手术治疗原则（NSCL-B）

手术治疗原则（NSCL-B-1）
评估
•可切除性的判定、手术分期及肺切除术应由以肺癌手术为主要临床实践的胸外科医师执行。
•用于分期的CT和FDG-PET/CT检查应在进行手术评估前60天内完成。
•对于医学上可手术的病变，手术切除是首选的局部治疗方式（其他方式包括SABR、热消融（如射频消融以及冷冻治疗））。任何考虑接受根治性局部治疗的患者，其评估均应包含胸外科肿瘤学会诊。对于考虑对高风险或临界可手术患者进行SABR的情况，建议进行包括放疗科医师在内的多学科评估。
•在开始任何非急诊治疗前，应确定整体治疗计划以及所需的影像学检查。
•胸外科医生应积极参与有关肺癌患者的多学科讨论和会议（如多学科门诊和/或肿瘤委员会）。
•应对主动吸烟者提供咨询和戒烟支持（见<NCCN戒烟指南>）。虽然主动吸烟者术后肺部并发症的发生率略有增加，但这不应被视为手术的禁忌风险。外科医师不应仅因吸烟状态而拒绝为患者手术，因为手术是早期肺癌患者的主要治疗方式。

手术治疗原则（NSCL-B-2）
手术切除
•对于大多数非小细胞肺癌患者，解剖性肺切除术是首选。
•亚肺叶切除术——对于周围型T1ab N0肿瘤，应强烈考虑行肺段切除术和楔形切除术。 [1] , [2]
•亚肺叶切除术应达到肺实质切缘≥2cm或≥结节大小。
•亚肺叶切除还应取样适当的N1和N2淋巴结站，除非技术不可行或会显著增加手术风险。
•对于肺储备功能差或存在其他主要合并症而不适合行肺叶切除术的经筛选患者，肺段切除术（首选）或楔形切除术是合适的。
•对于无解剖或手术禁忌证的患者，应强烈考虑微创手术（VATS或机器人辅助入路），前提是不影响胸外科标准的肿瘤学和淋巴结清扫原则，且外科医师已经掌握并持续保持这些技术的熟练度。
•在具有丰富VATS经验的高手术量医疗中心，对经筛选患者实施VATS肺叶切除术可改善近期结局（即疼痛减轻、住院时间缩短、功能恢复更快、并发症减少），且不影响癌症结局。 [3]
•在解剖上合适且能达到切缘阴性切除的情况下，保留肺组织的解剖性切除术（袖状肺叶切除术）优于全肺切除术。
•T3（侵犯）和T4局部侵犯性肿瘤需要对受累结构进行整块切除并确保切缘阴性。如果外科医师或医疗中心对能否达到完全切除存在不确定性，应考虑向高手术量专科中心寻求额外外科意见。

手术治疗原则（NSCL-B-3）
切缘与淋巴结评估
•手术病理相关性评估对于判断可疑切缘过近或切缘阳性至关重要，因为这些可能并不代表真实切缘，或并非真正代表局部复发风险区域（例如，在已另行隆突下淋巴结清扫的情况下，主支气管或中间支气管的内侧表面；与主动脉无粘连时主动脉旁的胸膜切缘）。
•N1和N2淋巴结切除及定位应作为肺癌切除术的常规组成部分——至少取样一个N1站和三个N2站，或完成完全淋巴结清扫。术前通过EBUS或纵隔镜取样应作为N2评估的一部分，以实现采集三个N2淋巴结站。
•对于因N2病变接受切除的患者，需要进行正式的同侧淋巴结清扫。
•完全切除需要切缘阴性、系统性淋巴结清扫或采样，以及最高纵隔淋巴结无肿瘤累及。当存在切缘受累、阳性淋巴结未切除、或胸腔积液或心包积液阳性时，切除定义为不完全。切缘阴性的完全切除称为R0，显微镜下切缘阳性为R1，大体肿瘤残留未切除为R2。
•临床分期为IB期或更高分期，或存在高风险因素的患者，应转诊至肿瘤内科进行评估。
•对于N2病变的患者，考虑转诊至放疗科。

手术治疗原则（NSCL-B-3,4）
手术在N2期非小细胞肺癌患者中的作用
对于经病理学证实的N2期病变患者，手术的作用仍存在争议 [4] 。两项随机试验评估了手术在这类人群中的作用，但均未显示手术可带来总生存获益 [5] , [6] 。然而，这类患者具有异质性，专家组认为，这些试验未能充分评估N2病变异质性中存在的细微差别以及手术在特定临床情况下可能带来的肿瘤学获益。
•在治疗开始前，应通过影像学和有创分期积极确定N2病变的存在与否，因为纵隔淋巴结病变的存在对预后和治疗决策具有深远影响（见 NSCL-1 、 NSCL-2 、 NSCL-3 、 NSCL-5 、 NSCL-8 、 NSCL-11 、 NSCL-13 和 NSCL-14 ）。
•肺切除术中发现隐匿性N2淋巴结阳性的患者，应继续按计划完成切除术并完成正式淋巴结清扫。若患者在接受VATS或机器人手术时发现N2病变，外科医生可考虑中止手术，以便在术前进行诱导治疗；但继续完成手术也是可选方案。
•对于N2淋巴结阳性的患者，应在任何治疗开始前由多学科团队（包括以胸部肿瘤学为主要临床实践的胸外科医师和放疗科医师）确定手术的作用。 [7]
•在开始新辅助治疗之前，应有较高的完全切除可能性。通过新辅助治疗诱导可切除性的方法尚未得到证实。
•N2淋巴结阳性的存在显著增加了N3淋巴结阳性的可能性。纵隔的病理学评估必须包括对隆突下站和对侧淋巴结的评估。EBUS±EUS是纵隔镜之外用于微创病理学分期的补充技术。即使使用了这些方法，在最终治疗决策前，对受累淋巴结站的数量进行充分评估，以及对阴性对侧淋巴结进行活检和记录，仍然非常重要。
•重复纵隔镜检查虽然可行，但在技术上存在困难，且准确性低于初次纵隔镜检查。一种可行的策略是在初始治疗前评估中进行EBUS（±EUS），并将纵隔镜保留用于新辅助治疗后的淋巴结再分期。 [8]
•对于单个淋巴结＜3cm的患者，可考虑采用包含手术切除的多学科综合治疗模式。 [4] , [9] , [10]
•诱导治疗后的再分期结果较难解读，但应进行CT±FDG-PET/CT检查以排除疾病进展或间隔期内出现转移性病变。
•新辅助治疗后纵隔阴性的患者预后较好。 [10] , [11]
•一项大型多中心试验的数据显示，新辅助放化疗后行全肺切除术的并发症发生率和死亡率不可接受 [5] 。但是，目前尚不清楚，仅接受新辅助化疗后行肺切除术是否也存在同样情况。此外，许多研究团队以单中心经验质疑了该协作组的研究结果，证明诱导治疗后行全肺切除术是安全的 [12] , [13] , [14] , [15] 。此外，对于可手术的IIIA期（N2）患者，与诱导化疗相比，尚无证据表明诱导方案中加入放疗可改善预后 [16] 。

手术治疗原则（NSCL-B-5）
手术在N2期NSCLC患者中的作用的问卷调整
NCCN在2024年向成员机构发放了一份关于N2疾病患者治疗方法的问卷。他们的回答反映了在处理这一棘手临床问题时的实践模式。
•所有NCCN成员机构均采用包含手术的多学科综合疗法治疗经筛选的N2患者。
•所有NCCN成员机构均考虑对单站、非巨块型N2疾病进行手术治疗。
  ▸100%的机构考虑在新辅助治疗后进行手术
  ▸33%的机构考虑对单站、非巨块型N2疾病进行初始手术
  ▸没有机构考虑对多站或巨块型（≥3cm）N2疾病进行初始手术
•新辅助治疗后，100%的机构考虑对单站、非巨块型N2疾病进行手术
  ▸76%的机构考虑对单站、巨块型（≥3cm）疾病进行手术
  ▸67%的机构考虑对多站、非巨块型疾病进行手术
  ▸27%的机构考虑对多站、巨块型（≥3cm）疾病进行手术
•所有NCCN成员机构在大多数情况下更倾向于使用新辅助化疗±免疫治疗。
  ▸没有机构在大多数情况下使用放化疗。
•85%的机构要求新辅助诱导治疗后影像学评估至少为疾病稳定，才会考虑手术。
  ▸没有机构要求纵隔淋巴结达到影像学完全缓解。
  ▸94%的机构不要求纵隔淋巴结达到病理学完全缓解。
  ▸82%的机构不采用纵隔淋巴结病理学评估来做出最终的手术决策。
•76%的机构会考虑在新辅助化疗后进行全肺切除术。
•54%的机构会考虑对残留N2阳性病变进行辅助放疗，但只有9%的机构会考虑对N2病理学完全缓解的患者进行放疗。
•对于已切除的III期肿瘤，如果PD-L1阴性，30%的成员机构给予辅助免疫治疗，24%的机构考虑给予。
  ▸如果PD-L1为1%-49%，81%的机构给予，13%的机构考虑给予
  ▸如果PD-L1≥50%，91%的机构给予，9%的机构考虑给予
•如果接受了新辅助化学免疫治疗且达到病理学完全缓解，约四分之一的成员机构（24%）推荐进行辅助治疗，27%的机构考虑进行辅助治疗。

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来源：NCCN：非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer）   NCCN-NSCLC-2026V6