左肺下叶外基底段（LS9）切除术

左肺下叶外基底段（LS9）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 入胸探查，确定手术方案。将下肺牵向后下方，显露斜裂，打开肺动脉鞘。解剖显露背段动脉（A6）和基底干动脉(A7-10)，分离出两支动脉间的间隙，其下方即可见背段支气管(B6)和基底干支气管（B7-10），基底段支气管紧紧行于基底段动脉各支的内侧。
• 进一步解剖基底干动脉，识别外基底段动脉支（A9），确定后结扎切断。如有条件，ICG定位相应动脉流域。
• 分离下肺初带，并将下肺牵向前上方，切开下肺静脉后方纵隔胸膜直至中间段支气管水平。
• 分离下肺静脉，通常可见3-4支基底段静脉分别汇入下肺静脉，或汇合成2支再汇入下肺静脉。确认来自外基底段的静脉，将静脉表面肺组织尽可能向远心端纯性分离，予以分别结扎。考虑到可能有跨段静脉的存在，只要不影响完整段切除和足够切缘就可以，不必全部切断。
• 解剖显露并识别外基底段支气管（B9）。结扎切断B9。注意背段支气管和其余基底段支气管是否能够保持通畅和不扭曲。
• 予纯氧充分鼓肺至下叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至S6、S7、S8、S10基底段肺组织全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S9肺组织之间形成清晰的分界线。有条件可以单独或者结合使用吲哚菁绿（ICG）反染确定段间裂平面。使用电凝或直线切割缝合器沿段间平面切割完整分离S9。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 外基底段（S9）血管解剖变导较多，且位置较深，显露困难。S9由于其支气管较其他基底段支气管为小，故其分布范围亦较小，且其血管变异亦较多并位置较深，故多不适宜行单独的S9切除术。建议S9+S10联合肺段切除术。单独的S9切除术仅在特殊情况下采用。
• A9与A10是基底动脉干的最终两支分支，大多共干发出，位于A8背侧。但亦有少数A8、A9共干或A8、A9、A10均单独起源于基底动脉干。当A9难以辨认时，由于S6与S7-10已经分开，右肺动脉的终末支A10的位置则变得浅显而较易辨认，故可先离断最靠背侧的A10，清晰暴露B9+10，再依据B9+10来最终判A9及其分支。
• 多数下基底静脉由V10或V9+10组成，在S9+10切除术中，其多属于段内静脉，故可以直接离断。但基底段静脉解剖颇为复杂，在未能清晰辨认走向时切勿轻易离断。在整个操作过程中，V6、上基底静脉及下基底静脉均需充分游离，只有明确S9+10的静脉方可离断。
• 在切开S6与S7-10时，可根据V6b+c来作为段间平面界线。也可暂时夹闭B6后鼓肺，不张的S6与迅速膨胀的S7-10之间的界限即为S6与S7-10的分界线。
• 尖下段支气管（B*）是由Neil于1917年首次报道的，尽管不在正式命名的肺段支气管B1-B10之内，但其在右下肺叶中并不少见，据文献报道出现的概率在48%-61%。B*多数起源于右下叶基底干支气管B8与B9之间，分布于背段与外侧基底段和后基底段之间的区域，可为1-2支，伴行相同数目的起源于基底动脉干的尖下腳脉（A*），但亦有A*分支起源于A10的报道。尖下段静脉（V*）则很不恒定，可分别注入不同的下叶静脉或者缺如。在手术过程中需警惕S*的存在而干扰对解剖结构的辨认。
• S9+10切除术后，可造成S6与S7+8的游离，术中可将S6与S3缝合数针，将S7+8与S4+5缝合数针，或S6与S7+8缝合数针以防术后扭转。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

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编撰：杨学宁

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参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• 陈亮,朱全 主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
• Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
• 王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017