非结核分枝杆菌感染：非结核分枝杆菌肺炎

非结核分枝杆菌肺炎系由人、牛结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌以外的非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria,NTM）引起的疾病。13前非结核分枝杆菌病有日渐增多趋势，其病理及临床与肺结核十分相似。非结核分枝杆菌肺炎的CT影像学表现多种多样，与肺结核相似，NTM是一种普遍存在的微生物，是正常环境菌丛的一部分，可见于土壤、湖泊、河流、各种食物及家畜中。它不像结核病那样是由个人之间接触染病，而是暴露于环境内而感染。NTM的肺感染主要是吸入尘土及雾化水滴中的病菌而致，在艾滋病患者中则可通过胃肠道获得病菌后，再累及肺部。NTM有多种菌种，迄今已知有20种可使人类致病。NTM分为光产色菌、暗产色菌、不产色菌及快速长菌4型，但引起人肺部病变者大多为光产色菌型中的堪萨斯枝杆菌（M.Kansiasii）和不产色菌型中的鸟复合分枝杆菌（M.Avium Complex,MAC）或鸟-胞内分枝杆菌（M.Avium-intracellula，MAI），较少见的有蟾枝杆菌（M.Xenopi）、偶发枝杆（M.Formitum）、玛尔摩分枝杆菌（M.Malmoense）、猿分枝杆菌（M.Simae）。

确诊须痰抗酸染色涂片为阳性，痰改良罗氏法培养非结核分枝杆菌阳性。该病多发生于中老年男性，临床表现差异很大，有的无症状体检发现，有的已进展到空洞，情况严重。部分患者肺部已患有基础病变为诱因，如肺尘埃沉着病、陈旧性肺结核、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张等。症状与体征基本与肺结核相同。NTM肺炎肺部表现多样，有结节、磨玻璃样片样影、实变、空洞、支扩、树芽征等，多种病变经常合并出现，主要与多发结节型肺浸润性腺癌（变异型）和多灶性肺结核鉴别。肺内病变表现为支扩，主要发生在右肺中叶、左肺上叶舌段，并且合并其他病变，如空洞、结节等，应考虑NTM肺炎（图9-36）。肺内病变为多发薄壁空洞，并且干酪坏死少，亦要考虑NTM肺炎。树芽征表现需与弥漫性泛细支气管炎鉴别，NTM肺炎一般合并结节、空洞等，而弥漫性泛细支气管炎很少见空洞，鉴别不难。


【治疗原则】
1． 不同种类的非结核分枝杆菌对药物治疗反应不一，故应尽早进行病原检查和药敏试验，选用抗菌药物。
2． 结核病用药的“十字方针”也适用于非结核分枝杆菌病，通常需联合用药，一般以3～5种药物为宜。
1． 多数非结核分枝杆菌病，疗程为6～24个月。
2． 某些快生长型非结核分枝杆菌病，可能需要同时外科手术治疗。
3． 人类免疫缺陷病毒感染或艾滋病患者合并鸟分支杆菌复合群感染者须终身用药，但应避免使用利福平。

【病原治疗】
非结核分枝杆菌病的主要病原菌有鸟分枝杆菌复合群（MAC）、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、偶然分枝杆菌、溃疡分枝杆菌等。
常用的药物有克拉霉素、阿奇霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷汀、氯法齐明、喹诺酮类、阿米卡星等，阿米卡星用药不可超过3个月。

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• 抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）：抗分枝杆菌药药物的适应证和注意事项
  

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