侵袭性肺真菌感染的外科治疗

侵袭性肺真菌感染（invasive pulmonary fungal infection，IPFI）是指由真菌引起的支气管肺感染，即真菌对气管、支气管和肺的侵犯，引起气道黏膜炎症和肺炎性肉芽肿，严重者引起坏死性肺炎。不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部改变。


真菌按其致病性可以分为致病性真菌和条件致病性真菌。
致病性真菌包括组织胞浆菌、球孢子菌、副球孢子菌、孢子丝菌等，主要引起外源性感染，有明显的地域分布，可侵袭免疫功能正常的宿主。
条件致病性真菌包括念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌等，多为内源性感染，对人无致病性或致病力较弱，当宿主免疫功能降低时，可导致肺部真菌感染。临床上常见的IPFI 多为条件致病性真菌感染，病人多有明显基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺结核、恶性肿瘤、HIV 感染和艾滋病（AIDS）、器官移植后、糖尿病以及长时间入住ICU 等。
近年来，由于临床上广谱抗生素的长期使用，抗肿瘤药物、糖皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，器官移植的大量开展，以及免疫缺陷病如艾滋病等的流行，IPFI 在临床上的发生率逐渐增加，并日益成为器官移植受体、恶性肿瘤及免疫缺陷病病人以及其他危重病病人的重要死亡原因之一。虽然新型广谱抗真菌药物的应用使得治疗有效率有所提高，但部分局限性IPFI 在标准的药物治疗过程中，仍需要联合手术治疗。

一、手术适应证

• 病变局限，经抗真菌药物正规治疗3～6 个月无明显好转者，或病变进展，形成肺脓肿、空洞等。
• 肺内病变无法明确诊断，与肺内肿瘤以及结核等不能鉴别。
• 病变累及胸膜、胸壁，形成脓胸、胸壁脓肿或窦道等，需外科引流或扩创术。
• 有反复呼吸道症状如咯血、血痰，经药物治疗不能控制者。
• 肺内病变邻近大血管，为防止大咯血，需手术切除。⑥血液系统恶性肿瘤化疗前预防肺内病变复发。
  

二、手术方式
此类病人病程较长或合并其他疾病，如糖尿病、血液病等，病人免疫功能低下，因此术前需对病人的全身情况作充分评估，并给予相应的术前治疗准备。根据病变部位及范围，手术方式包括肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除甚至全肺切除。胸膜、胸壁受累者应行引流或扩大切除术，胸壁有窦道者应行扩创术。

三、手术并发症及其处理
IPFI 术后并发症主要为脓胸、支气管胸膜瘘、复发、肺部感染以及切口感染等，其发生率及死亡率较一般的肺切除手术高。
围手术期正规应用抗真菌药物，合理使用抗生素；
术中严格无菌操作，妥善处理支气管残端；
术后保持呼吸道以及胸腔引流管通畅，使余肺尽早充分膨胀；
严格注意口腔卫生等。
这些措施对防止及减少术后并发症有重要作用。