4-静脉血栓栓塞症（VTE）高危人群、临床表现和诊断

一、静脉血栓栓塞症（VTE）高危因素和高危人群

（一）高危因素
血管内膜损伤、血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的主要原因。

• 血管内膜损伤常见于多发性创伤、骨科大手术、化学性损伤、感染性损伤，中心静脉插管、人工血管、血管腔内移植物等患者。
• 静脉血流缓慢：既往DVT 病史、术中应用止血带、脊柱骨折及脊髓损伤、骨盆，髋骨，长骨骨折，心力衰竭和呼吸衰竭，心肌梗死，制动。
• 血液高凝状态：高龄、肥胖、输血、静脉曲张，糖尿病，吸烟，恶性肿瘤，红细胞增多、巨球蛋白血症、骨髓异常增殖综合征、化疗，长期使用避孕药，激素替代治疗的患者。
  

（二）VTE高危人群

• 卧床≥3d、既往VTE 病史、>40 岁、脱水、肥胖[体质指数 (BMI)>30kg／m2]、遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩；
• 手术、创伤等；
• 恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓异常增生综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿、静脉曲张、炎性肠病等；
• 需肿瘤化疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气等。
  

二、临床表现

1. 浅表血栓性静脉炎（SVT）

• 局部触痛、红斑
• 坚硬条索
• 超声检查DVT阴性
  

2. 深静脉血栓形成（DVT）

• 疼痛
• 静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿
  

3. 肺栓塞（PE）
   病因：

• 肺肿瘤：被认为是最常见的原因
• 肺移植或肺叶切除术的并发症
• 射频消融的并发症
• 纤维化纵隔炎
• 二尖瓣狭窄伴左心房血栓
• 肺门扭转
• 高凝状态
• 特发性
  

    临床表现：
    通常症状和体征是非特异性的，可以是急性（肺梗塞）到更缓慢（进行性或复发性肺水肿）。

• 不明原因呼吸急促，呼吸困难
• 咯血
• 胸痛
• 心动过速
• 情绪不安啊
• 晕厥
• 低氧血症，氧饱和度下降
• 发热
  

三、影像学检查

1. DVT/SVT

• 静脉超声：多普勒静脉超声检查是初步诊断DVT的首选影像学方法；多普勒超声可以进行静脉加压和静脉血流多普勒城乡，目前认为血管加压检查评估更权威。
• CT扫描
• MRI
• 静脉造影
  

2. PE

• CT血管造影（CTA）：初步诊断PE的首选成像方法；
• VQ扫描
• 肺血管造影（目前少用）
• 胸片
  

四、实验室检查

• 血常规、PT、aPTT
• 血清肌酐
• D-二聚体（D-dimer, DDI）
  

D-二聚体的说明：

• DDI异常升高疾病：急性心梗、肺炎、心衰、癌症、近期手术；
• DDI对确诊PE-DVT价值不大，但在VTE排除方面具有很高的阴性预测价值；
• 作为血栓性疾病溶栓治疗的特异性监测指标：
  ①溶栓后单含量在短时间内明显上升，而后逐渐下降，提示治疗有效；
  ②溶栓后单含量持续升高或下降缓慢，提示溶栓药物用量不足；
  ③溶栓治疗应持续到含量下降至正常范围，恢复正常的是停止溶栓的指征。
• 注意：不同疾病的溶栓治疗，DDI峰值变化的时间有所不同：
  ①DVT溶栓治疗时，DDI峰值常出现在24h或以后；
  ②慢性期DVT患者，溶栓前含量高于正常，而后溶栓后含量不升高，或迅速下降至正常范围，说明此时仅有少量新鲜血栓形成，大部分为机化的陈旧血栓，溶栓常不能收到满意效果；
  ③急性心梗、脑梗溶栓后1-6h达到峰值，24h降至溶栓治疗前水平；
  ④溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间的变化以防血栓复发。
  

五、VTE评估对象、时机及工具

• 评估对象：所有住院患者，儿科除外
• 评估时机： 患者入院 8h 内、手术后患者即时完成；活动改变及时评估。高危患者每三天评估一次，中低危患每周评估一次。
• 评估工具：内科患者建议使用Padua 风险评估表，外科住院患者建议使用Caprini 评估模型。高危及极高危患者使用抗凝药物前建议使用出血风险评估表进行评估。（详见外科住院患者出血风险评估表，抗凝治疗的出血的高危因素）
• 实施评估者：主管医生
  

六、病情观察

• 密切观察患者下肢皮温、颜色，有无肿胀、疼痛情况，及时识别静脉栓塞症的发生，一旦发生DVT，需绝对卧床休息，抬高患肢并制动，定时检测足背动脉搏动情况，测量下肢周径，患肢禁止热敷、按摩，以防血栓脱落。并密切观察患者有无肺栓塞症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽等临床表现。
• 必要时跟踪患者下肢血管超声情况及 血浆D-二聚体的变化。
• 抗凝药物治疗时，应准确执行医嘱，严密观察患者有无出血倾向等不良反应发生，定期检查凝血功能，血栓指标等。
  

静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理手册

微信扫二维码转发分享

游客，您所在的用户组（游客）暂无权限查看回复内容，请微信注册本站