STS数据库：肺叶切除术与亚肺叶切除术：患者因素和淋巴结评估的重要性

文章标题：STS数据库中的肺叶切除术与亚肺叶切除术：患者因素和淋巴结评估的重要性
发表杂志：The Annals of Thoracic Surgery

文章标题：STS数据库中的肺叶切除术与亚肺叶切除术：患者因素和淋巴结评估的重要性
发表杂志：The Annals of Thoracic Surgery
影响因子：IF=3.6
发表日期：2025.01.16
创新点：
前瞻性随机试验表明，在肿瘤≤2cm 的健康非小细胞肺癌（NSCLC）患者中，亚肺叶切除术和肺叶切除术的非劣效生存率并无差别。然而，随机试验中某些患者的属性并不明显，随机试验淋巴结切除方案的广泛适用性仍存在不确定性。
背景介绍：
每年有超过 50,000 名患者被诊断为临床 I 期非小细胞肺癌 (NSCLC)。从历史上看，肺叶切除术一直是早期 NSCLC 的标准治疗方法，其主要依据是 1995 年由 Ginsberg 等人进行的随机试验。然而，患者及其肿瘤团队对保留肺组织以保持功能状态和肺储备越来越感兴趣，尤其是在较小的肿瘤中。采用亚肺叶切除术治疗较小肿瘤的经验不断增加，因此产生了多项随机比较结果，其中许多结果对在这种情况下进行肺叶切除术的必要性提出了质疑。
CALGB 140503和 JCOG 0802 随机试验表明，对于肿瘤长度≤2 厘米的健康患者而言，亚肺叶切除术后的生存率并不低于肺叶切除术。然而，在健康试验人群中，有几种患者属性的代表性较差。例如，在 CALGB 140503试验中，98.6% 的患者为ECOG 0-1，97.5% 的患者基线 1 秒用力呼气容积（FEV1）大于预测值的 82%。另一方面，与试验对象相比，普通人群中的许多肺癌患者年龄较大、肺功能受损且表现较差。因此，在现有随机试验数据中代表性不足的患者中，亚肺叶和肺叶切除术的疗效尚不明确。
在手术淋巴结评估方面，真实世界的实践也与随机试验存在偏差。更具体地说，在实际操作中，淋巴结清扫的结果差异很大，亚肺叶切除术往往导致评估的淋巴结较少。在 CALGB 140503试验中，术中冰冻切片要求至少对三个淋巴结站进行取样和评估。目前还不清楚手术淋巴结评估的实际差异是否会影响亚肺叶和肺叶切除术后生存率之间的关系。
胸外科医师协会普胸外科数据库（STS-GTSD）是一个独特的综合性、大型、前瞻性肺癌患者手术管理登记系统。我们假设，不同亚组患者的亚肺叶生存率和肺叶生存率之间的关系可能会有所不同，尤其是那些参加随机试验人数较少或因术中淋巴结评估有限而被排除在随机试验之外的患者。为了验证这一假设，我们研究了临床淋巴结阴性<2cm NSCLC的现实世界队列，并根据数据库中的肺切除范围对亚组进行了比较。
结果：
1.患者
总计发现了 20,031 名患者，其中 8,055 人（39.5%）接受了亚肺叶切除术，11,976 人（60.5%）接受了肺叶切除术（图 1）。在亚肺叶组中，5,469 人（67.9%）接受了楔形切除术，2,586 人（32.1%）接受了肺段切除术。亚肺叶切除术组和肺叶切除术组之间存在统计学意义上的显著差异，但临床基线差异较小。总的来说，亚肺叶切除术组患者的总体健康状况较差。与接受肺叶切除术的患者相比，亚肺叶患者年龄稍大（中位年龄为 73.0 岁对 72.0 岁，P<0.0001），Zubrod 评分≥2 的可能性更高（5% 对 3%，P<0.0001），肺功能更差（17% 对 7.6%，FEV1 <60%，P<0.0001）（表 1）。


2.手术结果和手术死亡率
与亚肺叶切除术相比，肺叶切除术增加了手术死亡率（1.0% 对 0.5%，P<0.001）和主要发病率（7.3% 对 5.1%，P<0.0001）。观察到主要发病率显著增加，特别是肺叶切除术后的患者中肺炎、ARDS、支气管胸膜瘘、呼吸衰竭、气管造口术和返回手术室的发生率更高（补充表 2）。比较亚组中亚肺叶切除术与肺叶切除术的手术死亡率的回归分析表明，只有Zubrod表现状态能显著改变与手术死亡率（补充表 3）和长期死亡率（补充表 4）的关系。
3.按患者亚组划分的存活率
对患者总体的长期生存率估计显示，肺叶切除术比亚肺叶切除术更具生存优势，这与之前的STS数据库研究结果一致（补图1）。接受肺叶切除术的患者总体上更年轻，表现状态更好，肺功能更好，合并症更少。当研究个别亚组患者的生存情况时，尤其是医学风险较高的患者和从不吸烟的患者，肺叶切除术的生存优势消失了。在年龄较大的患者≥75 (P=0.07)、PFT较差的患者 FEV1=10-59% (P=0.14)、FEV=60-79% (P=0.23)、超重患者 BMI 25-29 (P=0.19)、肥胖患者 BMI≥30 (P=0.27)、Zubrod表现状态较差的患者2-3 (P=0.23)中，肺叶切除术和亚肺叶切除术的长期生存率没有明显差异（图 2）。与 “以前 ”和 “现在 ”吸烟者相比，“从不吸烟者 ”在接受任何一种肺切除术后的总生存率都更高，肺叶切除术后的 5 年生存率分别为 84.1%、73.0% 和 66.6%，亚肺叶切除术后的 5 年生存率分别为 84.7%、67.4% 和 60.0%。在从不吸烟者中，亚肺叶切除术和肺叶切除术的长期生存率没有差异（P=0.34）（图 3）。在所研究的较健康亚组患者中，包括年龄小于75岁、体重指数小于25和Zubrod指数为1的患者，肺叶切除术具有生存优势。
4.淋巴结评估的影响
淋巴结率根据实际清扫范围进行评估（表 1）。肺叶切除术患者在手术中取样的淋巴结更多（平均 12.8 对 5.5，P<0.0001）。淋巴结上移（病理 N>0）在肺叶切除术患者中也更为常见（14.2% 对 7.1%，p<0.0001）。
随机临床试验方案中比较肺切除范围的一个关键因素是要求进行更彻底的淋巴结清扫（两个纵隔站和第 10 站），而在现实环境中并不总是这样做。在亚肺叶切除术中清扫三个或三个以上淋巴结时，亚肺叶切除术与肺叶切除术之间无明显差异。但是，如果在亚肺叶切除术中清扫的淋巴结数量为两个或更少时，肺叶切除术的生存率更高。当进行亚肺叶切除术时只取样 0-2个淋巴结时，5 年总生存率为 63.4%，而在现实世界中采用肺叶切除术的患者中，5 年总生存率为 73.4%（P<0.0001）（图 4）。
临床试验方案还规定术中必须对淋巴结进行评估，在出现意外淋巴结上移的情况下，必须进行肺叶切除术。在现实世界中，术中冰冻淋巴结评估可能并不一致。为了更好地了解在淋巴结上移的情况下将亚肺叶切除术改为肺叶切除术的重要性，我们根据上移患者的切除范围对其生存率进行了评估（图 5）。在出现意外pN>0的患者中，肺叶切除术和肺叶下切除术的生存率没有明显差异，5 年生存率分别为 54.9% 和 53.6%（p=0.42）。
结论：
临床试验发现，在早期肺癌患者中，亚肺叶切除术的生存率与肺叶切除术相似，这似乎适用于现实世界中年龄较大、健康状况较差的患者，前提是进行了充分的淋巴结清扫。在淋巴结上移的情况下进行肺叶切除术并不能明显提高生存率。需要进一步研究以明确亚肺叶切除术在普通人群中的作用。

2.手术结果和手术死亡率

3.按患者亚组划分的存活率

4.淋巴结评估的影响

随机临床试验方案中比较肺切除范围的一个关键因素是要求进行更彻底的淋巴结清扫（两个纵隔站和第 10 站），而在现实环境中并不总是这样做。在亚肺叶切除术中清扫三个或三个以上淋巴结时，亚肺叶切除术与肺叶切除术之间无明显差异。但是，如果在亚肺叶切除术中清扫的淋巴结数量为两个或更少时，肺叶切除术的生存率更高。当进行亚肺叶切除术时只取样 0-2个淋巴结时，5 年总生存率为 63.4%，而在现实世界中采用肺叶切除术的患者中，5 年总生存率为 73.4%（P<0.0001）（图 4）。

结论：

图1:研究设计

图 3：按吸烟史分层的加权生存期估计值。

图 5：按病理分期的淋巴结上行分层的加权生存期估计值。