右肺下叶前内侧基底段（RS7+8）切除术

右肺下叶前内侧基底段（RS7+8）切除术

一、麻醉
采用全身麻醉，双腔气管插管，术中健侧单肺通气。
可以根据情况选择清醒不插管，静脉镇静镇痛。
二、体位
90度健侧卧位。
三、切口

• 电视胸腔镜术或者机器人辅助胸腔镜手术，根据术者的经验和设备安排切口。
• 开放式/开胸术，前外侧切口，腋下保留胸肌切口，后外侧切口等。
  

四、手术步骤
（一）主要流程

• 入胸探查后，确定手术方案。将右下肺向上牵拉，分离右下肺韧带，继续向上切开下肺静脉前方纵隔胸膜直至右中肺静脉水平。
• 将右下肺牵向背侧，分离中、下叶间斜裂，显露斜裂和水平裂交界，切开叶间肺动脉鞘，向前解剖斜裂前部分（斜裂发育不全者予分离肺裂），显露下肺动脉干，中叶动脉支（A4+5)、背段动脉（A6）和基底动脉干（A7-10）。
• 将下肺牵向后下方，沿基底动脉干向远心端分离，同时将基底干支气管亦尽可能向远心端分离，由基底干支气管内侧面显露其第一支分支内侧基底段支气管（B7）。依据B7走行识别A7，游离后结扎切断。
• 根据A7远心端残端，识别并进一步解剖分离B7，结扎后切断B7。
• 解剖并显露基底动脉干各分支及基底干支气管，识别A8、A9+10及走向前外侧的前基底段支气管（B8），根据走行确认B8和A8，分离A8后结扎切断。
• 将A8远心端残端提起，注意保护穿行于B8与B9之间的段间静脉，进一步解剖和分离B8，予以缝合/结扎切断。
• 将总基底静脉向远心端做钝性游离，根据进入S7和S8的走向识别汇入总基底静脉的V7、V8属支，沿静脉表面尽可能往远心端游离，逐支结扎切断穿行进入靶段S7+8的段内静脉。
• 予纯氧充分鼓肺至下叶完全复张后恢复单肺通气，等待10-15分钟直至S6、S9+10肺组织完全萎陷，塌陷的肺组织与膨胀的S7+8肺组织之间形成清晰的分界线。沿萎陷-膨胀分界线，于膨胀的S7+8肺组织侧由膈面外周向段门处予电凝逐步分离，最后予直线切割缝合器处理切断剩余肺组织，切除S7+8。
  

（二）关闭前检查和关胸流程

• 将残肺置入取物袋由切口/主操作孔取出。通常需要将标本送冰冻病理检查。
• 胸腔内注水，涨肺，气道压控制在15-20 mmH2O，观察叶/段支气管残端及段间平面残面，确保无明显漏气（有时漏气无法完全避免，需要术者权衡处理），确认余肺段复张是否良好。
• 检查胸腔和胸壁无活动性出血。留置胸管。逐层关胸，术毕。
  

五、关键点和注意事项：

• 胸部手术切口的类型和选择。
• 术前应仔细阅读CT薄层扫描图像及三维重建，确保对靶肺段的解剖结构走行了然于胸。
• 靶肺段与保留肺段间的段间裂/边界/交界线的识别。
• 基底段血管变异较多，建议在熟练掌握其他肺段切除术后再尝试开展。但前内侧基底段（S7+8）与S9、S10。相较而言，其支气管起源相对稳定，且动脉居于浅面，故基底段切除术的尝试可由此开始。S7所属肺组织范围较小，故单独的S7切除术意义不大，若病灶位于S7，建议尽量行S7+8切除术。
• B7较为细小，故可予5 mm Hem-o-lok或2-0丝线结扎处理，但切记远心端最后需关闭，以免影响膨胀-萎陷法的效果。
• A7、A8以分别起源于基底动脉干或两者共干为多见，少数的A8可起源于A9，甚至极个别的A7可起源于A4，但A7和A8的分布较为稳定，均与各自支气管紧密伴行，故可根据B7、B8走行来确认。若术中出现疑问，应尽可能的将邻近肺段的支气管暴露以协助判别。
• 基底段静脉解剖颇为复杂，在未能清晰辨认走向时切勿轻易离断。较为粗大的静脉分支应尽可能保留，待向远心端游离至足够长度，明确走入S7+8时再予处理。
• 基底段各段间平面不甚规则，因此直接使用直线切割缝合器处理较为困难，需由多个角度进行合理切割，深部处理需使用绿钉。
• 使用超声刀沿段间平面由段门向远心端分离，然后再使用电凝沿段间平面由外周向内分离，尽量削薄段间肺组织后，可使段间平面的处理简单化。在此操作过程中，若遇到较硬的细小结构时应谨慎，以免损伤段间细小的支气管而产生不良后果。
• 在行S8、S10等单个基底段切除术时，由于其存在段门位置较深、邻近解剖结构较多、段间平面不规则、段间肺较厚且具有双侧的段间平面等问题，很难使用直线切割缝合器处理段间平面。若强行使用可导致邻近肺段的解剖结构损伤、邻近肺段局限性不张而影响术后肺功能、靶段肺组织过多残留以及成钉不良术后咯血等多种并发症，故建议全程使用电凝分离切除以简化操作并减少并发症发生。
• 肺创面处理：可在肺创面覆盖促进愈合的生物材料（如奈维），喷洒生物蛋白胶等，可能有助于减少或者缩短术后漏气。
  

六、解剖和操作图示：
[待制作]

---

编撰：杨学宁

---

参考文献：

• Hiroaki Nomori. Anatomical Segmentectomy for Lung Cancer. Springer Nature. 2024
• Hendrik C. Dienemann, Hans Hoffmann, Frank C. Detterbeck. Chest Surgery. Springer surgery atlas series. Berlin : Springer, 2015
• 陈亮,朱全 主编. 全胸腔镜解剖性肺段切除手术. 2015
• Dominique Gossot. Atlas of Endoscopic Major Pulmonary Resections. 2010
• Pearson, F. Griffith.; Patterson, G. Alexander. Pearson's thoracic and esophageal surgery, 3rd ed. Philadelphia : Churchill Livingstone/Elsevier, 2008
• 王群,葛棣,蒋伟,袁云锋. 复旦大学附属中山医院胸外科. 2017