放射治疗原则（SCL-F）

基本原则:

●肺癌放疗的基本原则---包括常用缩略语、临床与技术专业标准及质量保证要求，以及放疗定位、计划和实施原则---详见<NCCN 非小细胞肺癌指南>，见 ( NSCL-C-1 )，这些原则同样适用于小细胞肺癌的放疗。

●放疗在 SCLC 各分期中均具有潜在治疗价值，无论是根治性还是姑息性治疗。在制定治疗策略早期，所有患者都应接受放射肿瘤学评估，作为多学科诊疗讨论的组成部分。

●现代放疗的关键要素包括：规范定位、精准靶区定义、适形放疗（CRT）计划及确保治疗精准实施，以最大化肿瘤控制并最小化治疗毒性。最低标准为 CT 定位三维适形放疗（3D-CRT），需采用多野照射且每日实施全野治疗。

●当需要满足肿瘤剂量要求同时保护正常组织时，应采用更先进技术。这些技术包括（但不限于）： 4D-CT 和/或 FDG-PET/CT 定位、调强放疗（IMRT）/容积旋转调强放疗（VMAT）、影像引导放疗（IGRT）及运动管理策略。基于同步放化疗时毒性降低的优势，IMRT 优于 3D-CRT。相关质量保证措施是必不可少的，详见<NCCN非小细胞肺癌指南>，（  NSCL-C-1）。

●重要参考文献包括 ASTRO 指南和美国放射学会指南。

基本治疗信息：
局限期:

●对于临床分期 I-IIA 期（T1-2，N0，M0），已接受肺叶切除术且最终病理显示区域淋巴结受累的患者，推荐对病理 N2期进行术后放疗 ，病理 N1 期可考虑序贯或同步化疗后实施放疗。推荐参照非小细胞肺癌（NSCLC）术后放疗原则（包括靶区范围和剂量）相关指南执行。

●经选择的 I-IIA期（T1-2，N0，M0） SCLC 患者，若存在医学原因无法手术或决定不进行手术治疗，可考虑对原发灶实施立体定向消融放疗（SABR），亦称立体定向体部放疗（SBRT），后续辅以全身治疗。SCLC 的 SABR 治疗原则与 NSCLC 相似，参见<NCCN非小细胞肺癌指南>（  NSCL-C-1 ）。

●时机：放疗与全身治疗同步进行为标准方案且优于序贯化放疗 ，放疗应尽早启动，建议在全身治疗的第 1 或第 2 周期开始（1类证据） 。从任何治疗开始到放疗结束的时间越短（SER）与生存率显著改善相关。

●靶区定义：放疗靶区范围应根据治疗前 FDG-PET 扫描、放疗计划制定时的 CT 扫描以及所有阳性活检结果来确定。推荐采用 FDG-PET/CT 检查，最佳时间窗为治疗前 4 周内，最长不超过 8 周。理想情况下，FDG-PET/CT 应在治疗体位下完成采集。

●传统上，临床未受累的纵隔淋巴结会被纳入放疗靶区范围，而未受累的锁骨上淋巴结通常不予包含。多项更现代的回顾性和前瞻性研究系列表明，省略选择性淋巴结照射（ENI）可导致较低的孤立性淋巴结复发率(0-11%，大多<5%)，尤其是当联合 FDG-PET 分期/靶区定义时（复发率为1.7%-3%） 。近期前瞻性临床试验（包括 CALGB 30610/RTOG 0538 和 EORTC 08072 （CONVERT）试验）已省略 ENI。虽然这些试验对是否包含同侧肺门靶区（即使未明显受累）存在差异，但该做法可能具有合理性。

●对于在放疗前接受全身治疗的患者，大体肿瘤靶区（GTV）可限定为诱导全身治疗后的病灶范围以避免过度毒性。但应覆盖初始受累淋巴结区域（无需包含其全身治疗前的完整范围）。

●剂量与方案：对于局限期 SCLC，目前尚未确立最佳放疗剂量和治疗方案。

▸根据 III 期随机临床试验 INT 0096 结果，3周内给予 45 Gy（1.5 Gy每日两次）(BID）的治疗方案（1类证据）优于5周内给予 45 Gy(1.8Gy每日)的方案。采用 BID 分割照射时，两次照射间隔应至少 6 小时以确保正常组织修复。

▸挪威和加拿大的回顾性研究及 II 期随机试验表明，3 周内给予 40-42 Gy 的类似加速方案（每日单次分割）与 3 周内 45 Gy BID 分割方案的疗效相当，不过后续实践中这些国家在每日单次与每日两次分割的选择上存在差异

▸若采用常规每日单次分割放疗，推荐使用 66-70 Gy 更高剂量两项 III 期随机试验未证明 6.5周 66 Gy/每日2 Gy（欧洲 CONVERT 试验）或 7周 70 Gy/每日2 Gy（CALGB 30610/RTOG 0538）方案优于 3周 45 Gy/1.5 Gy BID方案，但总生存期和毒性反应相似。

▸近期 II 期随机试验提示，4-5周内给予 60-65 Gy的 BID 或每日分割加速放疗可能较 3 周 45 Gy BID方案延长总生存或无进展生存期。另一项随机 III 期试验显示，3周内 30次 BID 分割照射中采用 54 Gy大体肿瘤体积同步整合推量（SIB）的高剂量加速方案，较标准 3 周 45 Gy/30次 BID 方案具有生存优势。这些研究支持高剂量加速放疗联合同步化疗的益处。

▸对于完成放化疗后未进展的患者，度伐利尤单抗辅助免疫治疗已被证实可显著改善生存。目前免疫治疗背景下放疗的最佳剂量和方案尚未明确。

广泛期:

●巩固性胸部放疗对免疫治疗前对全身治疗达到完全缓解或良好缓解的 ES-SCLC 特定患者群体具有临床获益，尤其适用于存在胸部残留病灶且胸腔外转移病灶负荷较低的患者。研究数据表明，采用根治剂量方案的巩固性胸部放疗耐受性良好，能减少症状性胸部复发，并提高部分患者的长期生存率。荷兰 CREST 随机试验对化疗后缓解（未接受免疫治疗）的 ES-SCLC 患者采用中等剂量胸部放疗（30Gy/10次）方案，结果显示 2 年总生存率和 6 个月无进展生存率显著改善，但方案预设的 1 年总生存率主要终点未显著提高。后续探索性分析发现，巩固性胸部放疗的生存获益仅见于全身治疗后存在胸部残留病灶的大多数患者群体。

●巩固性胸部放疗的剂量与分割方案应个体化制定，预期生存期较长的患者可选择从 30Gy/10次常规分割至根治性剂量方案的范围。

●基于两项随机试验结果，化疗期间及后续免疫治疗已成为一线治疗方案，但这两项研究未纳入巩固性胸部放疗。尽管如此，对于符合上述选择标准的患者，仍可考虑在化学免疫联合治疗后（维持免疫治疗期间或之前）实施巩固性胸部放疗（关于最佳序贯方案或安全性的数据有限）。RAPTOR/NRG LU007 试验正在评估化学免疫联合治疗背景下胸部放疗的临床获益。

正常组织剂量的限制:

●正常组织剂量限制取决于肿瘤大小和位置。对于相似的放疗处方剂量，非小细胞肺癌（NSCLC）采用的正常组织限制标准同样适用，见(   NSCL-C-1 )
●当采用加速放疗方案（如，BID）或较低总放疗剂量（如，45 Gy）时，应使用更为保守的限制标准。采用加速方案（如，3-5 周疗程）时，建议参照 CALGB 30610/RTOG 0538 研究方案中的脊髓剂量限制标准：即对于 3 周内 45 Gy/BID，脊髓最大剂量（包括散射辐射）应限制在≤41 Gy；对于疗程更长的方案，则应限制在≤50 Gy。

预防性全脑照射(Prophylactic Cranial Irradiation，PCI):

●对于初始治疗反应良好的局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）患者，既往临床试验的荟萃分析显示预防性脑照射（PCI）可降低脑转移发生率并提高总生存率 。值得注意的是，这些作为 LS-SCLC 患者 PCI 推荐依据的研究均未采用脑部 MRI 分期，也未使用 FDG-PET 扫描进行整体分期。

●PCI 对接受根治性治疗的极早期 LS-SCLC 患者（即病理分期 I-IIA 期（T1-2，N0，M0）的获益尚不明确 。这类患者发生脑转移的风险低于更晚期的 LS-SCLC 患者，可能无法从 PCI 中获益 对于未接受 PCI 的患者，推荐进行脑部 MRI 监测 。但对于完全切除术后发现病理分期为 IIB 或 III 期 SCLC 的患者，PCI 可能具有获益该问题正在进行的 NCI 协作组试验 SWOG S1827/MAVERICK（脑 MRI 监测 ± PCI）中评估，该研究纳入了接受手术切除的患者群体（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04155034）。对于全身治疗有效的广泛期 SCLC（ES-SCLC）患者，PCI 可降低脑转移发生率。欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）的随机试验发现 PCI 可提高总生存率 [44] 。但日本的一项随机试验显示，在基线 MRI 未发现脑转移的患者中，与常规 MRI 监测及发现无症状脑转移后治疗相比，PCI 并未改善总生存 。无论是否接受 PCI，均建议对所有患者进行脑转移监测影像学检查。

●全脑 PCI 的推荐剂量为 25Gy/10次常规分割。对于特定广泛期患者，可采用短程方案（如 20Gy/5次）。大型随机试验（PCI 99-01）显示，与 25Gy 相比，接受 36Gy 剂量治疗的患者死亡率更高且慢性神经毒性更显著。

●神经认知功能：年龄增长和较高剂量是慢性神经毒性发生的最强预测因素。RTOG 0212 试验中，83%＞60岁患者在 PCI 后 12 个月出现慢性神经毒性，而＜60岁患者仅56%（P=0.009）  对于体能状态（PS）差或神经认知功能受损的患者，不推荐 PCI。对于神经认知功能正常且经 MRI 和 FDG-PET 分期的 SCLC 患者，PCI 的作用（尤其是局限期）仍存在争议，目前正在 III 期 SWOG S1827/MAVERICK 试验中评估，该研究比较了 PCI（活性对照）与 MRI 监测（实验组）在局限期和广泛期患者中的应用（https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04155034）。

●应在初始治疗的急性毒性反应缓解后实施 PCI。对于 PS 差或神经认知功能受损的患者，不建议进行 PCI。

●实施 PCI 时，可考虑在放疗期间及之后加用美金刚，该药物已被证实可减轻脑转移患者全脑放疗（WBRT）后的神经认知功能损害。RTOG 0614 研究中采用的美金刚给药方案为：第1周（WBRT 第 1 天开始）每日晨服 5mg；第 2 周每日早晚各 5mg；第 3 周晨服 10mg/晚服 5mg；第 4-24 周每日早晚各 10mg。见<NCCN中枢神经系统肿瘤指南>。采用 IMRT 技术的海马回避（HA）PCI 可作为保留认知功能的潜在策略。一项 III 期随机试验显示，在混合组织学类型脑转移患者中，HA-WBRT 较传统 WBRT 能显著改善认知功能保留和患者报告预后。 但在 SCLC 患者中，HA-PCI 与传统 PCI 的对比研究结果存在分歧：一项试验显示两者认知功能无差异，而另一项试验则报告 HA-PCI 能改善认知功能保留  。一项关于 HA-PCI 与传统 PCI 的规模更大的 NRG CC003 随机试验已完成入组，结果待公布

●正在进行的 SWOG S1827/MAVERICK 随机试验旨在评估：对于 LS-SCLC 和 ES-SCLC 患者，单独脑 MRI 监测在总生存期方面是否不劣于 MRI 监测联合PCI

脑转移：

●脑转移传统上采用 WBRT 治疗；但对转移灶数量较少的特定患者，立体定向放疗（SRT）/放射外科（SRS）可能是更合适的选择。目前 NRG CC009 随机试验正在比较 SRS 与海马保护性 WBRT 联合美金刚在该情境下的疗效。

●WBRT 推荐剂量为 30Gy/10次常规分割。建议在放疗期间及之后加用美金刚（具体给药方案参见"预防性脑照射"部分的美金刚用法）

●对于 PCI 后出现脑转移的患者，经严格筛选后可考虑重复 WBRT 治疗 ，条件允许，优先选择SRS .

●对预后较好（如，预期生存期≥4个月）的患者，推荐采用 IMRT 技术的海马保护性 WBRT 联合美金刚方案，因其较传统 WBRT 联合美金刚方案能更好地保护认知功能 。但需注意，NRG CC001 研究排除了以下情况：转移灶距海马 5mm以内、软脑膜转移及其他高风险特征患者 。虽然 CC001 未纳入 SCLC来 源的脑转移患者，但将其研究结果外推至 SCLC 患者是合理的。

颅外转移灶姑息放疗：
●适用于其他实体瘤的常规姑息放疗剂量分割方案（如，30Gy/10次、20Gy/5次、8Gy/单次）同样适用于大多数 SCLC 转移患者的症状缓解。

●对特定患者（如，肿瘤邻近危险器官、再程放疗或预后较好者），可采用 IMRT 等适形技术，和/或更高剂量强度的方法，包括 SABR 或 SRS。

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