医疗质量安全十八项核心制度-17-临床用血审核制度

为了进一步提高我院的合理用血水平，做到科学、规范用血，根据《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部令第85号）特制本制度。

一、组织和职责

（一）我院临床用血管理委员会负责临床合理用血管理工作。医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作，院长为临床用血管理第一负责人。
（二）临床用血管理委员履行以下职责：
        1. 认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；
        2. 评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；
        3. 定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；
        4. 分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；
        5. 指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；
        6. 承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。
（三） 临床科室主任要对科室临床用血负责， 把科室的用血指标落实到每个医疗组。

二、临床用血管理

（一）医院根据法规要求制定相应血液预订、接收、入库、储存、出库、库存预警、临床合理用血等管理制度，科学制订临床用血计划，建立临床合理用血的评价制度，提高临床合理用血水平。
（二） 输血科严格按照医院有关制度对血液预订、接收、入库、储存、出库及库存预警等进行管理，保证血液储存、运送符合国家有关标准和要求。
（三） 认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。
（四）各临床科室医师必须严格掌握适应症，遵照合理、科学的原则使用成分血， 不得浪费和滥用血液。
（五）严格执行临床用血申请审批手续。
        1. 同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。
        2. 同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。
        3. 同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。
以上规定不适用于急救用血，抢救性用血，可先用血，事后在2个工作日内补办手续。
（六）在输血治疗前，医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、方式和风险，并签署临床输血治疗知情同意书。
（七）交叉配血需逐项核对输血单、受血和患者血样，复查患者和供血者(正反定型)，并常规检查患者Rh血型、抗体筛查，正确无误时可进行交叉配血。凡是交叉配血不合者，不可发血，应及时上报技师组长或科主任，查找原因。对于Rh阴性和其它稀有血型患者、配血困难患者做好登记和交班工作。
（八）临床用血由医护人员到输血科领血。取血和发血双方必须共同查对患者姓名、住院号、血袋号、血型及配血结果，以及血液的外观等，准确无误时，双方共同签名确认，发出血液、配血报告单。输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否合格，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员共同到床边核对患者姓名、性别、年龄、住院号、血型等，并再次核对血液，用符合标准的输血器进行输血。
（九）严格执行临床用血不良事件监测报告制度。临床发现输血不良反应后，应当积极救治患者，及时向有关部门报告，并做好观察和记录。
（十） 严格执行医院临床用血保障措施和应急预案，保证自然灾害、突发事件等大量伤员和特殊病例、稀缺血型等应急用血的供应和安全。
（十一）严格执行临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。
（十二）临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系，严格执行科室和医师临床用血评价及公示制度。以促进临床科学合理用血工作并持续改进。

修订日期：2022 年 6 月 28 日


医疗质量安全十八项核心制度（目录+）

输血管理规范
输血反应及输血感染疾病的管理规定
临床用血制度：全血和成分血使用
临床用血制度：内科输血
临床用血制度：输血反应分类

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