非小细胞肺癌：EGFR基因突变：EX19DEL、EX21L858R、T790M 🈯

非小细胞肺癌：EGFR基因突变：EX19DEL、EX21L858R、T790M
一、I~III期，非小细胞肺癌
• IA1-2期，IA3期，IB期，II期，IIIA~IIIB期，IIIB-IIIC期 按照相应分期治疗
• IB-IIIB 完全切除术后
    ‣ 奥希替尼，维持3年
    ‣ 辅助化疗 → 奥希替尼，维持3年
• III期 不可切除局部晚期非小细胞肺癌
    ‣ 根治性化放疗 → 奥希替尼，直至疾病进展
二、晚期（IIIB-Ⅳ期）非小细胞肺癌
（一）一线治疗：
• EGFR-TKI
    ‣ 奥希替尼（第三代）
    ‣ 阿美替尼（第三代）
    ‣ 伏美替尼（第三代）
    ‣ 贝福替尼（第三代）
    ‣ 瑞厄替尼（第三代）
    ‣ 瑞齐替尼（第三代）
    ‣ 奥希替尼 + 培美曲塞+卡铂/顺铂（PS=0~1） (CSCO I，1A 类)（第三代）
        ⚬ 推荐用于EGFR EX21L858R （ FLAURA2 尚未证实改善OS）
    ‣ 阿法替尼（不适用T790M）（第二代）
    ‣ 达可替尼（不适用T790M）（第二代）
    ‣ 吉非替尼（不适用T790M）（第一代）
    ‣ 厄洛替尼（不适用T790M）（第一代）
    ‣ 埃克替尼（不适用T790M）（第一代）
    ‣ 佐利替尼（限伴有中枢神经系统转移）（不适用T790M）（CSCO I，1A 类）（第一代）
    ‣ 吉非替尼或厄洛替尼 + 化疗（PS=0~1） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）（第一代）
• EGFR-TKI联合EGFR-MET双特异抗体
    ‣ 埃万妥单抗+Lazertinib（NCCN；ASCO 弱推荐，证据：中；CSCO III）（MARIPOSA）
• EGFR-TKI联合抗血管内皮生长因子受体（VEGF）
    ‣ 厄洛替尼+贝伐珠单抗  (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
    ‣ 厄洛替尼+雷莫西尤单抗（Ramucirumab）  (NCCN）（不适用T790M）
• 化疗联合抗血管内皮生长因子受体（VEGF）
    ‣ 含铂双药化疗 ±贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)（不适用T790M）
（二）耐药后治疗
耐药后进展模式根据进展部位和是否寡进展分为以下两种类型。
1. 寡进展或中枢神经系统进展
• 继续原 EGFR-TKI 治疗 +局部治疗 (CSCO I，2A 类)
• 再次活检明确耐药机制  (CSCO II)
2. 广泛进展
• 一/ 二代EGFR-TKI一线治疗失败再次活检 T790M 阳性者：
    ‣ 奥希替尼
    ‣ 或 阿美替尼（CSCO I）🇨🇳
    ‣ 或 伏美替尼（CSCO I） 🇨🇳
    ‣ 或 贝福替尼（CSCO I） 🇨🇳
    ‣ 或 瑞奇替尼（CSCO I） 🇨🇳
    ‣ 或 瑞厄替尼（CSCO I） 🇨🇳
    ‣ 或 利厄替尼（CSCO I） 🇨🇳
• 三代EGFR-TKI失败后再次检测 T790M 阳性者：
    ‣ 含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗 （非鳞癌）（CSCO I，2A 类）
    ‣ 三代EGFR-TKI+贝伐珠单抗 或者 三代EGFR-TKI+化疗  ( ？弱推荐，证据：低)
• 再次活检 T790M 阴性者或者三代 TKI 治疗失败：
    ‣ 埃万妥单抗+培美曲塞+卡铂（非鳞癌） (NCCN)
    ‣ 埃万妥单抗+联合化疗（CSCO II，NCCN）
    ‣ 含铂双药化疗 ± 贝伐珠单抗（非鳞癌）（2A 类）
    ‣ 依沃西单抗+化疗（CSCO I，2A 类）🇨🇳
    ‣ 培美曲塞 +顺铂 +贝伐单抗 +信迪利单抗 (CSCO II)
［限一 / 二代 EGFR TKI 耐药无 T790M 突变或三代 EGFR-TKI 耐药患者］
    ‣ 芦康沙妥珠单抗（CSCO II，3类）🇨🇳
• 再次活检评估其他耐药机制 (CSCO II，2A 类)：
    ‣ C797S：改换为 一/二代EGFR-TKI（？？？）
    ‣ C797S顺式+T790M：第四代EGFR-TKI （加入临床试验）
    ‣ C797S反式+T790M：三代+一代EGFR-TKI（？？？）
    ‣ MET扩增/过表达
    ‣ HER2扩增
    ‣ HER3扩增：（加入临床试验）
    ‣ RET融合
• 转化为小细胞肺癌
• 转化为鳞癌
# ❌不建议使用抗PD-1/PD-L1药物（无论是否联合铂类化疗） (ASCO)
（三）靶向及含铂双药失败后治疗

• PS=0~2

    ‣ 单药化疗
    ‣ 单药化疗+ 贝伐珠单抗（非鳞癌） (CSCO II，2A 类)
    ‣ 安罗替尼 (CSCO II，2A 类)🇨🇳

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🏷️ 一线治疗的建议：

• 如患者确诊 EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变 前接受了化疗，即一线系统治疗中发现EGFR exon19del或L858R突变、EGFR S768I, L861Q和/或G719X突变，建议中断当前的治疗，并开始相应的靶向治疗。
• 确诊 EGFR 突变前由于各种原因接受了化疗的患者，在确诊 EGFR 突变后，除推荐选择 EGFR-TKI 外，也可在疾病进展或不能耐受当前治疗时参考一线治疗。
• 部分患者确诊晚期NSCLC 后因为各种原因未能明确基因类型，一线接受化疗的患者进展后活检明确诊断为 EGFR 突变，治疗参考一线治疗。
• 任何EGFR基因突变，无论PD-L1表达水平如何，单药免疫检查点抑制剂均不应作为一线疗法应用  (ASCO 弱推荐，证据：低)。
  

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🏷️ EGFR-TKIs耐药后的建议：

• 对于EGFR TKIs耐药病例，建议二次组织活检进行继发耐药检测。
• EGFR-TKIs耐药后组织标本无法获取或不足以进行基因检测时，建议行外周血游离DNA(ctDNA)利用ARMS法或Super ARMS法检测EGFR突变。
  

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🎂 晚期一线单药，FLAURA OS 38.6个月
🎂 晚期一线EGFR-TKI联合化疗，FLAURA2研究：OS 47.5个月
🎂 晚期EGFR+TP53共突变，一线EGFR-TKI联合化疗，TOP研究： PFS 34个月

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🈯非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变：G719X、L861Q、S768I
🈯非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变：EGFR 20 外显子插入突变
🌿非小细胞肺癌：晚期：EGFR基因突变

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参考指南：

• 中国临床肿瘤学会指南工作委员会.中国临床肿瘤学会 (CSCO) 非小细胞肺癌诊疗指南2024.人民卫生出版社.北京 2024
• Lyudmila Bazhenova et al., Therapy for Stage IV Non–Small Cell Lung Cancer With Driver Alterations: ASCO Living Guideline, Version 2024.2. JCO 42, e72-e86(2024). DOI:10.1200/JCO-24-02133
• NCCN guideline: Non-small cell lung cancer. v2025.1
• Owen DH, Nofisat I, Ahluwalia A, et al. Therapy for stage IV non-small cell lung cancer with driver alterations: ASCO Living Guideline, version 2024.3. J Clin Oncol. Published February 27, 2025.
  

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更新：20260829