病理评估
- 进⾏病理评估以确定肺肿瘤的组织学分类和相关分期参数。
- 世界卫生组织（WHO）肿瘤分类系统为肺肿瘤分类提供了基础，包括组织学亚型、分期因素、临床特征、分子特征、遗传学和流行病学。
- SCLC是一种很差的神经内分泌癌。鉴别SCLC与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型的和非典型类癌在流行病学、遗传学、治疗和预后等方面具有重要意义。
- SCLC可通过高质量的木精和伊红（H&E）染色切片在优质组织学标本上诊断或在良好组织学标本上诊断—保存的细胞学样品。
▸ SCLC的特征是细胞质稀少、核质比高、颗粒状染色质、无或不明显的核仁。
▸ SCLC细胞呈圆形、椭圆形或梭形，且核形明显、有丝分裂计数高。
▸鉴别SCLC与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）最有用的特征是小细胞肺癌中核- 胞浆比率高和核仁缺乏。 - 仔细计数有丝分裂是必要的，因为它是区分SCLC与典型和非典型类癌的最重要的组织学标准。
▸ SCLC（核分裂：＞10个/ 2mm2视野）；非典型类癌（核分裂：2-10个/ 2mm2视野；典型类癌（核分裂：0-1个/ 2mm2视野）
▸有丝分裂应该在最高活动的区域和每2 mm2的视野区域中计算，而不是每10倍高倍视野。
▸ 在接近每2 mm2视野含2个或10个有丝分裂定义的临界值的肿瘤中，应计算至少3个2 mm2 视野，并使用计算的平均值（而不是单个视野最高的有丝分裂计数）来确定总体的有丝分裂率。 - 复合型小细胞肺癌包括小细胞肺癌和非小细胞肺癌组织成分（鳞状细胞癌、腺癌、梭形/多形性、或/和大细胞），没有非细胞肺癌组织最低的比例要求。只要小细胞肺癌中出现非小细胞肺癌组织成分，就可以成为复合型小细胞肺癌。至少有10%的肿瘤形态显示为LCNEC，才能归类为SCLC和LCNEC复合型。
免疫组化染色
- 免疫组化对有限样本SCLC的诊断有很大帮助。
▸几乎所有的SCLC对具有广泛反应性的细胞角蛋白抗体混合物呈阳性，如AE1/AE3和CAM5.2。
▸大多数SCLC对神经内分泌功能的标志物具有反应性，包括CD56/NCAM，突触素和嗜铬粒蛋白A。少于10%的SCLC对所有神经内分泌标记均为阴性。
▸甲状腺转录因-1（TTF-1）在85%-90%的SCLC中呈阳性。 - Ki-67免疫染色在鉴别SCLC和类癌方面非常有帮助，特别是在难以计数有丝分裂的肿瘤细胞破碎或坏死的小活检样品中。
▸ SCLC中Ki-67增殖指数一般为50%-100%。
病理学诊断
| 诊断手段 | | | | | 依据2021 版WHO 肺神经内分泌肿瘤分类［1］肿瘤细胞直径小于 3 个静止期淋巴细胞，圆形、卵圆形或梭形，染色质细颗粒状、无 / 不明显核仁、胞质少或裸核、细胞界限不清，坏死明显 小细胞肺癌需进一步免疫组化明确诊断 | | | | 对于具有神经内分泌形态学特征的细胞学、活检及手术标本，使用免疫组化抗体标记后可进行明确诊断［2-3］；对于不具有神经内分泌形态学特征的肿瘤，不推荐进行神经内分泌标记物染色。 活检标本中，对于神经内分泌肿瘤中的类癌、不典型类癌及复合型大细胞神经内分泌癌等，因需要充分观察标本病理改变而 难以明确的病例，建议给予提示性诊断 | 小细胞癌标志物：CD56， Syn，CgA，TTF-1，CK， Ki-67 腺癌标记物： TTF-1，NapsinA鳞癌标记物： P40，CK5/6（P63） （需注意：P40、P63 在小细胞肺癌可呈局灶阳性） | |
上述证据类别全部为 2A 类。
不同类型肺神经内分泌肿瘤特点［13］
小细胞肺癌病理诊断报告原则
| 必备信息 | | | 肿瘤的解剖学部位诊断 核分裂象和 / 或 Ki-67 神经内分泌指标的免疫组化染色结果 | 是否存在非缺血性肿瘤坏死 有无非常见组织学成分存在（如：免疫细胞，肿瘤细胞形态，腺体形成等） 肿瘤距切缘的距离是否小于 0.5cm | | 肿瘤大小 是否有血管受侵是否有神经受侵是否有胸膜受侵 其他非小细胞癌组织学类型成分是否存在 （如：腺癌、鳞状细胞癌成分等） 淋巴结转移状态，包括阳性淋巴结数目和所切除淋巴结总数目 切缘状态（报为阳性或阴性） 神经内分泌指标的免疫组化染色结果 根据 AJCC TNM 分期系统评估 pTNM 分期 |
【注释】
细胞学标本诊断原则
1 细胞学的标本来源主要包括气管镜刷检、浆膜腔积液、细针穿刺、痰及支气管灌洗等。
2 根据肿瘤细胞的大小及形态，小细胞癌细胞学镜下可分为燕麦细胞型和中间细胞型。
（1） 燕麦细胞型通常体积较小，可呈圆形、卵圆形、短梭形及长形，胞质少或无，大小为静止期淋巴细胞的 1.5~3 倍，在同一张涂片中肿瘤细胞大小较一致，也可见紧密巢状聚集，两种形态可同时出现于一张涂片中；核染色质呈均匀细颗粒状，可见染色质集结点，也可由于细胞退化而导致染色质呈固缩状，通常较少见到明显核仁；相邻肿瘤细胞贴边镶嵌状排列，制片过程中易出现核拉丝现象，但这种现象一般不在液基制片中出现。
（2） 中间细胞型的肿瘤细胞排列及核特征与燕麦细胞型相似，肿瘤细胞可呈圆形、卵圆形、短梭形或多角形等；核染色质也可呈粗颗粒状，胞质可相对较丰富，同一张涂片中肿瘤细胞胞质可多可少甚至裸核，形态不规则，核分裂较多。
3 对于浆膜腔积液和细针吸取标本，细胞学蜡块切片中肿瘤细胞的镜下形态与组织学相似，可见由小的圆形、卵圆形或梭形的裸核样细胞聚集成巢或弥散分布，也可出现“人工挤压”现象。免疫细胞化学抗体选择与组织学基本相同，常用的抗体包括 TTF1、CD56、Syn、CgA、Ki-67、 CK 等。
组织标本诊断原则
1 2021 版 WHO 肺肿瘤分类将神经内分泌肿瘤分为 4 类，小细胞癌与大细胞神经内分泌癌属于高级别肿瘤，典型类癌与不典型类癌属于低 - 中级别肿瘤。因此鉴别小细胞癌与其他神经内分泌肿瘤，特别是典型和不典型类癌在流行病学、遗传学、治疗及预后等方面具有重要意义［3-5］。
2 神经内分泌肿瘤标记物包括 CD56、Syn、CgA，在具有神经内分泌肿瘤形态学特征的基础上至
少有一种神经内分泌免疫组化标记物明确阳性，且神经内分泌标记阳性的细胞数应大于 10% 肿瘤细胞量才可诊断神经内分泌肿瘤。当不具有神经内分泌肿瘤的组织学形态时，不推荐进行神经内分泌标记物染色。明确的鳞状细胞癌或腺癌伴神经内分泌分化并不影响治疗决策或预后。 TTF-1 在 85%~90% 的小细胞肺癌中呈阳性表达［6-9］（但此时 TTF-1 阳性表达不能区分肺小细胞癌或肺外小细胞癌，因为 20%~80% 肺外部位，如胃肠道、膀胱、子宫颈、前列腺等处发生的小细胞癌亦可表达 TTF-1）。当少数小细胞肺癌病例中不表达神经内分泌标记物时，结合形态、 TTF-1 弥漫阳性、CK 核旁点状阳性颗粒特点及高 Ki-67 指数（一般为 50%~100%） 也有助于小细胞癌的诊断［1］。除此之外，有文献报道 INSM1 是一个较“CD56+Syn+ChrA 组合”效用性更强的神经内分泌分化标记，尤其在小细胞肺癌中［10-11］。应尽量减少诊断辅助检查项目，以节约标本用于后续治疗指导性检查。
3 依据 2021 版 WHO 分类标准，肺神经内分泌肿瘤基于形态学，根据核分裂象和是否存在坏死进行分类，Ki-67 阳性指数目前还无法用来鉴别典型类癌及不典型类癌，但在小活检标本中建议增加 Ki-67 检测，有助于肿瘤科医生进行治疗决策，同时有助于区分不典型类癌和高级别神经内分泌癌的鉴别，并可避免将伴有机械性损伤的类癌、不典型类癌诊断为小细胞肺癌。
4 进行核分裂象计数时，应选取核分裂象最多的区域进行计数（个 /2mm2），应是明确的核分裂象。如果数值位于阈值附近，应选取 3 个 2mm2 区域进行计数，最后报告平均值。
5 复合型小细胞肺癌为小细胞肺癌同时伴有其他任何非小细胞肺癌成分，如腺癌、鳞状细胞癌、
大细胞神经内分泌癌等。除大细胞癌和大细胞神经内分泌癌需满足至少 10% 的比例外，其他非小细胞肺癌类型可以是任何比例。
6 如果同时有细胞学标本及活检标本时，应将两者结合进行考量，综合做出更恰当的诊断。
7 手术标本怀疑肿瘤累及胸膜时，应进行弹力纤维特殊染色辅助诊断［12-13］。
8 同一患者治疗后不同时间小标本活检病理诊断应尽量避免使用组织类型之间转化的诊断［14］，此种情况不能除外小活检标本取材受限，未能全面反映原肿瘤组织学类型，有可能原肿瘤是复合型小细胞肺癌，化疗后可致其中非小细胞癌成分残留。
9 近年来研究表明，小细胞肺癌具有明显的分子水平异质性。如，TP53 和 RB1 双等位基因失活、 Notch 信号通路改变及体细胞基因拷贝数变异等［15］。另外基于谱系转录因子（lineage-defining transcription factors） 定义的分子分型概念，按照 ASCL1、NEUROD1、YAP1 和 POU2F3 的相对高表达将小细胞肺癌分为 4 个分子亚型（SCLC-A，-N，-P，-Y）［16］。SCLC-A 和 SCLC-N 为神经内分泌表型，伴有神经内分泌分化驱动基因 INSM1 及 TTF-1 等高表达；SCLC-P 和 SCLC-Y 亚型为非神经内分泌表型，伴有上皮间质转化、Notch、HIPPO 信号通路等激活［16］。体外实验研究及部分小样本临床试验观察到不同分子亚型的治疗敏感性不同［17-18］。在免疫治疗方面，各亚型的不同免疫环境状态提示它们对免疫治疗有不同敏感性。SCLC-P，SCLC-Y 亚型的肿瘤间质浸润淋巴细胞较多，坏死也比较明显，谓之免疫绿洲；而SCLC-A，SCLC-N 亚型间质肿瘤间质浸润淋巴细胞较少，谓之免疫沙漠［16，19］，这种免疫微环境异质性特征为解释化疗联合免疫治疗方案的敏感性 / 耐药性机制及药物研发提供了新的思路。然而，某一 SCLC 患者的分子亚型并非一成不变，遗传学、起源细胞和肿瘤细胞的可塑性共同影响着SCLC 分子亚型，例如，Notch 通路的激活或可导致亚型转化［20］。有学者探索了基于循环肿瘤细胞进行分子分型，为亚型转化的动态监测带来希望［21］。随着对 SCLC 异质性的深入认识，未来可能会践行出以分子生物学为指导的临床新兴疗法［22］。
参考文献
［1］ TRAVIS WD, BRAMBILLA E, BURKE A, et al. WHO classification of tumours of the lung pleura thymus and heart. Lyon: IARC Press, 2015.
［2］ TRAVIS WD. Advances in neuroendocrine lung tumors. Ann Oncol, 2010, 21 Suppl 7: vii65-vii 71.
［3］ PELOSI G, RODRIGUEZ J, VIALE G, et al. Typical and atypical pulmonary carcinoid tumor overdi-agnosed as small-cell carcinoma on biopsy spcimens: A major pitfall in the management of lung cancer patients. Am J Surg Pathol, 2005, 29 (2): 179-187.
［4］ PELOSI G, RINDI G, TRAVIS WD, et al. Ki-67 antigen in lung neuroendocrine tumors: Unraveling arole in clinical practice. J Thorac Oncol, 2014, 9 (3): 273-284.
［5］ RINDI G, KLERSY C, INZANI F, et al. Grading the neuroendocrine tumors of the lung: An evidence-based pro- posal. Endocr Relat Cancer, 2013, 21 (1): 1-16.
［6］ ORDONEZ NG. Value of thyroid transcription factor-1 immunostaining in distinguishing small cell lung carcinomas form other small cell carcinomas. Am J Surg Pathol, 2000, 24 (9): 1217-1223.
［7］ KAUFMANN O, DIETEL M. Expression of thyroid transcription factor-1 in pulmonary and extrapulmonary small cell carcinomas and other neuroendocrine carcinomas of various primary sites. Histopathology, 2000, 36 (5): 415-420.
［8］ LANTUEJOUL S, MORO D, MICHALIDES RJ, et al. Neural cell adhesion molecules (NCAM) and NCAM-PSA expression in neuroendocrine lung tumors. Am J Surg Pathol, 1998, 22 (10): 1267-1276.
［9］ WICK MR. Immunohistology of neuroendocrine and neuroectodermal tumors. Semin Diagn Pathol, 2000, 17 (3): 194-203.
［10］ KRIEGSMANN K, ZGORZELSKI C, KAZDAL D, et al. Insulinoma-associated Protein 1 (INSM1) in thoracic tumors is less sensitive but more specific compared with synaptophysin, chromogranin A, and CD56. Appl Immuno- histochem Mol Morphol, 2020, 28 (3): 237-242.
［11］ MUKHOPADHYAY S, DERMAWAN JK, LANIGAN CP, et al. Insulinoma-associated protein 1 (INSM1) is a sensi- tive and highly specific marker of neuroendocrine differentiation in primary lung neoplasms: An immunohistochemi- cal study of 345 cases, including 292 whole-tissue sections. Mod Pathol, 2019, 32 (1): 100-109.
［12］ BUTNOR KJ, BEASLEY MB, CAGLE PT, et al. Protocol for the examination of specimens from patients with primary non-small cell carcinoma, small cell carcinoma, or carcinoid tumor of the lung. Arch Pathol Lab Med, 2009, 133 (10): 1552-1559.
［13］ TRAVIS WD, BRAMBILLA E, RAMI-PORTA R, et al. Visceral pleural invasion: Pathologic criteria and use of elastic stains: Proposal for the 7th edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol, 2008, 3 (12): 1384-1390.
［14］ HASLETON P, FLIEDER B. Spencer’s pathology of the lung. 6th ed. Cambridge: Cambridge University Press, 2013.
［15］ PEIFER M, FERNÁNDEZ-CUESTA L, SOS ML, et al. Integrative genome analyses identify key somatic driver
mutations of small-cell lung cancer. Nat Genet, 2012, 44 (10): 1104-1110.
［16］ RUDIN CM, POIRIER JT, BYERS LA, et al. Molecular subtypes of small cell lung cancer: A synthesis of human and mouse model data. Nat Rev Cancer, 2019, 19 (5): 289-297.
［17］ SCHWENDENWEIN A, MEGYESFALVI Z, BARANY N, et al. Molecular profiles of small cell lung cancer sub- types: Therapeutic implications. Mol Ther Oncolytics, 2021, 20: 470-483.
［18］ LANTUEJOUL S, FERNANDEZ-CUESTA L, DAMIOLA F, et al. New molecular classification of large cell neuroendocrine carcinoma and small cell lung carcinoma with potential therapeutic impacts. Transl Lung Cancer Res, 2020, 9 (5): 2233-2244.
［19］ THOMAS A, VILIMAS R, TRINDADE C, et al. Durvalumab in combination with olaparib in patients with relapsed SCLC: Results from a Phase Ⅱ Study. J Thorac Oncol, 2019, 14 (8): 1447-1457.
［20］ IRELAND AS, MICINSKI AM, KASTNER DW, et al. MYC Drives temporal evolution of small cell lung cancer subtypes by reprogramming neuroendocrine fate. Cancer Cell, 2020, 38 (1): 60-78.
［21］ KOPPARAPU P. Molecular subtyping of SCLC in tumor tissues and CTCs. 2021 Hot Topic Meeting: Small Cell Lung Cancer, 2021.
［22］ REKHTMAN N. Lung neuroendocrine neoplasms: Recent progress and persistent challenges. Mod Pathol, 2022, 35 (Suppl 1): 36-50.
参考文献
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small Cell Lung Cancer. 2023. Version 2. SCL-B/病理学评估
- 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 小细胞肺癌诊疗指南. 2023.
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