ASCO：涎腺恶性肿瘤的治疗指南（2021）

Geiger JL, Ismaila N, Beadle B, Caudell JJ, Chau N, Deschler D, Glastonbury C, Kaufman M, Lamarre E, Lau HY, Licitra L, Moore MG, Rodriguez C, Roshal A, Seethala R, Swiecicki P, Ha P. Management of Salivary Gland Malignancy: ASCO Guideline. J Clin Oncol. 2021 Jun 10;39(17):1909-1941. doi: 10.1200/JCO.21.00449. Epub 2021 Apr 26. PMID: 33900808.

Management of Salivary Gland Malignancy: ASCO Guideline - PubMed

涎腺恶性肿瘤（SGMs）治疗指南共讨论了六个主要的临床问题，包括术前评估、手术诊断和治疗、合适的放射治疗技术、系统治疗的作用、随访评估、复发转移的治疗。

1.术前评估：
1.1 怀疑为涎腺癌的患者，应行影像学检查(颈部超声、原发病变和颈部的增强CT和/或MRI检查)(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
1.2 怀疑涎腺癌且邻近骨质受累的患者，应进行颈部增强CT检查(类型: 基于证据;证据质量:中等;推荐强度：强)
1.3 怀疑有神经侵犯和/或颅底侵犯的涎腺癌患者，应进行颈部和颅底的增强MRI检查(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
1.4 晚期高级别涎腺癌，可以行从颅底到大腿中段的PET/CT检查(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱)
1.5 应进行组织活检(细针穿刺活检[FNAB]或空芯针活检[CNB])，以鉴别涎腺癌与涎腺非恶性病变 (类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)
1.6 如果患者不合适FNAB或肿瘤位于位置较深的小唾液腺无法行FNAB，则可以进行CNB(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等)
1.7 病理学家应根据唾液腺FNABs的风险分层报告恶性肿瘤风险分级，并特别注意高级别特征(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
1.8 病理学家可能会对FNABs和空芯针活检组织进行额外的检测(如免疫组织化学检测或分子检测)，以支持恶性肿瘤的诊断和进行风险分级(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱)

2.诊断和手术治疗
2.1 组织学证实的涎腺恶性肿瘤，外科医生应行开放性手术切除(类型：基于证据；证据质量：高；推荐强度：强)
2.2 外科医生可以要求进行术中病理检查，以便决定术中切除范围和是否行颈清扫。可能导致身体重大伤害的操作，如面神经切除，不应仅依据术前或术中的诊断决定(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱)
2.3 对于位置表浅的T1或T2期低级别涎腺癌，外科医生可以进行腮腺部分切除术(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱)
2.4 由于高级别或晚期腮腺癌有腮腺内淋巴结转移的风险，外科医生应对任何高级别或晚期(T3-T4)腮腺癌进行至少一侧腮腺浅叶切除，同时考虑全腮腺或次全腮腺切除(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
2.5 对于术前面神经功能正常的患者，当肿瘤与神经之间有明确界限，外科医生应保留面神经(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
2.6 对于术前有面神经运动功能受损或发现其分支被恶性肿瘤包绕或明确受侵的患者，外科医生应切除受累的面神经分支(类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)   
2.7 对于颈部淋巴结阴性的T3、T4期肿瘤和高级别恶性肿瘤，外科医生应行选择性颈部淋巴结清扫而不是观察(类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)   
2.8 涎腺癌选择性颈部清扫的原则应根据原发肿瘤部位的不同进行同侧不同区域的选择性颈清扫。对于腮腺恶性肿瘤，清扫的区域可以包括2-4区淋巴引流区(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中度)   
2.9 对于cN+，外科医生可以对患侧受累淋巴结所在的区域和有转移风险的区域及邻近引流区进行颈部清扫，最多可清扫1-5区淋巴引流区(类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中度)   
2.10 可切除的局部区域复发病变且无远处转移的情况下，无论以前的治疗方案如何，都应该行肿瘤再次切除、进行适当的手术重建和康复(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)  
2.11 可切除的局部区域复发病变且有远处转移的情况下，无论以前的治疗方案如何，如果转移病变不是迅速进展或致命，应行姑息性肿瘤切除和适当的手术重建和康复(类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)   
2.12 复发涎腺癌接受再次手术的患者应该评估是否需要辅助治疗(类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)

3.放射治疗   
3.1 所有切除的腺样囊性癌(ACC)都应接受术后放射治疗(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
3.2 具有以下特征的患者应行术后放疗：高级别肿瘤，切缘阳性；神经侵犯；淋巴结转移；淋巴或血管侵犯；T3-T4肿瘤(类型：基于证据；证据质量：中等；推荐强度：强)
3.3 近切缘或肿瘤中等级别的患者可以行术后放疗 (类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：弱)
3.4 术后放疗，高剂量区应包括涎腺术后瘤床区和合适的淋巴引流区，常规分割照射剂量至少60Gy (类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：强)
3.5 在有神经侵犯的情况下，需要包括受累的神经至颅底，给予预防剂量或中等剂量照射（46-54 Gy，2 Gy/次）(类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中等)
3.6 T3-T4和高级别肿瘤需要行选择性淋巴引流区照射(类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中度)
3.7 放射治疗应在手术后8周内开始(类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中度)
3.8 粒子治疗，包括质子、中子和碳离子治疗，可以用于SGM患者；没有证据表明重粒子疗法优于光子或电子疗法 (类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：弱)
3.9 cN0患者可根据以下适应症进行选择性颈部放射治疗（≥46 Gy）：T3-T4或高级别恶性肿瘤(类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)
3.10 不适合手术切除的SGM患者(肿瘤侵及广泛或有内科合并症)应行放射治疗 (类型：基于证据；证据质量：中度；推荐强度：中度)注意：高剂量区应该包括涎腺区肿瘤和任何受累的淋巴结。

4.系统治疗
4.1 在接受辅助放射治疗过程中，除临床试验外，不常规行同步化疗 (类型：基于证据；证据质量：低；推荐强度：中等) 注：目前没有随机试验比较接受术后放疗与术后同步放化疗的涎腺癌患者的生存差异。只有回顾性分析研究支持高风险特征患者单独接受术后放射治疗。有三项正在进行的临床试验(NCT01220583,NCT02776163,NCT02998385)。
4.2 不可手术的涎腺癌患者在接受放射治疗时，除临床试验外，不常规行同步化疗(类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中等)
4.3 雄激素受体(AR)和/或HER2-Neu表达阳性的唾液腺肿瘤患者，除临床试验外，不常规行辅助内分泌治疗或靶向治疗(类型：非正式共识；证据质量：不足；推荐强度：中等) 注：辅助内分泌治疗和HER2靶向治疗需要进一步的前瞻性研究，以确定最佳的持续时间、方案、疗效和毒性，然后才能推荐用于临床实践。

5.随访评估
5.1 临床随访需要完成病史采集和体格检查，随着涎腺癌治疗完成时间的推移，随访间隔时间可以逐渐延长(类型：非正式共识；证据质量：中度；推荐强度：中度)
5.2 原发灶治疗后的基线CT或MRI(对于无禁忌症的患者)和/或PET/CT应在所有治疗结束后3个月完成(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等)
5.3 治疗后2年内，每隔6-12个月复查一次原发部位的增强CT或MRI和胸部CT(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等)
5.4 第3-5年应根据患者症状和体格检查对原发部位和胸部进行随访检查。对于高级别肿瘤或临床病理特征提示预后较差的患者每年随访进行影像学检查(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等)
5.5 所有涎腺癌患者均应进行长期随访(5年以上)，每年复查一次。高级别肿瘤或临床病理特征提示预后较差的患者应每年做一次胸部CT检查 (类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等)

6.肿瘤复发转移的治疗
6.1出现肿瘤转移的患者可以评估能否进一步治疗，如局部消融治疗或全身治疗。这些治疗选择应与患者进行讨论，治疗选择取决于患者和肿瘤因素(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)
6.2  对于腺样囊性癌和/或生物学惰性且转移较少(即≤5个转移灶)的低级别肿瘤，可以行局部治疗，如手术(转移灶切除)或立体定向放射治疗，以延缓局部疾病的进展(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：弱)
6.3 以下情况，可以考虑系统治疗：(1)转移引起症状，且患者无法接受局部姑息治疗，(2)肿瘤生长可能损害器官功能，或(3)病变在过去6个月内增长超过20%(类型：非正式共识；证据质量：低；推荐强度：中等)
6.4 对于拟行系统治疗的腺样囊性癌患者，如果不能参加临床试验，可使用多靶点酪氨酸激酶抑制剂(TKI)，如乐伐替尼或索拉非尼(类型:基于证据；证据质量:低；推荐力度:中等)
6.5 对于非腺样囊性涎腺癌患者，如果不能参加临床试验，可以依据肿瘤分子改变(如AR、HER2和NTRK)选择对应的靶向药物治疗(类型:基于证据；证据质量:低；推荐力度:中等)
6.6有症状的患者可联合细胞毒性化疗药物治疗(类型:非正式共识；证据质量:低；推荐力度:弱)
6.7 对于接受系统治疗的患者，不应常规应用检查点抑制剂，除非患者具有特定的分子改变(高肿瘤突变负荷[TMB]，MSI-H)(类型:非正式共识；证据质量:低；推荐力度:弱)  
6.8 若患者肿瘤组织检测提示某些分子高表达 (如涎腺导管癌中的AR和分泌性癌中的NTRK3)，应针对特定分子进行靶向特异性检测(类型：循证；证据质量：中等；推荐强度：强)
6.9 肿瘤组织检测提示靶向分子突变率低和驱动基因突变状态未知的患者，应进行全基因组筛查驱动基因突变；驱动基因突变阴性的肿瘤患者可接受靶向特异性检测(如AR和NTRK3)(类型：循证；证据质量：低；推荐强度：弱)