，如果手术切缘严格依赖段间平面，其结果的可靠性仍是潜在问题 。

支气管内注射 ICG

该技术最初由Sekine等报道 。其目的是通过在术前经支气管镜或术中经插管向目标段支气管内注射ICG，使目标段着色。报道中作者使用荧光胸腔镜识别段间平面，而Oh等则使用普通胸腔镜识别ICG显现的蓝绿色区域 。与静脉注射ICG相比，染料在支气管肺泡内停留时间更长，因此无需重复注射 。该技术可以在肺门解剖及使用电凝分割肺实质时清晰显示段间界线 。

应用此技术必须准确找到目标段支气管。如果误将染料注入错误的支气管，将导致结果混乱且无法重新注射 。与充气-萎陷法类似，气道分泌物可能影响染料着色，使染色不均，从而造成段间平面模糊难辨 。

值得一提的是，ICG也可以作为单独的标记染料使用，例如结合支气管镜染色技术及电磁导航支气管镜（ENB）等手段，将ICG注射在肺内作为标记 。此外，如果重复上述过程在肺内制作多个标记，则ICG还可以用于虚拟辅助肺段标记（VAL-MAP），这一技术将在后续章节讨论 。

肺段切除术中的定位技术

对于体积很小、术中难以触及的肺结节，常用的定位技术包括但不限于：置入钩形钢丝或微线圈，或注射染料、硫酸钡或其他造影剂等 。有些定位装置可经支气管镜（包括ENB电磁导航支气管镜）放置到病变附近，或者经皮在CT引导下放置 。类似于遇到术中确定恶性后可扩大手术范围至肺叶切除的情形，如果肺段切除范围较大（如行下叶基底段群切除术），术中有时需要先进行非计划的楔形切除活检确认病变，从而决定是否继续全段切除 。另一方面，如果目标切除的范围很小，在大多数情况下应避免先行楔形切除活检，因为楔形切除会明显改变肺组织形态，使随后的肺段切除术在定位和分割方面变得更加困难，甚至不准确 。

定位技术同样可用于解剖性肺段切除术，以辅助确定切除范围 。在解剖性肺段切除术中，定位技术通常是对识别段间平面方法的补充。如果段间平面已经能够被精确清晰地识别，并且结节及其周围预定的切缘完全包含在目标肺段内，那么理论上无需使用额外的定位技术：解剖性肺段的切除本身就应该能完整切除结节（正如肺叶切除术可以完全切除肺叶内的病灶） 。然而，在现实中，任何识别段间平面的方法都可能存在不确定性，这意味着在解剖性肺段切除术中有必要借助定位技术 。

通常，定位技术（例如放置钩形钢丝）常与另一种识别段间平面的技术联合使用，如充气-萎陷法（见图6D） 。为了获得足够的切缘，可以根据定位技术提供的信息，将切除范围扩展至超出解剖学段的界线（即扩大肺段切除术） 。

术中靶段识别和定位：VAL-MAP

VAL-MAP（虚拟辅助肺段标记）是一种支气管镜引导的多点染色标记技术，于2012年首次被报道 。在VAL-MAP中，术者通过虚拟支气管镜规划多个标记点，然后经一根钝头导管注入染料（原始方法中使用靛胭脂）于多个预定肺内位置 。与其他定位技术类似，该方法最初是为定位难以触及的肺结节而开发的，本质上作为CT引导下定位（其主要风险是空气栓塞）的替代方案 。然而，人们发现VAL-MAP在肺内形成的多个标记点可以提供几何位置信息，其应用范围遂扩展到肺段切除术（见图6E） 。

在VAL-MAP中，可将染料注射于靠近段间平面的肺组织，无论是从目标段内的支气管分支注射，还是从邻近目标段的支气管注射均可（见图7） 。与支气管内注射ICG类似，染料将局限在注射所在的肺段内，从而大致标示出段间界线 。标记点可以放置在目标段的边缘转角处。此外，在VAL-MAP中制作的染色标记并不局限于解剖学段的内部，特别是可以为了指示适当的切缘而将标记置于解剖段之外的部位 。通过这种方式，肺段切除术中的VAL-MAP可被视为定位技术与充气-萎陷等段间识别技术相结合的扩展应用（参见“肺段切除术中的定位技术”一节） 。借助VAL-MAP，可以轻松且灵活地设计切除线，突破常规解剖段的限制 。此外，这一技术强调了术前规划切除线与术中实现的一致性（即“重复性”） 。使用该技术需要在术后进行肺段标记后的CT扫描 。通过确认实际标记的位置及其与肿瘤和目标肺段等结构的关系，VAL-MAP被认为是一种高度可靠且重复性好的技术 。

另一方面，该方法的技术局限在于，与其他识别段间平面或定位的技术相比，它需要更多的术前准备。一些情况下可借助电磁导航支气管镜（ENB）以部分克服相关挑战 。

另一个重要的局限是，VAL-MAP制作的染色标记仅局限于肺表面，这可能无法保证获取位于肺深部的足够切缘。即使肺表面的切除线恰到好处，深部肺实质内的切缘仍可能不足。这一点其实是各种段间平面识别技术的通病，我们将在下一节进一步讨论 。

图7 VAL-MAP辅助肺段切除术的原理。(A) 在VAL-MAP中，一个理想的染色标记应局限于单个一级小叶内，而不会跨越段间平面；(B,C) 将标记点放置在段间静脉分界的段间线附近。阴影区域为目标段。标记可从位于目标段内的支气管放置（B），或从邻近段的支气管放置（C）；(D) 右下叶行S8+9联合肺段切除术的一例。相应的三维影像示出了通过VAL-MAP在计划切除线附近（尤其是拐角处）放置的五个标记点（[color=#576B95 !important][url=]#1–[/url][color=#576B95 !important][url=]#5[/url]）。灰色区域为目标切除的肺段。VAL-MAP：虚拟辅助肺段标记  。

深部病灶行肺段切除术时切缘受到威胁

无论采用何种方法，大多数段间线通常仅局限于肺表面，因为术者在术中只能从肺表面观察肺实质 。我们最近发现，这一技术局限对解剖性肺段切除术的手术切缘有重要的负面影响 。虽然与楔形切除相比，由于进行了肺门结构的离断，肺段切除术表面上看能够提供更充足的切缘，但我们先前的研究发现，当切除肺深部的肿瘤时，肺段切除和楔形切除获得不足切缘的比例（即切缘失败率）相似 。在该研究中，我们并未常规进行冰冻切片分析，但如果术中怀疑切缘阳性或术者认为切缘不足，则会追加切除邻近肺段或转换为肺叶切除术 。然而，在该研究的分析中，所有需要改变切除方案的病例都被视为“切缘失败”，因为研究目的在于评估术前切除计划的有效性和重复性（使用VAL-MAP） 。重要的是，我们认为这种局限对于采用其他段间平面识别技术（例如充气-萎陷法）的解剖性肺段切除术同样存在 。两种术式相似的切缘失败率，很可能反映了在呈圆锥形的肺段内形成段间平面的风险，它会危及手术切缘 。

为克服上述挑战，我们最近开发了“VAL-MAP 2.0”技术 。该新技术结合了染色标记与支气管镜深部放置铂微线圈的方法（见图8C） 。Tokushima大学的一组研究者提出了支气管镜放置微线圈的定位方法 。我们的新技术VAL-MAP 2.0借鉴了VAL-MAP的原理，将微线圈放置于距离肿瘤有一定距离的肺实质深部，以指示适当的切除线，而非直接置于肿瘤附近（见图8C,D） 。我们的初步研究显示了这一方法的良好效果 ，目前我们正在日本开展多中心的前瞻性研究。希望这一新技术能够克服解剖性肺段切除术中常见的挑战。

图8 针对肺段切除术中切除深部肿瘤时获取足够切缘的挑战及潜在解决方案。(A) 针对较浅表肿瘤的锥形肺段切除术，切缘（箭头）充足；(B) 针对深部肿瘤的锥形肺段切除术。尽管向肺门方向的切缘(a)足够，但侧面的切缘(b)可能不足；(C) 潜在的解决方案：应用VAL-MAP 2.0并使用微线圈。经支气管镜将微线圈放置在肺深部，以标示侧方的切缘界线；(D) 在VAL-MAP 2.0辅助下行肺段切除术的术中X线透视图。微线圈（箭头）指示了确保侧方切缘所需的适当深部切除线。(A)、(B)、(C)图中的蓝点为VAL-MAP过程中放置的染色标记  。

结论： 在规划解剖性肺段切除术时，有许多技术要点和问题需要考虑。虽然已经有多种不同的方法用于识别段间平面，但这些方法各自只能解决部分挑战，还有提高解剖性肺段切除术效果的很大空间。随着进一步的研究和技术发展，我们期待能够改进此项手术，使其更加安全有效。

利益冲突： 作者声明无利益冲突。

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